ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Nêu được các đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý của lá phúc mạc và xoang phúc mạc. 2. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của VPM. 3. Chẩn đoán được VPM. 4. Trình bày được các nguyên tắc điều trị VPM thứ phát, cấp tính. 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của các lá phúc mạc và khoang phúc mạc do nhiều tác nhân khác nhau như: vi trùng, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, vật lạ. VPM có dạng diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát, khu trú hay lan tỏa. Phần lớn VPM ngoại khoa là VPM thứ phát, cấp tính thường do một ổ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Nêu được các đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý của lá phúc mạc và xoang phúc mạc.

2 Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của VPM.

3 Chẩn đoán được VPM.

4 Trình bày được các nguyên tắc điều trị VPM thứ phát, cấp tính.

1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của các lá phúc mạc và khoang phúc mạc do nhiều tác nhân khác nhau như: vi trùng, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, vật lạ VPM có dạng diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát, khu trú hay lan tỏa Phần lớn VPM ngoại khoa là VPM thứ phát, cấp tính thường do một ổ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa

2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA LÁ PHÚC MẠC

2.1 Nhắc lại giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc cấu tạo gồm lớp đơn của TB vảy có nguồn gốc từ lớp trung mô, còn gọi

là lớp trung biểu mô, nằm trong lớp mô liên kết mỏng Với diện tích bề mặt từ 1.0 đến 1.7 m2 xấp xỉ diện tích toàn bộ cơ thể

Ở nam, khoang phúc mạc là 1 khoang kín, trong khi ở nữ, phúc mạc được thông với bên ngoài qua lỗ mở tai vòi Phúc mạc được phân chia thành hai lớp là lá thành và lá tạng Phúc mạc thành bao phủ bề mặt thành bụng trước, bên và thành bụng sau, mặt dưới cơ hoành và vùng chậu Phúc mạc tạng bao phủ hầu hết bề mặt của các cơ quan trong ổ bụng (dạ dày, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng ngang, gan và lách) và mặt trước của các cơ quan nằm ngoài phúc mạc (tá tràng, đại tràng phải và trái, tụy, thận và tuyến thượng thận)

Khoang phúc mạc được phân chia thành những khoang nhỏ hơn có mối liên hệ với nhau bởi 11 dây chằng và mạc treo Dây chằng trong phúc mạc hay mạc treo bao gồm dây chằng vành, vị- gan, gan- tá tràng, dây chằng liềm, vị- đại tràng, tá tràng- đại tràng, vị- lách, lách- thận và dây chằng hoành- kết tràng và mạc treo đại ngang và mạc treo ruột non

Những cấu trúc này phân chia khoang bụng thành 9 khoang là dưới hoành phải và trái, dưới gan, trên mac treo, dưới mac treo, rãnh cạnh đại tràng phải và trái, khoang chậu và túi mạc nối Những dây chằng, mạc treo hay khoang trống trong phúc mạc giúp sự lưu thông của dịch trong khoang phúc mạc theo 1 hướng và vì vậy có ích cho sự tiên đoán hướng lan của nhiễm trùng và bệnh ác tính Ví dụ trong trường hợp thủng tá tràng do loét làm cho dịch di chuyển và hình thành ổ áp xe trong khoang dưới gan, rãnh cạnh đại tràng phải và vùng chậu Mạch máu cung cấp cho phúc mạc tạng bắt nguồn từ mạch máu của nội tạng, trong khi phúc mạc thành được cấp máu từ các nhánh của ĐM gian sườn, dưới sườn, thắt lưng và mạch máu chậu

2.2 Nhắc lại sinh lý học phúc mạc

Phúc mạc là màng bán thấm hai chiều giúp kiểm soát lượng dịch trong khoang phúc mạc, đẩy mạnh sự cô lập và loại bỏ vi khuẩn khỏi khoang phúc mạc, tạo thuận lợi cho sự di chuyển của các tế bào viêm từ hệ mạch máu nhỏ vào trong khoang này Bình thường khoang phúc mạc chứa ít hơn 100ml dịch vô trùng Các vi nhung mao ở bề mặt đỉnh lớp trung biểu mô của phúc mạc giúp làm tăng diện tích bề mặt

và đẩy mạnh sự hấp thu dịch nhanh từ khoang phúc mạc vào trong hệ bạch huyết,

hệ cửa và hệ chủ Lượng dịch trong khoang phúc mạc có thể tăng lên thành nhiều lít trong 1 số bệnh như xơ gan, hội chứng thận hư, carcinomatosis phúc mạc

