Chấn thương cột sống

Bs Nguyễn Lưu Giang CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ĐỊNH NGHĨA ‹#› NỘI DUNG Dịch tễ học Đại cương Chẩn đoán Phân loại 4 1 2 3 Các biến chứng 5 Điều trị 6 ‹#› DỊCH TỄ HỌC Tần suất 10 50/1 000 000 dân Ở Mỹ 40/1 00[.]

Bs Nguyễn Lưu Giang

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

ĐỊNH NGHĨA

NỘI DUNG

Dịch tễ học Đại cương Chẩn đoán

DỊCH TỄ HỌC

• Tần suất 10 - 50/1.000.000 dân Ở Mỹ 40/1.000.000 dân, mỗi năm có 12.000 trường hợp CTCS 850/100.000 dân bao gồm cả những người mang di chứng CTCS.

• Giới: nam giới chiếm 80%.

• Tuổi: 50% trong lứa tuổi 16 – 30, trung bình là 33

• Nguyên nhân: TNGT (44%), ẩu đả (24%), té cao (22%), tai nạn thể thao (8%), khác (2%).

GIẢI PHẪU

• Cột sống chiếm 2/5 chiều cao cơ thể, bao bọc và bảo vệ tủy sống.

• Chức năng cột sống vừa vững chắc vừa mềm dẻo, có thể vận động ra trước, ra sau, sang bên hoặc xoay

• Cột sống gồm 33 đốt.

ĐỐT SỐNG ĐIỂN HÌNH

• Đốt sống điển hình này gồm: thân sống, cung sống và các mỏm sống

• Không có thân sống và mỏm gai.

• Gồm cung trước và cung sau, mỗi bên có một khối xương lớn gọi

là khối bên

• Mỗi khối bên có 2 mặt khớp trên và dưới.

• Mặt khớp trên khớp với nền xương chẩm động tác cúi, ngửa

• Mặt khớp dưới khớp với đốt sống cổ C2.

C3 – C7

• Thân sống rộng hơn ở đường kính trước sau.

• Ngoại trừ C7, các đốt còn lại có mỏm gai ngắn và chẽ đôi.

• Lỗ sống rộng và có hình tam giác.

• Mỗi mỏm ngang có một lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua.

• Mặt khớp trên hướng lên trên và ra sau, mặt khớp dưới hướng xuống dưới và ra trước.

• Đốt sống cổ 7: mỏm gai không chẽ đôi và lớn.

ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

• Chân cung và bản sống ngắn và dày.

• Mõm gai ngắn, dẹt, nhô thẳng ra phía sau.

• Mặt khớp trên hướng giữa sau còn mặt khớp dưới thì hướng trước bên gần như nằm trong mặt phẳng sagittal

DÂY CHẰNG VÀ BAO KHỚP

TỦY SỐNG

- Nằm ở 2/3 trên trong ống sống

- Có 2 đoạn phình tủy là phình tủy cổ và phình tủy thắt lưng – cùng.

- Có 31 khoanh tủy.

- Chất xám tủy sống chia thành 3 phần: sừng trước, sừng bên (T1 – L2/L3) và sừng sau.

- Sừng trước và sừng sau chất xám tủy sống chia chất trắng làm 3 cột

PHÙ TỦY

• Biểu hiện phù tủy thường xuất hiện sớm sau chấn thương, tập trung chủ yếu tại vùng ranh giới giữa chất trắng và chất xám.

• Phù tủy xuất hiện và đạt đỉnh điểm sau chấn thương 2-3 ngày và sẽ thoái triển vào cuối tuần đầu sau chấn thương Phù tủy thường lan rộng ra khoảng 1-2 tầng quanh vùng tủy bị chấn thương, góp phần làm tổn thương thần kinh có thể gặp ngay sau khi chấn thương.

GÃY CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG

• Vùng bản lề lưng – thắt lưng là vị trí thường gặp trong CTCS lưng – thắt lưng

• 50% gặp trong CTCS từ D11 – L1

• 30% từ L2 – L5

• 25% gặp trong các trường ngã cao >6 feet

• 20% tổn thương tủy hoàn, 15% tổn thương tủy không hoàn toàn

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

A: nén dọc trụcB: gập

C: ép bênD: giằng xéE: ưỡn

F: gập căngG: gập xoay

THUYẾT 3 CỘT DENIS

≥ 2 cột thì mất vững

GÃY NHIỀU MẢNH (BRUST)

• Gãy do lực gấp, lực nén ép quá mức

• Có thể tổn thương cả 3 cột, thường mất vững

• Nguy cơ khiếm khuyết thần kinh cao do mãnh xương ở bờ sau thân sống chèn vào ống sống

GÃY KIỂU DÂY ĐAI (SEAT - BELT)

• Tổn thương cả 3 cột, do cơ chế gập căng gây ra

• Mất vững trầm trọng

• Ít gây khiếm khuyết thần kinh

GÃY TRẬT (DISLOCATION)

• Tổn thương nặng nhất, cả ba cột

• Mất vững trầm trọng, hầu hết có khiếm khuyết thần kinh nặng nề

TLICS

LÂM SÀNG

• Khám theo thứ tự A, B, C Tất cả bệnh nhân CTSN nặng GCS ≤8 thì coi như có CTCS cổ

• Hỏi bệnh: thời gian, nguyên nhân, cơ chế, triệu chứng sau chấn thương, xử trí tại nơi xảy

ra tai nạn

• Khám cột sống: tìm các vết trầy, hematoma,

gù vẹo, đường hõm sống, ấn tìm điểm đau và tìm khoảng cách bất thường 2 mỏm gai

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

• Tri giác: do thường đi kèm với CTSN.

