Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn bằng hóa chất phối hợp đốt nhiệt sóng cao tần tại bệnh viện K

Sự phối hợp này đã được chứng minh trongmột số nghiên cứu về tính an toàn, cải thiện đáp ứng và kéo dài thời gian sống Kỹ thuật đốt sóng cao tần được triển khai tại bệnh viện K từ năm 20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: 8720108

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRẦN THẮNG

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y

Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y HàNội đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luậnvăn này

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS TrầnThắng, trưởng khoa điều trị Nội 4, bệnh viện K Thầy đã trực tiếp dìu dắt,truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn, hướng dẫn tôi phương pháphọc tập, nghiên cứu

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, Phòng kế hạchtổng hợp bệnh viện K đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất, lòng biết ơn chân thànhđến các bác sĩ, điều dưỡng của các khoa nội, trung tâm Chẩn đoán hình ảnhbệnh viện K đã giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin được chia sẻ nỗi đau đớn và mất mát với tất cả các bệnh nhân

và người thân của họ

Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ tôi, em tôi

và tập thể Bác sĩ nội trú ung thư đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điềukiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, Ngày 2 tháng 11 năm 2020

VŨ ĐỨC QUÂN

Tôi là Vũ Đức Quân, học viên lớp Nội trú khóa 43, chuyên ngành Ungthư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy TS Trần Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2020

VŨ ĐỨC QUÂN

ASR Age-standardised rate - Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi

(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)

ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (hộichứng Lynch)

MMR Mismatch repair – gen sửa chữa ghép cặp

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

5FU 5 Fluorouracil

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.2 Giải phẫu, mô học đại trực tràng 3

1.2.1 Giải phẫu 3

1.2.2 Mô học 5

1.3 Đặc điểm bệnh học 5

1.3.1 Tổn thương đại thể 5

1.3.2 Tổn thương vi thể 6

1.4 Sinh bệnh học 6

1.4.1 Yếu tố thuận lợi 6

1.4.2 Các thương tổn tiền ung thư. 7

1.4.3 Yếu tố di truyền 7

1.4.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng 8

1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng 9

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 9

1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 9

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo mô bệnh học UTĐTT 11

1.6 Điều trị ung thư đại trực tràng có di căn gan 12

1.6.1 Điều trị toàn thân 12

1.6.2 Điều trị tia xạ 16

1.6.3 Phẫu thuật 17

1.6.4 Các phương pháp điều trị tại chỗ tổn thương di căn gan không có khả năng phẫu thuật 18

1.6.5 ĐNSCT trong ung thư đại trực tràng di căn gan 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn 34

2.3 Phương tiện nghiên cứu 34

2.3.1 Các phương tiện kỹ thuật 34

2.3.2 Thuốc hóa chất, thuốc điều trị đích 35

2.4 Các bước tiến hành 35

2.4.1 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị 35

2.4.2 Điều trị 36

2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ 39

2.4.4 Các tiêu chuẩn, chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu 39

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 41

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị 44

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 44

3.2 Đặc điểm về điều trị hóa chất và kỹ thuật ĐNSCT 49

3.3 Kết quả điều trị 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 60

4.1.1 Tuổi và giới 60

4.1.4 Đặc điểm di căn gan 63

4.2 Phương pháp điều trị 64

4.2.1 Một số đặc điểm về điều trị hóa chất 64

4.2.2 Một số đặc điểm về kỹ thuật ĐNSCT 65

4.3 Kết quả điều trị 67

4.3.1 Đáp ứng của khối u và các yếu tố liên quan 67

4.3.2 Tiến triển, tái phát sau điều trị 69

4.3.3 Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh 70

4.3.4 Tác dụng phụ của điều trị hóa chất 72

4.3.5 Tai biến, biến chứng sau ĐNSCT 77

KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Diện hoại tử tạo được khi đốt bằng kim đơn, kim cluster và bộ ba

kim với chiều dài đầu hoạt động và thời gian khác nhau của hệ

thống CooltipTM E series 29

Bảng 1.2 Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG 39

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới 44

Bảng 3.2 Đặc điểm mô bệnh học của khối u nguyên phát 46

Bảng 3.3 Nồng độ CEA và kích thước u gan trước điều trị 47

Bảng 3.4 Đặc điểm di căn gan của bệnh nhân trước điều trị 48

Bảng 3.5 Điều trị hóa chất 49

Bảng 3.6 Một số đặc điểm về kỹ thuật đốt nhiệt sóng cao tần 49

Bảng 3.7 Thời gian ĐNSCT theo số lượng u gan 50

Bảng 3.8 Đáp ứng sau điều trị hóa chất 50

Bảng 3.9 Đặc điểm di căn gan của bệnh nhân sau điều trị hóa chất và trước ĐNSCT 51

Bảng 3.10 Đánh giá đáp ứng sau ĐNSCT 51

Bảng 3.11 Đáp ứng sau ĐNSCT theo một số yếu tố 52

Bảng 3.12 Một số yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm không tiến triển 53

Bảng 3.13 Vị trí tiến triển hoặc tái phát sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn 57

Bảng 3.14 Đánh giá tác dụng phụ của điều trị hóa chất 58

Biểu đồ 3.1 Vị trí u 45

Biểu đồ 3.2 Thời điểm di căn gan 45

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 46

Biểu đồ 3.4 Nồng độ CEA trong máu trước điều trị 47

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh 52

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh theo tuổi 54

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm không tiến triển theo chỉ số toàn trạng 55

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm không tiến triển theo mức độ CEA ban đầu 56

Biểu đồ 3.9 Các tác dụng phụ và biến chứng sau khi tiến hành ĐNSCT 59

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của máy đốt sóng cao tần 22

Hình 1.2 Các loại kim đốt sóng cao tần 25

Hình 1.3 Kim đơn 27

Hình 1.4 Kim chùm 28

Hình 1.5 Kim multiple 28

Hình 2.1 Đáp ứng hoàn toàn sau ĐNSCT 41

Hình 2.2 Đáp ứng một phần sau ĐNSCT 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Globocan 2018, trên thế giới ung thư đại trực tràng là loại ung

thư đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc mới, hàng năm có khoảng 1,8 triệu trường hợpmới được phát hiện (chiếm 10,2% tổng số tất cả các loại ung thư); đồng thờiđứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi (chiếm 9,2% trong các bệnh ung

trường hợp mới được phát hiện trong một năm (chiếm 8,7% tổng số tất cả cácloại ung thư); tỷ lệ mắc mới hàng năm tính riêng của ung thư đại tràng và ungthư trực tràng lần lượt là 3,3% và 5,4% Tỷ lệ tử vong hàng năm tại Việt Nam

