CHẤN THƯƠNG và bỏng(ICU protocols )

• Quy tắc “ABCDE” trong thăm khám ban đầu là, trong trường hợp cần thiết, việc xác định các tình tràng đe dọa đến tính mạng và áp dụng các điều trị giúp bảo tổn sự sống trước hết phải dụ

Chương IX Chấn thương và Bỏng

M.C Mishra and Prasad Rajhans

TỔNG QUAN VỀ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG 64

Vinay Gulati, Sanjeev Bhoi, and Rajesh Chawla

Chấn thương là một nguyên nhân chủ yếu gây ra tử vong và liệt ở 40 năm đầu tiên của cuộc đời Cải thiện chất lượng và tổ chức dịch vụ chăm sóc sau chấn thương là một cách hiệu quả về chi phí giúp nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân Tổ chức hợp lý hệ thống này sẽ giúp giảm thời gian chờ từ khi bị chấn thương đến khi xác định được phương pháp điều trị, vì thế mà giảm được tỉ lệ tàn phế và tử vong

• Ngoài các bác sĩ phẫu thuật ngoại tông quát, nhóm trưởng của nhóm cấp cứu chấn thương có thể là các chuyên gia về y học cấp cứu hoặc về ICU/ gây mê – những người thành thạo về can thiệp đường thở

V Gulati, M.D.( * ) •S Bhoi, M.D.

Department of Emergency Medicine, J.P.N Apex Trauma Centre, AIIMS, New Delhi, India

e-mail: drvinaygulati@gmail.com

R Chawla, M.D., F.C.C.M.

Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo Hospitals,

New Delhi, India

e-mail: drchawla@hotmail.com

R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwiseapproach,

DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_64, © Springer India 2012

511

Một bệnh nhân nam 50 tuổi được đưa vào phòng hồi sức cấp cứu do va chạm

với xe buýt 6 tiếng trước đó Bệnh nhân phải gắng sức để thở (laboured

breathing); Tần số thở là 35 lần/phút, độ bão hòa O2 trong máu là 94% Nhịp

tim 130/phút, huyết áp 100/80 mmHg, và thang điểm độ mê sâu Glasgow là

9/15 Sau các phương pháp ổn định bệnh nhân ban đầu, các khám xét sau đó

cho thấy nhiều xương sườn bị gãy ở bên phải lồng ngực và gẫy xương xương

đùi phải

• Thông tin cho nhân viên quản lý phòng phẫu thuật

Bước 2: Phân loại bệnh nhân

• Phân loại bệnh nhân là quá trình quyết định thứ tự ưu tiên trong điều trị dựa trên tình trạng thông thoáng đường thở (A:Airway), hơi thở (B:Breathing) và tuần hoàn (C:circulation) của bệnh nhân cũng như sự sẵn có có nguồn lực cấp cứu

• Phân loại bệnh nhân chia bệnh nhân chấn thương thành 5 nhóm:

1 Bệnh nhân chấn thương với tình trạng A,B,và C đồng thời đều nặng cần điều trị ngay lập tức (đỏ)

2 Bệnh nhân chấn thương có tình trạng ABC ổn định có thể đợi điều trị sau (vàng)

3 Bệnh nhân với vết thương nhỏ, người cần hỗ trợ y tế bớt khẩn cấp hơn 2 đối tượng trên (xanh)

4 Các bệnh nhân không thể cứu được dù đã nỗ lực chữa trị (xanh hoặc xám)

5 Các bệnh nhân chấn thương đã cận kề cái chết (đen)

• Một công cụ đơn giản có thể sử dụng để phân loại bệnh nhân được gọi là START (phân loại đơn giàn và điều trị nhanh chóng) (Hình 1)

Emergency Department Management Protocol

Triage Protocol

Bước 3: Thăm khám lần đầu và hồi sức tim phổi

• Quy tắc “ABCDE” trong thăm khám ban đầu là, trong trường hợp cần thiết, việc xác định các tình tràng đe dọa đến tính mạng và áp dụng các điều trị giúp bảo tổn sự sống trước hết phải dụa trên đặc điểm chấn thương, các dấu hiệu sinh tồn

và cơ chế (gây) tổn thương

• Thu thập lịch sử từ những cá nhân tham gia cấp cứu về:

– Cơ chế gây tổn thương

– Các tổn thương ẩn/ nghi ngờ

– Dấu hiệu sinh tồn

– Các điều trị đã thực hiện trên đường chuyển đến bệnh viện

• Thực hiện quy tắc trênđồng thời với đánh giá tình trạng bệnh, hồi sức tim phổi và ổn định bệnh nhân

