Xử lí lâm sàn một số rối loạn nhịp tim thường gặp

Rối loạn nhịp tim  Rối loạn nhịp nhanh  Nhịp nhanh trên thất  Khởi phát từ nút nhĩ thất trở lên  Thường khởi phát đột ngột  Hay gặp nhất là:  Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất.. Blốc

Rối loạn nhịp tim

Xử trí lâm sàng một số rối loạn nhịp tim thường gặp

Ths.Bs Phạm Trần Linh Viện Tim mạch Việt Nam

Rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp tim

 Rối loạn nhịp nhanh

 Nhịp nhanh trên thất

 Khởi phát từ nút nhĩ thất trở lên

 Thường khởi phát đột ngột

 Hay gặp nhất là:

 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

 Cuồng nhĩ

 Cơn rung nhĩ

Blốc nhĩ thất cấp I

 Định nghĩa:

 PR > 200ms trên Điện tâm đồ

 Sinh lý bệnh:

 Dẫn truyền nhĩ thất vẫn còn 1:1  nhịp tim đều

 Dẫn truyền chậm chễ tại: Nút nhĩ thất (phổ biến), hệ thống bó His và Purkinje, hoặc kết hợp

 Điều trị nguyên nhân

 Nếu không có triệu chứng không cần thiết phải điều trị

Bloc nhÜ thÊt cÊp I

Blốc nhĩ thất cấp II

 Suy giảm chức năng của hệ thống dẫn truyền  một số nhịp từ nhĩ không dẫn được xuống thất

 Trên ĐTĐ, Sóng P có lúc không có QRS đi kèm

 Có 02 loại: Mobitz I hay Wenckebach , & Mobitz II

 Mobitz I:

 Đặc điểm nhận biết là PR dài dần qua mỗi nhịp  R-R ngắn dần lại, cho đến khi xung động không dẫn xuống thất nữa (chỉ còn sóng P)

 Mobitz II:

 Xung động từ nhĩ có lúc đột ngột không dẫn xuống thất

được PR và R-R không thay đổi

 Không có nguy cơ gây tử vong hoặc biến chứng

 Thường không tăng mức độ blốc nhĩ thất

 Nếu xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  tăng tỷ lệ tử vong

 Mobitz type II:

 Dễ chuyển thành Blốc nhĩ thất hoàn toàn

 Tăng nguy cơ biến chứng và tử vong

Bloc nhÜ thÊt cÊp II:

Wenckebach

Bloc nhÜ thÊt cÊp II: Mobitz II

 Bệnh nhân có thể đau ngực nếu có liên quan đến nhồi máu

cơ tim hay viêm cơ tim

 Có thể có bệnh tim thực tổn

 Mobitz II block

 Đau đầu, chóng mặt, khó thở hoặc ngất nhưng cũng có bệnh nhân không có triệu chứng gì

 Bệnh nhân có thể đau ngực nếu có liên quan đến nhồi máu

cơ tim hay viêm cơ tim

 Có thể có bệnh tim thực tổn

 Hay gặp ở người cường phế vị như vận động viên, trẻ nhỏ

 Tim bẩm sinh như Fallot 4

 NMCT thành sau dưới, do dùng thuốc như beta-blockers, calcium channel blockers, amiodarone, digoxin,…)

 Mobitz II block

 Hay gặp nhất là do NMCT thành trước và thành dưới

 Do dùng thuốc

Blốc nhĩ thất cấp II

 Cận lâm sàng:

 Điện giải đồ, calcium, and magnesium

 Men tim nếu có nghi ngờ thiếu máu cơ tim

 Các xét nghiệm chẩn đoán viêm cơ tim : Lyme titers, HIV serologies, enterovirus polymerase chain

reaction [PCR], adenovirus PCR, Chagas titers)

 Điện tâm đồ:

 Theo dõi ĐTĐ và Holter ĐTĐ

Blốc nhĩ thất cấp III

 Mortality/Morbidity:

 Huyết động thường không ổn định

 Ngất, trụy mạch, hoặc có thể tử vong

Bloc nhÜ thÊt cÊp III

 Bệnh nhân thường không có triệu chứng khi nghỉ

ngơi nhưng triệu chứng sẽ xuất hiện khi nhịp tim

không đủ cung lượng cho hoạt động của cơ thể

 Có liên quan đến kháng thể trong máu SS-A (Ro) and SS-B (La)

 Class Ia antiarrhythmics (eg, quinidine, procainamide, disopyramide)

 Class Ic antiarrhythmics (eg, flecainide, encainide, propafenone)

 Class II antiarrhythmics (beta-blockers)

 Class III antiarrhythmics (eg, amiodarone, sotalol, dofetilide, ibutilide)

 Class IV antiarrhythmics (calcium channel blockers)

