Bài giảng Chẩn đoán và điều trị COPD giai đoạn ổn định - PGS.TS. Phan Thu Phương

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị COPD giai đoạn ổn định do PGS.TS. Phan Thu Phương biên soạn gồm các nội dung chính sau: Sinh bệnh học COPD, diễn biến copd, các yếu tố nguy cơ gây COPD, triệu chứng lâm sàng của COPD, chẩn đoán xác định COPD, chức năng hô hấp, định hướng điều trị COPD theo kiểu hình,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Trang 1

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Trang 2

Theo WHO

 COPD là NN gây tử vong hàng thứ 3 tại Việt Nam chỉ sau đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ

 25000 ca tử vong/năm

và nhiều hơn người chết

vì tai nạn giao thông, và vẫn đang gia tăng

(1) Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners (2015)

Link: http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf

Trang 3

ĐỊNH NGHĨA

 COPD: bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điềutrị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp va tắc nghẽn

đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản

ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và

Trang 4

SINH BỆNH HỌC COPD

Trang 5

DIỄN BIẾN COPD

Trang 6

Yếu tố nguy cơ của COPD

 Yếu tố môi trường:

- Hút thuốc chủ động và thụ động

- Ô nhiễm môi trường trong nhà và ngoài: khóibếp, bụi, khí thải công nghiệp

- Nghề nghiệp

Yếu tố nội tại:

- Thiếu hụt men anpha 1 antitrypsine

- Tăng tính phản ứng phế quản

- Bất thường trong QT trưởng thành của phổi

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY COPD

Trang 7

THUỐC LÁ LÀ NGUYÊN NHÂN CHÍNH

CỦA >90% BỆNH NHÂN COPD

Trang 8

- RRFN giảm, ran rít ran ngáy, ran nổ…

- Các triệu chứng của tâm phế mạn

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA COPD

Trang 9

Lưu lượng đỉnh

・ V25

・ V50

COPD tiến triển

CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD

RRR

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn

FEV1/FVC < 70% SAU TEST HPPQ

Trang 10

CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD

Trang 11

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Trang 12

Tiếp xúc nghề nghiệp

Ô nhiễm môi trường

RLTKTN không hồi phục sau nghiệm pháp giãn phế

quản chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%

Trang 13

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT

 Nguy cơ các biến cố trong tương lai

- Mức độ tắc nghẽn

- Độ nặng của triệu chứng

- Nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước)

- Bệnh đồng mắc

Trang 14

Đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng:

• Thang điểm mMRC ≥ 2 điểm  nhiều triệu chứng

• CAT ≥ 10  ảnh hưởng nhiều

Đánh giá nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp trong năm trước):

• < 1 đợt cấp (nhẹ, không nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)  nguy cơ thấp

• ≥ 2 TB hoặc > 1 đợt cấp nặng phải nhập viện, hoặc đợt cấp TB phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)  nguy cơ cao

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT

Trang 15

ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG

giảm sức khỏe của BN COPD (http://catestonline.org)

 Bộ câu hỏi CCQ: được phát triển để bệnh nhân COPD

tự đánh giá kiểm soát lâm sàng (http://www.ccq.nl)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2015

Trang 16

Khó thở khi gắng sức mạnh 0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng

hoặc đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì

khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi

đi cùng với tốc độ của người cùng

tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng

100 m hay vài phút trên đường bằng 3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra

khỏi nhà, khi thay quần áo 4

2 2 1

0 0 1

9

2 1

LƯỢNG GIÁ: MỨC ĐỘ NẶNG

Trang 17

DƯỚI PHÂN NHÓM COPD

Alice M Turner et al Eur Respir Rev 2015;24:283-298

Giãn phế quản

Tăng tần suất đợt cấp

Trang 18

ĐÁNH GIÁ THEO NHÓM ABCD

Chẩn đoán xác định

bằng hô hấp ký

Đánh giá giới hạn đường dẫn khí

GOLD 1 ≥ 80 GOLD 2 50 – 79 GOLD 3 30 – 49 GOLD 4 < 30

≥ 2 hoặc

≥ 1 dẫn đến nhập viện

0 hoặc 1 (không dẫn đến nhập viện)

