NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc TOÀN THỂ DO VIÊM RUỘT THỪA

Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ ruộtthừa và lau rửa ổ bụng kèm dẫn lưu ổ bụng, gồm hai phương pháp: mổ mở và mổ nội soi.. Nhưng với các trường hợp viêm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.TạiPháp, Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 – 300.000 trường hợp cắt ruột thừa,chiếm 43% các trường hợp cấp cứu bụng đến khám và điều trị tại các khoacấp cứu Ở Việt nam, tỉ lệ viêm ruột thừa cấp chiếm 40-45% các trường hợp

mổ cấp cứu Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ mắc bệnh trong đời là 6-9%[1] Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, dễ lầm với các hội chứng lâm sàngkhác, chẩn đoán càng muộn thì tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong càng cao.Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) chiếm tỉ lệ 10 – 20% các trường hợpVRT cấp, thường gặp nhiều ở đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp ở BN trên 40tuổi [2]

Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ ruộtthừa và lau rửa ổ bụng kèm dẫn lưu ổ bụng, gồm hai phương pháp: mổ mở và

mổ nội soi Năm 1894, Mc Burney [2] đã mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa mổ

mở và cho đến nay phẫu thuật này vẫn còn được sử dụng để điều trị viêm ruộtthừa cấp vì tính hiệu quả Kể từ khi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được thựchiện đầu tiên bởi Kurt Semm vào năm 1980 [3], phương pháp này đã được ápdụng phổ biến trên toàn thế giới và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn sovới phương pháp mổ mở kinh điển Trong những năm gần đây, nhiều nghiêncứu cho thấy phẫu thuật nội soi có các ưu điểm trong điều trị VPMRT nhưgiúp chẩn đoán chính xác, dễ dàng xử trí ruột thừa ở vị trí bất thường, bệnhnhân ít đau, thời gian liệt ruột ngắn, giảm các biến chứng vết mổ, rút ngắnthời gian nằm viện và giảm tỷ lệ dính ruột sau mổ [4], [5], [6]

Nhưng với các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể(VPMRTTT) thì vẫn còn thái độ dè dặt của các phẫu thuật viên và chưa nhiềucác nghiên cứu tổng kết một cách có hệ thống Những tiêu chuẩn để chỉ định,đặc biệt là hiệu quả, độ an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm

phúc mạc ruột thừa như thế nào? Khả năng súc rửa sạch khoang phúc mạctránh nguy cơ gây các ổ đọng dịch, áp xe tồn dư sau mổ ra sao? Một quy trìnhphẫu thuật chuẩn cho các trường hợp VPMRTTT nên như thế nào? Đây lànhững câu hỏi được đặt ra đối với các phẫu thuật viên và cần những báo cáokhoa học với số lượng lớn bệnh nhân có tính thuyết phục cao hơn Để gópphần trả lời các câu hỏi này chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mụctiêu:

1. Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa.

2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ RUỘT THỪA VÀ PHÚC MẠC

1.1.1. Giải phẫu và sinh lý ruột thừa

1.1.1.1.Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa (RT) là một cấu trúc hình ống dài và hẹp, xuất phát từ mặtsau trong của manh tràng, khoảng 2 cm bên dưới van hồi – manh tràng, liênquan phía sau với cơ thắt lưng chậu và đám rối thần kinh thắt lưng, liên quanphía trước với thành bụng, mạc nối lớn, hoặc các quai hồi tràng Trên xác,đỉnh manh tràng thường được tìm thấy ở vị trí giữa dây chằng bẹn phải Trênngười sống, vị trí của manh tràng thay đổi theo tư thế, hô hấp, trương lực cơthành bụng và tình trạng ruột chướng hơi Khi đứng thẳng, manh tràng và RTthường ở ngay trên đường cung xương chậu Từ đỉnh của manh tràng, ruộtthừa có thể dài ra theo mọi hướng và đầu RT có thể ở bất kỳ vị trí liên quanđến tất cả các tạng trong ổ bụng trừ lách [7]

Đặc điểm hằng định duy nhất của RT là vị trí xuất phát ở manh tràng:chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc Điểm này thường nằm ở bờ sau trong của manhtràng, khoảng 1,7 – 2,5 cm dưới phần tận cùng của chỗ nối hồi – manh tràng.Chiều dài RT thay đổi từ 2 đến 20 cm, trung bình 8,3 cm Y văn mô tả nhiều

vị trí của RT, thường gặp nhất là các vị trí: hướng lên trên sau manh tràng,hướng qua trái sau hồi tràng và hướng xuống dưới vào tiểu khung [7] Lỗ hồitràng chiếu lên điểm McBurney ở thành bụng (điểm giữa của đường nối rốn –gai chậu trước trên bên phải) Nguyên ủy RT chiếu lên điểm McBurney, điểmLanz (nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối gai chậu trước trên hai bên).Tuynhiên, do vị trí manh tràng thay đổi, các điểm quy chiếu này chỉ có giá trị nhưcác điểm định hướng sơ khởi

Một nghiên cứu công bố trước đây của Cecil P.G.W và cs (1933) với

cỡ mẫu lớn khoảng 10.000 ca cho thấy vị trí ruột thừa sau manh tràng chiếm

tỷ lệ cao nhất (65,0%), kế tiếp là vị trí vùng chậu (31,7%), sau hồi tràng(3,3%), trước hồi tràng và dưới manh tràng chiếm tỷ lệ thấp nhất (0%) [8].Nghiên cứu gần đây được thực hiện tại Brazil năm 2015 cũng cho thấy vị trísau manh tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (43,5%), kế đến là dưới manh tràng(24,4%) [9].

Hình 1.1 Các vị trí thường gặp của ruột thừa

 Nguồn: theo Sandro C S và cs (2015) [9].

Thành ruột thừa có cấu tạo gồm bốn lớp giống như manh tràng: lớpthanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc Các lớp phân biệt với nhau bởiyếu tố đặc trưng: lớp thanh mạc ngoài cùng bao phủ lớp cơ dọc, lớp niêm mạc

và lớp dưới niêm có nhiều hạch lympho Bởi vì ruột thừa là một phần củamanh tràng và manh tràng thì không có mạc treo, nên ruột thừa cũng vậy.Tuynhiên, có một nếp gấp phúc mạc bao quanh động mạch ruột thừa thường đượcbiết đến như mạc treo ruột thừa Mạc treo ruột thừa thuộc thời kỳ phôi thai cónguồn gốc từ mặt sau của mạc treo hồi tràng đoạn cuối Mạc này dính vàomanh tràng và ruột thừa đoạn gần, chứa động mạch ruột thừa Mạc treo ruộtthừa thường ngắn hơn so với ruột thừa, điều này có thể làm cho ruột thừa bị

uốn cong Chiều dài ruột thừa trung bình được báo cáo bởi Collins D.C.(1932) vào khoảng 8,2 cm, có đến 61% trong 4.680 ca có chiều dài ruột thừa

từ 6 – 9 cm [10] Nghiên cứu của Sandro C.S và cs (2015) với cỡ mẫu 377 cacho thấy chiều dài ruột thừa dao động từ 1 – 20 cm với chiều dài trung bình là11,4 cm [9]

Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ động mạch hồi đại tràng, nhánh hồitràng, hoặc từ động mạch manh tràng Nghiên cứu của Solanke T.F và cs(1968) trên 100 tử thi cho thấy sự đa dạng về mô hình cung cấp máu cho ruộtthừa [11]: có 80/100 tử thi, ngoài nhánh động mạch chính, còn có một hoặcnhiều nhánh động mạch ruột thừa phụ Tác giả này cũng lưu ý đến tần suấtcao của sự thông nối động mạch, điều này có thể có lợi trong trường hợp tắcnhánh động mạch ruột thừa chính.Tĩnh mạch và động mạch ruột thừa đượcbao bọc bởi mạc treo ruột thừa.Tĩnh mạch ruột thừa cùng với các tĩnh mạchmanh tràng hội lưu thành tĩnh mạch hồi đại tràng, là một nhánh của tĩnh mạchđại tràng phải

Hình 1.2 Sự đa dạng về cung cấp máu cho ruột thừa

 Nguồn: theo Solanke T.F và cs (1968) [11].

1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa

Ruột thừa từ lâu đã được cho là một cơ quan có ít chức năng lâm sàng

rõ ràng Tuy nhiên, nó có thể có một chức năng miễn dịch, đặc biệt là ở trẻ em

và thanh thiếu niên Mô bạch huyết đầu tiên xuất hiện bên dưới biểu mô của

ruột thừa trong tuần thứ 14 của thai kỳ, mô bạch huyết dần dần tăng theo thờigian cho đến khi niên thiếu, và sau đó thoái triển Mô bạch huyết ruột thừa,cùng với mô bạch huyết của amiđan và các mảng của Peyer, khác với cáchạch bạch huyết điển hình ở chỗ không có mạch bạch huyết nào dẫn ra từ mônày Một số người cho rằng mô bạch huyết của ruột thừa có vai trò trong giámsát miễn dịch của ruột [12].