Do đặc điểm giải phẫu, hệ thống tĩnh mạch của đại trực tràng đổ vềgan, nên tỷ lệ di căn gan của UTĐTT là rất cao 50% các bệnh nhân ung thư

di căn gan được chia thành 2 nhóm phẫu thuật được và không phẫu thuậtđược Nhóm không phẫu thuật được lại chia thành có tiềm năng phẫu thuậtđược và không có tiềm năng phẫu thuật được Phẫu thuật là lựa chọn điều trịtriệt căn cho bệnh nhân, đem lại tiên lượng và chất lượng cuộc sống tốt chobệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn gan Sống thêm 5 năm sau phẫu thuật

ung thư đại trực tràng di căn gan không thể phẫu thuật triệt căn vì kích thướckhối u, vị trí khối u, tính chất đa ổ của khối u gan hoặc dự trữ gan không đủ

Hóa chất toàn thân là điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư đại trựctràng di căn gan không có chỉ định phẫu thuật triệt căn Các phác đồ sử dụngOxaliplatin hoặc Irinotecan phối hợp với 5-fluorouracil và Leucovorin đã cảithiện tỷ lệ đáp ứng từ 20% lên 50% Các thuốc điều trị đích như

Trong hơn một thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong can thiệp nhằm kiểm

soát tại chỗ khối u gan như: phá hủy khối u bằng nhiệt của sóng cao tần, tắcmạch hóa chất; tắc mạch xạ trị với Yttrium-90; tiêm ethanol hoặc acid aceticvào khối u, đốt lạnh.

Đốt nhiệt sóng cao tần (Radiofrequency ablation-RFA): được giớithiệu ở đầu những năm 1990 Đây là một kỹ thuật ít xâm lấn, an toàn và được

sử dụng ngày càng nhiều để điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan Kết hợpĐNSCT với hóa chất toàn thân là một phương pháp điều trị đa mô thức, phốihợp điều trị tại chỗ và toàn thân Sự phối hợp này đã được chứng minh trongmột số nghiên cứu về tính an toàn, cải thiện đáp ứng và kéo dài thời gian sống

Kỹ thuật đốt sóng cao tần được triển khai tại bệnh viện K từ năm 2017.Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả của việc sử dụng phốihợp điều trị hóa chất với ĐNSCT ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di

giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn bằng hóa chất phối hợp đốt sóng cao tần tại bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng di căn gan không có khả năng phẫu thuật triệt căn

2 Đánh giá kết quả điều trị hóa chất phối hợp đốt nhiệt sóng cao tần trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học

Theo số liệu công bố của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế(Globocan 2018- IARC), số ca mắc mới UTĐTT trên toàn thế giới là 1849518người, đứng thứ ba sau ung thư phổi và vú Những năm gần đây tỷ lệUTĐTT giảm 2%/năm ở Mỹ nhờ các chương trình phòng ngừa và phát hiệnsớm, ở các nước tây Âu bệnh có xu hướng ổn định hoặc tăng nhẹ, nhưng lại

phân bố bệnh rất khác biệt giữa các nước và giữa các châu lục được cho làliên quan đến sự khác biệt về chế độ ăn và điều kiện môi trường

Tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc UTĐTT Tại

Mỹ, tỷ lệ mắc ở độ tuổi 15-39 là 3,2/100.000 dân trong khi đó độ tuổi 70-74

cho thấy một chiều hướng mới, đó là tỷ lệ mắc UTĐTT ở nhóm tuổi trẻ có xuhướng gia tăng Mặc dù, tỷ lệ mắc UTĐTT chung giảm kể từ năm 1998nhưng tỷ lệ mắc ở độ tuổi dưới 50 tăng lên Nguyên nhân của hiện tượng này

Ở Việt Nam, cũng theo số liệu của Globocan 2018 mỗi năm nước ta có

14733 bệnh nhân mắc mới Tỷ lệ mắc mới UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam,đứng vị trí thứ 2 ở nữ 2

1.2 Giải phẫu, mô học đại trực tràng

Trực tràng dài khoảng 12 cm, từ chỗ liên tiếp với đại tràng sigma ở ngangđốt sống cùng III, trực tràng đi xuống theo chiều cong của xương cùng và xương

1.2.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng đại trực tràng

Động mạch cấp máu cho đại tràng:

Đại tràng được cấp máu bởi 2 nguồn động mạch là động mạch mạctreo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD)

Hệ thống tĩnh mạch dưới niêm mạc hậu môn trực tràng rất phong phúthành những đám nối tiếp nhau Tĩnh mạch trực tràng trên không có van đổ về

1.2.1.3 Dẫn lưu bạch huyết của đại trực tràng

Hệ thống dẫn lưu bạch huyết của đại tràng chia thành 4 chặng hạch:

chặng hạch trong thành đại tràng, chặng hạch cạnh đại tràng, chặng hạchtrung gian, chặng hạch chính Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìnchung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc

Đối với trực tràng, phần lớn bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ vềnhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu Đoạn trực tràngthấp và ống hậu môn bạch mạch đổ theo nhóm hạch động mạch cùng, vùng

1.2.2 Mô học

Được cấu tạo bởi 4 lớp từ ngoài vào trong gồm: thanh mạc, lớp cơ, lớp

dưới niêm, lớp niêm mạc

1.3 Đặc điểm bệnh học

1.3.1 Tổn thương đại thể

- Thể sùi: khối u lồi vào lòng đại trực tràng, bề mặt u không đều Màusắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Đây là thể hay gặp nhất và hay gặp ở đại tràng

- Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, lõm sâu vàothành đại tràng, màu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn

bờ ổ loét gồ lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn Hay gặp ở đại tràng trái hơn,