64 General Management of Trauma 513

Hình 64.1 Phân loại bệnh nhân START (simple triage and rapid treatment)

A-Duy trì thông khí đường thở có kiểm soát đốt sống cổ

• Cần tiếp cận đường thở ngay lập tức để duy trì thông khí, các phản xạ tự bảo vệ, kiểm tra dị vật đường thở, hút dịch và phát hiện tổn thương đường thở

• Khi tiến hành thông khi đường thở cần phải chú ý đặc biệt tới các dị vật đường thở và các mảnh vỡ xương hàm mặt có thể gây ra tắc nghẽn đường thở

• Nếu bệnh nhân thiếu phản ứng (hỏi mà không thể trả lời),thở rít thanh quản, lơ mơ hoặc trả lời với giọng khàn yếu thì có thể là dấu hiệu chỉ ra đường thông khí đã bị tổn thương

Đánh giá độ tỉnh táo

Yes

Thở ? Yes

Thở ? Yes Yes

Đen

Có?

Yes

Yes

514 V Gulati et al.

• Nâng cằm hoặc đẩy hàm có thể được sử dụng để làm thông khí đường thở, đồng thời bảo về đột sống cổ bằng cách giữcố định đốt sống cổ theo đường thẳng

• Cần tránh thủ thuật nghiêng đầu ở các bệnh nhân tổn thương khi đang thao tác trên đường thở

• A definitive airway is required in the followingconditions:

– Sự thông khí hoặc trao đổi oxy không đầy đủ

– Tắc nghẽn đường thở thứ phát sau chấn thương (rất có nguy cơ xảy ra hoặc

đã xảy)

– Chấn thương não với thang điểm mê sâu nhỏ hơn 8

– Không có khả năng bảo vệ đường thở khỏi sự xâm nhập của dị vật

– Chấn thương đa phụ tạng nặng hoặc mất ổn định cân bằng huyết động.– Bị bỏng vùng mặt hoặc tổn thương hít phải

– Khi bệnh nhân không thể ở gần các thiết bị theo dõi trong suốt quá trình hồi sức tim phổi hoặc xét nghiệm chẩn đoán (e.g.,khi chụp mạch máu hoặc CT scan)

– Hành vi bất hợp tác, chống đối

– Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ không có khả năng tiến hành thăm khám

• Việc bảo vệ đốt sống cổ (bằng cách đeo khung cố định cổ) trong suốt quá trình thông khí cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân

• Các bướcthực hiện nội thông khí quản để bảo vệ đường thở:

Bệnh nhân trưởng thành tình trạng không ản định

1–2 mg/kg ketamine với 1–2 mg/kg IV succinylcholine

Bệnh nhân trưởng thành chấn thương đầu có huyết áp/ nhjp tim bình thường

GCS độ 3— Nội thông khí quản không dùng thuốc

GCS > 4—sử dụng 0.3 mg/kg—etomidate và 1–2 mg/kg succinylcholine tiêm tĩnh mạch

Nội thông khí quản nối tiếp nhanh ở trẻ em

Nếu có giảm thể tích máu —0.1 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch

Nếu thể tích máu bình thường —0.3 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch

• Nếu gặp các trường hợp khó khăn hoặc thất bại khi đặt nội thông khí quản– Gọi ngay bác sĩ gây mê hoặc những người có nhiều kinh nghiệm hơn.– Lường trước các vấn đề xảy ra với đường thở, được nêu dưới đây:

• Bỏng nặng ở bất cứ vùng nào đã nêu trên

Giũ thông đường dẫn khí – các phương pháp xử lí kết hợp điều trị cố định đốt sống cổ :

O Quản lý đường thở

2

Các thủ thuật cơ bản giúp thông khí: nâng cằm và đẩy hàm

Đăt cannun tỵ hầu hoặc khẩu hầu tuy nhiên thận trọng ở các bệnh nhân bị chảy máu Đặt nội thông khí quản

Phẫu thuật mở đường dẫn khí ngoại khoa – mở sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản

64 General Management of Trauma 515

B-Thở và thông khí

• Kết cấu cơ học của thành ngực bị thay đổi do gãy xương sườn và đụng giập phổi

• Tình trạng thở của bệnh nhân được đánh giá bằng cách xác định tần số hô hấp

và định lượng độ sâu cũng như độ gắng sức trong mỗi hơi thở của bệnh nhân

• Cởi bỏ áo vùng ngực bệnh nhân để có thể rà soát toàn bộ và đánh giá đầy đủ tình trạng chấn thương ở thành ngực