Việc cung cấp máu cho ruột thừa là động mạch ruột thừa, một nhánhtận của nhánh sau manh tràng của động mạch hồi đại tràng, chính nó bắtnguồn từ động mạch mạc treo tràng trên Do động mạch là động mạch tận nênkhông thể tăng tưới máu khi viêm cấp tính, dẫn đến thiếu máu cục bộ và giatăng thủng sau đó Đặc điểm cấu trúc được đánh giá thấp này của tưới máu cóthể là một yếu tố quan trọng nhân quả trong nguyên nhân tổng thể của viêmruột thừa [12]

1.1.2. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc

1.1.2.1. Giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc là màng thanh mạc trơn láng, bọc lót phần trong mặt bụng,bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng Diện tíchkhoảng 1,8 – 2,2 m² (tương đương diện tích da) Phúc mạc bao gồm lá thànhlót mặt trong thành ổ bụng và lá tạng bao bọc các tạng và ống tiêu hóa, trừđoạn cuối trực tràng Lá phúc mạc thành trước được chi phối bởi sáu đôi dâythần kinh ngực dưới cùng nên rất nhạy cảm với mọi kích thích.Trong khi láphúc mạc thành sau và tiểu khung thì kém nhạy cảm hơn Lá phúc mạc tạnggần như vô cảm, nhưng nếu kích thích đủ mạnh và kéo dài như viêm nhiễmkéo dài thì nó có thể bị kích thích Phúc mạc được cấu tạo bởi một lớp tế bàotrung mô có nhiều vi long mao, chiều dài vi long mao từ 1 – 3 µm, nhờ vậytăng diện tích tiếp xúc lên nhiều lần Lớp tế bào của phúc mạc được nuôidưỡng bởi một lưới mạch máu dồi dào, nằm trên một lớp mô liên kết lỏng lẻo,

có thể tách ra được ở phía thành bụng Các tế bào này gồm hai nhóm: hình trụ

và dẹt, giữa những tế bào có những lỗ mở giúp cho sự trao đổi chất có chọnlọc, tuỳ theo kích thước của các phân tử đi qua, đôi chỗ các lỗ mở có thể rộngđến 500 Angstroms Tình trạng viêm của lá phúc mạc làm cho kích thước các

lỗ này rộng ra

Khoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa khoảng 75 – 100 ml dịchmàu vàng trong, có nhiều protein (nồng độ khoảng 3 g/l), đảm bảo độ trơnláng của phúc mạc Ở phụ nữ, khoang phúc mạc thông với bên ngoài qua lỗcủa loa vòi trứng Khoang phúc mạc gồm túi nhỏ (còn gọi là hậu cung mạcnối) thông với túi lớn (phần còn lại) qua khe Winslow Túi lớn được chia làmhai tầng dựa vào đại tràng ngang và mạc treo của nó Tầng trên gồm dạ dày,tá-tụy, gan, mật, lách Tầng trên lại chia thành hai khu trái và phải bởi dâychằng liềm của gan Tầng dưới cũng chia thành hai khu trái và phải bởi mạctreo ruột non nhưng không rõ rệt Mạc treo đại tràng sigma nếu đủ rộng có thểđậy lên tiểu khung giống như một cái nắp phân cách các tạng trong ổ bụngvới tiểu khung Do sự phân khu giải phẫu như vậy mà máu, dịch mủ trong ổbụng có thể lan ra nhiều nơi gây VPM toàn thể hoặc là chỉ khu trú tại chỗ gâyVPM khu trú [13]

1.1.2.2. Sinh lý phúc mạc

Chức năng tiết dịch: phúc mạc là một màng lọc hai chiều cho phépnước và chất hòa tan thấm qua theo nồng độ thẩm thấu Khi bị viêm, lá phúcmạc sẽ tiết rất nhiều dịch Lá phúc mạc dày thêm khoảng 1 mm tương đươnglượng dịch ứ đọng là 1,8 lít Do vậy, mất nước trong VPM tương đương vớidiện tích bỏng 80% Sự chênh lệch áp lực trong ổ bụng khi cơ hoành hoạtđộng làm cho dịch di chuyển trong ổ bụng [13]

Khả năng hấp thu: lá phúc mạc có khả năng tái hấp thu dịch, chất điệngiải, máu và khí Khoảng 70% lượng máu trong ổ bụng được tái hấp thu quacác kênh bạch huyết ở dưới vòm hoành Đây là nơi vận chuyển chủ yếu củacác chất, kể cả vi khuẩn, vào trong khoang phúc mạc Chất khí cũng được hấp

thu theo cách tương tự Sau phẫu thuật, khí trong ổ bụng sẽ được hấp thutrong vòng 4 – 5 ngày Khi phúc mạc bị viêm, nó hấp thu cả độc tố của vikhuẩn nên dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.

Chức năng bảo vệ: mạc nối và mạc treo chứa nhiều mạch máu và mạchbạch huyết bên trong có thể đáp ứng miễn dịch với sự viêm nhiễm trongkhoang phúc mạc Chúng cung cấp các đại thực bào đồng thời di chuyển đếnvùng viêm nhiễm để bao bọc, khu trú ổ viêm nhiễm lại thành một ổ áp xe[14]

1.2 SINH LÝ BƠM CO 2 KHOANG PHÚC MẠC

Bơm khí vào khoang phúc mạc là yếu tố rất quan trọng đóng góp chothành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơthể khi bơm hơi vào khoang phúc mạc như áp suất ổ bụng, thể tích ổ bụng, tácdụng của thuốc gây mê, thuốc giãn cơ…

1.2.1. Thay đổi về hô hấp

Khi bơm hơi vào ổ bụng , áp lực ổ bụng tang và cơ hoành bị đẩy lêncao Những thay đổ này làm tăng áp lực trong ngực, làm giảm thể tích thôngkhí phổi, giảm thể tích cặn chức năng tức là làm giảm số khí có trong phổicuối thì thở ra

Khí được dùng để bơm vào làm căng ổ bụng là chất khí có tính khuếchtán cao, nhờ vậy hạn chế được nguy cơ thuyên tắc khí trong trường hợp bơmnhầm vào mạch máu và khí được hấp thu nhanh qua màng bụng Ở nhiệt độ

370C, thể tích khí CO2 tan trong máu là 0,5 ml khí/ ml máu, trong khi thể tíchkhí Ni tơ (N2) tan trong máu là 0,0147 ml khí/ ml máu, tức là độ hòa tan củakhí CO2 trong máu lớn gấp 34 lần nhiều hơn so với khí N2 Thực nghiệm trênchuột, chích vào tĩnh mạch của chuột 7,5 ml khí CO2/kg trọng lượng cơ thể,kết quả chuột chịu đựng được Trong khi chích vào tĩnh mạch của chuột 0,24

ml không khí/kg trọng lượng cơ thể thì chuột đã chết [15]

Bơm CO2 vào khoang phúc mạc còn làm tăng PaCO2, CO2 được hấpthu vào máu qua phúc mạc rồi đến phổi và được thải ra ngoài theo thì thở ra

CO2 hòa tan vào máu tạo nên acid carbonic (H2CO3) và làm giảm pH máu.Nồng độ CO2, ion H+ tang trong dịch ngoại bào sẽ kích thích mạnh trung tâm

hô hấp làm tăng thông khí phế nang (có thể gấp 10 lần) khiến cho nồng độ

CO2, pH nhanh chóng trở lại bình thường [15]

Ngoài ra CO2 không gây cháy, nổ trong khi dùng đốt điện để cầm máu

và cắt mô Như vậy, hầu hết các trường hợp bơm hơi khoang phúc mạc không

có sự thay đổi nào có ý nghĩa, nhờ vào cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể và nhất

là vai trò thông khí của các kỹ thuật trong gây mê [15]

1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn

Khi áp lực ổ bụng từ từ tăng lên do bơm CO2 vào, nhưng khi áp lựcdưới 6 – 7 mmHg thì áp lực này chưa đủ cản trở lượng máu trở về tim và sẽđẩy máu trong nội tạng ở ổ bụng về tim dễ dàng, làm đầy buồng tim nhiềuhơn, tim bóp tống máu đi nhiều hơn

Khi áp lực ổ bụng từ 12 – 20 mmHg sức cản thành mạch ngoại vi vàhuyết áp động mạch thường tăng nhẹ, nguyên nhân có lẽ là do nồng độ CO2

và H+ tăng kích thích trung tâm co mạch làm tăng huyết áp Tuy nhiên, hầuhết các dao động huyết áp đều được điều chỉnh nhanh chóng về mức bìnhthường hay gần bình thường do phản xạ cảm thụ áp

Khi áp lực ổ bụng tăng trên 20 mmHg máu tĩnh mạch về tim giảm cóthể đưa đến trụy mạch, làm giảm máu đến thận và giảm mức lọc cầu thận[15]

1.2.3. Bơm CO 2 khoang phúc mạc trong viêm phúc mạc

Khi bị viêm phúc mạc thì khoang phúc mạc có chứa nhiều vi khuẩn vàtăng hấp thu CO2 do tăng tính thấm của phúc mạc Trong phẫu thuật nội soi,việc bơm CO2 và tạo áp lực ổ bụng để có khoảng trống tiến hành phẫu thuậtthì có làm gia tăng nhiễm khuẩn huyết hay không ?

