BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Phân độ Suy TimGiai đoạn Suy tim theo ACC/ AHA Phân độ Suy tim theo NYHA A Có nguy cơ cao suy tim song không có bệnh tim thực tổn hoặc không có biểu hiện suy tim B Có bệnh tim thực tổn n

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

ThsBs Hà Thị Vân Anh

Khoa Khám Bệnh

Bệnh viện Lão Khoa TƯ

Định nghĩa:

o “Suy tim là một hội chứng lâm

sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất

không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống

máu (suy tim tâm thu)”

Dịch tễ học Suy Tim

Tỷ lệ Suy Tim theo tuổi và giới ước tính đến năm 2037 ở Mỹ

1 The responsibilities of Investigator to ensure the safety of

patients, as mentioned in ICH-GCP

2 Circular 6586/BYT-K2ĐT issued date 02 Oct 2012

(Administration of Science Technology and Training,

Sinh lý bệnh của Suy Tim

(Administration of Science Technology and Training, Ministry of Health): Guidance about recording, handling and reporting Serious Adverse Events (SAEs) in clinical trials in Vietnam

3 Regulations of the Drug Administration of Vietnam for

current pharmaceutical products

4 Safety reporting process of Sanofi used for all countries

Phân loại Suy Tim

Phân loại PSTM Mô tả

Suy Tim với

PSTM giảm

≤ 40% Còn gọi là suy tim tâm thu Các NCLS ngẫu nhiên chính thu

nhận những BN có PSTM giảm và chỉ những BN này được chứng minh hiệu quả của điều trị cho đến thời điểm hiện nay Suy Tim với

PSTM bảo tồn

≥ 50% Còn được gọi là suy tim tâm trương Có một vài tiêu chuẩn

khác được sử dụng để xác định suy tim PSTM bảo tồn Chẩn PSTM bảo tồn khác được sử dụng để xác định suy tim PSTM bảo tồn Chẩn

đoán suy tim PSTM bảo tồn là một thử thách bởi vì phần lớn là chẩn đoán loại trừ những nguyên nhân ngoài tim khác gây triệu chứng giống suy tim Đến nay các phương pháp điều trị hiệu quả chưa được xác nhận.

Suy Tim với

PSTM bảo tồn

giới hạn

41% đến 49% Những BN này rơi vào ranh giới hoặc ở nhóm trung gian Đặc

điểm lâm sàng, điều trị và tiên lượng tương tự nhóm suy tim PSTM bảo tồn.

Suy Tim với

PSTM bảo tồn

cải thiện

> 40% Một số ít BN suy tim PSTM bảo tồn trước đó có PSTM giảm.

Những BN này có PSTM cải thiện hoặc hồi phục, trên lâm sàng cần phân biệt với các BN có PSTM giảm hoặc bảo tồn kéo dài Cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn cho những BN này.

Phân độ Suy Tim

Giai đoạn Suy tim theo ACC/ AHA Phân độ Suy tim theo NYHA

A

Có nguy cơ cao suy tim song

không có bệnh tim thực tổn hoặc

không có biểu hiện suy tim

B Có bệnh tim thực tổn nhưng

không có biểu hiện suy tim

I Không có triệu chứng cơ năng

II Có triệu chứng khi gắng sức vừa

C Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang

có biểu hiện suy tim III Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ

D Suy tim kháng trị, đòi hỏi phải có

các biện pháp điều trị đặc biệt IV Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ

Chẩn đoán Suy Tim

Chẩn đoán Suy Tim (ESC 2016)

Tiêu chuẩn Suy Tim EF giảm Suy Tim với EF bảo

tồn giới hạn

Suy Tim với EF bảo tồn

1 Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có

thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không

có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những

BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không

có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những

BN đã điều trị lợi tiểu)

BN đã điều trị lợi tiểu) BN đã điều trị lợi tiểu) 2

EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%

3

1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT- proBNP > 125 pg/ml) 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau:

a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng tâm trương

1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT- proBNP > 125 pg/ml) 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau:

a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng tâm trương

Quy trình chẩn đoán Suy Tim (ESC 2016)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim cùng biện pháp điều trị

Các giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim cùng biện pháp điều trị

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động mạch; RLLM: rối loạn Lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II

Các giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim cùng biện pháp điều trị

Các giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim cùng biện pháp điều trị

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động mạch; RLLM: rối loạn Lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II

Mục tiêu của điều trị Suy Tim

1 Làm giảm triệu chứng

2 Ổn định huyết động

3 Nâng cao chất lượng cuộc sống

4 Giảm số lần phải điều trị nội trú

5 Phòng ngừa đột tử do Suy Tim

6 Kéo dài tuổi thọ

Điều trị Suy Tim

Điều trị cơ bản

Biện pháp không dùng thuốc

• Hạn chế muối : Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày (<2

g/ngày, suy tim trung bình và nặng)