• sát bằng mắt và sờ ấn để phát hiện các tổn thương thành ngực, gõ phổi để kiểm tra xem vang hay đục nhằm kết luận xem có tràn khí hay máu (vang: tràn khí, đục: tràn máu) trong ngực hay không? Và nghe phổi để phát hiện detect adequate air entry in lungs should be carriedout

• Biểu hiện gắng sức thở nhanh, dùng các cơ hô hấp phụ, giảm oxy máu, tăng

CO2 máu, thành ngực bất đối xứng, tiếng thở nhỏ hoặc không có là các triệu chứng cần điều trị khẩn cấp trước khi thực hiện các đánh giá tiếp theo

• Các vấn đề đe dọa tính mạng cụ thể cần được nhận biết ngay lập tức và và chú ý khám ngay từ những thao tác khám bệnh đầu tiên, bao gồm các vấn đề dưới đây:

Đặt ống dẫn lưu ở các khoảng liên sươn

Chọc dẫn lưu màng ngoài tim

Mở lồng ngực

Sử dụng thuốc giảm đau thích hợp

C-Hệ tuần hoàn – kiểm soát chảy máu

• Đối với tụt huyết áp ở các bệnh nhân chấn thương nặng, các bác sĩ đầu tiên cần nghĩ tới xuất huyết quá nhiều (mất >30% máu) trừ khi có các dấu hiệu chứng minh một nguyên nhân khác

• Chảy máu là nguyên nhân chủ yếu gây shock ở các bệnh nhân bị chấn thương

• Tiếp cận nhanh chóng và chính xác tình trạng chảy máu của bệnh nhân và xác định vị trí chảy máu là việc vô cùng quan trọng

• Một việc vô cùng cần thiết là đặt hai cannulas tĩnh mạch cỡ lớn – ngắn vào tĩnh mạch (16G hoặc to hơn) ở các bệnh nhân chấn thương, thích hợp gắn vào các chi trên hơn, và hồi sức tim phổi nên được bắt đầu với truyền dung dịch tinh thể ấm (Ringer’ lactate) Truyền máu nên được thực hiện nếu bệnh nhân tiếp tục có huyết động không ổn định sau các liều bolus nhanh ban đầu Có ba vùng trên cơ thể có thể chứa một lượng máu lớn trong trường hợp chấn thương kín (chảy máu trong), bao gồm ngực, ổ bụng và vùng chậu

• Chụp X-quang ngực và chậu và siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (FAST) hoặc chọc rửa khoang phúc mạc chẩn đoán (DPL) là các phương pháp bắt buộc ở những bệnh nhân có shock

Kiểm soát hệ tuần hoàn và chảy máu, các điều trị bao gồm

Truyền dịch ấm (dịch tinh thể—Ringer’s lactate)

Truyền máu ấm và các sản phẩm của máu(e.g., huyết tương tươi đông lạnh)

Cầm máu bằng cách ép trực tiếp lên vùng chảy máu

Cầm máu bằng đai thắt xương chậu

Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu cấn sử dụng inotropes/ thuốc tăng huyết áp Đặt catheter đường tiểu

Phẫu thuật : có thể cần phẫu thuật mở ổ bụng, mở lồng ngực và/hoặc sửa xương chậu để kiểm xoát chảy máu (kiểm soát tổn thương và xác định vị trí chảy máu)

D-Tàn phế/ Tình trạng thần kinh

• Cần thực hiện đánh giá nhanh tình trạng của hệ thần kinh vào thời điểm kết thúc của những khám nghiệm đầu tiên chỉ khi việc hồi sức tim phổi và ổn định bệnh nhân đã đạt hiệu quả như yêu cầu được nêu ở trên

• Việc đánh giá này gồm đánh giá tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân, kiểm tra kích thước và phản ứng của đồng tử, triệu chứng (thiếu sót) thần kinh khu trú

• Mức độ tỉnh táo có thể được định tính bằng thang điểm GCS

• Thang điểm GCS được xem là cơ sở đánh giá chức năng của hệ thần kinh, và việc đánh giá phải được thực hiện lại thường xuyên để phát hiện sớm các tổn thương cũn như tìm ra các tổn thương còn sót

• Việc đánh giá toàn diện hệ thần kinh lúc này là chưa phù hợp và nên được thực hiện trong kì đánh giá/ kì khám sau này

Tàn phế - các điều trị bao gồm:

O Quản lí bệnh nhan

2

Nội thông khí quản (để đảm bảo PO 2 và PCO 2 bình thường )

Tránh giảm huyết ap[s và giảm õi máu để chống tổn thương não thứ phát.

