Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu điều trị viêm phúc mạc mật do sỏi đường mật tại bệnh viện việt đức

Ngoài biến chứng viêm phúc mạc mật, sỏi mật nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra những biến chứng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng người bệnh: shock nhiễm trùng đường mật, thấm

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân Đến nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và bảo vệ thành công luận án tốt

nghiệp của mình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc

Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Bình; Khoa phẫu thuật gan mật, Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều khiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và

hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Đình Thơ,

TS Đỗ Trọng Quyết, người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, hướng dẫn luận văn, là người đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn: Thầy chủ tịch Hội đồng, các

nhà khoa học, các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian và công sức đóng góp những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được

hoàn thiện

Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, anh chị cùng cả gia đình đã có công sinh thành, giáo dưỡng, quan tâm, chăm sóc Cảm ơn vợ và hai con đã luôn ở bên động viên và tạo những điều kiện tốt nhất để tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Đỗ Văn Chiều

LỜI CẢM ƠN

Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân Đến nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và bảo vệ thành công luận án tốt

nghiệp của mình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc

Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Bình; Khoa phẫu thuật gan mật, Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều khiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và

hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Đình Thơ,

TS Đỗ Trọng Quyết, người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, hướng dẫn luận văn, là người đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn: Thầy chủ tịch Hội đồng, các

nhà khoa học, các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian và công sức đóng góp những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được hoàn

thiện

Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, anh chị cùng cả gia đình đã có công sinh thành, giáo dưỡng, quan tâm, chăm sóc Cảm ơn vợ và hai con đã luôn ở bên động viên và tạo những điều kiện tốt nhất để tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Đỗ Văn Chiều

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chƣa đƣợc công bố trong bất

kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Đỗ Văn Chiều

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT……….…… 3

1.1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng……….3

1.1.2 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan 4

1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỌC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT……….……… … …… 7

1.2.1 Trên thế giới………7

1.2.2 Tại Việt Nam……… ……….9

1.3 BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT……… ………11

1.3.1 Biến chứng cấp tính……… ……… …11

1.3.2 Biến chứng mạn tính……… 13

1.4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT………14

1.4.1 Tổn thương nhu mô gan………14

1.4.2 Tổn thương đường mật……… 14

1.4.3 Dịch mật………15

1.5 VI KHUẨN VÀ KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG MẬT ……… ….16

1.5.1 Vi khuẩn……….……… 16

1.5.2 Ký sinh trùng……….………17

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT………… … 18

1.6.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ kinh điển……… 18

1.6.2 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi……… 21

1.6.3 Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da……….22

1.6.4 Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa……… …24

1.7 VIÊM PHÚC MẠC DO SỎI ĐƯỜNG MẬT……… ……….… 24

1.7.1 Định nghĩa……….24

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán………24

1.7.3 Phương pháp điều trị……….28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……….… 30

2.2.1 Nội dung nghiên cứu……… …… 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 40

3.1 SỐ LIỆU TỔNG QUÁT……… 40

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ……….… 42

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG……….….46

3.4 TỔN THƯƠNG TRONG MỔ……… … 49

3.5 CÁC KỸ THUẬT THỰC HIỆN TRONG MỔ……… ……….52

3.6 KẾT QUẢ VI SINH……… ……… 53

3.7 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ………56

3.7.1 Tỷ lệ sạch sỏi, sót sỏi……….56

3.7.2 Các tai biến trong mổ………57

3.7.3 Các biến chứng sau mổ……… 58

3.7.4 Thời gian dùng kháng sinh………58

3.7.5 Thời gian nằm viện………59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……… 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………61

4.1.1 Tuổi……… 61

4.1.2 Giới………62

4.1.3 Nghề nghiệp……… 62

4.1.4 Địa dư………62

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG……….63

4.2.1 Tiền sử giun chui ống mật……….63

4.2.2 Tiền sử mổ sỏi mật……… …….63

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng………64

4.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng……… 66

4.2.5 Chẩn đoán hình ảnh……… …68

4.3 TỔN THƯƠNG TRONG MỔ……….………… 70

4.4 VỊ TRÍ SỎI ĐƯỜNG MẬT……….70

4.4.1 Số vị trí sỏi……… 70

4.4.2 Vị trí sỏi……….……71

4.5 CÁC KỸ THUẬT TRONG MỔ……… … 72

4.6 DỊCH MẬT VÀ KHÁNG SINH ĐỒ……… ….73

4.6.1 Nhiễm khuẩn dịch mật……… 73

4.6.2 Kháng sinh đồ………74

4.7 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….….….75

4.7.1 Tỷ lệ sạch sỏi……….75

4.7.2 Tỷ lệ tai biến, biến chứng……… …78

4.7 THỜI GIAN NẰM VIỆN……….84

4.8 THỜI GIAN DÙNG KHÁNG SINH……… …………85

KẾT LUẬN……….87

KHUYẾN NGHỊ……….……… …….89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

TSĐTL .Tán sỏi điện thủy lực

OGT .Ống gan trái

OGP .Ống gan phải

OMC .Ống mật chủ

XGQD .Xuyên gan qua da

CT-Scanner (Computed Tomography Scanner) Chụp cắt lớp vi tính

ES .(Endoscopic Sphincterotomy) Nội soi lấy sỏi mật ngược dòng

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) Chụp đường mật tụy ngược dòng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh lý đường mật……… ……… 42

Bảng 3.2 Tiền sử mổ sỏi mật ……….43

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý khác……… 44

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng……… ….45

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể……… ………45

Bảng 3.6 Xét nghiệm huyết học……… …… … 46

Bảng 3.7 Xét nghiệm sinh hóa máu……… 47

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm ổ bụng……….……… …… 48

Bảng 3.9 Kết quả chụp CLVT ổ bụng……… 49

Bảng 3.10 Tổn thương trong mổ………49

Bảng 3.11 Tính chất dịch mật……… ……… 50

Bảng 3.12 Số vị trí sỏi……… …… 50

Bảng 3.13 Vị trí sỏi trên cây đường mật……… ……….51

Bảng 3.14 Các kỹ thuật trong mổ……… ………52

Bảng 3.15 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn……… 53

Bảng 3.16 Số chủng vi khuẩn………53

Bảng 3.17 Loài vi khuẩn trong dịch mật……… ….54

Bảng 3.18 Kết quả kháng sinh đồ……… …54

Bảng 3.19 Kết quả kháng sinh đồ với E.coli……… …… 55

Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.20 Vị trí sót sỏi trên cây đường mật……… …56

Bảng 3.21 Tỷ lệ sót sỏi……… 57

Bảng 3.22 Tỷ lệ tai biến… ……… 57

Bảng 3.23 Tỷ lệ biến chứng……….……… 58

Bảng 3.24 Kháng sinh được dùng……….….58

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện……… 59

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các tác giả khác……… ……….61

Bảng 4.2 Tỷ lệ gặp vi khuẩn của các tác giả……… 74

Bảng 4.3 Tỷ lệ tử vong mổ cấp cứu……… ….82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi……… ……… 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới………41

Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp………41

Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú……… ……….42

Biểu đồ 3.5 Tiền sử bệnh lý đường mật……… … ………43

Biểu đồ 3.6 Số lần mổ……… ……… 44

Biểu đồ 3.7 Dịch mật trong mổ………….………… ……… 50

Bểu đồ 3.8 Kỹ thuật trong mổ……… ……….…….52

DANH MỤC HÌNH

Hình1.1 Phân chia gan thành các hạ phân thùy……… …….………3 Hình 1.2 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan……… …………5 Hình 1.3 Nối ống gan chung-hỗng tràng đầu ruột dưới da ………… ……23 Hình 2.1 Bộ nong Bénique và Minizzi……… 34 Hình 4.1 Chụp Kehr sau mổ………….……… 78 Hình 4.2 Hình ảnh viêm phổi sau mổ……… … 83

ổ bụng ( giai đoạn đầu là thấm mật phúc mạc, giai đoạn tiếp theo là viêm phúc mạc mật) Đây là một biến chứng nặng nề đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu mới

có hy vọng cứu sống bệnh nhân [13], [25], [38]

Ngoài biến chứng viêm phúc mạc mật, sỏi mật nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra những biến chứng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng người bệnh: shock nhiễm trùng đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật, áp xe gan đường mật…[25]

Cho đến nay trên thế giới cũng như trong nước, người ta đã nghiên cứu

và áp dụng rất nhiều các kỹ thuật khác nhau để điều trị sỏi mật Thông thường nhất là mở ống mật chủ lấy sỏi bằng Mirizzi với các độ cong khác nhau, sau

đó kết hợp bơm rửa đường mật nhiều lần để tống sỏi ra [15], [19], [36]…ngoài ra người ta có thể kết hợp một số kỹ thuật như nối mật ruột, cắt gan lấy sỏi, mở nhu mô gan kèm dẫn lưu trong gan [2], [28], [37]…tuy vậy tỷ

lệ sót sỏi vẫn còn rất cao [7], [15], [30], [31], [35]…

Trong những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, người ta đã ứng dụng nhiều kỹ thuật hỗ trợ việc lấy sỏi như: nội soi, tán sỏi điện thủy lực, tán sỏi laser…[5], [17], [23], [29], [36] Nhờ đó đã giúp hạ

thấp tỷ lệ sót sỏi và tỷ lệ biến chứng một cách đáng kể Song để có thể áp dụng được các kỹ thuật này, bệnh nhân phải được mổ có chuẩn bị

Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, tỷ lệ mổ cấp cứu vì sỏi đường mật còn cao, chiếm từ 36,8% - 73,6% [7], [15], [16], [31], [32], [35]…viêm phúc mạc mổ cấp cứu là một khó khăn và thách thức với điều trị sỏi vì trong cấp cứu, tình trạng bệnh nhân thường nặng, thiếu phương tiện thăm dò trong mổ như; siêu âm, chụp đường mật, nội soi và các dụng cụ tán sỏi Kết quả thường để lại sót sỏi, dễ có biến chứng Ngày nay, mặc dù với

sự phát triển của các kỹ thuật gây mê hồi sức, sự phát triển của kháng sinh nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn khoảng 10% và cao gấp 5-6 lần so với mổ theo chương trình [7], [10], [19], [24], [32]…

Để có được một sự đánh giá chính xác hơn về sự khác biệt giữa việc điều trị kịp thời sỏi mật (khi chưa có biến chứng cấp tính) với việc điều trị trong hoàn cảnh phải mổ cấp cứu về một trong biến chứng cấp tính của sỏi đường mật

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật

cấp cứu điều trị viêm phúc mạc mật do sỏi đường mật tại bệnh viện Việt Đức”

Nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp viêm phúc mạc

do sỏi đường mật được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật cấp cứu viêm phúc mạc do sỏi đường mật

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

1.1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Các tác giả Anh Mỹ phân chia gan dựa vào sự phân chia đường mật, Couinaud (Pháp) phân chia gan dựa vào sự phân chia tĩnh mạch cửa Năm

1962 GS Tôn Thất Tùng [39] đã phối hợp các quan điểm Anh - Mỹ và Pháp

kết hợp với kinh nghiệm của Việt Nam, phù hợp với phương pháp cắt gan mang tên ông thành một quan điểm phân chia phân thùy gan thống nhất dựa theo sự phân bố của đường mật Theo đó 5 phân thùy được thống nhất theo Anh Mỹ, hai nửa gan và 8 hạ phân thùy thống nhất với Couinaud

Hình 1.1 Phân chia gan thành các hạ phân thùy

*Nguồn: Theo Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh và cộng sự (2012) [13]

- Hai gan: Gan phải và gan trái, phân cách nhau bởi khe giữa

- Hai thùy: Phải và trái, ứng với hai thùy gan cổ điển, phân cách nhau

bởi khe rốn

- Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, bên, lưng

- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII

Sơ đồ 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

1.1.2 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan

1.1.2.1 Đường mật trong gan:

- Bên phải: ống hạ phân thùy VI đi theo 1 đường thẳng từ góc gan phải đến khe phải của rãnh cuống gan ,ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau đế n khe phải của rãnh cuống gan, ở đây ống VI và ống VII hợp lại tạo thành ống phân thùy sau

Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải của rãnh túi mật , ống hạ phân thùy VIII đi từ phía sau đến trên khe phải của rãnh cuống gan , ống ha ̣ phân thùy V

và ống hạ phân thùy VIII hợp lại tạo thành ống phân thùy trước Sau đó ống phân thùy sau và ống phân thùy trước hợp la ̣i với nha u ta ̣o thành ống gan phải Ống gan phải ngắn khoảng 1cm, đổ thẳng vào ngã ba đư ờng mật, ống này nằm ngang so với trục của đường mật ngoài gan

Hình 1.2 Hê ̣ thống đường mật trong và ngoài gan [13]

`- Bên trái: ống hạ phân thùy II và III hợp với nhau tạo thành ống phân thùy bên , sau đó ống phân thùy bên cùng với ống phân thùy giữa (hạ phân thùy IV) tạo nên ống gan trái Ống gan trái dài khoảng 2cm, đổ vào ngã ba đường mâ ̣t, ống này nằm ngang so với tru ̣c của đường mâ ̣t ngoài gan

1.1.2.2 Đường mật ngoài gan:

* Đường mật chính:

Ống gan chung dài 3cm - đường kính 5mm, khi đến bờ trên tá tràng sẽ nhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ

* Ống gan chung: Được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái Ống gan

phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi ống gan trái nhận mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi) Hai ống đi từ trong gan ra và nằm trong rãnh ngang Hai ống đều ở phía trước các cuống

mạch Ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái Hai ống tiếp nối với nhau ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải

Ống gan sau khi được tạo thành thì chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái dài độ 2 - 4cm, đường kính đo được khoảng 5mm

Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan, hai ống (ống gan và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và cách nhau khoảng vài milimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ống gan chung