• Hạn chế dịch: Khoảng 1,5 – 2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng, đặc biệt hạ natri máu

• Rượu: Rượu gây giảm co cơ tim và có thể liên

quan đến tăng huyết áp và nguy cơ rối loạn nhịp

Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày)

• Giảm cân: Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI

>30 kg/m2) giúp ngăn tiến triển suy tim, giảm triệu chứng và cải thiện tình trạng sức khỏe

Điều trị Suy Tim (ESC 2016)

Thuốc ức chế men chuyển

Cơ chế tác động của thuốc ức chế men chuyển

Các thuốc ACE thường được dùng

(ESC 2016)

Thuốc Liều khởi đầu (mg) Liều đích (mg)

Captopril 6,25mg x 3 lần/ngày 50mg x 3 lần/ngày

Enalapril 2,5mg x 2 lần/ngày 20mg x 2 lần/ngày

Lisinopril 2,5mg-5,0mg x 1 lần/ngày 20mg-35mg x 1 lần/ngày

Ramipril 2,5mg x 1 lần/ngày 10mg x 1 lần/ngày

Thuốc ức chế men chuyển

Chứng cứ: (Loại I, MCC:A)

• Có lợi trong tất cả các giai đoạn suy tim

• Giảm nguy cơ suy tim (ở các bệnh nhân có nguy cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng)

• Giảm biến cố thiếu máu cục bộ

• Chậm tiến triển bệnh

• Cải thiện khả năng gắng sức

• Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim (CONSENSUS và SOLVD)

Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc ức chế men chuyển

 Tăng Kali máu

 Phát ban (đặc biệt với captopril)

Tác dụng phụ khi dùng captopril liều cao: mất vị giác, giảm bạch cầu, tiểu đạm, sang thương ở miệng

Thuốc ức chế men chuyển

Cách sử dụng:

• Trước khi sử dụng UCMC phải kiểm tra chức năng thận và

điện giải đồ Đánh giá lại sau 1 – 2 tuần

• Xem xét tăng liều UCMC sau 2-4 tuần điều trị Không tăng liều nếu bệnh nhân có chức năng thận xấu đi (creatinin tăng) hoặc có tăng kali máu

(Có thể tăng liều UCMC nhanh ở những bệnh nhân đang nằm viện hoặc bệnh nhân được theo dõi sát)

• Sau khi đạt được liều đích của UCMC, phải đánh giá lại chức năng thận và điện giải đồ sau 1, 3 và 6 tháng sau khi đạt liều duy trì và mỗi 6 tháng sau đó

• Ngưng UCMC nếu: creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc Kali máu > 5.5 mmol/L)

theo chöông trình

Co mạch

Tăng sinh mạch máu

Tăng tiết Aldosterone

Tăng sinh tế bào cơ tim

Hoạt hóa hệ giao cảm

Giãn mạch Chống tăng sinh tế bào cơ tim Biệt hóa tế bào, sửa chữa mô theo chương trình

Các thuốc ARBs thường được dùng

(ESC 2016)

Thuốc Liều khởi đầu (mg) Liều đích (mg)

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin

Chứng cứ: (Loại I, MCC:A)

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40%

vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa

• Không khác biệt đáng kể giữa ARBs và ACE

về tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin

Chỉ định:

• Suy tim và có EF ≤ 40%

• Thay thế UCMC để điều trị suy tim NYHA II-IV

trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp UCMC

Thuốc chẹn beta giao cảm

Chỉ có 4 thuốc chẹn beta được chứng minh

hiệu quả trong điều trị suy tim

Nghiên cứu Thuốc Số bn Mức độ suy tim Mức giảm

tử vong

MERIT-HF Metoprolol

succinate

CIBIS II Bisoprolol 2647 NYHA III-IV 34%

COPERNICUS Carvedilol 2289 Nặng EF<25% 35%

SENIORS Nebivolol 2128 ≥ 70 tuổi 64% có

EF<35%

14%

Các thuốc chẹn beta thường được

dùng (ESC 2016)

Thuốc Liều khởi đầu (mg) Liều đích (mg)

Metoprolol

Study Pts/mo ↓Mortality ↓Hospitaliz.