mMRC 0 – 1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Tiền sử đợt cấp

Triệu chứng

Nhóm A: nguy cơ thấp ít triệu chứng

Nhóm B: nguy cơ thấp nhiều triệu chứng

Nhóm C: nguy cơ cao, ít triệu chứng

Nhóm D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Trang 19

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

tắc nghẽn đường thở

Trang 20

VÒNG XOẮN BỆNH LÝ TRONG COPD

Tác hại của đợt kịch phát:

 Tăng nhanh tốc độ sụt giảm CNHH

 Làm xấu đi tiến triển của bệnh

 Ảnh hưởng lên sinh hoạt hàng ngày và CLCS

 Tăng tử vong

 Tăng chi phí y tế

Đợt kịch phát COPD: Tình trạng nặng hơn của

các triệu chứng, làm giảm chất lượng cuộc sống

bệnh nhân, tăng chi phí điều trị và trường hợp

nặng có thể dẫn đến tử vong

Suissa S et al, Thorax 2012;67:957-963

Trang 21

 Đái tháo đường

 Ung thư phổi

Các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong, nhập viện nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp

Trang 22

Kiểu hình viêm phế quản mạn

Chồng lấn BPTNMT

hen-Đợt cấp và khí phế thũng

Đợt cấp và Viêm phế quản mạn

Chồng lấn hen- COPD Không đợt cấp

Miravitlles M et al Arch Bronconeumol 2017

KIỂU HÌNH COPD

Trang 23

ĐỊNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ COPD

Trang 24

© Global Initiative for Asthma3.

GINA Global Strategy for Asthma Management

and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Hội chứng chồng lấp Asthma-COPD overlap syndrome

GINA 2014

Trang 25

BN COPD CÓ ĐẶC ĐIỂM CỦA HEN

1 Alshabanat A, et al PLoS One 2015;10(9):e0136065; 2 GINA GOLD ACOS (2015) available at http://www.ginasthma.org and http://www.goldcopd.org; 3

O’Donnell D, et al Can Respir J 2007;14 Suppl B:5B-32B; 4 Miravitlles M, et al Prim Care Respir J 2013;22(1):117-21.

 BN COPD kèm triệu chứng Hen

cần điều trị với ICS và thuốc giãn

PQ để kiểm soát tình trạng viêm và

ngăn ngừa cơn kịch phát 2–4

Pooled prevalence of overlap among COPD patients in population-based studies

 Khoảng 27% BN COPD có đặc điểm bệnh Hen 1

(TC xấu về đêm hoặc sáng sớm, test giãn PQ

dương tính, hoặc tiền sử dị ứng)

 BN COPD kèm triệu chứng hen có 2 :

- Đợt kịch phát thường xuyên hơn

- HRQoL xấu hơn

- Suy giảm chức năng phổi nhanh hơn

- Tỉ lệ tử vong cao hơn

- Tăng chi phí điều trị và chăm sóc y tế

- Gánh nặng TC về sáng và đêm nhiều hơn

Trang 26

ACO CÓ TIÊN LƯỢNG XẤU

Lange P, et al Lancet Respir Med 2016;4:454–62.