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành thực nghiệm trên động vật trướckhi tiến hành trên người, nhằm chứng minh phẫu thuật nội soi trong viêmphúc mạc cũng an toàn như trong mổ mở

Pitombo M.B và cs (2006) đã chứng minh thực nghiệm trên chuột là

có thể bơm CO2 vào khoang phúc mạc để điều trị viêm phúc mạc bằng phẫu

thuật nội soi, làm giảm sự khuếch tán vi khuẩn vào trong máu và tăng cường

hệ miễn dịch [16]

Tác giả Jacobi C.A và cs (1997) thì dùng chuột tiến hành thực nghiệm,ông chia làm 3 nhóm : nhóm mổ nội soi, nhóm mổ mở và nhóm chứng Ởnhóm chuột mổ mở thì mở bụng và đóng lại sau 30 phút, ở nhóm mổ nội soithì bơm CO2 với áp lực ổ bụng là 10 mmHg trong 30 phút Sau khi tiêm chấtgây viêm phúc mạc bằng vi khuẩn và độc tố, sau 1 giờ đánh giá kết quả Kếtquả vi khuẩn và độc tố trong nhóm mổ mở cao hơn nhóm mổ nội soi vànhóm chứng [17]

Gurtner G.C và cs (1995) làm thực nghiệm trên thỏ với áp lực ổ bụng

là 12 mmHg cũng không tìm thấy sự gia tăng vi khuẩn và độc tố trong máu ởnhóm mổ nội soi so với nhóm mổ mở [18]

Greif W.M và cs (1999) đã làm nghiên cứu thực nghiệm trên heo vàđưa ra nhận định : ảnh hưởng bất lợi của phẫu thuật nội soi lên huyết độnghọc là làm tăng kháng lực máu ở phổi, giảm lưu lượng máu về tim, nhưng nhờ

sự can thiệp đặc hiệu của gây mê có thể làm cải thiện tình trạng huyết độnghọc này [19]

Trên thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát, Neudecker J và

cs (2002) thấy rằng không có sự khác nhau trong giai đoạn cấp và nhiễm độc

tố giữa mổ nội soi và mổ mở trong viêm phúc mạc, không tăng tỉ lệ tử vongkhi so sánh mổ mở và mổ nội soi Ông kết luận rằng không có nghiên cứu lâmsàng nào đưa ra chống chỉ định mổ nội soi trong viêm phúc mạc do yếu tốbơm CO2 vào trong khoang phúc mạc [20]

1.3 VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

1.3.1. Xuất độ

Viêm ruột thừa có biến chứng gây viêm phúc mạc chiếm 15% - 30%các trường hợp viêm ruột thừa nhập viện điều trị [21], [22] Xuất độ có thểthay đổi tùy theo tuổi bệnh nhân, đặc biệt ở nhóm trẻ em và người lớn tuổichiếm tỉ lệ cao [23]

Tại Bệnh viện Quân Y 103, từ 1988 – 7/1993, có 1.155 bệnh nhân viêmruột thừa cấp, chiếm 75% các trường hợp mổ cấp cứu, viêm phúc mạc ruộtthừa chiếm tỉ lệ 23% [24]

Trong thời gian từ tháng 6/2000 đến tháng 12/2003, tại Bệnh viện Hoàn

mỹ, có 62 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, chiếm tỉ lệ 15,5% trong cáctrường hợp viêm ruột thừa cấp [25]

1.3.2. Đặc điểm lâm sàng

 VPMTT do VRT có thể thứ phát sau VRT vỡ hoặc hoại tử làm cho các chất

chứa trong lòng RT đổ trực tiếp vào khoang PM, hoặc VK lan truyền quathành RT hoặc áp xe RT vỡ vào khoang PM

 VPM RT chiếm tỉ lệ 10 – 20% các trường hợp VRT cấp, thường gặp nhiều ở

đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp ở BN trên 40 tuổi

 Thể theo diễn biến: VPM 1 thì, VPM 2 thì, VPM 3 thì.

- VPM 1 thì: VPM do thủng ruột thừa: xảy ra ngay sau khi thủng RT, mức độnặng hay nhẹ của VPM phụ thuộc vào mức độ lan tràn của vi khuẩn trong ổphúc mạc và theo từng loại vi khuẩn VPM có thể lan tỏa toàn ổ bụng hay chỉkhu trú ở hố chậu phải

- VPM 2 thì, VPM 3 thì: xảy ra sau áp xe RT: áp xe trong ổ bụng do thủng RT

có 3 loại:

Loại khu trú ngay tại vùng RT

Loại ở xa dưới cơ hoành hoặc trong hố chậu nhỏ (áp xe Douglas)

Loại ở các tạng khác (thường là ở gan do viêm các tĩnh mạch của gan)

Dù ở vị trí nào áp xe đều dễ vỡ gây VPM 2 thì (vỡ ổ áp xe RT vào ổbụng) hoặc 3 thì (đám quánh RT áp xe hóa và vỡ ổ áp xe) [26]

 Các triệu chứng cơ năng thường gặp là: đau bụng đột ngột, bắt đầu từ hố

chậu phải và nhanh chóng lan ra toàn bụng Đau tăng dần theo thời gian, đautăng lên khi hít vào sâu hoặc ho, không có các yếu tố làm giảm cơn đau

- Đau của Viêm phúc mạc sau khi ruột thừa bị thủng, hoại tử : nếu khi ruộtthừa đang đau âm ỉ tự nhiên giảm hoặc hết đau thì báo hiệu ruột thừa đã bị

thủng Đau tạm thời có giảm nhẹ, sau đó lại tăng dần lên là do viêm phúc mạcthứ phát và lan ra toàn ổ bụng [26].

- Kèm đau bụng thường có nôn, nôn do phản xạ của viêm phúc mạc, cũng cóthể do nhiễm độc khi viêm phúc mạc chưa được giải quyết nguyên nhân Cácdấu hiệu đi kèm có thể có : rối loạn tiêu hóa, bí trung đại tiện và các dấu hiệunhiễm trùng, rối loạn nước điện giải

 Các triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường biểu hiện tình trạng nhiễm

khuẩn rõ ràng: sốt cao >39oC, vẻ mặt nhiễm trùng, toàn thân suy kiệt…[14]

- Dấu hiệu mất nước và điện giải: Nếu đến trễ, bệnh nhân có tình trạng mấtnước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng.Biểu hiện bằng tình trạng khát nước, đái ít, môi khô, da khô, đàn hồi da giảm

- Dấu hiệu nhiễm độc: Bênh nhân mệt mỏi, bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồhôi, chân tay lạnh Nặng hơn có thể li bì, hôn mê

- Dấu hiệu sốc: Bệnh nhân có mạch nhanh, nhỏ, khó bắt Huyết áp tụt, có khirất thấp khi đã có sốc nhiễm trùng

 Khám lâm sàng: nhìn thấy bụng chướng không di động theo nhịp thở , mà

tăng cường thở bằng ngực, cơ hoành giảm hoạt động [14]

- Sờ bụng có dấu hiệu cảm ứng PM, dấu hiệu Blumberg (+)

- Triệu chứng phản ứng thành bụng có thể chỉ gặp 1/2 các trường hợp Dấuhiệu co cứng cơ thành bụng, là triệu chứng hay gặp và có giá trị trong chẩnđoán, có thể gặp co cứng cục bộ hay phản ứng co cứng toàn thể thành bụng

Co cứng có nhiều mức độ khác nhau: rất cứng, cứng vừa phải, cứng toàn bộhay phản ứng co cứng không đều nhau tùy thuộc vào khu vực khám Thôngthường dấu hiệu co cứng rõ trong 12-24 giờ đầu, về sau thì co cứng yếu dần

do bệnh nhân mệt [14] Tuy nhiên các triệu chứng này nếu rõ ràng sẽ giúpchẩn đoán xác định

- Nghe bụng thấy âm ruột giảm hoặc yếu ớt, thường gặp trong viêm phúc mạctoàn thể

- Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng, đau là triệu chứng rất có giá trịgiúp chẩn đoán [14]

1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng

- Bạch cầu thường tăng trong viêm phúc mạc cấp, thường các bệnh nhân có sốlượng bạch cầu >10x109/1[14].