Sự lưu thông của dich trong khoang phúc mạc thụ động theo sự di chuyển của cơ hoành Các lỗ gian tế bào trong phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành ( được gọi là lỗ thở) liên kết với hệ mạch bạch huyết trong cơ hoành Dòng bạch huyết từ những kênh bạch huyết thuộc cơ hoành qua hệ bạch huyết dưới màng phổi đến những hạch lympho vùng và cuối cùng là vào ống ngực Sự chùng của cơ hoành trong quá trình thở ra làm mở các lỗ thở và làm áp lực trong lồng ngực âm hơn rút dịch và các thành phần của nó gồm vi khuẩn, đi qua các lỗ mở Sự co của cơ hoành trong quá trình hít vào đẩy bạch huyết qua các kênh bạch huyết thuộc trung thất vào ống ngực Người ta gọi cơ hoành như một máy bơm giúp cho sự di chuyển của dịch trong khoang phúc mạc theo hướng về phía cơ hoành và vào trong mạch lympho vùng ngực Kiểu lưu thông của dịch phúc mạc hướng về cơ hoành và vào trong dòng bạch huyết trung tâm là phù hợp với sự xuất hiện nhanh của tình trạng nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân có nhiễm trùng trong ổ bụng lan tỏa, cũng như tình trạng viêm quanh gan trong hội chứng Fitz-Hugh-Cutis ở những bệnh nhân bị viêm tai vòi

Phúc mạc và ổ phúc mạc đáp ứng với nhiễm trùng theo 5 bước:

1 Vi khuẩn được loại bỏ khỏi khoang phúc mạc qua lỗ mở của cơ hoành và hệ bạch huyết

2 Các đại thực bào trong phúc mạc giải phóng các yếu tố tiền viêm giúp đẩy mạnh sự di trú của bạch cầu từ hệ mạch máu nhỏ xung quanh vào trong khoang phúc mạc

3 Sự tạo mô hạt của các TB mast thuộc phúc mạc giải phóng histamine và những sản phẩm hoạt hóa mạch máu khác, gây ra sự dãn mạch tại chỗ và sự thoát mạch của chất dịch giàu protein chứa thành phần immunoglobulin vào trong khoang phúc mạc

4 Protein trong dịch màng bụng opsonin hóa vi khuẩn, cùng với sự hoạt hóa của các thành phần theo kiểu dòng thác, thúc đẩy neutrophil và bạch cầu đa nhân trung tính đến thực bào và tiêu diệt vi khuẩn

5 Vi khuẩn được tiêu thành mảnh nhỏ trong mạng lưới sợi fibrin, vì vậy thúc đẩy qúa trình tạo áp xe và giới hạn sự lan rộng của nhiễm trùng

3 PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC

3.1 Phân loại theo nguyên nhân

VPM nguyên phát: VPM nguyên phát liên quan đến quá trình viêm trong

khoang phúc mạc mà không có nguồn nhiễm nào

Viêm phúc mạc do lao: Tần số viêm phúc mạc do lao đã giảm đi khi có các thể

bệnh lao khác Trước đây nó rất phổ biến và gây tử vong đáng kể Ngày nay tỉ lệ

tử vong là dưới 5% Vi trùng lao xâm nhập vào khoang phúc mạc có lẽ bằng một trong ba cơ chế: xuyên qua thành ruột bị tổn thương, từ viêm lao vòi trứng hoặc

từ đường máu

Viêm phúc mạc vô trùng

Viêm phúc mạc vô trùng thường do các tác nhân gây kích thích là các chất hóa học hay dị vật Nó có thể diễn tiến thành viêm phúc mạc vi trùng thứ phát Hầu hết viêm phúc mạc hóa học do các chất dịch có tính kích thích của cơ thể (dịch mật, phân su, dịch dạ dày) Dị vật có thể từ vết thương ở bên ngoài hay từ trong lúc mổ như chỉ, gạc hay các hạt bột

Viêm phúc mạc thứ phát

Do bệnh lý từ ống tiêu hóa (dạ dày, ruột non, đại tràng), tuyến tiêu hóa (gan, mật,

tụy) và phần phụ ở nữ

Do chấn thương hay vết thương bụng

Sau phẫu thuật

Phân loại theo mức độ lan tràn của thương tổn

VPM khu trú: Khi mủ chỉ có ở một vùng nào đó xoang bụng VPM khu trú có thể

trở thành VPM toàn thể khi mủ từ nơi này tràn sang nơi khác trong xoang bụng

Áp xe dưới cơ hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi cùng Douglas là một loại

áp xe nhưng ở đây mủ được bao bọc bởi một vách dày ngăn cách rõ rệt với xung

quanh

VPM toàn thể: Mủ, dịch bẩn lan tràn khắp bụng trên và dụng dưới.