- Thể thâm nhiễm hay thể nhiễm cứng: tổn thương lan tỏa, không rõ

- Thể chít hẹp kiểu vòng nhẫn: thường ở đại tràng trái mặt u thườnggiống thể loét, phát triển toàn bộ chu vi làm nghẹt khẩu kính đại tràng, gây tắcruột 15

- U dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc phíatrên bình thường Vi thể thường là sarcom cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay

1.3.2 Tổn thương vi thể

UTBM chiếm tới 97%-99% trong UTĐTT, gồm các typ mô bệnh học sau:

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô không biệt hoa (Undifferentiated carcinoma)

Ngoài UTBM thì còn một số typ mô học khác: u thần kinh nội tiết, utrung mô, u lympho

Trong UTBM thì UTBM tuyến là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 95%tổng số UTĐTT Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung

thư, chia thành các mức độ biệt hóa: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém 1.4 Sinh bệnh học

1.4.1 Yếu tố thuận lợi

Điều kiện kinh tế-xã hội thấp làm tăng tỷ lệ mắc ung thư đại tràng trái

UTĐTT liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ítchất xơ, thiếu canxi Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư dochuyển hóa (Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin) như lạc mốc, dưa khú, thức

ăn lên men Uống rượu, nghiện thuốc lá, béo phì và ít vận động là những

Chiếu xạ vùng bụng: Tổ chức ung thư trẻ em khuyến cáo, nên nội soiđại trực tràng mỗi 5 năm cho những đối tượng sống sót sau điều trị ung thưthời niên thiếu đã nhận chiếu xạ từ 30 Gy trở lên vào vùng bụng, sàng lọc bắt

1.4.2 Các thương tổn tiền ung thư.

Viêm loét đại tràng

Có mối liên quan rõ ràng giữa viêm loét đại tràng và UTĐTT, với phạm

Bệnh Crohn

Polyp đại tràng.

1.4.3 Yếu tố di truyền

Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng.

* Hội chứng Lynch (hội chứng UTĐTT di truyền không có HNPCC): UTĐTT phát triển từ hội chứng Lynch biểu hiện sớm trước 50tuổi, ưu thế ở đại tràng phải, có thể phối hợp những ung thư khác như ungthư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung

polyp-* Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình (FAP): trên nội soiđại trực tràng thấy ít nhất 100 polyp, thường là polyp nhỏ đường kính khoảng

* Hội chứng Peutz Jeghers: có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu

Gen sinh ung thư.

Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhómgen: gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor)

Gen sinh ung thư (oncogenes):

Gen ras (gồm K-ras, N-ras, H-ras) là một loại gen mã hoá cho một loạiprotein G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào Nhưng khi

Gen ức chế sinh ung thư (suppressor):

Gen APC (Adenomatous poliposis coli)

Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thư

Gen P53

Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong

Loạn sản U tuyến sớm U tuyến TGU tuyến muộn Ung thư Di căn

Gen DCC (Deleted in colorectal cancer): gặp phổ biến ở 73% ung thư

Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).

Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến, nó sẽ tạo ra một

bộ gen mới được gọi là microsatellite instability (MSI), phần lớn các bệnhnhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp có MSI cao, ngược

1.4.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của công nghệ phân tử đã giải đápkhá rõ ràng cơ chế sinh ung thư Vogelstein đã mô tả chuỗi đột biến gen trong

Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng theo Vogelstein 27

1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

Mặc dù tỷ lệ đi khám sàng lọc ngày càng tăng, nhưng 90% bệnh nhân

1.5.1.1 Triệu chứng toàn thân

Tế bào biểu mô

Đột biến

1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng

+ Hội chứng lỵ

+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở

+ Đại tiện phân có máu

+ Đau bụng

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Thăm trực tràng: cho phép xác định kích thước u so với lòng trựctràng, khoảng cách u tới rìa hậu môn, mức độ di động

- Các triệu chứng khác do di căn

1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.5.2.1 Nội soi

Nội soi ống mềm (Fiber colonoscopy).

Soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên bề mặt niêmmạc, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán, hoặc điều trị cắt polyp trong khi soi Hình ảnh nội soi ống mềm điển hình là một khối u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm,giữa có loét và dễ chảy máu khi chạm vào

Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound) rất có giá trị trong ung thư

trực tràng, giúp đánh giá xâm lấn tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch

1.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm: là phương pháp cơ bản để phát hiện và theo dõi các tổn

thương di căn gan Trên siêu âm sẽ thấy nhiều khối tròn và/hoặc giảm âm, bờ

cm, với trung tâm tăng âm bao quanh bởi quầng giảm âm Siêu âm tăng

cường độ tương phản có lợi thế giúp phát hiện tổn thương di căn gan nhỏ so

Chụp X quang bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu để

chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u

Chụp khung đại tràng đối quang kép: chỉ định trong một số trường

hợp ung thư thể thâm nhiễm gây chít hẹp, chẩn đoán bằng nội soi thất bại

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: cho phép xác định khối u,

mức xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa Hình ảnh di căngan trên cắt lớp vi tính: ở thì tĩnh mạch cửa muộn, nhu mô gan bình thườngthể hiện hình ảnh tăng tỷ trọng, ngược lại tổn thương di căn gan từ đại trực

căn gan trên cộng hưởng từ: Tổn thương thể hiện là hình ảnh giảm tín hiệu

PET Scans.

PET Scans được ứng dụng trong một số trường hợp như các tổn thươngtại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăng cao mà các phương pháp chẩnđoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các tổn thương trong di căn phúc mạc,theo dõi sau điều trị 33

1.5.2.3 Các xét nghiệm

Xét nghiệm CEA (carcinoembryonic antigen)

CEA rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, đánh giákết quả điều trị, tiên lượng bệnh 34

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo mô bệnh học UTĐTT

Phân loại TNM trong ung thư đại trực tràng theo AJCC 2018

* T: U nguyên phát

T4a: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc

1.6 Điều trị ung thư đại trực tràng có di căn gan

1.6.1 Điều trị toàn thân

1.6.1.1 Lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư đại trực tràng

Các nghiên cứu UTĐTT giai đoạn tiến triển, di căn cho thấy hóa trịtriệu chứng giúp cải thiện thời gian sống thêm so với chăm sóc triệu chứngđơn thuần từ 6-7 tháng lên 16-17 tháng Sự ra đời của các thuốc điều trị đích,

1985: Kết hợp Leucovorin và 5 Fluorouracil giúp cải thiện kết quả điềutrị và giảm độc tính của 5 Fluorouracil

2000: Hóa trị phối hợp Irinotecan và 5 Fluorouracil được chấp thuậntrong điều trị bước 1 ung thư đại trực tràng di căn do cải thiện thời gian sốngthêm so với phác đồ 5 Fluorouracil đơn trị.