- CRP tăng

- Trên phim chụp bụng không chuẩn bị không có hình ảnh liềm hơi (có thể thấyhình ảnh dịch ở ruột non, hoặc hơi ở hồi tràng) Có thể thấy hình ảnh sỏi phân[27]

- Siêu âm có thể thấy hình ảnh VRT rõ: đường kính RT tăng hơn bình thường,điển hình hơn có thể thấy hình ảnh mất cấu trúc các lớp của RT và hình ảnhmất liên tục của thành RT cùng với hình ảnh có dịch khu trú hoặc tự do trongkhoang PM tùy theo số lượng [28]

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang cho thấy các hình ảnh như ruột thừa

to, ruột thừa mất liên tục, dịch trong ổ bụng, khí tự do trong ổ bụng…[27]

1.3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý

 VRT hoại tử: RT có màu xám với những mảng hoại tử mủn nát xung quanh

được bao phủ bởi lớp dịch đục hôi thối nhiễm trùng Đây là hậu quả của sựtắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau ruột thừa viêm nung mủ, vì trên RT lẫnlộn của hai quá trình hoại tử và nhiễm trùng.Vi thể thấy hình ảnh hoại tử vàtoàn bộ cấu trúc thành của RT bị phá hủy Lúc này dịch ổ bụng trở nên xámđen, mùi thối có khi có hơi Cấy dịch ổ bụng có vi trùng

 VRT thủng (vỡ): RT đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ RT, đôi khi tại đây niêm

mạc tạo nên một lá van nhỏ Thành ruột thừa dày, nhưng khi viêm thành dễ vỡ[7], vỡ một phần hoặc toàn bộ thân RT RT vỡ là khởi đầu cho quá trình viêmphúc mạc khu trú ở hố chậu phải hoặc lan tỏa Dịch tơ huyết tạo điều kiện cho

sự dính của mạc nối lớn, các quai ruột để giới hạn, khu trú ổ nhiễm trùng lạitrong khoang PM tạo thành ổ áp xe RT Khối áp xe ở giữa là RT xung quanh

là dịch mủ Ổ áp xe có thể vỡ vào khoang PM dẫn tới VPM toàn thể hoặc tạođường rò tự nhiên vào các tạng xung quanh hoặc ra ngoài da [27]

1.3.5. Vi khuẩn học

Khi cấy vi trùng từ dịch tiết trong ổ dịch phúc mạc, dịch chứa trong ổ

áp xe, hoặc mẫu ruột thừa hoại tử hoặc bị thủng thấy có nhiều chủng loại kỵ

khí và ái khí Có khoảng 10 chủng khác nhau được tìm thấy trên môi trường

cấy Bacteroides fragilis và Escherichia coli thường gặp hơn trên tất cả các mẫu Phần còn lại, gặp các chủng khác là Peptostreptococus (80%),

Pseudomonas (40%), Bacteroides planchnicus (40%) và Lactobacillus (37%).

Tính chất vi trùng trên nghiên cứu ở trẻ em không có sự khác biệt ở

ruột thừa bình thường và bị viêm Bacteroides, Escherichia coli và

Streptococci là những chủng loại thường gặp.

Cytomegalovirus kết hợp trong viêm ruột thừa được tìm thấy ở bệnh

nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch [21]

1.3.6. Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa

1.3.6.1. Chẩn đoán xác định

 Lâm sàng:

- Đau bụng vùng hố chậu phải, sau lan ra khắp ổ bụng

- Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, có thể có sốc nhiễm trùng

- Triệu chứng kèm theo: nôn, da khô, độ đàn hồi da giảm …

- Co cứng thành bụng

- Cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng

- Nhu động ruột giảm hoặc mất

- Thăm trực tràng hoặc âm đạo : túi cùng Douglas phồng , đau

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi đề cập đến phần điều trị viêm phúcmạc ruột thừa Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc ruột thừa là phẫu thuật kếthợp với điều trị nội khoa

- Mục đích của phẫu thuật là: cắt bỏ ruột thừa viêm và làm sạch ổ bụng, dẫnlưu ổ bụng

- Mục đích của điều trị nội khoa là: hồi sức, chống sốc, bồi hoàn nước điện giải

- Đường trắng giữa dưới rốn: dễ dàng và thuận tiện hơn trong việc cắt ruột thừa

và rửa ổ bụng

 Xử lý ruột thừa

Tổn thương ruột thừa trong viêm phúc mạc ruột thừa là ruột thừa hoại

tử, thủng hoặc mủn nát Cần xác định chính xác tình trạng gốc ruột thừa để xử

lý hoặc cột gốc ruột thừa, hoặc khâu vùi, hoặc cắt xéo manh tràng bằngstapler, hoặc dẫn lưu manh tràng ra da qua gốc ruột thừa

 Làm sạch ổ bụng

Công việc này rất quan trọng vì nếu khoang bụng còn bẩn, tình trạngnhiễm độc vẫn còn hoặc tạo thành các áp xe tồn lưu: áp xe dưới hoành, áp xetúi cùng Douglas, áp xe hố chậu phải, áp xe giữa các quai ruột [13]

Phải rửa ổ bụng sạch bằng nhiều nước, rửa đến khi nước trong.Việc lấy

bỏ giả mạc trong viêm phúc mạc cần cẩn thận vì dễ gây tổn thương thanh mạcruột, chảy máu Lấy giả mạc càng nhiều càng tốt nếu dễ dàng, nhưng thườngthì không thể lấy sạch được hoàn toàn [13], [26]

Dung dịch dùng để rửa ổ bụng thường dùng là dung dịch nước muốisinh lý đẳng trương (NaCl 0,9%) được làm ấm trước khi dùng.

 Dẫn lưu ổ bụng

Trong viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, sau khi rửa sạch ổ bụng cầnđặt dẫn lưu ổ bụng Các vị trí đặt thường là: túi cùng Douglas, dưới gan, hốchậu , rãnh đại tràng [13], [26]

Để làm tốt chức năng dẫn lưu:

- Đầu ống đặt đúng nơi cần dẫn lưu

- Đầu ống không được bị bít, tắc, muốn vậy cỡ ống dẫn lưu phải đủ lớn vì cáccục máu đông, các mảnh giả mạc rất dễ làm tắc ống

- Ống phải đủ độ cứng và đàn hồi để không bị bẹp hoặc gấp

 Đóng bụng

Có nhiều lựa chọn khi đóng bụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnhnhân:

- Phúc mạc, cân cơ đóng thành một lớp, khâu da kín

- Phúc mạc, cân cơ đóng thành một lớp, khâu da thưa hoặc để hở da, khâu dathì hai

- Phúc mạc, cân cơ và da đóng chung một lớp bằng chỉ đơn sợi

( thường là dùng chỉ thép)

1.4.2. Mổ nội soi

Chúng tôi sẽ trình bày kỹ phần này dưới đây

1.5 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

1.5.1.1. Thế giới

- Phẫu thuật nội soi cắt RT đã được thực hiện từ khá sớm trước khi có cắt túimật nội soi Năm 1977, Dedok thực hiện cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ RTđược phẫu tích bằng nội soi và được cắt qua một lỗ nhỏ ở thành bụng [29]

- Năm 1980, Kurt Semm, một bác sĩ sản khoa, báo cáo cắt RT cơ hội đầu tiênkhi thực hiện nội soi thám sát ổ bụng với một kính soi trực tiếp có độ phóngđại 2 – 6 lần [3], [29]

- Năm 1986, Patrick Oregan cắt RT nội soi trong điều trị viêm RT cấp [29] Từ

đó, phẫu thuật nội soi cắt RT phát triển ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới

1.5.1.2. Việt Nam

- Trước đây so với thế giới, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam chưađược phổ biến rộng rãi vì hạn chế về điều kiện kinh tế Tại Bệnh viện ViệtĐức áp dụng phẫu thuật cắt RT nội soi từ năm 1993 và tại khoa Ngoại, Bệnhviện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi cắt RT được áp dụng từ năm 1996 [30].Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng phẫu thuật này từ năm 1997.

- Hiện nay, phẫu thuật cắt RT nội soi đã được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở y

tế khắp cả nước

1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định

1.5.2.1. Chỉ định

Chỉ định chính cho cắt RT nội soi là các trường hợp viêm ruột thừa cấp

và các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa

1.5.2.2. Chống chỉ định

- Bệnh lý rối loạn đông máu

- Những chống chỉ định chung cho gây mê toàn thân

- Viêm phúc mạc lan tỏa mà huyết động không ổn định

- Bụng có vết mổ cũ dính nhiều

- Bệnh tim phổi nặng

1.5.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Da bụng được chuẩn bị một cách thường quy với dung dịch sát khuẩn

- Ống thông tiểu được đặt khi tiên lượng cuộc mổ kéo dài và tránh tai biến chọctrocar vào bàng quang

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, bơm hơi với áp lực không quá 12mmHg để làm giảm rối loạn tình trạng huyết động [31]

- Dụng cụ phẫu thuật nội soi

 Kính nội soi 300 hoặc 450

 Trocar 10 mm, 5 mm

 Dụng cụ phẫu tích: Kelly nội soi Dụng cụ nắm: Grasper nội soi Dụng cụcắt: kéo

 Ống hút

 Dụng cụ đẩy chỉ

 Kẹp mang kim nội soi

- Bộ dụng cụ nội soi

Kẹp khăn, Kelly, kéo, kẹp mang kim, nhíp có mấu, chỉ đóng cânVicryl

1 (có thể dùng cột gốc ruột thừa nếu không có clip hem-o-lock), chỉ khâu da

1.5.5. Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái bệnh nhân.Dàn máy nội soi đặt đối diện với phẫu thuật viên Phẫu thuật viên, phẫutrường và màn hình nằm trên một đường thẳng

- Đặt các trocar và bơm CO2 vào ổ bụng: Rạch một đường thẳng hoặc mộtđường vòng cung dài 10 mm dưới rốn Phẫu tích các lớp cho đến khi vào đến

ổ phúc mạc theo phương pháp kín hoặc hở Đặt một trocar 10mm, qua đóbơm CO2 vào ổ bụng Dùng kính soi 10 mm thẳng hoặc nghiêng 300 hoặcnghiêng 450quan sát toàn thể ổ bụng để khẳng định chẩn đoán và loại trừ cácbệnh lý khác Đặt một trocar 10 mm ở hạ vị, một trocar 5 mm ở hố chậu phải.Khi đặt trocar tránh làm tổn thương các mạch máu thượng vị dưới bằng cáchchiếu sáng từ trong ra Xoay bàn mổ ở tư thế đầu thấp nghiêng trái giúp bộc

lộ ruột thừa

Hình 1.3 Vị trí phẫu thuật viên, trocar và màn hình

 Nguồn: theo Carlos E D và cs (2014) [32].

