MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNGSAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG docx

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNG SAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNG

SAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG

TÓM TẮT

Mục đích nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn

thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ Rẫy

Phương pháp và số liệu: Là nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích trên 28

trường hợp rò tá tràng trong tổng số 62 trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng trong thời gian 3 năm (tháng 1/2005 tới tháng 12/2007)

Kết quả: Rò tá tràng gặp ở 28 ca sau mổ lần đầu, trong đó 22/32 (69%) ca từ

các bệnh viện tỉnh chuyển lên và 6 /30 ca (20%) tại bệnh viện Chợ Rẫy Cung lượng

rò < 200ml: 9 ca, 200-500 ml: 3 ca, >500 ml: 16 ca Bỏ sót tổn thương tá tràng sau

mổ lần đầu gặp ở 8 ca bệnh nhân từ bệnh viện tỉnh chuyển lên Điều trị nội khoa thành công ở 12(43%) trường hợp 16 trường hợp (57%) phải phẫu thuật lại lần hai, 3 trường hợp mổ 3 lần và 3 ca mổ 4 lần Không có trường hợp nào tử vong

Kết luận: Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn

trong điều trị và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng Điều

trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa trong ngày qua ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được Phẫu thuật nối Roux

en Y tá hỗng tràng cho kết quả tốt Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị Trong trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn

SUMMARY

EXPERIENCES IN MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE DUODENAL FISTULA IN BLUNT

AND PENETRATING INJURIES: 50 CASES

Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Do Trong Khanh, Dinh Van Tuyen

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 3 - 2008: 55 – 61

Background: The aimed of study: to evaluate the results of management

postoperative duodenal fistula in blunt and penetrating injuries

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tá tràng ngày càng gặp nhiều cùng với sự bùng nổ của giao thông

và sự phát triển của xã hội công nghiệp(1,2,3) Việc xử trí ở các bệnh viện tỉnh còn gặp nhiều khó khăn và tỉ lệ biến chứng sau mổ còn cao (40-50%)(1,2,3,6) Rò tá tràng sau

mổ chấn thương và vết thương tá tràng là biến chứng nặng nề, đáng sợ thường gặp Vấn đề điều trị rò tá tràng có nhiều khó khăn và tốn kém Lựa chọn phương pháp nào điều trị còn nhiều bàn luận trên Y văn Mục đích của công trình nghiên cứu này là đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm tìm ra phương pháp điều trị thích hợp

TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong thời gian 3 năm từ tháng 1/2005 tới tháng 12/2007: 62 hồ sơ bệnh án vỡ

tá tràng được phân tích và đánh giá đối chiếu với kết quả điều trị Rò tiêu hóa gặp ở

28 ca sau mổ lần đầu Trong đó 23 ca từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên như: Lâm Đồng, Tây Ninh, Daklak, Tiền Giang, Đồng Nai, Quảng Nam, Đà Nẵng…và 5 ca sau

mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy

Là nghiên cứu tiền cứu, phân tích và mô tả nên các số liệu được nghi nhận như: các phương pháp đã phẫu thuật lần đầu; thời gian mổ lại lần hai, lần ba; cung lượng rò; điều trị nội khoa hay phẫu thuật; thời gian nằm viện…

Tình trạng rò tiêu hóa được đánh giá trên lâm sàng dựa vào lượng dịch qua dẫn lưu, tình trạng tại chỗ và toàn thân của bệnh nhân

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Chợ Rẫy*

Số ca điều trị nội khoa

Số ca

mổ lại

Bệnh viện Chợ Rẫy*

Số ca điều trị nội khoa

Bệnh viện Chợ Rẫy*

Số ca điều trị nội khoa

Bệnh viện Chợ Rẫy*

Số ca điều trị nội khoa

1 ống đưa ngược từ đoạn đầu hỗng tràng ngược lên tá tràng D2-D3)

số ca mổ nối tá tràng Roux en Y nói chung là 4 ca có rò nhưng không phải mổ lại

2/3 các trường hợp khâu tá tràng + phương pháp 3 ống phải mổ lại

5/7 các trường hợp khâu tá tràng đơn thuần phải mổ lại lần 2 do rò

2/3 các trường hợp khâu tá tràng + nối vị tràng phải mổ lại

Bảng 2: Thời gian mổ lần thứ 2 tại bệnh viện Chợ Rẫy:

Trong số 32 ca đã mổ lần đầu tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên, 22/32 trường hợp có rò tiêu hóa