 Digoxin or other cardiac glycosides

 Nhiễm trùng:

 Bệnh cơ tim, Lyme carditis and acute rheumatic fever

 Rối loạn chuyển hóa, Tăng Kali máu

 NMCT:

 10% bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dưới

Những biện pháp điều trị trước khi

đặt máy tạo nhịp tim

Biến chứng khi đặt máy tạo nhịp tạm thời

Vị trí vào của điện cực:

 Đường tĩnh mạch dưới đòn: đường dễ dàng và an toàn nhất (golden route)

Tràn khí màng phổi (0 – 12%) Chọc vào động mạch dưới đòn

Biến chứng khi đặt máy tạo nhịp tạm thời

Đường đi của điện cực:

Tĩnh mạch dưới đòn trái đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (0,5%)  điện cực không vào buồng thất phải

Điện cực không cố định ở buồng thất phải được:

Tăng ngưỡng kích thích

Mất sự nhận cảm

Mất nhịp dẫn toàn bộ Thay đổi điện đồ trong buồng tim:

Mất sự chênh lên của ST

Mất điện thế thất phải

Tiếng cọ màng tim

Đau ngực, đau vai Kích thích cơ ngực hoặc cơ hoành

Biến chứng khi đặt máy tạo nhịp tạm thời

Biến chứng trong thời gian hoạt động của máy:

Thường là do tuột điện cực chiếm khoảng 17,9% các trường hợp trong 48h đầu tiên

Suy giảm khả năng tạo nhịp hoặc nhận cảm:

Điện cực bị tuột khỏi vị trí tạo nhịp

Đứt hoặc gẫy điện cực

Đặt chế độ nhận cảm của máy tạo nhịp không chính xác

Hết pin

Một số tình trạng bệnh lý: NMCT thất phải, Blốc nhánh phải…

Biến chứng khi đặt máy tạo nhịp tạm thời

Suy giảm khả năng tạo nhịp và dẫn nhịp thất:

Biến chứng khi đặt máy tạo nhịp tạm thời

Suy giảm khả năng tạo nhịp và dẫn nhịp thất:

Ngưỡng tăng cao:

 Đầu điện cực ở vùng thiếu máu cơ tim hoặc mô xơ

 Nguyên nhân do thuốc làm tăng ngưỡng như: quinidine, procainamide, propranolol và verapamil

 Rối loạn điện giải như: tăng Kali máu

 Bệnh hệ thống: myxedema,…

 Thiếu ôxy và tăng PaCO2

 Trong loại này, xung động bất thờng xuất phát từ những điểm ở phía trên của tâm thất gồm:

 Cơn nhịp nhanh kịch phát nhĩ

 Cơn nhịp nhanh kịch phát bộ nối

 ở hai loại này ĐTĐ có khác nhau chút ít, nhng tiên ợng và điều trị giống nhau=> ngời ta gọi chung là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

l- Trong loại nhịp nhanh kịch phát nhĩ còn có 2 hình thái đặc biệt là: Rung nhĩ và Cuồng nhĩ

A Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

1 Nguyªn nh©n:

 PhÇn lín c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt (CNNKPTT) xÈy ra ë ngêi kh«ng cã bÖnh thùc thÓ ë tim (gäi lµ c¬n Bouveret)

 Kho¶ng 20-30% trêng hîp cßn l¹i lµ cã mét bÖnh tim thùc thÓ

2 Lâm sàng:

 CNNKPTT bắt đầu 1 cách rất đột ngột

 BN đột nhiên cảm thấy khó chịu, chóng mặt

 Tim đập nhanh, mạnh (cảm giác đánh trống ngực

 Khó thở, đau ngực (nhịp nhanh=> lu lợng

vành  )

 Nếu cơn kéo dài nhiều ngày=> có thể có biểu hiện của suy tim

Khám thực thể:

 Nhịp tim nhanh, đều, TS từ 140-220ck/ph

 Nếu nhịp tim nhanh vừa (140-150ck/ph): còn bắt đợc mạch và HA bình thờng

 Nếu nhịp tim nhanh quá (> 200ck/ph) => khó bắt mạch, HA tụt

3 Điện tâm đồ:

 TS tim (T/số QRS) rất nhanh (140-220ck/ph) và rất đều

 Thất đồ (QRS) có hình dạng: BT, nhng đôi khi

ST  và T(-) ngay trong và sau cơn nhịp nhanh

 Sóng P khó phân biệt vì lẫn vào sóng T của

phức bộ trớc đó

Trừ trờng hợp CNNKPTT có dẫn truyền lạc hớng thì

QRS giãn rộng (giống kiểu Blốc nhánh phải) và lúc hết cơn NN : QRS mới trở lại BT