2001: Capecitabine được chấp thuận thay thế 5 Fluorouracil truyền chocác bệnh nhân điều trị 5 Fluorouracil đơn thuần

2004: Oxaliplatin kết hợp 5 FU (phác đồ FOLFOX) được chấp thuậntrong điều trị bước 1 ung thư đại trực tràng di căn

2004: Thuốc điều trị sinh học đầu tiên (bevacizumab) được chấp thuận

sử dụng phối hợp hóa trị trong ung thư đại trực tràng di căn

2006: Bevacizumab được chấp thuận sử dụng điều trị bước 2 và sautiến triển ung thư đại trực tràng di căn

2008: Kháng EGFR Cetuximab được chấp thuận điều trị bước 1UTĐTT di căn có tình trạng kras không đột biến, các nghiên cứu sau nàykhuyến cáo nên xét nghiệm thêm đột biến nras và braf trước khi quyết địnhđiều trị

2012: Regorafenib được chấp thuận điều trị cho các bệnh nhân UTĐTT

di căn tiến triển sau khi đã sử dụng phác đồ hóa chất chứa 5 Fluorouracil,Oxaliplatin, Irinotecan, liệu pháp kháng VEGF, liệu pháp kháng EGFR nếubệnh nhân có tuýp RAS hoang dã

2016: TAS 102 chứng minh cải thiện kết quả sống thêm ởcác bệnh nhân ung thư đại trực tràng thất bại với các phác đồhóa trị trước đó

2020: Pembrolizumab được chấp thuận điều trị bước 1 ởbệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn có MSI cao hoặc thiếuhụt gen MMR

1.6.1.2 Một số nghiên cứu về ung thư đại trực tràng

Salt (2000) nghiên cứu trên 683 bệnh nhân UTĐTT di căn, chia thành 3nhóm, 231 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ IFL (Irinotecan - 5FU bolus-Leucovorin), 226 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 5 FU phối hợp Leucovorin

và 226 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ Irinotecan đơn trị Kết quả nghiên cứucho thấy so với phác đồ 5 FU phối hợp Leucovorin, phác đồ IFL có tỷ lệ đápứng cao hơn (39% so với 21%, p < 0,001), thời gian sống thêm không tiếntriển bệnh dài hơn (7 tháng so với 4,3 tháng, p = 0,004), thời gian sống thêmtoàn bộ dài hơn (14,8 tháng so với 12,6 tháng) Kết quả điều trị của phác đồ

Goldberg (2004) nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa phác

đồ IFL với FOLFOX4 và IROX (Irinotecan và Oxaliplatin) Theo

đó, FOLFOX4 vượt trội hơn IFL cả về tỉ lệ đáp ứng 45% vs 31%,

p = 0.002), thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (8,7tháng vs 6,9 tháng, p = 0,001) và thời gian sống thêm toàn

bộ (19,5 tháng vs 15 tháng, p = 0,0001) Hiệu quả của phác

đồ IROX ở mức trung bình (thời gian sống thêm toàn bộ 17,4

FOLFOX4 đã trở thành phác đồ tiêu chuẩn đề điều trị bước 1bệnh nhân UTĐTT di căn

Colucci (2004) nghiên cứu trên 360 bệnh nhân, so sánhhiệu quả giữa hai phác đồ FOLFOX4 và FOLFIRI, cho thấy haiphác đồ tương đương nhau cả về tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống

chọn tùy thuộc vào từng trường hợp và nguy cơ độc tính của từng phác đồ Tác dụng không mong muốn của phác đồ FOLFIRI thường là rụng tóc, ỉa chảy, hạ bạch cầu độ 3,4 Độc tính thường không tích lũy do vậy Irinotecan có thể được điều trị kéo dài cho đến khi bệnh tiến triển Do Irinotecan chuyển

hóa qua gan nên việc điều chỉnh liều cần được cân nhắc nếu có tăng billirubin máu Oxaliplatin ít gây độc tính ỉa chảy và rụng tóc Khi điều trị phối hợp 5FU, dễ gây tình trạng hạ bạch cầu tuy nhiên hạ bạch cầu có sốt thường rất hiếm Oxaliplatin thường an toàn khi sử dụng cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận Tuy nhiên Oxaliplatin có độc tính tích lũy phụ thuộc liều,

đó là rối loạn cảm giác do độc tính thần kinh ngoại vi, nhiều khi dẫn đến phải ngừng điều trị ngay cả khi bệnh đang đáp ứng tốt với phác đồ có Oxaliplatin.

WJOG4407G so sánh FOLFIRI Bevacizumab so với phác đồ FOLFOX Bevacizumab cho thấy thời gian sống thêm không tiến triển lần lượt là 12,1 so

Hiện nay với các chế phẩm khác nhau của 5 Fluorouracil (truyền tĩnhmạch và đường uống) các bệnh nhân có thêm sự lựa chọn phác đồ điều trị ungthư đại trực tràng di căn Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của 5 FU

đó, phác đồ XELOX, XELIRI là lựa chọn phù hợp thay thế cho phác đồ FOLFOX, FOLFIRI trong điều trị ung thư đại tràng giai đoạn muộn, sự thay thế Capecitabin cho 5FU không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị trong

XELOX có ít tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa và huyết học, không cần thiết đặt buồng truyền tĩnh mạch trung ương nhưng hội chứng tê bì chân tay nhiều hơn phác đồ FOLFOX

Một phân tích gộp từ 7 nghiên cứu pha III đã chỉ ra rằng thời gian sốngthêm toàn bộ liên quan một cách có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ những bệnhnhân được điều trị bằng cả ba thuốc (5 FU, Irinotecan, Oxaliplatin) chứ không