* Ống mật chủ:

Đường đi: ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến cục ruột to Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tuỵ trong một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cục ruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn

+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó

Liên quan: OMC và ống gan chung là đường dẫn mật chính, đường này

có 5 đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng) Hai đoạn đầu của đường dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan

+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: sau cùng là 2 ngành cùng của tĩnh mạch cửa, 2 ngành này tạo góc 1000 Ở giữa là 2 ngành cùng của động mạch gan riêng Ở trước ống gan chung được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái

+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ sau cuống gan là khe Winslow Các thành phần ở đây xếp thành 2 bình diện Phía sau là tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải là OMC, bên trái là động mạch gan riêng

+ Sau tá tràng và sau tụy: Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân tán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy OMC chạy chếch sang phải Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam giác cửa chủ Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch gan riêng không còn nữa

+ Trong tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsung cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều hoà bài tiết mật và dịch tụy xuống tá tràng

Theo B.Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân

• Điều trị sỏi mật đã có lịch sử trên 100 năm được bắt đầu từ phẫu thuật

cắt bỏ túi mật qua đường mở bụng vào năm 1882 [45] Trong thời kỳ này nếu phát hiện viên sỏi ở phần thấp OMC thì được lấy qua bóng Vater hoặc sỏi ở cao

thì đẩy lên trên lấy qua ống cổ túi mật hoặc bóp nát để tạo điều kiện thuận lợi cho mảnh sỏi được đào thải qua đường tự nhiên [48]

• Năm 1889, Thorton và Able là những người đầu tiên mô tả kỹ thuật

mở trực tiếp OMC lấy sỏi đã làm thay đổi các tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật sỏi mật [50]

• Năm 1890, Couvoisier đã thông báo trường hợp phẫu thuật mở OMC

lấy sỏi thành công đầu tiên Từ đó việc phẫu thuật lấy sỏi đường mật đã dần phát triển và kết quả chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên

• Năm 1897, Hans Kehr là người đầu tiên sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật đã giúp hạ thấp được tỷ

lệ biến chứng viêm phúc mạc sau mổ do bục chỗ khâu OMC Kể từ đó

phương pháp mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được xem như một kỹ thuâ ̣t chủ

yếu đã được nhiều tác giả áp dụng [42]

• Năm 1937, Mirizzi đưa chụp đường mâ ̣t trong mổ vào để xác định sự

có mặt của sỏi mật trong mổ mở đã làm giảm tỷ lệ phải mở thăm dò đường mật không cần thiết từ 50% xuống còn 6% và tỷ lệ sỏi sót sau mổ cũng giảm

từ 25% xuống còn 11% [43]

• Năm 1941, Melver là người đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đường mật

bằng ống soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể Tuy nhiên còn nhiều hạn chế với đường mật trong gan [42], [45]

• Năm 1951, Goetze là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật mở nhu mô

gan lấy sỏi (dẫn từ) [28]

• Năm 1953, Wildegans đã cho ra đời ống soi đường mật cứng với dạng

góc 60 độ Một trong những vấn đề gặp phải của loại ống soi này là hình dạng bất lợi của nó khi đưa vào đường mật trong gan do vướng bờ sườn Hình ảnh

mờ và không đạt tiêu chuẩn quang học [42], [55], [58]

• Cùng thời gian này giáo sư Harod Hopkins đã phát Minh ống soi có

thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sáng bằng cáp sợi thủy tinh, nhờ vậy ánh sáng được truyền qua nhiều gấp 80 lần so với hệ thống telescope cũ và cho những ảnh rõ nét đẹp hơn và làm giảm nhiều nguy cơ gây bỏng tổ chức

• Năm 1965, M Shore ở Mỹ là người áp dụng kỹ thuật nội soi đường

mật bằng ống soi mềm [42],[58]

• Năm 1964, Mazzariello là người đầu tiên thực hiện phương pháp lấy

sỏi sót qua đường hầm Kehr, sau đó kỹ thuật này được nhiều tác giả áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới như Burhenne.H.J [44], Josephs L.G [52]…

• Năm 1968, Macune.W.C là người đầu tiên thực hiện chụp đường mật

tụy ngược dòng nội soi bằng cách đặt một ống thông qua Oddi lên đường mật,

từ đó phương pháp này đã trở thành một trong những phương pháp chẩn đoán chính xác hình ảnh được lựa chọn đối với các bệnh lý của đường mật và tụy

• Năm 1977 FagKan Choutsung đã thực hiện kỹ thuật nối mật_ruột

kiểu Roux-en-Y: Với việc đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo đường hầm và đường mật cho những lần can thiệp lấy sỏi mật sót và tái phát lần sau (dẫn từ) [37]

• Năm 1979, Perer đã thực hiện lấy sỏi bằng đường xuyên gan qua da thành công mở một phương pháp mới để giải quyết sỏi trong gan [49]

1.2.2 Tại Việt Nam

• Năm 1937, Huard P và Tôn Thất Tùng công bố công trình về thành phần sỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật

• Từ năm 1956 đến năm 1977, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Như Bằng đã đưa ra công trình nghiên cứu về sỏi trong

gan, đề cập đến tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng, các phương pháp điều trị phẫu thuật

• Những năm của thập kỷ 80, các tác giả cũng đã lần lượt nghiên cứu

và ứng dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như: chụp đường mật qua da và bước đầu sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật Điều trị phẫu thuật sỏi trong gan được thực hiện qua mổ mở với các phương pháp kinh điển

• Từ những năm của thập kỷ 90 đến nay, một số kỹ thuật lấy sỏi ít xâm lấn cũng được thực hiện

Năm 1998,Mai Thị Hội,Chu Nhật Minh thông báo kết quả bước đầu chụp tụy mật ngược dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 4/1996-10/1997 [14]

• Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999-2000, Đỗ Kim Sơn là người đầu tiên thực hiện nội soi tán sỏi trong mổ với các ưu điểm vượt trội, nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực và được nhiều tác giả ứng dụng và công bố kết quả [5], [17], [22], [23], [36]

• Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cũng được áp dụng khá sớm và hiện nay có một số tác giả chủ trương lấy cả sỏi trong gan tối đa qua nội soi Năm 1987 Philip Mouret (Pháp) là người thực hiện thành công trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới tại Lyon Kể từ đó, phẫu thuật nội soi nhờ những ưu điểm vượt trội nên đã lan nhanh, rộng trên phạm vi toàn thế giới

• Một số nghiên cứu về mổ cấp cứu

+ Năm 1995, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần đã thông báo về tình hình

mổ cấp cứu sỏi đường mật tại bệnh viện Bình Dân [7]

+ Năm 1995, Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn và cs nghiên cứu thái độ

xử trí cấp cứu sỏi đường mật: kinh nghiệm trên 628 trường hợp mổ cấp cứu trong 4 năm (1990-1993) tại bệnh viện Việt Đức [19]