Inotropes/thuốc tăng huyết áp (đảm bảo tưới máu não đầy đủ)

Dựng đầu bênh nhân thẳng đứng, đảm bảo thoát lưu dịch não qua tĩnh mạch

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh cột sống khẩn cấp

Khám hệ thần kinh sớm

E-Kiểm soát môi trường

• Bệnh nhân cần được cởi bỏ hết quần áo để tạo điều kiện khám và đánh giá mặt trước và sau của cơ thể

• Đồng thời cần áp dụng các biện pháp chống giảm nhiệt độ cơ thể

– Cởi toàn bộ quần áo ướt hoặc thấm máu, và truyền dịch ấm tĩnh mạch (39°C)

64 General Management of Trauma 517

– Truyền máu sử dụng máu ấm và làm ấm cơ thể bệnh nhân chống hạ thân nhiệt (đắp chăn ấm, sưởi ấm không khí và chiếu đèn sưởi hồng ngoại nếu cần thiết)

Bước 4: Các thao tác hỗtrợ đánh giá lâm sàng và hồi sức tim phổi

(a) Theo dõi ECG

• Sự xuất hiện của loạn nhịp tim có thể là dấu hiệu của các tổn thương tim kín

• Các hoạt động tim không sản sinh tín hiệu điện, sự xuất hiện nhịp tim mà không bắt được mạch ở chi có thể chỉ ra chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực và dự báo trước giảm thể tích máu

(b) Đặt catheter niệu (sonde tiểu)

• Lượng nước tiểu chảy ra là chỉ báo rất nhạy cảm của tình trạng thể tích của bệnh nhân và phản ánh tịnh trạng tưới máu ở thận

• Tất cả các bệnh nhân chấn thương cần được đặt cathete niệu để đo lường lượng nước tiểu ra và lên kế hoạch truyền dịch tĩnh mạch

• Chống chị định đặt catherter niệu qua niệu đạo nếu nghi ngờ bệnh nhân bị vỡ niệu đạo

(c) Đặt catheterdạ dày (sonde dạ dày)

• Đặt ống sonde mũi-dạ dày/ miệng dạ dày (ở bệnh nhân vỡ nền sọ) được chỉ định nhằm giảm chướng bụng và giảm nguy cơ hít phải thức ăn/dị vật đường thở

(d) X-quang và các xét nghiệm lâm sàng

• X-quang ngực và xương chậu giúp đánh giá tình trạng chấn thương

• Mẫu máu của bệnh nhân cần được gửi đi để xác định nhóm máu và chuẩn bị các đơn vị máu truyền,đồng thời kiểm tra các tham số quan trọng giúp ích cho việc chẩn đoán bao gồm hemoglobin, chỉ số đông máu, tham số thận, điện giải, đường trong máu ngẫu nhiên và khí máu động mạch

• Đo độ bão hòa oxy qua mạch đập là thao tác phụ trợ có giá trị trong việc kiểm soát nồng độ oxy và sự ổn định tuần hoàn ngoại vi ở bệnh nhân bị chấn thương

(e) FAST(siêu âm có trọng điểm đối với bệnh nhân chấn thương)

FAST là phương pháp siêu âm trên giường bệnh được thực hiện nhanh để nhận diện các ổ xuất huyết trong màng bụng hoặc chèn ép màng tim Trong phương pháp này, người ta siêu âm 4 vị trí để tìm và thoát lưu dịch,bao gồm khoang quanh gan và ngách gan thận, khoang quanh lá lách, vùng chậu và ngoại tâm mạc

Bước 5: Lưu ý khi chuyển bệnh nhân giữa các viện

• Nhận biết sớm, chính xác sự cần thiết phải chuyển bệnh nhân bị đa chấn thương viên tuyến trên, nơi có thể điều trị và chăm sóc tích cực cho bệnh nhân

• Quyết định chuyển viện cần dựa trên sự hiểu biết sâu sắc về chấn thương và dựa trên đạc điểm, mô hình của chấn thương

• Trao đổi thông tin hiệu quả giữa hai bệnh viện: Hồ sơ bệnh án bao gồm tình trạng của bệnh nhân, các điều trị đã thực hiện và yêu cầu công tác tiếp đón cấp cứu trong quá trình vần chuyển cần được chuẩn bị và gửi tới bệnh viện sẽ tiếp nhận bệnh nhân