A) Nhập viên vì cơn kịch phát COPD

và Hen nặng

B) Tử vong do mọi nguyên nhân

Results of a prospective population-based analysis of data from the

Copenhagen City Heart Study (n=8,382)

B) ACO early asthma onset:

HR 32.09 (95% CI 21.11–48.77);

p<0.0001 ACO late asthma onset:

HR 5.92 (95% CI 5.04–6.95);

p<0·0001

Trang 27

N Engl J Med 2015; 373:1241-1249

Trang 28

ĐIỀU TRỊ

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Trang 29

Giảm triệu chứng

Giảm triệu chứng Cải thiện khả năng gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe

Dự phòng và điều trị cơn kịch phát Giảm tử vong

GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào

mức độ nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của

người bệnh đối với các trị liệu

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Trang 30

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Nhóm Cần thiết Khuyến cáo rộng Khuyến cáo cục bộ

A Cai thuốc lá Hoạt động thể

chất

Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế cầu

B,C,D

Cai thuốc lá Vật lý trị liệu

hô hấp

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế cầu

Trang 31

 Các thuốc GPQ dạng phối hợp (berodual,

combivent…) cải thiện TC tốt hơn và giảm TD

phụ gây ra do tăng liều thuốc GPQ dạng đơn lẻ

 ICS + LABA: nhiều đợt cấp; nhiều đặc điểm của

hen, tăng BCAT

hiệu quả tốt cho Bn

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

Trang 32

 Cá thể hóa điều trị: đánh giá mức độ nặng dựavào sự phối hợp nhiều thành phần.

 Thuốc GPQ là thuốc chính để điều trị COPD

 Các thuốc GPQ tác dụng kéo dài làm giảm đợtcấp và tần suất nhập viện vì đợt cấp

Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease 2018

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

Trang 33

Các đợt cấp là đợt tấn

công vào phổi 1,2

NGĂN NGỪA ĐỢT CẤP SỚM

Ref 02 Suissa S, et al Thorax 2012;67:957–963 Ref 03 FitzGerald JM Thorax 2011;66:365–366

LÀ YẾU TỐ THEN CHỐT TRONG QUẢN LÝ COPD

TỬ VONG

1 TRONG 4

Bệnh nhân COPD tử vong trong vòng 1 năm* sau đợt cấp nặng đầu tiên 1

Trang 34

TƯ VẤN NGẮN CAI THUỐC LÁ

Hỏi xác định tình trạng hút thuốc của người bệnh

Khuyên người bệnh cai thuốc lá

Đánh giá quyết tâm cai thuốc lá của người bệnh

Lời khuyên 5R

Trang 35

CAI THUỐC LÁ

Spanish Guideline for COPD (GesEPOC) Update 2014

Trang 37

VẬT LÝ TRỊ LIỆU HÔ HẤP

Trang 38

TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

 PHCNHH cải thiện khả năng gắng sức và cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm mức độ khó thở của bn COPD.

 Có nhiều cách thực hiện bài tập thể lực, từ đơn giản đến các động tác đòi hỏi kỹ thuật (ho có điều khiển, tập thở cơ hoành…)

 Một chương trình PHCNHH hoàn chỉnh thường bao gồm giáo dục kiến

thức bệnh, các bài tập thể lực và những hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý.

 Tập thể dục đều- Duy trì hoạt động

Trang 39

THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

Trang 40

NHÓM BN GOLD A

 BN nhóm A nên được điều trị với thuốc GPQ: hiệu quả việc giảm khó thở, lựa

chọn thuốc GPQ tác dụng ngắn hoặc kéo dài

 Tiếp tục điều trị nếu ghi nhận được hiệu quả điều trị

KHỞI TRỊ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập

viện 0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Trang 41

NHÓM BN GOLD B

 Nên khởi trị bằng một thuốc GPQ tác dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA)

 Thuốc GPQ tác dụng kéo dài dạng hít được ưu tiên hơn, các thuốc GPQ ngắn được dùng khi cần

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập

viện 0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Trang 42

NHÓM BN GOLD C

 Khởi trị nên bằng một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

 Trong các NC đối đầu về hiệu quả LAMA đều vượt trội hơn LABA trong việc ngăn ngừa đợt cấp và vì vậy khuyến cáo nên khởi trị bằng LAMA

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện 0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Trang 43

NHÓM BN GOLD D

 Thông thường, nên bắt đầu với một thuốc LAMA khi BN có đợt cấp và khó thở

 BN có nhiều triệu chứng hơn (điểm CAT™ ≥ 20), đặc biệt khó thở nhiều khi và/có giới hạn vận động LAMA/LABA là lựa chọn khởi trị dựa trên những bằng chứng về hiệu quả của dạng phối hợp LABA/LAMA hơn đơn trị trên các tiêu chí điều trị chính.