Phân loại theo tác nhân gây bệnh

VPM do vi khuẩn

- VPM nguyên phát: Liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao

- VPM thứ phát: Vi khuẩn đường ruột như E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella… và các vi khuẩn kỵ khí

VPM hóa học: Bao gồm các loại dịch kích thích (dịch vị, dịch tụy, dịch mật).

Ngoài ra, các dị vật trong xoang phúc mạc (bột găng tay, gạc) kích thích tạo phản ứng viêm (VPM vô khuẩn)

Phân loại theo diễn tiến

VPM cấp tính: Nếu không điều trị bệnh nhân sẽ chết trong vòng 4-5 ngày vì tình

trạng nhiễm trùng nhiễm độc

VPM mạn tính: diễn tiến nhiều tháng, nhiều năm như VPM do lao.

4 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC

4.1 Chẩn đoán xác định VPM rất quan trọng

Thông thường một trường hợp VPM chẩn đoán không khó vì các triệu chứng thường rầm rộ Tuy nhiên, có nhiều trường hợp chẩn đoán khó (phải dùng mọi phương tiện để chẩn đoán và không loại trừ, phải mổ thám sát)

4.2 Chẩn đoán VPM bao giờ cũng dựa trên 3 triệu chứng:

Đau bụng

Co cứng thành bụng + cảm ứng phúc mạc (có giá trị nhất)

Hội chứng nhiễm trùng

4.3 Chẩn đoán khó trong các trường hợp

- Trẻ em

- Người già

- Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh, sản phụ vừa mới sanh

- Bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, thuốc giảm đau

- VPM sau mổ

- Bệnh nhân nghiện thuốc phiện

4.4 Cận lâm sàng

Xét nghiệm

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng 15.000-200.000 hay hơn chủ yếu là

đa nhân trung tính

- CRP (C-reactive protein)tăng

Chẩn đoán hình ảnh:

- X quang: chụp X Quang bụng đứng không sửa soạn: hình ảnh không đặc

hiệu ngoại trừ một số trường hợp có thể thấy nguyên nhân viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành do thủng dạ dày tá tràng do loét hoặc ung thư, dị vật đường tiêu hóa gây thủng đường tiêu hóa

- Siêu âm: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hữu ích, hầu như vô hại, có thể

thực hiện nhiều lần, góp phần trong việc chẩn đoán nguyên nhân VPM (áp xe gan, sỏi túi mật…) CT Scanner cũng có giá trị chẩn đoán nhưng đắt tiền

4.5 Nội soi ổ bụng thám sát

Giúp chẩn đoán những trường hợp viêm phúc mạc chẩn đoán khó bằng lâm sàng hay cận lâm sàng Phẫu thuật viên cũng phải biết thực hiện nội soi điều trị khi có chỉ định

5 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

5.1 Nguyên tắc điều trị

- Kết hợp ngoại khoa với nội khoa

- Chỉ định mổ tuyệt đối (trừ trường hợp viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ) nhưng bao giờ cũng có nội khoa hồi sức hỗ trợ, chất lượng nội khoa quyết định kết quả điều trị

5.2 Điều trị nội khoa

5.2.1 Hồi sức

- Bồi hoàn nước (dựa vào huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, da niêm)

- Điều chỉnh các rối loạn điện giải (dựa và điện giải đồ)

- Hồi sức tim mạch (bệnh nhân lớn tuổi)

- Đánh giá chức năng thận (Creatinine/máu, lượng nước tiểu)

5.2.2 Chống nhiễm trùng

- Nếu nguyên nhân chưa xác định: dùng kháng sinh phổ rộng và kết hợp (Kỵ khí thêm Metronidazole tiêm tĩnh mạch)

- Nếu nguyên nhân đã được xác định trước mổ: sử dụng theo kháng sinh đồ

- Lưu ý: liều lượng kháng sinh, đường dùng, loại kháng sinh phải căn cứ vào nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng và chức năng gan thận (nhất là chức năng thận)