• Không được trì hoãn việc chuyển viện vì mục đích xét nghiệm hay kiểm tra

518 V Gulati et al.

Bước 6: Chuyển bệnh nhân vào khoa ICU

• Bảo vệ đường thở và cho bệnh nhân thở máy

• Hồi sức tim phổi

• Tổn thương nặng ở đầu

• Hỗ trợ hoạt động của các cơ quan phủ tạng

• Điều trị nhanh chứng đông máu

• Đo các thông số (bằng monitor) có xâm lấn

• Kích hoạt quá trình tự làm ấm của các bệnh nhân bị giảm thân nhiệt

Bước 7: Thăm khám lần hai

• Sau khi hoàn thành thăm khám lần đầu, kiểm soát được các tình trạng đe dọa tính mạng và các thao tác hồi sức tim phổi đã được thực hiện – tiến hành thăm khám lần hai

• Đây là lần đánh giá toàn diện từ đầu đến chân bệnh nhân, bao gồm việc hoàn thiện toàn bộ lịch sử bệnh án, thực hiện tất cả các thăm khám lâm sàng, và theo dõi các tín hiệu sinh tồn của bệnh nhân

• Lịch sử bệnh án bao gồm:

A— Dị ứng

M— Các thuốc đang sử dụng

P— Bệnh tật/ mang thai

L— Bữa ăn cuối vào thời điểm nào?

E— Sự kiện/ môi trường liên quan đến chấn thương

• Thăm khám, rà soát tất cả các vùng trên cơ thể

• Việc chăm sóc được thực hiện song song với tái khám thường xuyên để phát hiện các diễn biến xấu hoặc các phát hiện mới, nhằm điều chỉnh biện pháp điều trị cho phù hợp

Tái khám

• Sau khi thăm khám lân sàng lần 2 , bệnh nhân cần được tái kiểm tra bằng ABC và khám lâm sàng kĩ lưỡng (khám lần 3) nhằm phát hiện các tổn thương còn bỏ sót (như gãy xương)

• Theo dõi liên tục các bệnh nhân chấn thương nặng và có khả năng phải chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực sau phẫu thuật, phòng phẫu thuật hoặc chuyển sang

cơ sở y tế khác có điều kiện/chuyên môn tốt hơn

• Cần gửi bệnh nhân tới các bác sĩ chuyên khoa

• Sử dụng thuốc giảm đau hợp lý, thuốc phòng bệnh uốn ván và kháng sinh

• Các chăm sóc đặc biệt nên được thực hiện để rà soát tất cả các viết thương kín được liệt kê dưới đây

Phía sau đầu và da đầu

Cổ, phía dưới lớp nẹp cố định (semirigid collar)

Lưng, mông và sườn

Nếp gấp háng, đáy chậu và cơ quan sinh dục

64 General Management of Trauma 519

Bước 8: Xét nghiệm

Thử thai bằng nước tiểu (14–45 tuổi) ECG (>40 tuổi)

đa việc bỏ sót các tổn thương

Tài liệu nên tham khảo

1 American College of Surgeons Committee on Trauma Initial assessment and management Advanced trauma life support program for doctors 8th ed Chicago: American College of Surgeons Committee on Trauma; 2008 pp.1–18.

Comprehensive text in context with advanced trauma life support (ATLS) program.

2 Flint L, Meredith JW, Schwab C, editors Trauma: contemporary principles and therapy Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2008.

3 Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL, editors Trauma 5th ed New York: McGraw-Hill;2004

pp 1067–8.

4 AmericanCollegeofSurgeonsCommitteeonTrauma.Resourcesforoptimalcareofthetrauma patient Chicago: American College of Surgeons;1998.

5 Super G, Groth S, Hook R, et al START: Simple Triage and Rapid Treatment Plan Newport Beach: Hoag Memorial Presbyterian Hospital; 1994.

This article explains the basis of triage of trauma victims.

520 V Gulati et al.

Deepak Agrawal

Tổn thương đầu và cột sống thường liên quan tới các chấn thương do tai nạn xe

máy, do ngã, tại nạn thể thao và do xung đột vũ lực Các tổn thương này gây ra tình

trạng tàn phế và tử vong cao Việc nhanh chóng áp dụng các biện pháp y tế thích

hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng của các bệnh nhân này

Bước 1 1: Đánh giá ban đầu

Phương pháp đánh giá đường thở, hơi thở và tuần hoàn máu (ABC) được ưu tiên thực hiện trước mặc dù đây là chấn thương ở đẩu

Đường thở và nhịp thở

• Sử dụng nẹp cố định cổ và kiểm tra đường thở

• Cần tránh hạ oxi huyết (pO2<60 mmHg hoặc độ bão hòa <90%) Nội thông khí quản sử dụng thông khí 100% oxy trong trường hợp đường thở bị đe dọa nhưng không thể dùng tay điều chỉnh cổ về vị trí thẳng hàng với cột sống

• Tăng thông khí vừa phải (PaCO232 mmHg và 36 mmHg) là biện pháp tạm thời được sử dụng nhằm trì hoãn sự tăng áp lực nội sọ (ALNS)