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân

 Nguồn: theo Shin-Yi L và cs (2011) [33].

- Quan sát ổ bụng: trước khi tiến hành cắt RT, phẫu thuật viên cần quan sát códịch mủ vùng hố chậu hay túi cùng Douglas không Cần hút sạch dịch, tránhvấy bẩn dịch sang nơi khác Có thể tưới rửa với ít nước và hút sạch

- Tìm RT và bộc lộ mạc treo: bước đầu tiên là bộc lộ mạc treo RT, bằng cáchnâng ruột thừa lên thành bụng Dùng kẹp nắm vào mạc treo RT

Phẫu thuật viên chính Phẫu thuật viên phụ

Màn hình

Hình1.5 Bộc lộ ruột thừa và mạc treo ruột thừa

 Nguồn: theo Carlos E D và cs (2014) [32].

- Xử lý mạc treo RT: có nhiều cách để xử lý mạc treo RT Có thể tạo một cửa sổmạc treo RT trước, xử trí mạc treo bằng clip để kẹp động mạch RT, buộc chỉ,hoặc dùng stapler hoặc chỉ dùng dao đốt điện

- Xử trí gốc RT: sau khi đã cắt mạc treo RT tới sát gốc RT, buộc một nơ tại gốc,cắt RT cách gốc 3 – 5 mm để tránh tụt nơ Xử trí gốc RT có thể bằng hem-o-lok hoặc chỉ làm sẵn hoặc tự tạo trong lúc mổ hoặc dùng clip hoặc stapler[32]

- Trong trường hợp có hoại tử sát gốc RT, cột không an toàn thì cần phải khâugốc RT, hoặc cắt manh tràng bằng stapler [32]

Hình1.6 Xử trí gốc ruột thừa bằng chỉ cột

 Nguồn: theo Carlos E D và cs (2014) [32].

- Lấy RT ra ngoài: RT được cho vào bao và lấy ra ngoài qua trocar 10 mm ở hạ

vị Tránh không để RT chạm vào vết mổ Nếu RT lớn không kéo vào lòngtrocar được, cho RT vào túi nội soi để lấy ra

- Kiểm tra và tưới rửa hố chậu, Douglas với dung dịch nước muối sinh lý Đặtống dẫn lưu Trước khi kết thúc cuộc mổ kiểm tra gốc và mạc treo RT đảmbảo không chảy máu

- Rút trocar và khâu các lỗ trocar: sau khi xả CO2 rút trocar, khâu cân cơ ở cácvết rạch 10 mm Khâu da và cố định dẫn lưu nếu có

 Thay đổi về kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi

- Vị trí đặt trocar

 Phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể được sử dụng tối đa 5 đường vào trong ổbụng (tương ứng với 5 trocar), nhưng thông thường hay dùng 3 vị trí: rốn, hốchậu trái và ở đường giữa trên xương mu [12]

 Trocar ở hố chậu phải, ở đường giữa trên xương mu, hay ở hố chậu trái đều làcác vị trí nằm dưới đường Bikini, tăng tính thẩm mỹ cho bệnh nhân Nếu sửdụng trocar ở những vị trí này thì bàng quang phải rỗng

- Cắt ruột thừa ngược dòng

 Việc bộc lộ và phẫu tích động mạch RT sẽ gặp khó khăn nếu RT quặt ngược,

có thể chạy lên đến gan, hoặc RT viêm dính vào thành chậu bên hoặc RT cùngtrong bao thanh mạc và dính sát thành manh tràng Trong những trường hợpnày cần phải gỡ dính, bộc lộ đáy manh tràng và gốc RT

 Manh tràng được kéo về phía đầu và phía trong của bệnh nhân, dùng kéo hoặcKelly đốt, phẫu tích và gỡ dính phía sau và phía ngoài manh tràng Thủ thuậtnày khiến cho manh tràng và đoạn cuối hồi tràng quay về phía trái của bệnhnhân, do đó bộc lộ được mặt sau của nó Nếu phẫu tích khó khăn thì bệnhnhân được nằm ở tư thế Trendelenburg và nghiêng về bên trái Kẹp và cắt gốc

RT trước, rồi cắt dần mạc treo RT

- Trường hợp gốc ruột thừa mủn

RT bị hoại tử nặng nề, gốc RT mủn, có thể giải quyết: buộc gốc RT nhưthông thường và vùi gốc RT bằng mũi khâu vùi chữ Z hoặc X, cách này phải

áp dụng kỹ thuật khâu trong cơ thể Cách thứ hai là dùng stapler cắt bỏ RTkèm một phần nhỏ đáy của manh tràng[12]

- Cắt ruột thừa ngoài ổ bụng

Ở những bệnh nhân có thành bụng mỏng, mạc treo RT không dày mỡ,

có thể kéo RT vào lòng trocar ở hố chậu trái Rút trocar, xử lý mạc treo và gốc

RT ngoài ổ bụng, sau đó thả manh tràng về lại hố chậu phải [12]

- Sử dụng các dụng cụ có đường kính rất nhỏ

Phương pháp phẫu thuật với các dụng cụ nhỏ (2 – 3 mm) gọi là

“needlescopic surgery”, có thể nói là “phẫu thuật nội soi với các dụng cụ cóđường kính như cái kim” có thể được áp dụng rất tốt cho cắt ruột thừa Khi đóngõ vào dưới rốn sẽ dành cho kính soi 3 hay 5 mm, ngõ vào ở hố chậu trái là

5 mm và hố chậu phải là 2 mm Tổng cộng chiều dài cả 3 ngõ vào chỉ khoảng

10 – 12 mm Để cầm nắm mô được chắc, cần xoay kềm quanh trục của nó Vìlưỡi kéo nhỏ nên mỗi nhát chỉ cắt được ít mô Ngõ 2 mm chỉ cần dán băngdính mà không cần khâu Các ngõ 5 mm chỉ khâu dưới da Thời gian cuộc mổ

có thể dài hơn mổ nội soi thông thường nhưng sau mổ bệnh nhân ít đau hơn[12]

- Phẫu thuật một trocar

Một trong những tiến bộ trong phẫu thuật nội soi ổ bụng được chấpnhận hiện nay là phẫu thuật một trocar hay một đường mổ Về cơ bản là đưatất cả dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng qua một đường mổ ở rốn qua mộtdụng cụ gọi là TriPort Tuy nhiên phương pháp này cần phải có những dụng

cụ chuyên biệt không thường có tại các bệnh viện hiện nay [34]

- Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua ngả âm đạo

Đối với viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân nữ có thể cắt RT qua ngả âmđạo: một vết mổ được thực hiện trong vòm sau âm đạo, cho phép tiếp cận vàokhoang phúc mạc để cắt RT [35]

 Chuyển mổ mở

- Không đạt được sự quan sát hoàn toàn về ruột thừa, mạc treo ruột thừa và gốcmanh tràng cho việc cắt an toàn.

- Dây dính nhiều, không kiểm soát được chảy máu, nguy cơ tổn thương ruột[36], [37]

1.5.6. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi

1.5.6.1. Tai biến trong lúc mổ

 Tai biến đặt trocar

- Chảy máu: là chảy máu từ thành bụng hay chảy máu từ các mạch máu lớn haycác tạng Chảy máu có thể phát hiện ngay trong lúc mổ hay chỉ phát hiện khi

mổ lại lần hai do xuất huyết nội Chảy máu thành bụng thường không đáng

kể, chảy máu từ động mạch thượng vị dưới thường cần khâu cầm máu, độngmạch thượng vị trên thường có thể tự cầm Khi chảy máu xảy ra:

 Đè trocar lên chỗ chảy máu để cầm máu

 Đốt cầm máu

 Thay trocar khác kích thước lớn hơn

 Khâu cầm máu

 Chèn ép bằng ống Foley

 Khâu xuyên qua da nếu thành bụng mỏng

 Khi chảy máu tạo thành khối máu tụ lớn ở phúc mạc thành bụng thì cuối cuộc

mổ phải mở phúc mạc, hút, bơm rửa lấy hết máu cục Cầm máu lại nếu cần.Khi phát hiện chảy máu do tổn thương mạch máu với lượng lớn cần mở bụng

để giải quyết thương tổn

- Thủng tạng: thường gặp ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ đường giữa bụng Khiphát hiện thương tổn là quai ruột non thủng, cuộc mổ nội soi vẫn tiến hànhbình thường, trước khi kết thúc cuộc mổ, mở rộng chỗ đặt trocar để xử tríquai ruột thủng

 Tai biến bơm CO 2

- Hạ huyết áp: có thể do bệnh lý trước đó hoặc bơm CO2 với áp lực cao vànhanh Nên bơm CO2 tốc độ chậm và áp lực thấp

- Loạn nhịp tim: thường xảy ra ở người cao tuổi và có tiền sử bệnh tim mạch

Có thể xảy ra do hậu quả của thiếu oxy kèm với thông khí không đủ và hạhuyết áp Những nguyên nhân khác bao gồm căng đột ngột của phúc mạc,phản xạ thần kinh X hay kích thích của CO2

- Tràn khí: tràn khí dưới da ở đầu cổ, hay bộ phận sinh dục và sau phúc mạchay tràn khí trung thất do khí len dọc theo các lớp mô Tràn khí dưới da sẽ tựhết sau mổ.