Souglakos (2006), nghiên cứu trên 244 bệnh nhân điều trị bước 1 ungthư đại tràng giai đoạn muộn với phác đồ FOLFIRI so với FOLFOXIRI, phác

đồ 3 thuốc cho kết quả cao hơn về tỷ lệ đáp ứng (66 so với 41%), thời gian

thuốc thường được chỉ định cho các trường hợp bệnh nhân có thể trạng tốt, trẻtuổi, thể tích khối u lớn cần được điều trị ngay Tại Việt Nam, phác đồFOLFOXIRI ít được sử dụng, Trịnh Lê Huy (2017) nghiên cứu trên 39 bệnhnhân UTĐTT di căn bằng phác đồ FOLFOXIRI, kết quả cho thấy tỷ lệ kiểmsoát bệnh sau 6 chu kỳ là 91,2%; thời gian sống thêm không tiến triển bệnhtrung bình là 13,37 ± 9 tháng; tỷ lệ hạ bạch cầu trung tính là 48,9% nhưng chủyếu là độ 1 và 2, không có bệnh nhân nào hạ bạch cầu có sốt, tỷ lệ

có độc tính trên gan là 52,5% nhưng chủ yếu là độ 1 và độ 2

45

Nghiên cứu ban đầu N9741 cho thấy Bevacizumab kết

với 35%), thời gian tới khi bệnh tiến triển (20 so với 16 tháng)

Hiệu quả điều trị của Cetuximab được chứng minh trong hai thửnghiệm lâm sàng: Nghiên cứu CRYSTAL, 1198 bệnh nhân UTĐT được điềutrị ngay bước 1 bằng FOLFIRI kết hợp hoặc không với Cetuximab Trongnhóm không đột biến gen KRAS, Cetuximab cải thiện thời gian sống thêmtoàn bộ (23,5 vs 20 tháng), thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (9,9 vs8,4 tháng), tỷ lệ đáp ứng và số bệnh nhân đáp ứng mô học hoàn toàn sau phẫuthuật cắt khối di căn Nghiên cứu OPUS, với các bệnh nhân không đột biến

KRAS, Cetuximab khi kết hợp với FOLFOX4 đã tăng tỷ lệ đáp ứng (61% vs37%), cải thiện không đáng kể thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (7,7

vs 7,2 tháng) 45

Các nghiên cứu tổng hợp cho thấy, với nhóm RAS khôngđột biến, ung thư đại tràng trái có thời gian sống thêm kéo dài

Regorafenib: là một chất ức chế nhiều kinase kinase) nhắm trúng đích qua ba cơ chế tăng trưởng của khốiu: ức chế sự tăng sinh của tế bào u, ức chế tương tác của vimôi trường khối u, ức chế tân tạo mạch mới Hiệu quả củaRegorafenib trong điều trị bệnh nhân UTĐTT được chứng minhtrong nghiên cứu CORRECT Đây là một nghiên cứu pha III, đatrung tâm, tiến hành trên 760 bệnh nhân UTĐTT di căn đãtiến triển sau khi thất bại với điều trị chuẩn, so sánh giữa điềutrị Regorafenib với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất (Best SupporttiveCare – BCS) Kết quả của nghiên cứu cho thấy Regorafenibgiúp kéo dài cả thời gian sống thêm không tiến triển bệnh(1,9 tháng so với 1,7 tháng, p < 0,000001) và thời gian sống

1.6.2 Xạ trị

Với ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn thì tia xạ chỉ có vai trò điềutrị triệu chứng, tia xạ giảm đau: với những trường hợp di căn xương hoặc di căn phần mềm gây đau

1.6.3 Phẫu thuật

1.6.3.1 Phẫu thuật tạm thời

NCCN chia ung thư đại trực tràng di căn gan thành 2 nhóm cắt bỏ được

và không cắt bỏ được Nhóm không cắt bỏ được lại chia thành nhóm có tiềm năng cắt bỏ được và nhóm không có tiềm năng cắt bỏ được

Chỉ một số ít bệnh nhân khi được chẩn đoán là UTĐTT di căn gan là cókhả năng phẫu thuật triệt căn Vai trò chủ yếu của phẫu thuật đối với các bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căn đó là giải quyết các biến chứng như tắc ruột, thủng ruột, chảy máu từ khối u

1.6.3.2 Phẫu thuật triệt căn

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u và tổn thương di căn gan là phươngpháp điều trị tốt nhất dành cho các bệnh nhân UTĐTT di căn gan và được coi

là phương pháp điều trị triệt căn, tỷ lệ sống thêm 5 năm từ 16% – 74%, thời

đến thời gian sống thêm toàn bộ đó là chỉ có 1 khối u gan, kích thước khối u

Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân để tiến hành cắt bỏ các tổn thương di căngan theo kinh điển đó là nhỏ hơn 4 ổ di căn gan ở cùng một thùy gan, kíchthước các khối u gan phải nhỏ hơn 5 cm, không có di căn ngoài gan, đảm bảođược diện cắt từ 1 cm trở lên Theo thời gian, những tiêu chí lựa chọn này đãthay đổi nhờ vào sự phát triển của cả kỹ thuật mổ và sự phát triển của hóa trịtân bổ trợ Hiện nay, theo quan điểm hiện đại thì chỉ định phẫu thuật triệt cănkhối di căn gan không còn phụ thuộc vào số lượng và vị trí tổn thương di căngan, tính khả thi của phẫu thuật triệt căn khối u gan hiện nay dựa trên đảmbảo được diện cắt đạt R0, phần gan còn lại đủ chức năng (bảo tồn được haiphân thùy gan tiếp giáp nhau, thể tích gan còn lại > 20%, bảo tồn cấp máu và

dẫn lưu mật) Ngoài ra, tiêu chí lựa chọn bệnh nhân để phẫu thuật cũng khác

Suy gan sau mổ là biến chứng nặng nhất sau mổ cắt gan, thường gặp ởnhững bệnh nhân cắt bỏ thể tích gan lớn, biểu hiện bởi nhiều triệu chứng khácnhau như vàng da, dịch ổ bụng ra qua dẫn lưu nhiều (> 500 ml/ngày và > 7ngày), rối loạn đông máu, hôn mê gan Suy gan sau mổ là nguy cơ gây tửvong trong vòng 3-6 tháng sau phẫu thuật Các biến chứng khác sau mổ cắt