• Không tăng thông khí (PaCO225 mmHg) để điều trị dự phòng tăng ALNS

D Agrawal, M.S., M.Ch.( * )

Department of Neurosurgery, AIIMS, New Delhi, India

e-mail: drdeepak@gmail.com

R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwiseapproach,

DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_65, © Springer India 2012

521

Một nam thanh niên 25 tuổi bị tai nạn xe hơi trải qua tình trạng đa chấn thương

do va chạm ở tốc độ cao Trên đường được chuyển tới phòng cấp cứu, anh ta rơi

vào trạng thái mất tỉnh táo, chảy máu từ tai phải và nhiều máu từ da dầu Mạch

đập 56/phút và huyết áp 180/96 mmHg Đồng tử phải giãn và không có phản

ứng, xuất hiện dấu hiệu thở gắng sức Người ta ngửi thấy hơi rượu quanh người

nạn nhân

522 D Agrawal

Tuần hoàn

• Duy trì huyết áp tâm thu>100 mmHg

• Không sử dụng thuốc chống tăng huyết áp ở các bệnh nhân chấn thương đầu nhưng nghi ngờ sự tăng huyết áp là 1 phần trong cơ chế tự bảo vệ của phản xạ Cushing nhằm duy trì tưới máu não

• Labetalol là loại thuốc co thể lựa chọn để kiểm soát huyết áp khẩn cấp ở những bệnh nhân chấn thương ở đầu (xem chương 24on Cao huyết áp)

Bước 2: Đánh giá lần hai

• Đánh giá bảng thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) và phản xạ của đồng tử, kiểm tra các dấu hiệu khu chú (yếu chi/ nhược chi)

• Tất cả các bênh nhân có điểm hôn mê ≤ 8 cần được đặt nội thông khí quản và thông khí nhân tạo hiệu quả (nếu trong bước 1 chưa làm)

Bước 3: Phân loại mức độ trầm trọng của chấn thương đầu

Thang điểm đo độ hôn mê

GCS từ 14 - 15: Chấn thương nhẹ GCS từ 9–13: Chấn thương vừa GCS ≤ 8 : Chấn thương nặng

Chấn thương đầu nhẹ

Bước A Chuyển tới khu vực có thể quan sát được

Bước C Chụp CTvùng đầu và cột sống cổ không cản quang (nếu có bất kì dấu hiệu

đau hoặc căng cơ cổ nào) theo hướng dẫn sau:

Mất tỉnh táo trong hơn 5 phút Mất trí nhớ

Đau đầu dữ dội GCS <15 Các dấu hiệu thần kinh khu trú thuộc về não Bước D Báo cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh

Chấn thương đầu nhẹ

Bước A Chuyển bệnh nhân đến khu vực quan sát được.

Bước C Báo ngay cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh

Bước D Chụp X-quang thẳng thường quy vùng đầu và đốt sống cở (tất cả bệnh nhân

đều phải có CT scan của vùng đốt sống cổ trong đó có C7)

Chấn thương đầu nặng

Bước A Chuyển tới phòng hồi sức cấp cứu.

Đồng thời thông báo cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh.

Duy trì nhiệt độ.

Bước C Gửi mẫu máu của bệnh nhân tới phòng xét nghiệm (hemoglobin, hematocrit,

tiểu cầu, đông máu, đường huyết, kali và natri trong huyết tương, nước tiểu và creatinine)

XN chức năng đông máu bao gồm đo thời gian prothombin, APTT và đếm tiểu cầu nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân Các XN đặc biệt như đàn hồi đồ cục máu nên thực hiện nếu có thể để đánh giá chức năng tiểu cầu.

65 Severe Head and Spinal Cord Injury 523

Đếm số lượng hồng cầu RBC hoặc huyết thanh tươi đông lạnh Khí máu động mạch (thực hiện 1h/lần).

Đặt catheter Foley niệu (catheter có bóng ở đầu).

Duy trì truyền dịch tĩnh mạch, tránh các dịch chứa dextrose vì có thể gây phù não.

Sự dụng thuốc chẹn kênh bơm proton.

Tiêm tĩnh mạch Phenytoin sodium liều 20mg/kg có thể hòa loãng ra cùng dung dịch nước muối và truyền với tốc độ không quá 50mg/h Cũng có thể dùng Fosphenytoin liệu 25mg/kg và truyền với tốc độ tới 150mg/phút.

Infuse 20% mannitol (1 g/kg IV stat) in 5 min (after BP correction).

Give furosemide (0.3–0.5 mg/kg IV stat) (after BP correction).

