Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp trình bày các nội dung chính sau: Chẩn đoán đột quỵ bằng lâm sàng, các biểu hiện phổ biến của đột quỵ TMN, các tình trạng giống đột quỵ, chiến lược điều trị cấp, điều trị tái thông,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP

THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ CẤP

Thời gian là não

 Bệnh nhân có thể mất ngôn ngữ, rối loạn ý thức không khai thác được

 Không đủ thời gian để khai thác đầy đủ

 Khó khăn khi hạn chế nguồn thông tin: không người chứng kiến, người nắm bệnh không

đi cùng

Các tình trạng giống đột quỵ (Stroke mimics)

 Hạ đường huyết

 Động kinh với trạng thái sau cơn

 Migraine liệt nửa người

 Bệnh não tăng huyết áp

 Rối loạn chuyển dạng

Hình ảnh học không đơn giản

 CT scan không thấy thiếu máu sớm

 MRI khó chụp hơn, lâu hơn, khó đọc hơn

hinhanhykhoa.com

CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ

Am Fam Physician 2015 Apr 15;91(8):528-536.

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack - European Stroke Organization guidelines 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline f or healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke 2013;44:870-947.

hoặc chỉ bất thường rất kín đáo, khó thấy

Dùng lâm sàng và XN cần thiết (ĐHMM) để loại trừ Stroke mimics

ĐỘT QUỴ = ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ BẰNG LÂM SÀNG

hinhanhykhoa.com

CÁC BIỂU HIỆN PHỔ BIẾN CỦA ĐỘT QUỴ TMN

Khởi phát đột ngột ghi nhận được ở 96% bệnh nhân

Các khiếm khuyết thần kinh khu trú

rõ và dễ nhận biết:

 Yếu liệt

 Yếu tay giá trị cao

 Yếu chân khó nhận diện đúng hơn

 Yếu mặt khó nhận diện đúng hơn

 Rối loạn lời nói

 Tư thế đứng nghiêng/thất điều

Đau đầu choáng váng ít gặp

Bất thường vận nhãn và thị trường: ít gặp và khó nhận diện đúng

Am Fam Physician 2015 Apr 15;91(8):528-536.

CÁC TÌNH TRẠNG GIỐNG ĐỘT QUỴ

Chẩn đoán phân biệt Dấu hiệu nhận biết

Seizure History of loss of consciousness, seizure activity, postictal state, or history of

epilepsy usually present26–31

Somatoform or conversion disorder

Fluctuations in clinical picture, nonanatomic symptoms or signs or history of mental illness9,29

Among the most common stroke mimics in patients treated with thrombolysis Reported prevalence of 0.4% to 11.7%26–31

Younger age and history of psychiatric disease increases the risk29,30May coexist with stroke

One-third of patients older than 50 years with features of conversion had a coexisting stroke compared with no patients younger than 50 years with that presentation29

Acute confusional state May be related to alcohol intoxication, medication adverse effect, or other

encephalopathy

Am Fam Physician 2015 Apr 15;91(8):528-536.hinhanhykhoa.com

CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?

PTV, nam, 50t, khởi bệnh 4 giờ sáng cùng ngày NV

 Than mệt, yếu tay chân không đi được,

 Trên đường tới BV: lơ mơ dần

 Khám lúc 6 giờ 30: mở mắt không tiếp xúc, kích thích đau co được tứ chi, BBK (+) 2 bên

Có phải đột quỵ

Đường huyết mao mạch:

20 mg%

Bolus và truyền đường ưu trương:

Bệnh nhân tỉnh nhanh, (nhưng không hoàn toàn)

CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?

bệnh khác

không nói, yếu tay chân trái

nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân

T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90

l/p., ĐH 101 mg%

Chụp CT scan não lúc 15h05

hinhanhykhoa.com

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CẤP

IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY

INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED.

THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR AND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN

DIFFUSION-(CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C)

GUIDELINES 2018

 Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)

 Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p

 Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ

(Stent retriever) (IA)

 Cửa sổ 6 giờ

 ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)

 Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6

 Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp nội mạch (IA)

 Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)

hinhanhykhoa.com

ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG

BN nam, 70 tuổi, đang ở tại BV vì

bệnh khác

14h30 đang ngồi (đi CLS) đột ngột

không nói, yếu tay chân trái

14h50: ghi nhận lơ mơ, dysarthria

nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân

 15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cửđộng được tay chân trái, NIHSS 16đ

 15h50p (80p): NIHSS 7đ

Tốt rồi, an tâm chưa?

TIẾN TRÌNH TÁI THÔNG

 15h25 (55p): NIHSS 28, BN được dùng rtPA

TM

 15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử động

được tay chân trái, NIHSS 16đ

 15h50p (80p): NIHSS 7đ

15h20 - CTA: tắc MCA P đoạn M1:

quyết định can thiệp nội mạch lấy huyết khối, BN được chuyển phòng DSA can thiệp

16h00 (90p): bắt đầu can thiệp – chọc

CT sau 24h: không tổn thương MRI 27/5/16: không tổn thương

hinhanhykhoa.com

MỞ RỘNG CỬA SỔ TÁI THÔNG

Cửa sổ sau 6 giờ đến 24 giờ

Chứng minh: lõi nhồi máu còn nhỏ;

vùng tranh tối tranh sáng còn đáng kể

= MISMATCH

 MRI PWI/DWI

 CTP

 LÂM SÀNG / HÌNH ẢNH (DWI HOẶC CTP)

Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction

Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating reversible ischemia

DAWN – KẾT QUẢ

N Engl J Med 2018;378:11-21.

hinhanhykhoa.com

DEFUSE 3 – KẾT QUẢ

GUIDELINES 2018

hinhanhykhoa.com

CAS LÂM SÀNG - ĐQ GIỜ 16

Nguyễn VL, nam, 1955 (63 tuổi), đột quỵ giờ 16, NIHSS 17đ

CA LÂM SÀNG – ĐQ GIỜ 16

hinhanhykhoa.com

KẾT LUẬN

Chẩn đoán đột quỵ

 Lâm sàng đột ngột + dấu thần kinh khu trú

 Hình ảnh học: CT scan não loại trừ xuất huyết

 Loại trừ các tình trạng giống đột quỵ: hạ đường huyết, lú lẫn cấp, động kinh

Điều trị cấp cứu

 Thời gian là não

 Lâm sàng  CT  Alteplase TM  CTA  DSA can thiệp

 Mở rộng cửa sổ: đối tượng giới hạn, chứng minh còn vùng tranh tối tranh sáng

 Mismatch PWI/DWI, CTP

 Mismatch lâm sàng/hình ảnh DWI hoặc CTP

CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ VỊ!

hinhanhykhoa.com