• Hô hấp: rối loạn hô hấp khi tổn thương tủy cổ trên C4 hoặc do tổn thương trung khu hô hấp ở hành tủy Bệnh nhân khó thở, nhịp thở chậm 15–20 lần/phút, có thể tử vong.

• Tim mạch: mạch chậm 50-60 lần/phút, HA tụt 90/60mmHg.

• Nhiệt độ: giảm có khi chỉ 36–35 0 C, do rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt Có thể gặp trong chấn thương cột sống cổ C1–C5.

KHÁM VẬN ĐỘNG

Mốc vận động Động tác

C5: cơ nhị đầu, delta Dạng vai, gấp khuỷu C6: cơ duỗi cổ tay Duỗi cổ tay

C8: cơ gấp chung các ngón sâu Nắm bàn tay

L2: cơ thắt lưng chậu Gấp háng

L4: cơ khu trước cẳng chân Duỗi bàn chân

L5: cơ duỗi ngón Duỗi ngón chân

S1: cơ dép, cơ sinh đôi Gấp gan chân

KHÁM CẢM GIÁC

Tầng Khoanh da Tầng Khoanh da

C2 Ụ chẩm T8 Khoang gian sườn 8

C3 Hố thượng đòn T9 Khoang gian sườn 9

C4 Đỉnh khớp cùng vai T10 Rốn

C5 Mặt bên cánh tay T11 Khoang gian sườn 11

C6 Ngón cái T12 Đường nối trung điểm 2 dây chằng

bẹn

C7 Ngón giữa L1 Giữa T12 – L2

C8 Ngón út L2 Giữa trước đùi

T1 Mặt trước trong cánh tay L3 Ngay trên xương bánh chè

KHÁM PHẢN XẠ

C5 – C6 Cơ nhị đầu T11 – T12 Da bụng dưới

C6 – C7 Cơ duỗi cổ tay

FRANKEL SCALE

TỦY SỐNG

COMPLETE CORD INJURY

• Mất hoàn toàn vận động và cảm giác

• Phân biệt với choáng tủy

BULBOCAVERNOSUS REFLEX

• Spinal shock

• Neurogenic shock

BROWN – SÉQUARD SYNDROME

• Cùng bên: liệt vận động, cảm giác sâu.

• Đối bên: mất cảm giác đau nhiệt,

• Hội chứng thường do vết thương gây ra bởi bạch khí

ANTERIOR CORD SYNDROME

• Do tổn thương 2/3 trước của tủy sống

• Liệt vận động, giảm/mất cảm giác đau nhiệt, bảo tồn cảm giác sâu

POSTERIOR CORD SYNDROME

• Tổn thương ít gặp Mất cảm giác nông, sâu nhưng bảo toàn về vận động

CENTRAL CORD SYNDROME

• Thường gặp trong tổn thương tủy cổ

• Chi trên > chi dưới, mất cảm giác đau nhiệt 2 bên ở một vài khoanh da kế cận

CAUDA EQUINA SYNDROME

• Tổn thương dưới tủy sống

• Liệt vận động, rối loạn cảm giác vùng hội âm, mất PX hậu môn, rối loạn cơ tròn

PLAIN X-RAY

• Đối với CS cổ: thẳng, nghiêng, chếch, há miệng, lấy đến C7-T1 Chỉ định cho những BN có tr/ch sau CT ở vùng cổ.

• Đối với CS lưng và thắt lưng: thẳng và nghiêng

– Tai nạn giao thông , té cao ≥ 06 feet.

– Than đau lưng.

PLAIN X-RAY

COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNER

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

• Những lợi ích chính của MRI là có độ phân giải cao hơn CLĐT, cắt được 3D, thấy hình ảnh tủy sống, rể Hạn chế là BN cần hồi sức đặc biệt, BN mang dụng cụ ảnh hưởng từ

• MRI cấp cứu được chỉ định

• Tổn thương tủy không hoàn toàn.

• Có khiếm khuyết thần kinh tiến triển.

• Tổn thương thần kinh không giải thích được trên phim X – quang hoặc CT tiêu chuẩn.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

• MRI không cấp cứu để đánh giá dây chằng, phần mềm cạnh sống trong những trường hợp nghi ngờ Khuyến cáo nên chụp MRI sau 48 –

72 chấn thương Chỉ định:

– Không chắc chắn chẩn đoán trên phim plain x-ray – Bệnh nhân đau, hạn chế vận động không thể cúi, gập được.

– BN mê.

SƠ CỨU

• Mục đích bất động là tránh những cử động không cần thiết, khuyến cáo tất cả những BN CTCS cần phải được bất động tại hiện trường, càng sớm càng tốt

SƠ CỨU

HEMLET REMOVAL

KHUNG CỐ ĐỊNH

XỬ TRÍ CẤP CỨU

METHYLPREDNISOLON

PHẪU THUẬT

GÃY CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG

• Phương pháp làm cứng lối sau: laminectomy + làm cứng theo Roy – Camille

• Phương pháp làm cứng lối trước: corpectomy

và làm cứng

• Kết hợp cả 2 lối

ANTERIOR APPROACH

POSTERIOR APPROACH

Khi nào làm lối trước, khi nao làm lối sau?

Khi nào làm lối trước, khi nao làm lối sau?

BIẾN CHỨNG

– Biến chứng hô hấp: liệt hoành, viêm phổi, thuyên tắc phổi.

– Tiêu hóa: loét dạ dày – tá tràng do stress.

– Tiết niệu: nhiễm trùng tiểu và viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến, nhiễm trùng huyết Cần theo dỏi và vô khuẩn khi đặt sonde tiểu.

– Da: loét do tì đè, cần thay đổi tư thế xoa bóp, giường xoay

– Rối loạn tâm thần thường gặp trong bệnh nhân CTTS nặng.