Bước D Siêu âm có trọng điểm (FAST) để phát hiện chảy máu trong nếu có giảm huyết

áp không thể điều trị hoặc có tái phát.

Bước E Chụp hình CT không cản quang vùng đầu và cột sống kèm máy thở di động

theo bệnh nhân và y tá, cần bảo trước thông tin cho bác sĩ X-quang và người quản lý phòng X-quang Tất cả bệnh nhân đều phải có phim chụp CT cột sống

Bước 4: Chuyển tới khoa chăm sóc tích cực (ICU)

Tất cả các bệnh nhân có vết thương không mổ được và đòi hỏi phải nội thông khí quàn thì cần chuyến đến khoa ICU để tiến hành các điều trị xa hơn

Bước 5: Bắt đầu gây mê và sử dụng thuốc giảm đau

• Giảm đau và gây mê có thể gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng ở bệnh nhân chấn thương đầu

• Gây mê và giảm đau hợp lý được dùng làm giải pháp tạm thời kiểm soát sự gia tăng ICP Các thuốc có tác dụng nhanh, ngắn như các fentanyl, midazolam hoặc propofolare thường được ưa chuộng trong việc đánh giá định kỳ hệ thống thần kinh

• Truyền Propofol và sử dụng barbiturate liều cao được khuyến cáo nhằm kiểm soát

sự tăng áp lực nội sọ để tối đa hóa hiệu quả điều trị bằng thuốc và phẫu thuật

• Huyết động ổn định là điều kiện tối cần thiết trước và trong suốt quá trình sử dụng barbiturate

Các thuốc gây mê thường được sử dụng

Fentanyl 2 mcg/kg liều thử, truyền liên tục2–5 mcg/kg/h

Midazolam 2 mg liểu thử, truyền liên tục 2–4 mg/h

Sufentanil 10–30 mcg liều bolus nhanh, sau đó 0.05–2 mcg/kg truyền liên tục

Propofol 0.5 mg/kg liều test bolus nhanh , sau đó 20–75 mcg/kg/phút truyền liên tục

(không đươc quá 5 mg/kg/h)

524 D Agrawal

• Sự dụng liên tục thuốc gây mê có thể dẫn đến nguy cơ viêm phổi do máy thở, do

đó cần ngắt quãng việc gây mê hàng ngày cùng các biện pháp khác để tránh viêm phổi do máy thở

Bước 6: Kiểm soát áp lực nội sọ

Các dấu hiệu cho thấy sự cần thiết phải kiểm soát tăng áp lực nội sọ

Tăng ALNS cần được theo dõi ở các bệnh nhân có điểm mê sâu GCS ≤ 8 và hoặc có

phim chụp CT bất thường

Phim chụp CT vùng đầu bất thường cóthể chỉ ra tình trạng chảy máu,sưng, lệch vị, đụng giập não hoặc chèn ép bệ dịch não tủy nền.

Tăng ALNS cần được theo dõi ở các bệnh nhân có chấn thương não nghiêm trọng có kết quả

CT không bình thường nếu hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau được ghi nhân : tuổi ≥ 40, dấu hiệu tư thế vần động một hoặc hai bên, hoặc huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg

Mọi trẻ em (≤12 tuổi) cần thwo dõi ALNS nếu như GSC≤8 cho dù kết quả phim chụp CT bình thường hay không

Phương pháp theo dõi

Đặt catheter kết nối não thất với một cảm biến dạng lá là phương pháp đo ALNS chính xác, rẻ

và đáng tin cậy nhất bên cạnh lợi ích trong điều trị khi nó đóng vai trò như một ống dẫn lưu dịch Tuy nhiên phương pháp này có nguy cơ nhiễm trùng cao,và khó đặt khi não bị sưng nề và các não thất do đó bị thu hẹp.

Đo ALNS sử dụng cáp quang hoặc thiết bị cảm biến cỡ nhỏ đặt ở nhu mô não, có độ chính xác tương đương, dễ thao tác nhưng rất đắt

Mục tiêu điều trị

Bắt đầu điều trị khi ALNS đặt ngưỡng ≥ 20 mmHg.

Phương hướng điều trị được đưa ra dựa trên giá trị ALNS và kết quả phim chụp X-quang Cần cân nhắc phẫu thuật mở sọ giải áp nếu ALNS cao liên tục (>20mgHg) mặc dù đã sử dụng thuốc/ liệu pháp ở mức cao nhất mà không hiệu quả.