Nghiên cứu MERIT-HF

Tổng kết mức giảm nguy cơ

Hiệu quả trên bệnh nhân suy tim

Giảm số BN nhập viện và thời gian nằm viện

Số BN nhập viện Thời gian nằm viện

Nghiên cứu MERIT-HF

Mọi

nguyên nhân

Nguyên nhân tim mạch

Suy tim nặng lên Mọi

nguyên nhân

Nguyên nhân tim mạch

Suy tim nặng lên

JAMA 2000;283:1295-1302

Lợi ích của Beta-blockers và ACE-inhibitors trên tử vong trong điều trị suy tim

10 12 14 16

% death at 1 year

SOLVD (1991) CIBIS II

MERIT-HF (1999)

11.9

0 2 4 6 8 10

diuretic digoxin

diuretic digoxin ACE-I

diuretic digoxin ACE-I

diuretic digoxin ACE-I + β-blocker

• Hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome)

• Block nhĩ thất độ II, độ III

• Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg)

Thuốc chẹn beta

Cách sử dụng:

• Bắt đầu liều thấp và tăng dần liều trong vòng 2 – 4 tuần tùy theo khả năng dung nạp của BN

Các lưu ý khi sử dụng thuốc chẹn beta

biên và trên hô hấp

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

Tương tác β2

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

Metoprolol

Atenolol Esmolol Bevantolol *

Bisoprolol

Betaxolol

Nebivolol #

Acebutolol Celiprolol

Reference: Cardiac Drug Therapy 7 th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Nồng độ (nmol)

200 Phóng thích nhanh

Khoảng nồng độ ức chế bêta mong muốn

Tương tác thụ thể bêta 2

Hạn chế tương tác với β2: Dạng bào chế Kiểm soát phóng thích

Ban đầu 0

-10

Giả dược

Metoprolol tartrate

50 mg Metoprolol succinate 50 mg

Dạng phóng thích có kiểm soát giúp ổn định nhịp tim

Thuốc lợi tiểu

Vị trí tác động của các thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu

Chống chỉ định:

 Lợi tiểu quai và Thiazide: hạ HA

 Lợi tiểu kháng Aldosterone:

- Kali máu > 5 mmol/l

- Creatinine máu > 220 mmol/l

- Phối hợp ACE và ARBs

Thuốc lợi tiểu

angiotensin - aldosterone

• Lợi tiểu quai : BN suy tim trung bình – nặng

• Tránh mất nước và rối loạn điện giải: Theo dõi

HA, điện giải đồ và Creatinine

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

Chỉ định:

- EF < 40 %, không dung nạp với ACE hoặc ARBs

- Thêm vào phác đồ điều trị suy tim hiện có (UCMC, ức chế beta, kháng aldosterone) ở BN vẫn còn triệu chứng suy tim

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

Thuốc chẹn kênh Calci

• Non-DHP (Verapamil, diltiazem): chống chỉ định vì giảm

Không được khuyến cáo trên BN suy tim trừ Amlodipin Amlodipin được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân suy tim có kèm theo đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp

Chỉ định:

- Rung nhĩ với tần số thất khi nghỉ >80ck/ph, gắng sức >110 ck/ph

- EF ≤ 40%

- Suy tim nhẹ - nặng (NYHA II-IV)

- Đạt được liều tốt nhất của UCMC hoặc/và chẹn thụ thể, chẹn beta và kháng aldosterone

- Block xoang nhĩ và block nhĩ thất

- Rối loạn nhịp nhĩ và thất, đặc biệt ở bệnh nhân kèm theo hạ kali máu

- Dấu hiệu ngộ độc: rối loạn nhịp, lú lẫn, buồn nôn, chán ăn và ảo giác thị giác

Thuốc ức chế nút xoang: Ivabradine

Điều trị Suy tim tâm trương

I Kiểm soát HA tâm thu và tâm trương

Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ

Lợi tiểu kiểm soát sung huyết phổi và phù

ngoại biên

A C C ngoại biên

IIa Tái thông ĐMV cần thiết ở BN bệnh ĐMV C

IIb Chuyển nhịp xoang nếu rung nhĩ

Chẹn beta, UCMC, chẹn thụ thể hoặc chẹn

kênh Calci có thể giảm triệu chứng

Digoxin giảm nhẹ triệu chứng

C C C

Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống bệnh nhân Suy Tim

Biện pháp can thiệp khi điều trị thuốc

thất bại

• Ghép tim

• Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ

• Cấy máy tạo nhịp chống rung

• Hệ thống hỗ trợ thất trái (IABP, thiết bị hỗ trợ thất, tuần hoàn ngoài cơ thể… )

• Phương pháp tế bào gốc: đang được nghiên

cứu

Kết luận:

• Suy tim khá thường gặp ở người cao tuổi

• Điều trị Suy Tim cần song song điều chỉnh lối sống và dùng thuốc đều đặn, khi tình trạng nặng hơn sẽ cần đến can thiệp xâm lấn

• Sử dụng lâu dài chẹn beta cho BN suy tim giúp giảm nhập viện, giảm thời gian nằm viện, cải thiện EF và do đó cải thiện tỉ lệ sống còn cho BN suy tim

• Sử dụng chẹn beta cho bệnh nhân suy tim cần theo dõi, chỉnh liều một cách chặt chẽ để có hiệu quả tối ưu

• Metoprolol CR/XL là chẹn bêta chọn lọc thụ thể bêta 1, đã chứng minh hiệu quả tốt trên nhiều đối tượng BN trong điều trị suy tim thông qua nghiên cứu MERIT-HF.