4 Diễn biến:

 Thờng cơn hay bắt đầu đột ngột, kết thúc cũng

đột ngột

 Thời gian của cơn từ vài giây đến vài giờ, có

khi đến vài ngày

 Khi kết thúc cơn NN, ĐTĐ nếu đợc ghi liên tục

sẽ thấy có 1 khoảng nghỉ thất, hoặc một số

ngoại tâm thu trớc khi tim trở lại theo nhịp

xoang

5 Điều trị :

a Các biện pháp đơn giản: Có nhiều, áp dụng từng biện pháp một, nếu cắt cơn thì thôi, nếu không đợc thì áp dụng biện pháp tiếp theo

Mục đích của các BP này là  trơng lực của hệ phế vị

(kích thích hệ phó giao cảm)

 Bảo BN nuốt một thức ăn to và chắc

 Cúi gập ngời "gò lng tôm" cho đầu kẹp giữa 2 đầu gối

 Nghiệp pháp Valsalva: hít thật mạnh, vẫn giữ hơi và

đồng thời rặn thở cho thật căng lồng ngực

 Móc họng gây nôn

 Ngâm mặt vào nớc lạnh

b Xoa xoang cảnh hoặc ấn nhãn cầu:

 Xoang cảnh nằm giữa góc hàm sau và bờ trên sụn

giáp Day nhẹ bằng 2, 3 ngón tay, độ 20 giây, từng bên một, nếu không cắt cơn nghỉ 1 phút rồi day sang bên kia, không nên xoa 2 lần cùng một lúc Nếu nhịp tim chậm lại, ngừng xoa ngay

 ấn nhãn cầu: BN nằm ngửa, nhắm mắt lại ấn 2 nhãn cầu bằng 2 ngón tay cái, 4 ngón tay kia của 2 tay giữ phía chẩm, ấn từ vừa đến mạnh từ 1-5 phút Khi cơn dứt, phải ngừng tay ngay

c Thuèc:

CÐdilanide (Isolanide) èng 0,4mg hoÆc Digoxin (èng

0,5mg): tiªm TM; Sau 6giê nhÞp tim kh«ng gi¶m: tiªm 1 èng n÷a

Striadyne: èng 20mg (T/dông gièng phã giao c¶m) tiªm

TM tõ 1/2-1 èng; NÕu kh«ng kÕt qu¶, 5 phót sau tiªm 1 èng n÷a

Isoptine (VÐrapamil) èng 5mg: tiªm TM 1 èng (kh«ng dïng nÕu BN cã ST hoÆc HA thÊp, Blèc NT)

Cordarone (Amiodarone) viªn 200mg;

LiÒu T/c«ng: 2-3v/ngµy: T/dông râ nhÊt trong Tr/hîp cã H/C W.P.W

(Chó ý: T.d phô cña thuèc: R/lo¹n chøc n¨ng tuyÕn gi¸p, ¶nh hëng trªn gi¸c m¹c, x¬ phæi)

d T¹o nhÞp vuît tÇn sè: t¹o nhÞp víi TS cao vît

 Mét sè thuèc chèng LN kh¸c còng Ýt dïng v× tû lÖ tai biÕn nhiÒu (Quinidine, Procainamit, Ajmaline )

Đây là trờng hợp LNHT do rung nhĩ từ trớc, nay có

đợt thất đập nhanh kịch phát

1 Lâm sàng

 BN khó thở nhiều, có cảm giác bị đánh trống

ngực liên hồi, đau tức ngực

 Nghe tim: LNHT nhanh (thờng > 140ck/ph)

 Mạch quay khó bắt, HA tụt hoặc khó xác định

 Thờng có dấu hiệu ST phải rõ

2 Điện tâm đồ

 Mất hẳn sóng "P", thay thế bằng sóng " f " (T/số 400-600ck/ph)

 Nhịp thất không đều (các khoảng RR dài ngắn khác nhau)

 T/số QRS từ 140-160ck/ph, có lúc tới 200ck/ph

 Hình thái QRS thay đổi nhiều (cái rộng, cái hẹp)

3 Điều trị

 Nằm đầu cao, Thở ôxy

 Isolanide (Cédilanide) ống 0,4mg x 1 ống tiêm TM; 6 giờ sau không đỡ thêm 1 ống nữa; Từ ngày thứ 2, nếu nhịp còn nhanh, có thể tiêm 1 ống nh trên hoặc dùng thuốc viên duy trì.:

 Digoxin 1/4mg x 1-2v/ngày (3-5 ngày), cần kiểm tra

kỹ nhịp tim hàng ngày

 Ngoµi ra nªn phèi hîp thªm lîi tiÓu (Lasix), v× êng cã ST vµ kh¸ng VitaminK (Sintrom,

Rối loạn nhịp nhanh