Bước 7: Bắt đầu theo dõi (Tham khảo Chap 31 )

• Nếu không có tụt huyết áp, mannitol là loại thuốc hiệu quả để kiểm soát TALNS với liều sử dụng 0.25-1 g/kg thể trọng

• Chống chỉ định mannitol ở bệnh nhân chảy máu ngoài màng nhện và chỉ dụng thuốc sau khi đã chụp CT vùng đầu và dưới sự giám sát hệ thần kinh chặt ché

Bước 8: Phẫu thuật mở khí quản

• Lên kế hoặc mở thông khí quản (<72) ở các bệnh nhân có điểm phản xạ vận động ≤ 4

Bước 9: Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

• Cần sử dụng vớ ép ngắt quãng bằng khí hoặc vớ nén áp lực tăng dần (trừ khi bị thương ở chi dưới) và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân được vận chuyển đi cấp cứu

• Có thể sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin chưa phân đoạn liệu thấp kết hợp với các biện pháp phòng ngừa cơ học nếu cảm thấy an toàn khi

sử dụng, khuyến cáo sử dụng 72h sau khi xuất huyết nội sọ / phẫu thuật mở sọ, kèm theo đó là việc theo dõi liên tục và chụp CT không cản quang lại để phát hiện kịp thời sự mở rộng của vùng xuất huyết

65 Severe Head and Spinal Cord Injury 525

Bước 10: Phòng ngừa động kinh

• Cần cho bệnh nhân uống dự phòng Phenytoin (5mg/kg/ngày) orvalproate (15mg/kg/ngày) trong vòng ít nhất một tuần

• Không khuyến khích sử dụng dự phòng phenytoin hoặc valproate để ngăn chặn động kinh sau chấn thương khi đã ở giai đoạn muộn Tuy nhiên, sử dụng hai thuốc này trong tuần đầu tiên ngay sau chấn thương sẽ giảm xác suất động kinh sớm sau chấn thương

Bước 11: Duy trì chế độ dinh dưỡng tốt

• Duy trì chế độ ăn thụ đầy đủ calo (30-59 kcal/kg/ngày) và protein (2g/kg/ngày) Để

có thể đạt được đủ lượng calori trong 7 ngày, việc cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân cần được thực hiện muộn nhất là giờ sau chấn thương

Bước 12: Các loại thuốc/thủ thuật can thiệp khác

• Không khuyến khích sử dụng steroid để cải thiện tiên lượng bệnh nhân hay giúp giảm ALNS

• Việc sử dụng methylprednisolone liều cao làm tăng tỷ lệ tử vong , do đó đây là một chống chỉ định

• Điều trị dự phòng giảm thân nhiệt (33-35°C) vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm,

và hiện tại không được khuyến khích áp dụng trong điều trị lâm sàng

Bước 13: Can thiệp bằng phẫu thuật

• Chấn thương đầu: Phãu thuật mở sọ giải áp

• Nếu áp lực nội sọ ở bệnh nhân tiếp tục tăng sau các điều trị trên (>20 mmHg) cho dù đã

sử dụng thuốc ở liểu tối đa, phẫu thuật giải áp nội sọ là lựa chọn duy nhất để giảm ALNS

• Các dấu hiệu kể trên cho thấy tiên lượng xấu ở những bệnh nhân đã phẫu thuật mở

sọ giải áp

Cấp cứu chấn thương tủy sống cổ trên

Bước 1 và 2 Tiến hành giống như các bước ở sơ cứu chấn thương đầu

Cấp cứu các bệnh nhân có chấn thương tủy sống cổ cấp tính (thường là các bệnh nhân có chấn thương cổ nặng) thường đòi hỏi các điều trị hồi sức tích cực hoặc các biện pháp theo dõi – chăm sóc tương đương.

Bước 7 Closed reduction/traction

Early closed reduction of cervical spinal fracture-dislocation injuries with craniocervical traction is recommended for the restoration of anatomic alignment of the cervical spine in awake patients.

Bước 8 Duy trì dinh dưỡng hợp lý

Nitrogen requirements are the same as in severe head-injured patients.

Nhu cầu calo thấp hơn do liệt cơ và không vận động.

Đo nhiệt lượng gián tiếp có thể đánh giá chính xác hơn lượng calo cần

thiết cho bệnh nhân.

Bước 9 Can thiệp bằng phẫu thuật— Giải áp và gắn liền xương.

Tất cả các chấn thương cột sống cổ nặng có dấu hiệu chèn ép tủy sống cần được phẫu thuật giải áp và gắn liền càng sớm càng tốt

Tài liệu tham khảo

1 Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons Guidelines for management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S24–30.

This gives an excellent overview of evidence-based head injury management as well as gapsin ourknowledgeonthissubject.A“must”readingforallthosewhomanageseverehead-injured patients.