1.5.6.2. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

 Chảy máu

- Chảy máu trong ổ bụng do tuột động mạch ruột thừa, chảy máu từ những chỗbóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau để cắt ruột thừa sau manh tràng,chảy máu từ mạch mạc nối lớn…

- Chảy máu sau mổ từ động mạch thượng vị dưới ở trocar hố chậu trái hoặcphải, gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, thoát vị lỗtrocar; hoặc biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng sau mổ Cần mổlại sớm (mổ mở hoặc mổ nội soi) để tìm nguyên nhân và xử trí

- Chảy máu sau mổ ruột thừa có thể biểu hiện là một xuất huyết tiêu hóa dưới

 Nhiễm khuẩn trong ổ bụng

- Viêm phúc mạc sau mổ: nguyên nhân có thể do lau rửa chưa sạch một viêmphúc mạc trước đó, do bục gốc ruột thừa, do tổn thương ruột non hay đạitràng trong mổ không phát hiện ra

- Áp xe tồn lưu được xác định khi cấy dịch có vi trùng từ dịch tụ trong ổ bụngđược lấy dưới hướng dẫn của hình ảnh học hoặc trong mổ [38] Các nghiêncứu tiền cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng áp xe tồn lưu của phẫu thuật nội soi vàphẫu thuật mở khác biệt không có ý nghĩa Các tác giả trên thế giới có 6 báocáo so sánh mổ cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở đều cho rằng tỷ lệ trong

mổ nội soi thấp hơn mổ mở, chỉ chiếm từ 0,5 – 10% Vì trong mổ nội soi,dưới sự phóng đại hình ảnh của kính soi lên nhiều lần, phẫu thuật viên có thểquan sát rõ ràng vùng trên gan, dưới gan, hố lách, hai hố chậu, túi cùngDouglas Phẫu thuật viên có thể tưới rửa, hút hoặc lau sạch dịch mủ và lấy giảmạc ở các vị trí này Theo tác giả Piskun G và cs (2001), nghiên cứu 52trường hợp mổ nội soi ruột thừa có biến chứng, kết luận rằng không có sựkhác biệt về tỷ lệ áp xe tồn lưu giữa nhóm mổ nội soi và mổ mở [39]

- Nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa là biến chứng nặng nề của phẫuthuật nội soi, tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ của cắt ruột thừa nội soi trongnghiên cứu gần đây là 3,6% [38] Piskun G và cs (2001) hồi cứu 15 trườnghợp ruột thừa hoại tử và 19 trường hợp ruột thừa vỡ được cắt nội soi có 7%nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau mổ ở nhóm ruột thừa hoại tử và 2% ở nhómruột thừa vỡ Tuy nhiên, kết quả này không có sự khác biệt về mặt thống kê[39] Có một số lý do giải thích tình trạng tăng tỷ lệ áp xe trong ổ bụng ởnhững trường hợp nội soi Tình trạng nhiễm trùng có thể bị phát tán qua việcbơm hơi trong ổ bụng Nếu như vậy thì vị trí nhiễm trùng có thể xảy ra bất kỳ

vị trí nào trong ổ bụng Nhưng nhiều nghiên cứu chỉ thấy thường xảy ra ở ¼bụng dưới phải Đối với mổ mở, ruột thừa sau khi được cắt sẽ được vùi gốc

và chính điều này sẽ làm giảm tần suất nhiểm bẩn trong ổ bụng Ngược lại đốivới nội soi, mỏm ruột thừa sau khi cắt vẫn nằm trong ổ bụng Để hạn chế điềunày, một số tác giả khuyên nên hút sạch, hạn chế rửa tránh phát tán [40]

xử lý bao gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và làm sạch vết mổ bị nhiễm trùng Nhiễmtrùng vết mổ thường gặp ở trocar rốn, do đó nếu đã khâu phúc mạc và cân thì

có thể không cần khâu da và rốn có thể được băng ép nhờ vậy được dẫn lưutốt và giảm nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 1.1 So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong một số nghiên cứu

Wullstein C và cs[40] 171 82 6 / 18,3 2001

Nhiễm trùng vết mổ thấp hơn đáng kể ở phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi

so với mổ mở (1,6% so với 3,2% tương ứng) và khoảng cách này giữa hainhóm tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của viêm ruột thừa, chẳng hạn nhưhoại tử và thủng [36] Điều này có thể được giải thích bằng việc sử dụng cáctúi hoặc bao chứa ruột thừa (sau khi cắt) trong phẫu thuật cắt ruột thừa nộisoi, ngăn ngừa sự tiếp xúc trực tiếp giữa ruột thừa bị nhiễm, các cạnh vết mổ

và các mô bị viêm quanh ruột thừa trong khi đưa ruột thừa ra ngoài ổ bụng.Việc này thể hiện tính ưu việt trong các trường hợp ruột thừa mủ, hoại tử hoặcthủng [41]

 Liệt ruột

Liệt ruột sau mổ là ngừng tạm thời nhu động ruột, làm mất hiệu quảvận chuyển dịch chất trong lòng ruột hoặc khiến cho bệnh nhân không dungnạp được qua đường miệng [38], [42] Đối với phẫu thuật cắt ruột thừa nộisoi, liệt ruột chủ yếu do nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ

 Rò manh tràng

Rò manh tràng: sau mổ ít ngày dịch và phân rò qua vết mổ hoặc quachỗ đặt ống dẫn lưu Rò phân sau mổ cắt ruột thừa có thể do hoại tử mỏm ruộtthừa hoặc manh tràng Rò phân có thể gợi ý tới một tình trạng bệnh khác nhưbệnh Crohn Các chẩn đoán hình ảnh học cần được thực hiện để đảm bảo dẫnlưu đầy đủ và xác định vị trí rò Nếu rò cung lượng thấp và không có tìnhtrạng tắc ruột, khối u, viêm ruột hoặc xạ trị, có thể điều trị nội khoa Nếu ròkhông đáp ứng điều trị nội khoa thì phải mổ lại

 Viêm mỏm ruột thừa

Viêm mỏm ruột thừa là tình trạng viêm của mỏm ruột thừa còn sót lại

và đã được báo cáo như là biến chứng sau cắt ruột thừa mổ mở hoặc mổ nộisoi Năm 1949, Baumgardner báo cáo trường hợp đầu tiên bị viêm mỏm ruộtthừa và từ đó đến nay có nhiều ca được báo cáo trong y văn Thời gian biểuhiện viêm mỏm ruột thừa từ vài tuần cho tới nhiều năm (23 năm) sau cắt ruột

thừa Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng giống với bệnh cảnh viêm ruộtthừa cấp [43] Chụp XQ bụng đứng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính bụng giúpích trong những trường hợp nghi ngờ áp xe hoặc tụ dịch trong ổ bụng Xử tríbằng cách cắt mỏm ruột thừa và khâu lại gốc ruột thừa.