Bảng 3: Cung lượng rò

Khâu gan vỡ 1

cắt ruột thừa nội soi* 1

cắt đại tràng phải + hậu môn

nhân tạo

1

* Cắt ruột thừa nội soi do chẩn đoán nhầm

Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật điều trị rò tá tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy

Phương pháp phẫu thuật lại cho những trường hợp phức tạp là nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en Y có jejunostomy hay nối vị tràng loại trừ môn vị cho kết quả tôt

ở 11 ca

Một số bệnh án đặc biệt

Bệnh án số 1:

Bệnh nhân Nguyễn Thế H, 17 tuổi

+ mổ lần 1: mổ tại bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu vì vỡ tá tràng D2-3 ngày 8/1/2007, được khâu chỗ vỡ tá tràng D2-3 và dẫn lưu tá tràng và đặt ống nuôi ăn hỗng tràng Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 9/1/2007 với tình trạng rò tiêu hóa: 400-500 ml/24h Bệnh nhân được điều trị nội khoa trong 14 ngày: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, sandostatin, hút qua dẫn lưu

+ Mổ lần 2: ngày 22/1/07: sau 14 ngày điều trị rò tiêu hóa không giảm Phương pháp mổ: cắt D3, nối D2-hỗng tràng kiểu Roux-en Y và mở hỗng tràng nuôi

ăn

+ Mổ lần 3: ngày 9/3/07(sau mổ lần hai 47 ngày) vì tình trạng rò tiêu hóa vẫn kéo dài, bệnh nhân sốt, suy kiệt nguy cơ tử vong Lượng dịch rò được truyền lại vào ống nuôi ăn: 800-900ml/24 h Gia đình tha thiết xin mổ dù đã giải thích kỹ về nguy

cơ tử vong cao Tình trạng mổ lần 3 thấy có nhiều ổ mủ và dịch phân trong ổ bụng Miệng nối tá tràng D2-hổng tràng bị bục thành trước Đại tràng góc gan hoại tử đứt gần rời nghi do ống dẫn lưu đè vào Phương pháp mổ: khâu lại miệng nối tá hỗng tràng 2 lớp, mở dạ dày ra da, Cắt ½ đại tràng phải và đưa hai đầu làm hậu môn nhân tạo làm lại ống nuôi ăn hỗng tràng Đóng bụng chỉ thép Diễn tiến hậu phẫu bệnh nhân ổn định, không có rò dịch tiêu hóa sau mổ Bệnh nhân suy kiệt nặng, chỉ còn da bọc xương

+ Mổ lần 4: Ngày 17/3: 8 ngày sau do chảy máu nhiều ở vết mổ do chỉ thép ở vết mổ vào chạm thành động mạch chậu ngoài,  khâu lại mạch máu

Diễn tiến lâm sàng bệnh ổn định dần, không có rò tiêu hóa và xuất viện ngày

27/4/2007 sau 4 lần mổ trong thời gian 95 ngày Sau 6 tháng bệnh nhân quay lại để

đóng hậu môn nhân tạo

Bệnh án số 2:

Bệnh nhân Đăng Văn Đ 34 tuổi, mổ 3 lần tại bệnh viện Tây Ninh do vết thương thấu bụng

Mổ lần 1: ngày 6/3/2005 thủng túi mật, hỗng tràng quai đầu tiên gần D4

Mổ lần 2: ngày 7/3/05: bỏ sót tổn thương ở đại tràng ngang

Mổ lần 3: ngày 8/3/05 do chảy máu từ vết thương động mạch chủ bụng

Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 10/3/05

Mổ lần 4: tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 16/3/05 sau mổ lần ba 8 ngày vì tình trạng bung thành bụng và xì chỗ khâu hỗng tràng và D4, mất thanh mạc tá tràng D3-D4

Phương pháp mổ: Cắt bỏ D3-D4 và hỗng tràng khoảng 1,2 m Nối tá hỗng tràng tận bên kiểu Roux –en Y, nối vị tràng Roux-en Y, khâu loại trừ môn vị tạm thời,

đưa manh tràng ra da, dẫn lưu túi mật Bệnh nhân xuất viện ngày 4/4/2005 với tình trạng ổn định

Bệnh án số 3:

Bệnh nhân Nguyễn Vũ T, 22 tuổi ở Thiên Kỳ, Thiên Phước, Quảng Nam

Bệnh nhân được mổ lần 1 tại bệnh viện Quảng Nam vào tháng 11/2006 do vỡ

tá tràng D3 Mổ lần 2 sau 2 tháng (1/2007) tại bệnh viện Đà Nẵng: Nối vị tràng và khâu lại chỗ vỡ tá tràng D3 bị rò sau lần mổ đầu Sau mổ vẫn có tình trạng rò dịch tiêu hóa qua lỗ dẫn lưu ở hạ sườn phải và chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 25/9/2007(sau 8 tháng điều trị)