1.6.4 Các phương pháp điều trị tại chỗ tổn thương di căn gan không có

khả năng phẫu thuật

Chỉ 10-20% bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn gan có khả năng

khối u gan, hiện nay không có tiêu chuẩn nào để phân biệt giữa bệnh nhân cótiềm năng phẫu thuật với bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật cắt bỏ khối

u gan sau điều trị toàn thân Với sự phát triển của các thuốc điều trị đích, đãlàm tăng hiệu quả điều trị toàn thân trong UTĐTT Bệnh nhân chỉ được coi làkhông có khả năng phẫu thuật khối u gan khi khối u không đạt được thoái luicần thiết sau 2 - 4 tháng điều trị toàn thân, thời điểm mà sự co nhỏ tối đa

Trong trường hợp UTĐTT di căn gan không có chỉ định phẫu thuật, đốivới các tổn thương di căn nhỏ và số lượng ít thì có thể tiến hành các phươngpháp phá hủy khối u bằng nhiệt như ĐNSCT, vi sóng Các kỹ thuật này ít xâmlấn hơn, thời gian hồi phục ngắn hơn và ít biên chứng hơn so với phẫu thuật

phẫu thuật và ĐNSCT Tỷ lệ tái phát sau ĐNSCT cho di căn gan từ 8.8% đến

bằng nhiệt, sử dụng thiết bị sinh ra trường điện từ với tần số > 900Mhz Nhiệtsinh ra từ chuyển động xoay của các phân tử lưỡng cực, đặc biệt từ các phân

tử nước trong mô u Đã có những nghiên cứu cho thấy đây là một phươngpháp an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh nhân UTĐTT di căn gan

đốt sóng cao tần thông thường là vùng hoại tử rộng hơn, không phụ thuộc vàoviệc truyền năng lượng trong mô và sự cháy khô của tổ chức và cũng không

bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng tản nhiệt như đốt sóng cao tần Chỉ định và chốngchỉ định tương đối giống với đốt sóng cao tần, đốt u gan bằng vi sóng được

pháp này là giá thành còn cao và chưa phổ biến trên thế giới

hóa chất động mạch gan, nút mạch hóa chất, tắc mạch xạ trị bằng Yttrium-90

có thể được sử dụng trong trường hợp không thể cắt bỏ và không thể tiếnhành các phương pháp phá hủy khối u bằng nhiệt Phương pháp điều trị nàydựa trên nguyên lý: các khối u gan được cấp máu từ động mạch gan, trong khi

đó tổ chức gan lành được cấp máu chủ yếu từ hệ thống tĩnh mạch cửa Đây là

cơ sở để hóa chất hoặc vừa đưa hóa chất vừa gây tắc mạch hoặc vừa xạ trị vừatắc mạch để điều trị khối u mà vẫn bảo tồn được nhu mô gan lành xung quanh

58,59 Vai trò chính xác của các phương pháp này trong điều trị các bệnh nhânUTĐTT di căn gan không có chỉ định phẫu thuật còn tranh cãi và cần thêmcác nghiên cứu, các dữ liệu hiện có cho thấy lợi ích chưa rõ ràng so với điềutrị toàn thân đơn thuần, nhất là khi các thuốc hóa chất mới và các thuốc điều

các phương pháp này có hiệu quả như nhau về sống thêm toàn bộ trong điều

Nhật Bản để điều trị các khối ung thư biểu mô tế bào gan có kích thước nhỏ.Tuy nhiên, có ít nghiên cứu về kỹ thuật này trong điều trị các khối u gan di

phương pháp này ít được sử dụng để điều trị bệnh nhân UTĐTT di căn gan

- Xạ trị toàn bộ gan: không kiểm soát được sự di động của gan và dễgây biến chứng suy gan Liều xạ tối đa cho phép là 35 Gy, thấp hơn rất nhiều

so với liều yêu cầu để phá hủy tổn thương di căn gan là 70 Gy hoặc hơn Do

đó, phương pháp này được chỉ định rất hạn chế

- Xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic body radiotherapy – SBRT):phương pháp này bao gồm nhiều yếu tố: xác định chính xác thể tích điều trị,khắc phục sự di động của khối u, hướng dẫn hình ảnh phân bố liều xạ trị theohình dạng khối u và kiểm soát chất lượng xạ trị mức độ cao Do đó giúp tănghiệu quả xạ trị vào khối u và giảm các tác dụng không mong muốn nên các

mô lành xung quanh Các thử nghiệm ban đầu cho thấy, xạ trị lập thể định vịthân là phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả kiểm soát tại chỗ tổn

- Xạ trị áp sát bằng I-125: một số dữ liệu gợi ý cách tiếp cận này có thể

1.6.5 ĐNSCT trong ung thư đại trực tràng di căn gan

1.6.5.1 Nguyên lý

Năng lượng sóng cao tần được định nghĩa là dạng sóng điện từ có phổ

từ 10kHz đến 2,59GHz Tần số sóng cao tần sử dụng trong y khoa từ

200kHz-20MHz Thực nghiệm trên động vật cho thấy, dòng điện xoay chiều có tần sốcao tần an toàn ở động vật do không gây ra kích thích cơ và rối loạn nhịp tim.