 Tắc ruột non

Tắc ruột có thể xuất hiện sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ Tắcruột sớm thường liên quan đến các ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng, tắc ruột xasau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột hình thành sau mổ Tỷ lệ tắc ruột nonsau mổ nội soi cắt ruột thừa được báo cáo từ 1,0 – 2,8% Tắc ruột non có thểxảy ra nhiều năm sau mổ Trong nghiên cứu hồi cứu của Anderson R.E và cs(2001), tỷ lệ tắc ruột sau cắt ruột thừa tăng từ 0,63% sau 1 năm, đến 0,97%sau 10 năm, đến 1,3% sau 30 năm theo dõi [44] Theo Gamal A.K và cs(2005), tỷ lệ này là 1% sau những trường hợp mổ mở cắt ruột thừa [45].Trong một nghiên cứu khác, thực hiện trên 40 bệnh nhân đã được xác định

mô học là viêm ruột thừa cấp tính, sau 3 tháng theo dõi ghi nhận: tỷ lệ dínhruột gặp ở 80% bệnh nhân đã mổ mở cắt ruột thừa nhưng chỉ có 10% trongnhóm phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi [35] Nhìn chung, phẫu thuật cắt ruộtthừa nội soi có tỷ lệ biến chứng tắc ruột sau mổ thấp hơn mổ mở kinh điển

Bảng 1.2 So sánh tỷ lệ tắc ruột sau mổ trong một số nghiên cứu

Mổ nội soi Mổ mở Mổ nội soi Mổ mở

Tỷ lệ thoát vị vết mổ thấp trong cả hai phương pháp mổ mở và mổ nộisoi Sự xuất hiện thoát vị vết mổ chiếm tỷ lệ cao hơn ở phương pháp mổ mởđường McBurney, các tài liệu cho thấy tỷ lệ xuất hiện biến chứng này là 0,7%sau mổ mở cắt ruột thừa, trong khi ở phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi là 1%,biến chứng thoát vị vết mổ thường xảy ra ở những bệnh nhân đã chuyển sang

mổ mở: chỗ thoát vị thường xuất hiện tại đường mổ McBurney [35] Thoát vịvết mổ đã là một biến chứng vẫn đang diễn ra kể từ sự ra đời của phẫu thuậtnội soi Bất kỳ lỗ trocar ≥ 10 mm nên được khâu lại cân và phúc mạc [12]

 Tử vong

Tỷ lệ tử vong thường trực tiếp liên quan đến nhiễm trùng trong khoangbụng và trong nhiều trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng kèm theo bệnh

lý nghiêm trọng kèm theo Trong nghiên cứu năm 2014 của Abdelkarim H.O

và cs [47], tỷ lệ tử vong là 3%, gồm 4 trường hợp viêm ruột thừa đã thủng và

2 trường hợp viêm ruột thừa chưa thủng nhưng có bệnh lý hô hấp, tim mạchkèm theo Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân lớn tuổi viêm ruột thừa có biếnchứng thủng là 2,3 – 10% do biến chứng nhiễm khuẩn

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

và mổ mở đều có 1 trường hợp sảy thai [49]

- Sau đó, Yau K.K và cs (2007), đã tổng kết kết quả điều trị 244 bệnh nhân vớiruột thừa vỡ mủ, trong đó có 175 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và 69

bệnh nhân được mổ mở và nghiên cứu đã ghi nhận rằng phẫu thuật nội soi antoàn và hữu hiệu với thời gian mổ ngắn, tỷ lệ biến chứng thấp, bệnh nhânnhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường hơn so với mổ mở [50].

1.6.2. Trong nước

- Năm 2011, Hồ Hữu Đức đã báo cáo 235 bệnh nhân viêm ruột thừa có biếnchứng gồm 35 áp xe ruột thừa và 200 viêm phúc mạc ruột thừa được mổ nộisoi với kết quả có 17 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, không có áp xe trong ổbụng và tất cả được điều trị bảo tồn, không mổ lại Nghiên cứu đã chứngminh tính khả thi và an toàn của phương pháp phẫu thuật nội soi trong nhữngtrường hợp ruột thừa vỡ, biến chứng nhiễm trùng như là áp xe trong ổ bụnghoặc nhiễm trùng vết mổ không liên quan đến phương pháp nội soi [51]

- Năm 2011, Phan Hải Thanh nghiên cứu 102 bệnh nhân cao tuổi bị viêm phúcmạc ruột thừa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ươngHuế đã cho kết quả điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi 96,1%, có3,9% BN phải chuyển mổ mở, theo dõi và tái khám sau mổ với kết quả tốt là97,3% [52]

- Năm 2011, Lữ Văn Trạng nghiên cứu tiến cứu 267 bệnh nhân được phẫu thuậtcắt ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Châu Đốc từ tháng 1 năm 2010đến tháng 3 năm 2011, so sánh 2 nhóm trong đó có 136 bệnh nhân phẫu thuậtnội soi và 131 phẫu thuật mở nhận thấy phẫu thuật nội soi trong bệnh viêmruột thừa có nhiều ưu điểm so với PT mở như: thời gian hồi phục sau mổnhanh, ít đau, có thể ăn uống vận động sớm sau mổ, để lại vết sẹo nhỏ cóthẩm mỹ hơn mổ mở, đặc biệt đối với VPM, tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ trongnghiên cứu thấp (1,5%), thời gian nằm viện ngắn rất nhiều, bệnh nhân trở lạihoạt động bình thường sớm trong khi chi phí PT của hai phương pháp tươngđương nhau [53]

- Năm 2012, Văn Tần và cs nghiên cứu và báo cáo 897 trường hợp viêm phúcmạc ruột thừa, được phẫu thuật nội soi là 743 trường hợp (chuyển mổ mở là

93 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,51%) với kết quả có tỷ lệ biến chứng là 3,09%

và phải mổ lại là 0,26% Nghiên cứu cũng nêu lên tính ưu việt của phẫu thuậtnội soi là ít biến chứng, ít đau, sẹo nhỏ, nằm viện ngắn [54].

- Năm 2017, Phạm Minh Đức đã nghiên cứu 104 trường hợp viêm ruột thừacấp được phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi một cổng kết luận: Thành công củaPTNS một cổng cắt ruột thừa là 98,1%, đặt thêm 1 trocar hỗ trợ là 1,9% vàkhông có chuyển PTNS truyền thống hay PT mở; Nhiễm trùng vết mổ 2,9%,không có tai biến và biến chứng lớn; Thời gian PT trung bình 42,1 ± 15,02phút, phục hồi nhu động ruột sau PT trước 12 giờ chiếm 51,0%; Thang điểmVAS mức độ đau sau phẫu thuật trung bình 4,3 ± 2,07 ở 24 giờ đầu, sau 48giờ đau giảm dần gần như hoàn toàn; Thời gian nằm viện trung bình 3,8 ±1,74 ngày BN hài lòng với PTNS một cổng là 92,3%; trong đó hài lòng vềgiảm đau sau PT, về chi phí và kết quả thẩm mỹ lần lượt là 68,3%, 94,2% và92,3% [55]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Định nghĩa Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể

VPMRTTT là tình trạng VPM cấp tính do VRT vỡ, hay hoại tử.Thực tếlâm sàng VPMRTTT là tình trạng nhiễm khuẩn khoang PM với sự hiện diệncủa dịch mủ, giả mạc ở trong khoang PM: dịch mủ và giả mạc lan toả toàn bộkhoang PM, bao gồm cả tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

- Được theo dõi đầy đủ trước, trong và sau mổ.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi: bệnh lý nội khoa

đi kèm không cho phép bơm CO2 ổ bụng

 Những chống chỉ định chung cho gây mê toàn thân

 VPM lan tỏa mà huyết động không ổn định

 Bệnh tim phổi nặng

- Không đồng ý mổ nội soi

- Các bệnh nhân bị VPM do nguyên nhân khác

- Các bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ bệnh án phù hợp với nghiên cứu này

2.1.4 Chẩn đoán bệnh Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ và ruột thừa vỡ quan sát được qua phẫu thuật nội soi

2.1.4.1 Lâm sàng

- BN có các triệu chứng của VRT cấp khởi phát trước đó vài giờ hoặc vài ngày:khởi đầu đau bụng vùng thượng vị hoặc hố chậu phải, sau đó khu trú hố chậuphải, rồi lan ra khắp bụng

- Sốt hoặc không, có vẻ mặt nhiễm trùng

- Có rối loạn tiêu hóa kèm theo: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

- Khám bụng thấy đau khu trú ở hố chậu phải hay đau toàn bụng

- Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+)

- Có thể có dấu co cứng toàn bụng

- Có phản ứng phúc mạc ở hố chậu phải, nửa bụng phải hoặc toàn bụng

- Thăm khám trực tràng thấy túi cùng Douglas căng, đau

2.1.4.2 Xét nghiệm

- Số lượng bạch cầu > 8 x 109/l

- Chỉ số CRP ( Protein C Reactive ) > 8 mg/ l

2.1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh học : Siêu âm, X-quang, Chụp CLVT

- Cấu trúc giảm âm vùng hố chậu phải, có hình bia

- RT thành dầy, mất liên tục,hoặc mất cấu trúc các lớp

- Hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nềcác quai ruột, hạch phản ứng ở mạc treo

- Có hình ảnh dịch khu trú ở hố chậu phải, túi cùng Douglas hoặc lan toả khắpkhoang PM

2.1.4.4 Khẳng định chẩn đoán của phẫu thuật viên sau mổ là Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể

Với ghi nhận của phẫu thuật viên sau khi mổ nội soi là:

- Phúc mạc bị viêm đỏ, sưng nề, cương tụ nhiều mạch máu ở PM thành

- Mạc nối lớn viêm đỏ, cương tụ nhiều mạch máu, có thể đến hố chậu phải khutrú ổ nhiễm trùng

- Tổn thương đại thể: cấu trúc RT không còn nguyên vẹn: RT vỡ mủ hoặc bịhoại tử

- Có giả mạc ở cả tầng trên và tầng dưới đại tràng ngang

- Có dịch mủ ở cả tầng trên và tầng dưới đại tràng ngang

2.1.4.5 Kết quả giải phẫu bệnh

- VRT cấp giai đoạn hoại vỡ mủ, hoại tử.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu: tiến cứu