+ Năm 1998, Nguyễn Quang Hùng, Lê Sỹ Liêm: thông báo kết quả phẫu thuật trên 210 trường hợp tắc mật do sỏi tại khoa ngoại 2 Quân y viện

103 năm 1980-1985 [15]

+ Năm 1999, Huỳnh Quyết Thắng, La Văn Phương: thông báo kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu sỏi đường mật tại bệnh viện tỉnh Cần Thơ [35]

1.3 BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

Sỏi mật nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn tới các biến chứng cấp tính hoặc mạn tính [25]

Biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng tắc mật, nhiễm trùng và hội chứng viêm phúc mạc

- Khám bụng: bụng chướng nhẹ hoặc vừa, có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc

Siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng, ngoài dấu hiệu sỏi đường mật còn thấy

có dịch trong ổ bụng (quanh túi mật, hoặc dưới gan, hoặc khắp bụng…) để

hiểu rõ hơn về biến chứng này chúng tôi sẽ trình bày kỹ ở phần sau

1.3.1.2 Viêm tụy cấp do sỏi

Là biến chứng ít gặp, thường là viêm tụy cấp thể phù, do sỏi ở đoạn thấp OMC, đặc biệt khi sỏi kẹt Oddi Lâm sàng là bệnh cảnh sỏi mật và viêm tụy cấp, bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều và co cứng vùng thượng vị

Cận lâm sàng: Amylase máu và nước tiểu cao, siêu âm tụy to có ứ dịch quanh tụy, một yếu tố quan trọng là siêu âm ghi nhận tình trạng đường mật Nếu có chỉ định và điều kiện có thể chụp C.T Scanner

1.3.1.3 Chảy máu đường mật

Bệnh lý chảy máu đường mật được Owen mô tả năm 1848 và được Sandblom đặt tên năm 1948 Chảy máu đường mật là tình trạng thông thương bất thường giữa một mạch máu trong gan (hay ngoài gan) với đường mật (thường trong gan) hậu quả là máu xuất phát từ đường mật qua Oddi xuống tá tràng và được tống ra ngoài dưới hình thức nôn máu hay ỉa phân đen

1.3.1.5 Shock nhiễm khuẩn đường mật

Là biến chứng nặng, chiếm từ 16 - 24%

Nguyên nhân: các ý kiến chưa thống nhất có thể shock do cả vi khuẩn và tác dụng độc của Bilirubin và axit mật trên thận đã thiếu máu, có

thể chỉ do nội độc tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid dẫn đến hoạt hoá chuỗi phản ứng nội tạng Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết ở đường mật

Lâm sàng: Bệnh cảnh sỏi mật kèm theo:

Ure máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã

Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao

Ngoài ra có 2 biến chứng ít gặp (biến chứng của áp xe gan mật): tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim, cần lưu ý chụp Xquang lồng ngực để chẩn đoán

1.3.2 Biến chứng mạn tính

1.3.2.1 Xơ gan mật

Xơ gan mật là một bệnh, trong đó đường mật trong gan dần bị phá hủy,

sự phá hủy của đường mật có thể gây ra các chất độc hại tích tụ trong gan và đôi khi dẫn đến sẹo của mô gan (xơ gan) Nhiều chuyên gia cho rằng xơ gan đường mật là một bệnh tự miễn, trong đó cơ chế chống lại các tế bào của riêng mình Xơ gan đường mật phát triển chậm, nếu điều trị sớm thuốc có thể làm chậm lại sự tiến triển của bệnh Xơ gan mật gây biến chứng xơ gan, tăng

áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư gan…

thành khối u; việc chụp đường mật khó xác định được hình ảnh của u vì có lẫn sỏi; hẹp đường mật do ung thư dễ nhầm với hẹp do sỏi Từ khi có nội soi

ra đời, việc chẩn đoán ung thư đường mật ở những bệnh nhân có sỏi đường mật đã được cải thiện Nội soi cho phép nhìn được tổn thương nghi ngờ ung thư và hướng dẫn cho việc sinh thiết chính xác

1.4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT

1.4.1 Hình ảnh tổn thương nhu mô gan

Tổn thương nhu mô gan bệnh lý sỏi mâ ̣t là hâ ̣u quả của quá trình nhiễm trùng đường mật và tắc mâ ̣t tái diễn với thời gian dài [38]

Từ năm 1976, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Như Bằng đã có công trình nghiên cứu về sỏi trong gan , các tác giả nhận thấy các hình thái tổn thương như sau:

• Tổn thương giai đoa ̣n không có biến chứng nhiễm trùng : tổn thương được đă ̣c trưng bởi viêm gan mãn và xơ hóa đường mâ ̣t Lúc đầu nhu mô gan còn giữ được dáng vẻ bình thường : màu nâu đỏ , mềm, mịn Sau đó cùng với thời gian ứ mâ ̣t , gan chắc lên , ngả màu xanh đen Quá trình viêm gan mãn ứ

mâ ̣t lâu ngày sẽ dẫn đến tình tra ̣ng xơ gan do ứ mâ ̣t : nhu mô gan trở nên thô , bề mă ̣t xuất hiê ̣n các ha ̣t xơ trên nền gan màu xám

• Tổn thương giai đoa ̣n có biến chứng nhiễm trùng: tổn thương là các viêm mủ đường mâ ̣t và gan thoái hóa , hoại tử tạo các áp xe nhỏ , và nặng hơn

là tình trạng áp xe gan đường mật Về đa ̣i thể gan to ứ mâ ̣t , màu xanh đen ,

mă ̣t gan thường phù nề hoă ̣c có các nốt mủ t rắng nhỏ li ti, cũng có khi sờ nắn thấy lùng nhùng áp xe gan đường mâ ̣t

1.4.2 Hình ảnh tổn thương đường mật

1.4.2.1 Tổn thương gia ̃n đường mâ ̣t

• Ở Việt Nam, kích thước bình thường của đường mật ngoài gan đã được các tác giả [21] nghiên cứu trên siêu âm và phẫu thuật là vào khoảng 8

mm Còn đối với đường mật trong gan thì theo các nhà siêu âm: bình thường đường mật trong gan không thấy được trên siêu âm, nếu thấy được tức là có

giãn đường mật

• Trên thực tế, chúng tôi gọi là giãn đường mật ngoài gan khi đường kính >10 mm, vì khi kích thước <10 mm rất khó khăn để đưa các dụng cụ vào lấy sỏi, còn đối với đường mật trong gan (nhánh đường mật hạ phân thùy trở lên) theo Takada T [59] quy ước >5 mm được gọi là giãn

1.4.2.2 Tổn thương hẹp đươ ̀ ng mâ ̣t

• Việc định nghĩa thế nào là hẹp đường mật vẫn còn chưa được thống nhất giữa các tác giả và giữa các quốc gia khác nhau

Nakayama.F (Nhật Bản): hẹp đường mật được định nghĩa là sự giảm khẩu kính của đường mật một cách tương đối so với các phần ống mật kế cận Mức độ hẹp được tác giả đưa ra như sau:

+ Hẹp nhẹ: khi đường kính của đường mật ở chỗ hẹp lớn hơn 2mm + Hẹp nặng: khi đường kính của đường mật ở chỗ hẹp nhỏ hơn 2mm Matsumoto định nghĩa hẹp đường mật là sự giảm khu trú khẩu kính của đường mật ở sau ống gan chung Tác giả không nêu cụ thể về kích thước của chỗ hẹp

Lee.S.K và cộng sự [54] định nghĩa hẹp đường mật khi trên đường mật (từ ống mật chủ đến mức ống hạ phân thùy) có vị trí hẹp lại mà tại đó ống soi mềm có đường kính 4,9mm không đưa qua được nếu không có nong đường mật

1.4.3 Dịch mật

Dịch mật nhiễm trùng là một đặc trưng nổi bật trong bệnh lý sỏi đường

mâ ̣t ở các nước nhiê ̣t đới nói chung và ở Viê ̣t Nam nói riêng , điều này đã được khẳng đi ̣n h qua nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước : Nguyễn Tiến Quyết [28], Đoàn Thành Tùng [37], Chen M F [48]

Theo các tác giả này các vi khuẩn trong dịch mật đặc biệt là E.coli đã sản sinh ra men ßglucuronidase (ngoại sinh), men này có tác dụng phân hủy các Bilirubine liên hợp thành Bilirubine tự do và axit Glucorunic, Bilirubine

tự do có ái tính cao với các ion Ca++

sẽ kết hợp lại tạo thành phức hợp Bilirubinat Calci, từ đó lắng đọng tạo thành sỏi sắc tố

1.5 VI KHUẨN TRONG DỊCH MẬT VÀ KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG MẬT 1.5.1 Vi khuẩn

Vi khuẩn xâm nhập vào đường mật bằng nhiều đường khác nhau Trực tiếp từ ruột lên hoặc do giun chui lên đường mật mang theo vi khuẩn Theo đường tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan

Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn của đường mật cho thấy vi khuẩn trong nước mật đều thuộc họ vi khuẩn đường ruột, trong đó chủ yếu là E.coli

Vi khuẩn kỵ khí cũng có khả năng xâm nhập vào đường mật ở bệnh nhân bị sỏi mật

Flinn và đồng nghiệp năm 1976 nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí từ bệnh phẩm chọc hút sinh thiết gan và dịch mật ở những bệnh nhân bị sỏi mật cho thấy sự xuất hiện của những chủng vi khuẩn kỵ khí Propionibacterium clostridium, Balreoides, Peplococus

Theo Lê Tiến Hải [9] cho thấy thành phần nước mật của bệnh nhân sỏi mật có tới 91,45% có vi khuẩn ái khí; 31,89% có vi khuẩn kỵ khí

Theo Stimpon và Way thì nuôi cấy vi khuẩn dương tính 90% ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ, thường gặp nhất là E.coli, Klebsiella và 20% có vi khuẩn kỵ khí

1.5.2 Ký sinh trùng đường mật

Nhiễm ký sinh trùng đường mật là một đặc điểm của sỏi đường mật ở vùng nhiệt đới, loại ký sinh trùng thường gặp là giun đũa Theo Lê Tiến Hải [9] thấy giun đũa trong đường mật là 51,3% và trứng giun có trong dịch mật

là 69,7%, ngoài ra còn sán lá gan lớn, nhỏ

Theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự qua 302 mẫu dịch mật cho thấy 155 mẫu

có mảnh xác giun, 143 mẫu có mảnh trứng giun Nhiều trường hợp sỏi được hình thành trên xác giun hoặc đám trứng giun đũa

Theo Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã đối chứng lâm sàng và siêu âm qua phẫu thuật 119 trường hợp giun trong đường mật trong 3 năm (1991-1993) cho thấy kết quả phù hợp 47,05% trong mổ kế hoạch và 50% trong mổ cấp cứu

Ngoài giun đũa, còn thấy sán lá gan trong dịch mật Nhưng muốn hạn chế ký sinh trùng lên đường mật, điều đầu tiên là không để có ký sinh trùng trong đường ruột Đây là một vấn đề lớn, vì nó liên quan đến môi trường, điều kiện vệ sinh, phong tục tập quán sinh hoạt

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.6.1 Lấy so ̉i bằng phương pháp mổ mở kinh điển

1.6.1.1 Mơ ̉ ống mâ ̣t chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Kỹ thuật: Sau khi mở bu ̣ng đường giữa trên rốn hoă ̣c đường ca ̣nh bên

hoă ̣c đường dưới sườn, bô ̣c lô ̣ OMC thì tiến hành mở mô ̣t đường ở mă ̣t trước OMC, mở chiều do ̣c hay mở chiều ngang khi OMC giãn to trên 1cm hay không giãn tùy theo phẫu thuật viên Tuy nhiên đối với sỏi trong mâ ̣t trong gan, đường

mâ ̣t mở do ̣c thuâ ̣n lợi hơn vì có thể mở rô ̣ng OMC lên phía trên đến rốn gan để

giúp cho lấy sỏi đường mâ ̣t trong gan thuâ ̣n lợi hơn Qua chỗ mở mă ̣t trước của OMC dùng kìm Mirizzi với đô ̣ cong khác nhau để lấy sỏi và bơm rửa đường

mâ ̣t bằng nước muối sinh lý để tống sỏi ra ngoài đường mâ ̣t Sau khi lấy sỏi được mô ̣t cách tối đ a bao giờ cũng phải kiểm tra sự lưu thông của cơ Oddi Cuối cùng đă ̣t dẫn lưu Kehr và khâu kín OMC bằng chỉ tiêu

Chỉ định: phương pháp này được chỉ định cho tất cả các bê ̣nh nhân có

sỏi đường mật chính cả ngoài gan và trong gan Trừ các trường hợp có tắc phần thấp OMC hay chít he ̣p cơ Oddi t hì không chỉ đơn thuần dẫn lư u Kehr

mà phải kết hợp với kỹ thuật khác như nối mật - ruô ̣t hoă ̣c cắt cơ thắt Oddi

Ưu điểm: kỹ thuật này không quá phức ta ̣p , có thể áp dụng cho các

trung tâm phẫu thuâ ̣t có mổ sỏi mâ ̣t , không những giúp cho viê ̣c lấy sỏi tức thì mà còn cho việc lấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau

Nhược điểm: phương pháp này vẫn còn khó khăn như trường hợp bê ̣nh

nhân trong tình trạng nặng, sốc nhiễm trù ng, rối loa ̣n đông máu do tắc mâ ̣t, thì

kỹ thuật này vẫn là một can thiệp nặng nề cho bệnh nhân nhất là các tuyến mà điều kiê ̣n trang thiết bi ̣ gây mê , phẫu thuật còn chưa tốt Khi đó chỉ cần đă ̣t ống dẫn lưu giảm áp tạm thời như dẫn lưu túi mật, dẫn lưu mâ ̣t qua da, nô ̣i soi

tá tràng để đặt 1 dẫn lưu đường mâ ̣t đưa ra qua mũi (sonde naso-biliare)