 Lợi ích trong của LABA/LAMA hơn LAMA trong việc phòng ngừa đợt cấp không đồng nhất,

do vậy khởi trị với LABA/LAMA nên được khuyến cáo khi BN có nhiều triệu chứng.

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện 0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Trang 44

NHÓM BN GOLD D

 Ở một số BN LABA/ICS có thể là lựa chọn đầu tay

- BN có khả năng giảm được đợt cấp do số lượng BC ái toan eosinophil counts ≥

300 TB/µL

- LABA/ICS là lựa chọn đầu tay cho BN COPD có tiền sử hen

 ICS có thể gây tác dụng phụ như viêm phổi do vậy chỉ cân nhắc ICS khi BN nhận được nhiều lợi ich hơn nguy cơ

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện

0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Trang 45

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

1.Nếu Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị hiện tại, nên duy trì

2.Nếu không:

 Cân nhắc điều trị khi BN có Khó thở hay còn nhiều đợt cấp,

trường hợp cả hai cần ưu tiên điều trị một đích trước theo như

sơ đồ bên dưới

 BN cần được theo dõi việc đánh giá, xem xét đáp ứng điều trị

để điều chỉnh Không phụ thuộc vào phân loại GOLD ABCD

ban đầu

Cân nhắc khi eos ≥300 TB/µl hoặc eos ≥100 VÀ có 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp nhập viện

Cân nhắc rút ICS hoặc chuyển đối điều trị khi BN có viêm phổi, hoặc ít đáp ứng với ICS

Trang 46

ĐIỂM THEN CHỐT CỦA THUỐC DẠNG HÍT

 LABA và LAMA được ưu tiên chọn hơn thuốc GPQ tácdụng ngắn ngoại trừ BN chỉ khó thở ít (A)

 BN có thể bắt đầu bằng một/hai thuốc GPQ tác dụngdài

 BN vẫn khó thở với 1 thuốc GPQ: nên dùng 2 loại (A)

 Thuốc GPQ dạng hít được chọn hơn dạng uống (A)

46

Trang 47

Nguy cơ thấp Nguy cơ cao

Kiểu hình lâm sàng

Không đợt cấp

Đợt cấp

Và giãn PN

Chồng lấp Hen-COPD

ICS Mucolytic Roflimiast Macrolid Theophylin

Trang 48

BỆNH NHÂN COPD NHẬN ĐƯỢC NHIỀU LỢI ÍCH TỪ ICS

sức khỏe và giảm đợt cấp ở BN COPD TB/nặng có đợt cấp thường xuyên 4

giới hạn luồng khí dao động, tiền sử hen, có test GPQ dương tính và

có hoặc không tăng Eosinophil trong máu hoặc đờm 9

ICS/LABA so với LABA tốt hơn trên BN COPD có Eosinophil máu

cao4–8



1 Symbicort ® Turbuhaler 200/6 SPC; 2 Symbicort ® Turbhaler 400/12 SPC; 3 Symbicort pMDI SmPC; 4 GOLD 2018 Report Available at:

http://goldcopd.org/ Last accessed: November 2017; 5 Bafadhel M, et al Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662–71; 6 Singh D, et al Eur Respir J

2014;44:1697-1700; 7 Pascoe S, et al Lancet Respir Med 2015;3:435-42; 8 Watz H, et al BMC Pulm Med 2016;16:95; 9 GINA/GOLD ACOS report

Available at: http://ginasthma.org/asthma-copd-and-asthma-copd-overlap-syndrome-acos// Last accessed: May 2017