Tình trạng bệnh nhân nhập viện: suy kiệt, cung lượng rò khoảng 500ml/24h Bệnh nhân được điều trị: sandostatin, kháng sinh, dịch nuôi dưỡng trong 7 ngày và chỉ định mổ mở hỗng tràng nuôi ăn qua một đường mổ nhỏ ở hạ sườn trái dưới gây tê tại chỗ Sau mổ hội chẩn với bác sĩ dinh dưỡng và chủ yếu nuôi ăn qua jejunostomy Qua 35 ngày điều trị, lượng dịch rò giảm dần xuống 100ml/24 h rồi còn 30 ml/24h và

xuất viện ngày 30/10/2007 Toàn bộ thời gian điều trị từ lần phẫu thuật đầu tiên tới

khi ổn định là khoảng gần 360 ngày

BÀN LUẬN

Nhận xét về tổn thương và xử lý ban đầu: bỏ sót tổn thương tá tràng

Vấn đề chẩn đoán vỡ tá tràng thường gặp khó khăn, đặc biệt là vỡ tá tràng mặt sau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.)

Ngay cả khi mổ nếu phẫu thuật viện không có kinh nghiệm cũng dễ bỏ sót tổn thương Trong số 28 ca rò này có 8 ca bỏ sót tổn thương 3 trường hợp mổ lần đầu chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện thấy dịch tiêu hóa chảy qua dẫn lưu được chỉ định mổ ngay vì nghĩ tới sót tổn thương Các trường hợp khác phẫu thuật viên chỉ chú ý tới chấn thương ở gan, ruột non mà không thám sát khung tá tràng Trong nghiên cứu 50 trường hợp vỡ tá tràng của chúng tôi trước đây, tỉ lệ sót tổn thương là 11,5%(Error! Reference source not found.) Cần lưu ý khi có tổn thương đầu và móc tụy kèm theo thường có tụ máu nhiều ở phía trước dễ che lấp tổn thương tá tràng Khi kiểm tra thấy có bóng khí và dịch xanh ở thanh mạc khung tá tràng là dấu hiệu của vỡ tá tràng Cần làm thủ thuật Kocher cho tất cả các trường hợp nghi

vỡ tá tràng Khi tổn thương nhỏ khó phát hiện nên bơm chất xanh Metylen qua tube Levin để kiểm tra(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho vỡ tá tràng tùy thuộc vào tình trạng tổn thương tại chỗ như mức độ vỡ tá tràng, thời gian mổ trước hay sau 24 giờ, tình trạng viêm phúc mạc hay không Tại hội nghị chuyên đề về vỡ tá tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, chúng tôi đã đưa ra bản dự thảo hướng dẫn điều trị vỡ tá tràng(Error! Reference source not found.) Và cho tới hiện nay chúng tôi vẫn tuân theo những nguyên tắc này Qua 28 trường hợp rò tá tràng cho thấy, 5/7 trường hợp khâu tá tràng

đơn thuần có rò tiêu hóa phải mổ lại Chúng tôi không biết rõ tổn thương ban đầu của các bệnh nhân này khi mổ ở các bệnh viện tỉnh, nhưng chỉ khâu đơn thuần vỡ tá tràng khi tổn thưong nhỏ <50% khẩu kính và mổ sớm trước 12 giờ(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Hiện nay chúng tôi cũng không sử dụng phương pháp

3 ống nữa do ống đưa ngược từ đoạn đầu hỗng tràng ngược lên tá tràng D2-D3 thường khó khăn khi qua góc treitz và hiệu quả hút dịch giảm áp không cao Trong trường hợp tắc ống này dễ gây ra bục chỗ khâu tá tràng ở phía trên 2/3 các trường hợp khâu tá tràng + phương pháp 3 ống phải mổ lại trong nghiên cứu này Khi sử dụng phương pháp 2 ống, nên hạ góc Treitz để tránh ứ đọng dịch ở khung tá tràng.Về phương pháp khâu tá tràng và nối vị tràng chúng tôi cũng đã khuyến cáo nên bỏ phương pháp này đi vì sự ứ đọng dịch ở khung tá tràng(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