1.6.1.2 Mơ ̉ ống mâ ̣t chủ lấy sỏi kết hơ ̣p với mở nhu mô gan lấy sỏi , đă ̣t dẫn lưu trong gan

Chỉ định : khi có sỏi trong gan lan tỏa nằm sâu , kẹt chặt trong các

nhánh hạ phân thùy có khi ngay sát bao Glisson mà bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiê ̣n được [28]

Kỹ thuật: Năm 1961, Gleen và Moody mới hoàn thiện và mô tả kỹ

thuật mở nhu mô gan lấy sỏi và dẫn lưu trong gan như sau: sau khi chụp đường mật và xác định được vị trí sỏi, chỗ có đường mật trong gan giãn to; đưa dụng cụ thăm dò qua đường dưới; mở nhu mô gan trên dụng cụ thăm dò

lấy sỏi, đặt dẫn lưu vào đường mật trong gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu ở chỗ mở nhu mô gan và một chỗ khác trên mặt gan

Ưu điểm: Lấy sỏi không thể lấy qua chỗ mở OMC , nhờ đó ha ̣ thấp tỷ

lê ̣ sỏi sót và tránh cho bê ̣nh nhân phải mổ la ̣i nhiều lần Nguyễn Tiến Quyết [31] thông báo tỷ lê ̣ sa ̣ch sỏi là 68%

Nhươ ̣c điểm: Có biến chứng như chảy máu,xì mật gây viêm phúc mạc,

áp xe dưới hoành hoặc rò mật sau khi rút dẫn lưu , hoại tử nhu mô gan [31], [46] Nguyễn Tiến Quyết [31] tỷ lệ biến chứng 4,1% bao gồm chảy máu và áp

xe dưới hoành

1.6.1.3 Mơ ̉ ống mâ ̣t chủ lấy sỏi, kết hơ ̣p với cắt gan

Chỉ định: cắt gan trong điều tri ̣ sỏi trong gan:

• Sỏi trong gan khu trú tại một hạ phân thùy h oă ̣c một phân thùy mà

không có khả năng lấy hết băng du ̣ng cu ̣ được [2], [50]

• Áp xe gan đường mật do sỏi trong gan khu trú và các biến chứng : vỡ,

chảy máu đường mật mà không có khả năng cầm máu bằng các phương pháp khác [2], [5], [50]

Ưu điểm: của cắt gan trong sỏi mật đã được nhiều tác giả trên thế giới

khẳng đi ̣nh , Cắt gan cho phép lấy sỏi mô ̣t cách tối đa trong các trong các trường hợp lấy sỏi đường dưới không thực hiê ̣n được Cắt gan cho p hép loại

bỏ được các tổn thương hẹp đường mật mà đây chính là nguyên nhân hình thành sỏi mật Cắt gan còn cho phép loa ̣i trừ được mô ̣t yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào biểu mô đường mật [50]

Nhược điểm: cắt gan trong điều t rị sỏi mật cũng có một số khó khắn

nhất đi ̣nh: Đòi hỏi phẫu thuâ ̣t viên phải có kinh nghiê ̣m , nắm chắc được giải phẫu của gan và kỹ thuâ ̣t cắt gan Ngoài ra còn gây một số biến chứng như chảy máu diện cắt gan, áp xe dưới hoành, rò mật

1.6.1.4 Mơ ̉ ống mâ ̣t chủ lấy sỏi kết hơ ̣p nối mâ ̣t-ruô ̣t

* Nối ống mật chủ -tá tràng

Nối OMC-tá tràng có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản , thực hiê ̣n nhanh chóng mà vẫn đảm bảo được lưu thông dịch mật gần nh ư sinh lý bình thường, tránh được biến chứng loét và ít có rối loạn tiêu hóa Vì thế kỹ thuật này được

áp dụng tốt khi bệnh nhân n ặng, cần phẫu thuâ ̣t nhanh , nhược điểm là tình trạng nhiễm trùng đường mật ngược dòng

* Nối ống mật chủ-hỗng tra ̀ng

• Nối OMC-hỗng tràng trên quai Omega

Kỹ thuật được thực hiện bằng cách đưa một quai ruột non lên (trướ c hoă ̣c qua ma ̣c treo đa ̣i tràng ngang ) để nối với đường mật , ở chân quai ruột non đưa lên và làm mô ̣t miê ̣ng nối ruô ̣t -ruô ̣t để thức ăn đi tắt qua đó Mô ̣t số tác giả còn chủ trương thắt loại trừ quai tới bằng chỉ không tiêu (kỹ thuật Tomoda ) để thức ăn không trào vào đường mật

• Nối OMC, hỗng tràng trên quai Y(kỹ thuật Roux-en-Y)

Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách cắt đôi quai ruột non ở cách góc Treitz khoảng 20-25cm, đầu dưới đưa lên để nối với đường mâ ̣t (miê ̣ng nối

mâ ̣t-ruô ̣t), còn đầu trên quai ruột nối với đoạn ruột dưới để lập lạ i lưu thông của đường tiêu hóa(miê ̣ng nối ruô ̣t-ruô ̣t) miê ̣ng nối này ở cách miê ̣ng nối mâ ̣t-ruô ̣t khoảng 60-65cm

Phẫu thuâ ̣t nối mâ ̣t -ruô ̣t được chỉ đi ̣nh với sỏi trong gan khi sỏi mâ ̣t có kèm chít hẹp phần thấp OMC , chít hẹp Oddi, nang OMC phối hợp không có điều kiê ̣n cắt bỏ hay khi sỏi đường mâ ̣t trong gan lan tỏa không thể lấy hết được ở BN già, mổ nhiều lần, có nguy cơ phẫu thuật-gây mê cao Các tác giả chủ trương nối mật -ruô ̣t nhằm ta ̣o đường lưu thông nhân ta ̣o rô ̣ng rãi để sỏi

có thể đào thải qua miệng nối , dịch mật lưu thông dễ dàng , tránh ứ đọng dịch

mâ ̣t Do vâ ̣y ha ̣n chế được sỏi mâ ̣t tái phát và tránh cho bê ̣nh nhâ n phải mổ la ̣i nhiều lần [28], [37]

Có tác giả nối ống gan - hỗng tràng với đầu quai ruột Rou-en-Y đặt

dưới da, hoặc tạo ngõ vào đường mật bằng túi mật hoặc quai hỗng tràng biệt lập, đầu quai hỗng tràng đặt dưới da nhằm mục đích lấy sỏi sót, sỏi tái phát qua đầu ruột dưới da sau mổ [13]

Ưu, nhược điểm: Nối mật ruột tạo tái lập sự lưu thông mật ruột, tránh

ứ đọng, hạn chế nguy cơ tái phát sỏi Có thể lấy sỏi sót sau mổ qua đầu quai ruột đặt dưới da Tuy nhiên nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng, làm tăng nguy cơ tái phát sỏi [13]