Trang 49

 Bệnh đồng mắc: tim mạch; đái tháo đường; loãng

xương; rối loạn tâm lý: lo âu; ung thư phổi; OSA…

 Điều trị BPTNMT: phát hiện và điều trị phù hơp các

bệnh đồng mắc

 Bệnh đồng mắc có thể có TC kết hợp với BPTNMT

Trang 50

ĐIỀU TRỊ COPD – THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Theo dõi điều trị COPD: nguyên tắc xem lại- đánh giá - điều chỉnh khi cần

Trang 51

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ COPD BẰNG THUỐC

Trang 52

HỖ TRỢ HÔ HẤP

BN có suy hô hấp mạn tính được chứng minh làmgia tăng tỷ lệ sống ở những BN nặng, có giảm oxy máu khi nghỉ

thể hữu ích ở một số bệnh nhân, đặc biệt những

bệnh nhân đã được biết có tăng CO2 ban ngày

Trang 53

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

 BPTNMT (BN bệnh nặng) thường có TT suy dinh dưỡng,

thiếu hụt các vitamin và các nguyên tố vi lượng; 70% BN mắc BPTNMT có biểu hiện SDD ở các mức độ khác nhau

 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng: hấp thu thức ăn kém, tình trạng lo lắng về bệnh tật, khó thở gây cản trở việc ăn, uống, tác dụng phụ của các thuốc điều trị…

 Hậu quả của SDD: suy giảm khả năng miễn dịch, thuận lợi cho NK phát triển và dẫn tới đợt cấp → bệnh tiến triển

Trang 54

 Các biện pháp đảm bảo dinh dưỡng cho BN mắc

BPTNMT, điều tất yếu trước hết phải

 Nhu cầu năng lượng tối thiểu hằng ngày cho các bệnh

lượng cho các hoạt động bình thường và thở gắng sức của BN (gấp 5-10 lần người bình thường)

và chất béo Nên ưu tiên đạm và chất béo cho BN vì việc

sử dụng nhiều tinh bột có thể làm tăng CO2 trong máu

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

Trang 55

 Thành phần ăn hàng ngày: chất bột 50%, đạm

15%, chất béo 35% Tuy nhiên, nên sử dụng các loại chất béo có nguồn gốc từ cá, dầu thực vật

 Thường xuyên tăng cường bổ sung các loại

vitamin, các yếu tố vi lượng: các loại rau, củ, quả, đặc biệt các thực phẩm có chứa nhiều vitamin vàgóp phần giúp quá trình tiêu hóa tốt hơn,

Trang 56

GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI

Trang 59

CAN THIỆP PHẪU THUẬT

 Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS): lựa chọnhiệu quả hơn điều trị nội khoa cho những BN cóGPN ưu thế thùy trên và khả năng gắng sức kém

 BN COPD rất nặng, được chọn lựa phù hợp, ghépphổi cũng được chứng minh làm cải thiện chấtlượng cuộc sống và khả năng hoạt động

 Tế bào gốc

Trang 60

COPD KHÔNG ĐƯỢC QUẢN LÝ TỐT

 Xuất hiện đợt cấp thường xuyên

 Chất lượng cuộc sống kém đi nhanh chóng

 Suy giảm nhanh chức năng hô hấp

 Thời gian sống còn bị rút ngắn lại

Trang 61

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ COPD THEO GOLD

Ở VIỆT NAM – THUẬN LỢI

 Mạng lưới quản lý COPD ở 63 tỉnh thành phố:

Trang 62

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ COPD THEO GOLD

Ở VIỆT NAM – RÀO CẢN

 Thiếu thuốc điều trị theo BHYT

 Tuân thủ kém của bệnh nhân: không được giáo dụckiến thức về bệnh, điều kiện kinh tế hạn hẹp…

 Nhiều nơi còn thiếu CB chuyên trách được đào tạo

 Kiến thức của cán bộ y tế về bệnh chưa chắc chắn

Định dạng
Số trang	68
Dung lượng	3,47 MB