2/3 các trường hợp khâu tá tràng + nối

vị tràng phải mổ lại Chỉ thực hiện nối vị tràng khi đã khâu loại trừ môn vị(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Phương pháp nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en nói chung (bao gồm có mở hỗng tràng nuôi ăn hay nối vị tràng có loại trừ môn vị) tỏ ra có hiệu quả trong nhiều nghiên cứu cho dù có rò tiêu hóa(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Bảng 1 cho thấy không có trường hợp nào mổ nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en Y lần đầu phải mổ lại Điều đó cho thấy phương pháp này dẫn lưu dịch tiêu hóa tốt

Điều trị nội khoa và chăm sóc rò tá tràng

Trong nghiên cứu này cho thấy 12/28 (43%) trường hợp rò tá tràng điều trị nội khoa có kết quả tốt, không phải mổ lại Tuy nhiên như phân tích ở trên, điều trị nội khoa có kết quả tốt phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp phẫu thuật ban đầu Chúng tôi chủ trương điều trị nội khoa cho tất cả các trường hợp rò tiêu hóa không

có viêm phúc mạc Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng Dịch rò tiêu hóa được hút với

áp lực thấp ngắt quãng vào bình đựng và được lấy truyền tươi lại ngay trong ngày qua ống Jejunostomy Dịch tiêu hóa lấy ra đươc làm xét nghiệm cấy vi khuẩn và sinh hóa trước khi truyền lại trong khoảng 10 bệnh nhân nghiên cứu Lượng dịch truyền lại cho bệnh nhân từ 200ml-6000ml/24h Nhờ sử dụng phương pháp này

mà tình trạng bệnh nhân rất ít thay đổi về nước điện giải và dinh dưỡng Chúng tôi

thấy không có dịch truyền nào có thể thay thế tốt hơn bằng chính dịch tiêu hóa của cơ thê người bệnh Chính vì vậy việc nuôi dưỡng dễ dàng hơn, ít tốn kém hơn

và cũng sinh lý hơn Tuy nhiên cần đánh giá kỹ về màu sắc, mùi dịch lấy ra trước khi truyền lại cho bệnh nhân Khi có mủ, dịch hôi tuyệt đối không truyền lại Chúng tôi gặp một trường hợp khi mổ lại lần 3 mới phát hiện đứt gần rời đại tràng ngang góc gan (bệnh án 1) Trước đó bệnh nhân vẫn được truyền dịch tiêu hóa có lẫn cả dịch của đại tràng mà không hay biết Qua trường hợp này chúng tôi tự đặt câu hỏi phải chăng niêm mạc ruột non còn có chức năng lọc khuẩn nữa?(Error!

Reference source not found.)

Sữa dinh dưỡng cũng rất tốt khi nuôi ăn qua jejunostomy Vì vậy trong những trường hợp vỡ tá tràng phức tạp, viêm phúc mạc, nên đặt ống nuôi ăn hỗng tràng ngay kỳ mổ lần đầu Đó là cứu cánh cho những trường hợp xì rò đường

tiêu hóa Chỉ khi dinh dưỡng bệnh nhân tốt thì đường rò mơí lành được (Error!

Reference source not found.)

Bệnh án số 3 minh chứng rõ nét điều đó Bệnh nhân qua hai lần mổ vẫn rò tá tràng kéo dài trong 8 tháng với tình trạng suy kiệt Chúng tôi chỉ định mổ mở hỗng tràng nuôi ăn dưới gây tê tại chỗ Qua 35 ngày điều trị với phương pháp như trên bệnh nhân đã xuất viện ổn định chấm dứt gần 360 ngày nặng nề và tốn kém Với những bệnh nhân có nối vị tràng có loại trừ môn vị chúng tôi cho ăn sớm qua ống tube Levin, dinh dưỡng cho bệnh nhân cũng nhanh chóng cải thiện

Việc chăm sóc rò tiêu hóa rất quan trọng Cần có máy hút tốt, không nên hút trực tiếp vào chỗ tổn thương Nên hút qua một tấm gạc đặt trên vết thương để tránh gây chảy máu tại chỗ Vùng da quanh lỗ rò cần đắp gạc tẩm mỡ oxit kẽm tránh viêm

da do dịch tá tràng, dịch tụy

Chỉ định phẫu thuật và thời gian phẫu thuật rò tá tràng

Chỉ định phẫu thuật khi có rò tiêu hóa là một quyết định khó khăn Một số tác giả cho rằng thời điểm phẫu thuật nên sau 3 tuần điều trị nội khoa thất bại Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân Ở các nước kinh tế