5.2.3 Hạ sốt

- Hạ sốt bằng phương tiện vật lý và dùng thuốc hạ sốt

5.2.4 Đặt ống Levin hút dạ dày

Nhằm giúp bụng bớt chướng, dễ thở; bớt căng ruột, bớt đau; bớt nguy cơ hoại tử ruột, bớt dính ruột vì liệt ruột lâu Nếu bụng không chướng, không có dấu hiệu liệt ruột thì không cần đặt levin

Thời gian điều trị nội khoa trước mổ phụ thuộc và tình trạng bệnh nhân nhập viện Nếu bệnh nhân đến sớm: vấn đề hồi sức không lớn

Nếu bênh nhân đến muộn: tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng nên vấn đề hồi sức quan trọng cả trước, trong và sau mổ

Thời gian hồi sức phụ thuộc vào kết quả hồi sức nhưng luôn theo nguyên tắc không

mổ khi thể trạng quá xấu nhưng cũng không chờ đợi cho đến khi ổn định hoàn toàn mới mổ

5.3 Điều trị phẫu thuật

- Mục đính: loại bỏ nguyên nhân và thanh toán tình trạng nhiễm trùng trong xoang bụng

- Phẫu thuật phụ thuộc vào: tình trạng xoang bụng và thể trạng bệnh nhân

Phương pháp vô cảm:

- Phương pháp gây mê, loại thuốc mê, liều lượng và hàm lượng tùy thuộc vào:

o Bản chất của VPM, ví dụ viêm phúc mạc khi trú ruột thừa chỉ cần gây

tê tủy sống, viêm phúc mạc toàn thể phải gây mê nội khí quản

o Thể trạng bệnh nhân, tuổi tác, chức năng gan thận

o Kinh nghiệm của người gây mê

- Phương pháp tốt nhất: gây mê nội khí quản, rường hợp bệnh nặng, đến trễ, nhiễm độc, già yếu, nhiều bệnh phối hợp đi kèm -> gây tê (Novocain pha loãng) và phẫu thuật được phép làm tối thiểu

Chọn đường mổ:

Tùy theo loại VPM: Toàn thể hay khu trú mà chọn lựa đường mổ thích hợp nhưng phải đạt yêu cầu là thám sát và xử lý thương tổn dễ dàng từ đó có thể lau rửa xoang bụng sạch và ít bị nhiễm trùng vết mổ

- Các đường mổ:

o Đường mổ trên rốn cho những trường hợp VPM ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang

o Đường mổ dưới rốn cho những trường hợp VPM ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

o Đường mổ trên và dưới rốn cho những trường hợp VPM toàn thể

o Đường trắng trên P ở cao cho những trường hợp VPM nghi do gan, mật

o Đường trắng trên P ở thấp cho những trường hợp VPM nghi do bệnh

lý vùng góc hồi – manh tràng

- Tuy nhiên với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, việc chỉ định xử

lý viêm phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi ngày càng rộng rãi không chỉ trong các trường hợp nội soi thám sát hay viêm phúc mạc khu trú mà còn trong cả các trường hợp viêm phúc mạc toán thể miễn sau bệnh nhân không chống chỉ

định phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi có thể bảo đảm được nguyên tắc của điều trị ngoai khoa viêm phúc mạc: giải quyết được nguyên nhân VPM

và làm sạch xoang bụng

Xử lý nguyên nhân

- Nguyên nhân VPM phải được loại bỏ

- Các biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng cách: cắt bỏ phần bệnh, đưa phần đó ra ngoài, dẫn lưu, cắt lọc, làm hậu môn nhân tạo để giải áp đường tiêu hóa