Các mô trong cơ thể do chứa dung dịch giàu ion nên cũng là môitrường dẫn điện Người ta sử dụng dòng điện xoay chiều để tạo ra nhiệt pháhủy khối u Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, kim điện cực,người bệnh và điện cực phân tán (grouding pads) Điện trở giữa đầu kim và

mô trong cơ thể có sự khác biệt rất lớn nên khi dòng điện xoay chiều đi qua,các ion dao động mạnh trong mô xung quanh dẫn tới lực ma sát làm nóng tổchức Nhiệt sinh ra được dẫn truyền vào các tổ chức xung quanh đến khi cânbằng nhiệt Năng lượng càng cao, thể tích tổ chức hoại tử càng lớn Tuy nhiênkhi sử dụng dòng điện cường độ cao sẽ làm khô tổ chức quanh đầu kim nhanhchóng dẫn đến thu nhỏ thể tích mô bị đốt Các tổ chức quanh đầu kim khi bịcháy và khô lại tạo ra CO2 sẽ đóng vai trò như lớp cách điện làm giảm bề mặtđiện cực tiếp xúc dẫn đến phải tăng cường độ dòng điện Do vậy nếu muốnthể tích đốt rộng cần điều chỉnh cường độ phù hợp để đạt được nhiệt năng tối

ưu và không gây đốt cháy quá mức

Cosman và cộng sự đã chứng minh nhiệt năng do phương pháp ĐNSCTtạo ra dẫn đến sự chết tế bào thông qua cơ chế hoại tử đông do nhiệt Khi các

bào bị phá hủy thông qua sự hòa tan của lớp lipid kép và sự phá hủy nhanhhơn khi nhiệt độ cao dần Nhiệt độ từ 60°C- 100°C: tổ chức hoại tử đông tứcthì Các tế bào bị phá hủy ngay lập tức là do các protein trong bào tương, hệenzym ty thể và phức hợp nucleic acid bị đông lại Những tổn thương nàycũng thúc đẩy quá trình chết tế bào trong vài ngày tiếp theo Nhiệt độ trên100°C: xảy ra hiện tượng bốc hơi và đốt thành than tổ chức, gây hạn chế dẫnđiện, dẫn nhiệt và tăng trở kháng mô Mục tiêu của phương pháp là làm tăngnhiệt độ trong khối u gan, đưa tế bào u vào môi trường nhiệt độ trên 60ºC để

gây thoái biến tế bào tức thì, không thể đảo ngược Tuy nhiên, không đượcphép để nhiệt độ trong khối u đạt trên 100ºC, sẽ gây ra hiện tượng bốc hơi vàđốt thành than tổ chức, tăng trở kháng, ngắt mạch dòng điện, giảm kích thướctổn thương tối đa 12.

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của máy đốt sóng cao tần Mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, kim điện cực, người bệnh và điện cực phân tán Khi dòng điện xoay chiều đi qua, các ion dao động làm nóng tổ chức 71 1.6.5.2 Kĩ thuật ĐNSCT

Cách thức tiến hành: ĐNSCT có thể tiến hành qua da, qua nội soi hoặc

mổ mở Hiện chưa có đủ dữ liệu để kết luận phương pháp nào là tối ưu để tiến

CHT Phương pháp này thích hợp với tổn thương < 3 cm, ở vùng ngoại vi củagan ĐNSCT qua da tránh sử dụng trong các trường hợp khối u nằm gần vòmhoành hoặc dọc theo bờ dưới gan, đặc biệt là khi dạ dày, tá tràng, đại tràngngang nằm gần khối u để tránh tổn thương cơ hoành hoặc làm thủng ruột Cáctổn thương này vẫn có thể điều trị thành công bằng ĐNSCT khi tiến hành

cách ly ruột khỏi quá trình sinh nhiệt nếu thực hiện ĐNSCT qua nội soi hoặc

mổ mở 73,74

chính xác vị trí khối u và phát hiện các mạch máu cạnh khối u Phương phápnày thích hợp với những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng vàkhối nằm ở trung tâm nhu mô gan, kích thước < 4 cm

khối u > 4cm, nhiều khối, khối sát mạch máu lớn hoặc khi dính nhiều không

mổ nội soi được Một ưu điểm khác của ĐNSCT trong phẫu thuật mổ mở làkhả năng kết hợp giữa ĐNSCT và phẫu thuật giúp tiếp cận nhiều khối u

Chỉ định ĐNSCT: Hiện tại, vẫn chưa có một khuyến cáo quốc tế nàohướng dẫn một cách cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân về số lượng, kíchthước, vị trí di căn gan cho ĐNSCT Hiệu quả ĐNSCT cao nhất khi chỉ có 1-3

thương không nên được xem là giới hạn tuyệt đối cho chỉ định thực hiệnĐNSCT, nếu tất cả tổn thương di căn gan đều có khả năng điều trị thànhcông Hầu hết các trung tâm lựa chọn điều trị với ≤ 5 tổn thương gan Mốiliên hệ giữa kích thước u và tỷ lệ tái phát tại chỗ liên quan đến kích thước củavùng tổn thương do nhiệt được tạo ra bởi mỗi điện cực Nếu vùng hoại tửđông gây ra bởi nhiệt từ một điện cực (hiện nay là 4cm) chứa khối u đích và5-10 mm nhu mô gan lành bao quanh khối u thì sẽ đạt được kết quả tốt nhất,tức là kích thước khối u ≤ 3 cm Tỷ lệ thất bại tại chỗ tăng đột ngột khi kíchthước khối u vượt quá 5 cm

Chống chỉ định: Máy tạo nhịp nhảy cảm với dòng điện trong ĐNSCT,

do vậy nhà thiết kế sản xuất máy ĐNSCT khuyến cáo chống chỉ định tuyếtđối với những bệnh nhân mang máy tạo nhịp Những bệnh nhân đặt sten kimloại, dụng cụ kết hợp xương, khâu nối máy trong phẫu thuật, dị vật kim loại

trong cơ thể có nguy cơ bỏng sâu trong khi thực hiện ĐNSCT, nhất là khichúng nằm gần các tấm điện cực phân tán Nếu tiến hành ĐNSCT trên cácbệnh nhân này thì phải đặt tấm điện cực phân tán xa các vật liệu kim loạitrong cơ thể và chúng không được nằm trên đường nối kim điện cực với tấmđiện cực phân tán 12.

Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị gồm:

đột ngột Kháng trở cao quanh đầu đốt khiến phải tăng cường độ dòng điện vàcác bọt khí xuất hiện ở đầu kim sẽ ảnh hưởng tới dẫn truyền của dòng điện vàkhiến nhiệt khó lan tỏa trong khối u

hiệu ứng tản nhiệt xảy ra khiến vùng hoại tử nhỏ lại với hình dạng bất thường.Đối với các mạch máu nhỏ, hiện tượng tản nhiệt cũng xảy ra nhưng ít hơn,thành mạch máu nóng dần lên và xảy ra sự nút tắc các mạch máu nhỏ này

Cải tiến kĩ thuật: Để khắc phục nhược điểm của kim đốt ban đầu (kimđơn cực) chỉ thích hợp với u nhỏ dưới 2 cm, ngày nay có nhiều cải tiến hơn vềmặt kỹ thuật gồm:

tạo diện tích hoại tử đồng đều và rộng hơn dùng kim đơn cực

dụng đốt nhiệt sóng cao tần là khi nhiệt độ cao sẽ có hiện tượng than hóa làmtăng điện trở và không thể tăng cường độ cao hơn Để khắc phục nhược điểmnày, các đầu đốt có kênh làm mát bên trong giúp đạt được diện tích hoại tửlớn hơn

được dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống bơm tự động và rãnh dọc thân

kim Dung dịch NaCl sẽ làm thay đổi tính dẫn điện của mô theo hướng đồngnhất hóa, cho phép làm tăng nhiệt lượng tạo ra Một tác dụng nữa là dịch nàylàm mát mô xung quanh đầu điện cực hạn chế hiện tượng carbon hóa và bayhơi Nhờ đó, bơm NaCl trước và trong khi đốt nhiệt đã làm tăng kích thướcvùng hoại tử giúp loại bỏ khối u hiệu quả hơn.

Hình 1.2 Các loại kim đốt sóng cao tần

A Kim LeVeen đa cực nhiều đầu đốt

B Kim Cool-tip có kênh làm mát bên trong

Các hệ thống máy đốt nhiệt sóng cao tần hiện nay

cách điện, bên trong là một điện cực, đầu điện cực để trần từ 2-3 cm có nhiều

lỗ cho dòng nước muối đi qua Một bơm tiêm điện đẩy dòng nước muối qua các lỗ ở đầu điện cực nhằm giảm nhiệt đầu kim và tăng dẫn truyền nhiệt trong

mô u Máy có hệ thống hiện thị công suất và trở kháng giữa kim điện cực với tấm điện cực phấn tán Tuy nhiên, hệ thống máy này đến nay đã khá lạc hậu, bộc lộ nhiều hạn chế trong khi tiến hành thủ thuật, đặc biệt là hiện tượng ngắt mạch dòng điện

nhỏ, cấu trúc không gian giống như chiếc ô, mỗi điện cực nhỏ là một đầu đốt

hoàn chỉnh, cho phép phát tán nhiệt năng trong phạm vi lớn hơn, tổn thương nhiệt có thể đạt được 3,5-4,5 cm

điện cực bằng dòng nước lạnh đi trong thân kim làm giảm trở kháng mô, tránh hiện tượng cháy thành than mô xung quanh đầu kim, tăng cường dẫn điện và dẫn nhiệt trong mô u tạo ra đường kính tổn thương nhiệt lớn nhất.

nay sử dụng các kim điện cực theo nguyên lý này

công suất đốt 200W với nhiều chế độ đốt khác nhau, theo chương trình tự

động hoặc cài đặt bằng tay Máy có thể đo lường trở kháng mô tự động tại vịtrí cắm kim điện cực và lựa chọn mức năng lượng phù hợp, đảm bảo hiệu suất

đốt đường ra để giảm biến chứng reo rắc tế bào ung thư trong quá trình rút kim Ưu điểm của hệ thống máy này là có thể sử dụng kim điện cực đơn, kim

Cluster gồm 3 thân kim điện cực trên một tay cầm, hoặc sử dụng bộ nhiềukim điện cực (Multiple electrode) gồm 2 hoặc 3 kim điện cực với tay cầmriêng biệt Các loại kim này có chiều dài thân và đầu hoạt động khác nhau đểphù hợp với kích thước, vị trí và hình dáng từng khối u Thiết kế thẳng củakim giúp chúng dễ dàng định vị và phân bố vị trí không gian trong mô u Đặcbiệt loại kim thẳng này tỏ ra ưu thế hơn so với kim chùm khi định vị vào các

vị trí khó tiếp cận như ở vòm gan, góc dưới gan phải, u sát vỏ, sát rốn gan

Thực nghiệm chỉ ra rằng, tổn thương nhiệt sau ĐNSCT với 1 kim đơn tip tạo ra là một hình elip với đường kính hoại tử xa hơn đầu kim là 0,5cm Với hệ thống này, việc sử dụng loại kim Cluster hoặc đồng thời nhiều kim điện cực cho khả năng tiêu hủy khối u với kích thước lớn hơn nhiều so với dùng kim đơn Khi sử dụng nhiều kim thì có thể đốt đồng thời các tổn thương

nhiệt độ 200C, sử dụng kim đơn có chiều dài đầu hoạt động 2 cm trong thời gian 6 phút cho đường kính hoại tử trung bình là 2,3 cm, nhưng khi đốt đồng thời 3 kim cò chiều dài đầu hoạt đông 4 cm trong thời gian 25 phút thì đường kính hoại tử trung bình lên tới 6,7 cm Một ưu điểm của hệ thống Cool-tip đó

là thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn hơn các hệ thống khác Nghiên cứu của tác giả Đào Việt Hằng so sánh giữa hai hệ thống kim Cool-tip và hệ thống kim chùm nhiều đầu đốt LeVeen trên các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đã nhận thấy: hệ thống kim Cool-tip rút ngắn được thời gian đốt từ đó làm giảm thời gian can thiệp cho bệnh nhân, giảm tỉ lệ tai biến và tác dụng

Hình 1.3 Kim đơn, gồm 1 thân kim, chiều dài kim 10/15/20/25 cm; đầu

kim 0,7/1/2/3 cm

Hình 1.4 Kim chùm (kim Cluster) Gồm 3 thân kim trên một trục, chiều

dài kim 10/15/20 cm; đầu kim 2,5 cm.

Hình 1.5 Kim multiple Gồm 2 hoặc 3 điện cực đơn lẻ, chiều dài kim 15/25

cm; đầu kim 3/4 cm

Bảng 1.1 Diện hoại tử tạo được khi đốt bằng kim đơn, kim cluster và bộ bakim với chiều dài đầu hoạt động và thời gian khác nhau của hệ thống

Cooltip TM E series