1.6.2 Lấy so ̉i bằng phương pháp mổ nô ̣i soi

Kỹ thuật: Khi mở OMC luồn ống soi mềm để soi đường mâ ̣t , sỏi sẽ được lấy ra bằng các du ̣ng cu ̣ như Dormia , sonde Fogatty , lấy sỏi bằng Mirizzi qua thành bu ̣ng hoă ̣c được tán sỏi điê ̣n thủy lực hoă ̣c tán sỏi Laser

Ưu, nhược điểm: kỹ thuật mổ nội soi lấy sỏi đường mật là một kỹ thuật

can thiệp ít xâm hại, bệnh nhân nhanh hồi phục, ít đau, sẹo mổ nhỏ, thẩm mỹ,

ít gây dính, kết quả rất tốt với sỏi OMC, sỏi túi mật Đối với sỏi trong gan việc lấy sỏi còn nhiều khó khăn Tuy nhiên, việc đặt Kehr OMC trong mổ nội soi cũng tạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi trong gan qua đường hầm Kehr ở lần can thiệp sau

1.6.3 Lấy so ̉i bằng phương pháp can thiê ̣p qua da

Đến nay có các cách lấy sỏi qua da được lấy qua ba đường như sau:

• Lấy sỏi đường xuyên gan qua da

• Lấy sỏi qua đường hầm Kehr

• Lấy sỏi qua đầu ruô ̣t dưới da

1.6.3.1 Lấy so ̉i qua đường xuyên gan qua da

Kỹ thuật: bê ̣nh nhân cần phải được chu ̣p đường mâ ̣t qua nô ̣i soi tá tràng

(CPRE) trướ c khi đă ̣t dẫn lưu đường mâ ̣t Phẫu thuâ ̣t viên phân tích tình tra ̣ng đường mâ ̣t và vi ̣ trí sỏi để tìm đường vào Sau khi đã xác đi ̣nh được đườn g vào thì tiến hành đặt dẫn lưu qua da xuyên gan vào đường mật Tiếp tu ̣c nong đường mâ ̣t vào cứ 3 ngày một lần cho tới khi đưa được ống nong cỡ 16-18F.1-2 tuần sau khi nong, tiến hành soi đường mâ ̣t lấy sỏi và tán sỏi [1]

Ưu, nhược điểm: Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị sỏi trong

gan, ít xâm hại, tỷ lệ sạch sỏi cao Tuy nhiên, cần phải tán nhiều lần, có thể có một số biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng đường mật, rò mật, tụ máu gan

1.6.3.2 Lấy so ̉i qua đường hầm Kehr

Trên thế giới ta ̣i Mỹ vào năm 1975, Burhenne lần đầu tiên đã ứng du ̣ng

kỹ thuật nội soi đường mật qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực [44], cho tỷ lê ̣ thành công cao >92% Các tá c giả khác như Cheung.M.T [51] thông báo tỷ lê ̣ thành công 82-96%

Ở Việt Nam, Nguyễn Hải Nam [23], với 66 kết quả nội soi tán và lấy sỏi đường mật qua đường hầm Kehr trong điều trị sỏi mật sót sau mổ tỷ lê ̣ thành công như sau : kết quả tốt 34,85%, kết quả khá 60,61%, kết qua trung bình 4,54% Lấy sỏi qua đường hầm Kehr được thực hiê ̣n từ tu ần thứ 4 sau mổ đă ̣t Kehr Đường hầm được nong rộng cho tới số 16-22F

Nói chung phương pháp lấy sỏi qua đường hầm Kehr là kỹ thuật tốt , ít tốn kém, ít nguy hiểm , dễ thực hiê ̣n tỷ lệ sạch sỏi khá cao [51] Tuy nhiên cũng có một số biến chứng như nhiễm trùng đường mật, chảy máu, áp xe dưới hoành, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở; những trường hợp can thiệp hẹp đường mật thất bại hoặc đường hầm gập góc cần phối hợp tán sỏi xuyên gan qua da

1.6.3.3 Lấy so ̉i qua đầu ruô ̣t dưới da

Năm 1977, FagKan Choutsung đã thực hiện kỹ thuật nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y Với việc đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo đường hầm và đường mật cho những lần can thiệp lấy sỏi mật sót và tái phát lần sau Qua đầu ruô ̣t dưới da, có thể đưa các dụng cụ lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăng sáng hay đưa máy nô ̣i soi tán sỏi điê ̣n thủy lực để lấy sỏi trong gan

Ở Viê ̣t Nam , Đoàn Thành T ùng [37] đã thực hiê ̣n lấy sỏi qua đầu ruô ̣t dưới da trên 29 trường hợp dưới màn huỳnh quang tăng sáng cho tỷ lê ̣ thành công (tùy theo vị trí của sỏi) từ 25-60%

Đây là kỹ thuâ ̣t ít xâm ha ̣i được sử du ̣ng tốt để giải quyết sỏ i sót và sỏi tái phát sau mổ

Hình 1.3 Nối ống gan chung - hỗng tràng, đầu ruột dưới da [13]

1.6.4 Lấy so ̉i bằng phương pháp nô ̣i soi ống tiêu hóa

Mecune W.C thực hiê ̣n lần đầu tiên năm 1968, kỹ thuật được phát triển với nhiều ưu điểm Đến năm 1974, Classen và Demling ở (Đức), Kawai (ở Nhâ ̣t) là những tác giả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi đường mâ ̣t Tỷ lệ biến chứng là 7-10%

Đặc biệt khi hệ thống máy soi “me ̣ - con” ra đời khả năng lấy sỏi qua nô ̣i soi càng được phát triển hơn Người ta đã sử dụng các kỹ thuâ ̣t lấy sỏi bằng ro ̣

Dormia, bóng Fogarty bằng tán sỏi điện thủy lực hoặc bằng Laser cho khả năng lấy được sỏi cả kích thước lớn và sỏi trong gan

Ở Việt Nam, Lê Quang Quốc Ánh, thông báo trường hợp nô ̣i soi mâ ̣t tu ̣y ngược dòng có 3989 trường hợp,đã thông báo 3167 trường hợp sỏi OMC đơn thuần tại bê ̣nh viê ̣n Bình Dân , kết quả lấy được sỏi là 90%, Sỏi OMC và sỏi trong gan 347 trườ ng hợp, kết quả lấy được sỏi là 223% OMC và túi mâ ̣t có

396 trườ ng hợp, kết quả lấy được sỏi là 96%, Sỏi OMC, sỏi túi mật và trong gan có 79 trường hợp,kết quả lấy được là 51%

1.7 VIÊM PHÚC MẠC DO SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.7.1 Định nghĩa

Viêm phúc mạc mật là tình trạng bệnh lý nhiễm trùng ổ bụng gây ra do sỏi tồn tại trong đường mật làm tắc mật, dẫn tới giãn đường mật và làm tổn thương hoại tử, thủng đường mật, qua đó nước mật mủ ứ đọng trong đường mật thấm, tràn ra ổ bụng mang theo vi khuẩn gây viêm phúc mạc