- Tùy theo tình trạng của bệnh nhân mà thực hiện cuộc phẫu thuật lớn (cắt đại tràng, cắt dạ dày) hay chỉ làm phẫu thuật tối thiểu, nhiều thì:

o VPM ruột thừa: ruột thừa phải được cắt bỏ

o VPM do thủng dạ dày tá tràng: khâu lỗ thủng

o VPM do thủng ruột non (do chấn thương, vết thương) có thể khâu kín, cắt đoạn và nối ngay hoặc đưa ruột ra ngoài khi xoang bụng quá bẩn, nguy cơ bị xì: ít làm (nguy cơ mất nước và điện giải)

o Vết thương đại tràng: tùy theo tình trạng bụng dơ hay sạch, vị trí vết thương đại tràng trái hay phải mà có thể phải đưa đại tràng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu kín vết thương

o Thủng K đại tràng: đưa đoạn ruột có khối u ra ngoài (khối u có thể cắt

bỏ ngay hay lần mổ sau)

o Hoại tử túi mật: thường gây VPM khu trú hơn VPM toàn thể

o Vỡ áp xe tồn lưu: phá vỡ ngóc ngách, hút hết mủ và dẫn lưu

o VPM do viêm phần phụ: lau sạch xoang bụng, tùy thuộc mức độ tổn thương của vòi trứng mà để lại hay cắt bỏ

Làm sạch xoang bụng:

Khi có VPM, xoang bụng có dịch bẩn (dịch tiêu hóa, dịch vị, dịch vị, mật, dịch tụy, phân hay nước tiểu tùy nguyên nhân), mủ, giả mạc Các chất bẩn này cần được lấy

ra càng nhiều càng tốt, nếu không sẽ tạo áp xe tồn lưu, hạn chế hiệu quả của kháng sinh và sau này tạo các dây dính gây tắc ruột

Với VPM toàn thể có thể rửa bụng bằng dung dịch nước muối sinh lý đến khi dịch trong Trong trường hợp VPM khu trú chỉ cần lau sạch tại chỗ bằng gạc

Dẫn lưu xoang bụng:

Dẫn lưu bụng với mục đính để cho dịch, mủ trong lúc mổ chưa lấy hết tiếp tục thoát ra

Chỉ định: có nhiều bàn cãi, không có một công thức cứng nhắc Tùy theo tình trạng bênh mà phẫu thuật viên chính chỉ định dẫn lưu

Một cách khái quát như sau:

- Xoang bụng có nhiều mủ không lấy hết được

- Nguyên nhân VPM được loại bỏ nhưng không hoàn toàn (ổ áp xe vỡ)

Kỹ thuật dẫn lưu:

- Đầu ống phải đặt đúng nơi có dịch bẩn hoặc các vùng thấp của phúc mạc như túi cùn Douglas hay dưới gan

- Ống không được bẹp, gấp khúc

- Ống phải đủ lớn

Nhược điểm của ống dẫn lưu:

- Nhiễm trùng ngược dòng,

- Làm xì dò các chỗ khâu nối

- Làm trầy xước lớp thanh mạc các tạng trong xoang bụng

5.4 Săn sóc sau mổ

Toàn thân:

Các công việc điều trị nội khoa được tiếp tục sau mổ:

- Bồi hoàn nước và chất điện giải (theo lượng mức xuất nhập, ion đồ)

- Các rối loạn chức năng của tim, gan, phổi được đánh giá tốt hơn

- Suy thận cấp do VPM đến trễ có khi phải nhờ đến chay thận nhân tạo

- Dinh dưỡng: cho bệnh nhân ăn uống bằng đường miệng sớm

Tại chỗ:

- Ống dẫn lưu: hút liên tục với áp lực nhẹ 20-30 cm nước, theo dõi khối lượng

và tính chất dịch mỗi ngày rút ODL không quá sớm, không quá muộn

- Vết mổ dễ nhiễm trùng do dây bẩn trong lúc mổ, nếu bị nhiễm trùng thì cắt chỉ vết mổ

Phát hiện biến chứng:

Nếu rửa xoang bụng không sạch, lấy không hết dịch bẩn, dẫn lưu không đúng cách, nguyên nhân VPM chưa được loại trừ hoàn toàn có thể dẫn đến áp xe tồn lưu, bục xì dò miệng nối đường khâu đường tiêu hóa hoặc tắc ruột sớm sau mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hiyama D.T, Bennion R S (1997), Peritonitis and Intraperitoneal Abscess, Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange Stamford – CT, Volume II, tr.633-653

2 Nguyễn Đình Hối (1994), Viêm phúc mạc, Bệnh Ngoại khoa đường tiêu hoá,

Nhà xuất bản Y học, tr.78-125

3 Sittig K M, Rohr M S McDonald J C (1991), Peritonitis ,Textbook of Surgery, Sabiston, W.B Saunders Company, tr 730-747

4 Simon H B, Swartz M N (1996), Peritonitis and Intra-Abdominal Abscesses, Scientific American Medicine