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Đau HSP âm ỉ trội cơn xiên ra sau lưng lên vai

- Sốt xuất hiện đồng thời hoặc sau đau 6-12 tiếng, có những cơn sốt cao 39-40 0C rét run, vã mồ hôi Đây là biểu hiện của nhiễm khuẩn đường mật do

vi khuẩn Gram (-)

- Vàng da xuất hiện muộn hơn trong tam chứng Charcot, thường 48h sau đau và sốt

- Dấu hiệu nhiễm trùng:

+ Bạch cầu cao >10 G/L, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính

+ tốc độ máu lắng tăng

- Dấu hiệu tắc mật:

+ Bilirubin TP và Bilirubin TT tăng

+ Photphatase kiềm tăng

+ GOT, GPT tăng thể hiện sự hủy hoại tế bào gan

- Dấu hiệu suy thận:

+ Ure máu tăng

+ Rối loạn nước, điện giải

- Rối loạn đông máu

+ Tỷ lệ Prothombin giảm

+ Tiểu cầu giảm

 Cấy dịch ổ bụng hoặc dịch mật có vi khuẩn

 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm:

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao Thấy được

hình ảnh sỏi ở đường mật trong và ngoài gan, tổn thương nhu mô gan, tổn thương tụy, tình trạng túi mật viêm dầy, có dịch quanh giường túi mật, dịch dưới gan, dịch ổ bụng

Siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước của ống mật chủ, tuy nhiên sỏi phần thấp ống mật chủ thì khó khăn hơn do bị hơi ở đường ruột che lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày [21] Tổng kết của Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật là 90%, sỏi túi mật là 90%, không phù hợp là 10% [39] Một nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức trong hai năm 1998- 1999 của Nguyễn Duy Huề và Lê Tuấn Linh cho kết quả chẩn đoán phù hợp sỏi đường mật chính là 95,9%, không phù hợp là 4,1% [ 21]

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Bệnh nhân béo có sẹo mổ cũ, đặc biệt trong viêm phúc mạc, ổ bụng thường chướng hơi nên siêu âm rất khó để phát hiện ra sỏi đoạn thấp ống mật chủ Chụp cắt lớp vi tính cũng giúp chẩn đoán chính xác hơn vị trí sỏi trong gan, hỗ trợ rất nhiều cho phẫu thuật viên trong quá trình lấy sỏi

CLVT có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tốt hơn nhiều so với siêu âm, rất tốt trong phát hiện sỏi canxi có tỷ lệ chính xác cao

Có thể phát hiện sỏi nhỏ dưới 1cm Có thể kiểm tra đường mật bằng việc

sử dụng thêm thuốc cản quang bằng đường tiêm tĩnh mạch CLVT được chỉ định trong trường hợp siêu âm đường mật không làm sáng tỏ được nguyên nhân, khi chụp đường mật không rõ ràng hoặc các trường hợp khác Khả năng chẩn đoán chính xác vi ̣ trí sỏi của CLVT từ 75- 90% [20] CLVT chỉ rõ sỏi OMC Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân bởi tia X (phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có th ể gây dị ứng, chi phí khá cao, đặc biệt trong tình trạng viêm phúc mạc khi đã có chỉ định mổ, việc chụp cắt lớp được chỉ định hết sức chặt chẽ

- Chụp cộng hưởng từ

Trong viêm phúc mạc mật rất hạn chế chỉ định, thường được lựa chọn khi chưa rõ nguyên nhân dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc (ví dụ phân biệt viêm phúc mạc mật do sỏi hay do tổn thương đường mật trong mổ nội soi?; tắc mật chưa rõ nguyên nhân…?)

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình thái được đánh giá

là tốt nhất trong những trường hợp tắc mật không rõ nguyên nhân, vì cho phép đánh giá toàn bộ cây mật một cách chính xác Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhược điểm như không thực hiện được ở bệnh nhân có dị vật kim loại hay hình ảnh giả u ở bệnh nhân có clip titan Ở trường hợp bình thường, chụp cộng hưởng từ đường mật có khả năng làm hiện hình một cách hằng định đường mật ngoài gan từ ống gan phải, gan trái cho tới bóng Vater cũng như là ống tụy Túi mật và ống túi mật cũng luôn nhận thấy rõ, không thấy được đường mật trong gan nếu không giãn

Hình ảnh gián tiếp của sỏi đường mật:

Đường mật giãn (dịch mật giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W) Khi đường mật tắc do tắc mật mới thấy được trên hình ảnh cộng hưởng từ với các hình thái khác nhau (trên, dưới vị trí chỗ tắc)

Hình ảnh trực tiếp của sỏi đường mật:

Sỏi trống tín hiệu trên ảnh T1W và T2W đối với sỏi đặc có đậm độ canxi cao Có tăng tín hiệu nhẹ hoặc đồng tín hiệu trên T1W và trống tín hiệu trên T2W đối với sỏi có độ cô đặc ít, có đậm độ canxi thấp

- Chụp đường mật- tụy ngược dòng

Cho phép đánh giá được tình trạng cây đường mật và hình ảnh sỏi trong đường mật, tuy nhiên phương pháp này là 1 thăm dò có xâm hại, có nguy cơ: chảy máu, thủng tá tràng, nhiễm khuẩn ngược dòng, viêm tụy cấp sau can

thiệp … luôn là nỗi lo lắng của cả bệnh nhân và thầy thuốc, vì vậy thường

được chỉ định hết sức chặt chẽ nhất là khi đã có dấu hiệu viêm phúc mạc mật 1.7.3 Phương pháp điều trị viêm phúc mạc do sỏi đường mật

Việc điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do sỏi mật là một cấp cứu ngoại khoa, nhằm hai mục tiêu:

- Điều trị nguyên nhân gây nên viêm phúc mạc, đó là lấy sỏi đường mật, giải quyết lưu thông đường mật, lau rửa ổ bụng

- Kết hợp điều trị nội khoa, hồi sức, chống tình trạng sốc, nhiễm trùng nhiễm độc…

Hai mục tiêu này phải được tiến hành sớm giúp cho bệnh nhân thoát khỏi nguy kịch, hạn chế diễn biến xấu tránh tử vong

1.7.3.1 Hồi sức tích cực

Có thể vừa mổ vừa hồi sức

- Truyền dịch, điện giải

- Kháng sinh liều cao phối hợp

- Trợ tim mạch

- Truyền tiểu cầu nếu giảm

- Truyền huyết tương tươi nếu có rối loạn đông máu

1.7.3.2 Điều trị phẫu thuật

- Khi toàn trạng cho phép, nên chủ động mổ càng sớm càng tốt

- Gây mê nội khí quản

- Mở bụng đường trắng giữa trên rốn có thể kéo dài qua rốn, đánh giá sơ

bộ tổn thương

- Lấy dịch trong ổ bụng hoặc dịch mật mủ làm xét nghiệm vi sinh

- Nếu túi mật có sỏi kèm theo hoặc viêm thành dầy, hoại tử thì cắt túi mật