- Loại hình nghiên cứu: mô tả, theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu có giá trị đủ lớn để đánh giá cần:

Với:

- α: xác suất sai lầm loại 1 Chọn α=0,05 (độ tin cậy 95%)

- Z: trị số từ phân phối chuẩn, ứng với độ tin cậy 95% thì Z (1-α/2)= 1,96

- p: trị số mong muốn của tỷ lệ tai biến, biến chứng Dựa vào số liệu của một sốcông trình nghiên cứu trong và ngoài nước gần đây chúng tôi chọn tỷ lệ bệnh

nhân mổ viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là 20%

- d: sai số cho phép so với các tác giả không quá 10%

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu là n = 62 BN

- Bệnh tim mạch: tăng HA, suy tim, thiểu năng vành

- Bệnh tiêu hóa - gan mật

- Bệnh phổi: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), lao phổi

- Bệnh tiểu đường

- Bệnh khác (tiết niệu, tâm thần kinh )

Sau đó phân tích hiện tại mỗi bệnh nhân có bao nhiêu bệnh kết hợp

 Tiền sử phẫu thuật bụng: Ghi nhận tiền sử:

- Phẫu thuật tiêu hóa - gan mật

- Phẫu thuật tiết niệu (vào ổ phúc mạc)

- Phẫu thuật sản phụ khoa

- Ghi nhận các vị trí vết mổ cũ: trên rốn, dưới rốn, vết mổ cũ khác ở bụng

 Phân loại theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA):

- ASA 1: Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt

- ASA 2: Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sứckhỏe và sinh hoạt hàng ngày

- ASA 3: Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt

- ASA 4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa đến tính mạng

- ASA 5: Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không sống được 24 giờ dù có

mổ hay không mổ

 Thời gian viêm ruột thừa: Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi lấy các

mốc giờ là 12, 24 và 36 giờ Mặc dù trong bệnh lý viêm phúc mạc toàn thể do

viêm ruột thừa thông thường tiến triển sau 24 giờ, nhưng vẫn có một tỉ lệkhông nhỏ bệnh nhân vào viêm phúc mạc toàn thể rất sớm trước 12 giờ.Chúng tôi ghi nhận thời gian từ khi BN có triệu chứng đau bụng vùng hốchậu hay thượng vị đến khi vào viện được chia thành 4 nhóm với

- < 12 giờ

- 12 – 24 giờ

- 24 – 36 giờ

- ≥ 36 giờ

 Triệu chứng cơ năng viêm phúc mạc ruột thừa: bao gồm đau bụng và rối

loạn tiêu hóa

- Đau bụng: vị trí, tính chất, thời gian, hướng lan…

- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

 Hội chứng nhiễm trùng: BN có hay không có các biểu hiện của hội chứng

nhiễm trùng như : sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mất nước…

 Triệu chứng thực thể của viêm phúc mạc: là các triệu chứng khám thấy

như: bụng chướng, ấn đau khắp bụng, có cảm ứng phúc mạc (+), hoặc phảnứng thành bụng (+), hoặc co cứng thành bụng (+), nghe nhu động ruột giảm,thăm túi cùng Douglas phồng, đau, cụ thể:

- Bụng chướng

- Ấn đau khắp bụng hay khu trú ở nửa bụng phải

- Cảm ứng phúc mạc – dấu hiệu Blumberg (+)

- Phản ứng thành bụng: khu trú ở hố chậu phải hay toàn bụng

- Co cứng thành bụng liên tục

- Nghe nhu động ruột giảm

- Có dấu hiệu căng, đau khi khám trực tràng

 Triệu chứng khác: bao gồm tần số mạch và thân nhiệt của BN.

2.3.3.Đặc điểm cận lâm sàng

2.3.3.1. Số lượng bạch cầu

- BN được xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu lúc vào viện (trước mổ), có kếtquả < 6, 6-9 và > 9 k/uL

- Xét nghiệm cùng với xét nghiệm công thức máu khi BN nhập viện

2.3.3.3. Siêu âm bụng: Chúng tôi dùng máy siêu âm bụng hiệu MyLab 50, do hãng

Xvision Esaote –Italia sản xuất Do các BS của Khoa Chẩn đoán hình ảnhcủa Bệnh viện Nhân dân 115 thực hiện Nhằm khảo sát:

- Thành ruột thừa: mất hay không mất liên tục

- Dịch ổ bụng: có hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng số lượng không thấy, khutrú, tụ do…

- Có hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng số lượng như: không có dịch, ít, vừa,nhiều…

- Đường kính ruột thừa: tính theo mm chỗ khẩu kính lớn nhất

Hình 2.1 Hình ảnh siêu âm thành ruột thừa mất liên tục

 Nguồn: Mai Thế Khải và cs (2012) [56].

X-1600 Cross của hãng IDC, Canada , được đọc kết quả bởi các Bs Khoa Chẩnđoán hình ảnh của Bệnh viện Nhân dân 115

Bao gồm: Ruột non ứ dịch, hồi tràng chướng hơi và sỏi phân trong lòngRT

Speed VCT, hãng GE, Mỹ Được đọc kết quả bởi các BS Khoa Chẩn đoán

hình ảnh của Bệnh viện Nhân dân 115 Khảo sát:

- Thành ruột thừa: mất hay không mất liên tục

- Dịch ổ bụng: có hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng: khu trú, tụ do…

- Số lượng dịch tự do trong ổ bụng: không có, ít, vừa, nhiều…

- Đường kính ruột thừa: tính theo mm chỗ khẩu kính lớn nhất

2.3.4 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh

2.3.4.1. Đặc điểm tổn thương đại thể

 Đặc điểm tổn thương trong ổ bụng

- Thể theo diễn biến: Thể theo diễn biến: VPM 1 thì, VPM 2 thì, VPM 3 thì

 VPM 1 thì: VPM do thủng ruột thừa: xảy ra ngay sau khi thủng RT, mức độnặng hay nhẹ của VPM phụ thuộc vào mức độ lan tràn của vi khuẩn trong ổphúc mạc và theo từng loại vi khuẩn VPM có thể lan tỏa toàn ổ bụng hay chỉkhu trú ở hố chậu phải

 VPM 2 thì, VPM 3 thì: xảy ra sau áp xe RT: áp xe trong ổ bụng do thủng RT

có 3 loại:

Loại khu trú ngay tại vùng RT

Loại ở xa dưới cơ hoành hoặc trong hố chậu nhỏ (áp xe Douglas)

Loại ở các tạng khác (thường là ở gan do viêm các tĩnh mạch của gan)

Dù ở vị trí nào áp xe đều dễ vỡ gây VPM 2 thì (vỡ ổ áp xe RT vào ổbụng) hoặc 3 thì (đám quánh RT áp xe hóa và vỡ ổ áp xe) [26]

- Ruột chướng: Chúng tôi chia độ như sau

 Chướng ít: chỉ chướng một vài quai ruột vùng hố chậu phải, phẫu trường rộngquan sát tốt, thao tác dễ dàng

 Chướng vừa: Chướng tất cả các quai ruột mức độ vừa, khi bơm hơi vẫn tạokhoảng cách giữa thành bụng và các quai ruột đủ rộng để thao tác và phẫutrường còn quan sát tốt

 Chướng nhiều: Các quai ruột chướng căng, khoảng cách giữa thành bụng vàcác quai ruột sau khi bơm hơi ít, dưới 5 cm, phẫu trường hẹp, khó thao tác

- Mức độ giả mạc: Chúng tôi chia độ như sau

 Giả mạc ít: chỉ có giả mạc khu trú tại vùng hố chậu phải

 Giả mạc vừa: Có giả mạc khắp ổ bụng, nhưng giả mạc mỏng, mềm, dễ lausạch

 Giả mạc nhiều: Giả mạc khắp ổ bụng, dày, khó bóc đi, tạo dính các quai ruột

- Dịch mủ ổ bụng: Chúng tôi chia độ như sau

 Dịch mủ ít: Dịch mủ chỉ có ở hố chậu phải, dưới gan và Douglas

 Dịch mủ vừa: Dịch mủ có ở Douglas, hai hố chậu, trên và dưới gan

 Dịch mủ nhiều: Dịch mủ có ở khắp bụng: Douglas, hai hố chậu, rãnh đạitràng 2 bên, trên và dưới gan, hố lách, giữa các quai ruột.

 Đặc điểm tổn thương đại thể của ruột thừa

- Vị trí ruột thừa: thông thường, sau manh tràng, hố chậu bé, sau hồi tràng, giữacác quai ruột, dưới gan

- Vị trí hoại tử thủng: đầu RT, thân RT, gốc RT, toàn bộ RT, hoại tử chưa vỡ, áp

xe ruột thừa vỡ

Kết quả nhuộm, đúc, chẩn đoán mô bệnh học.

2.3.5. Đặc điểm vi khuẩn học

- Quy trình cấy vi khuẩn: Lấy dịch mủ trong khoang PM qua ống hút nội soi.

Lấy 2 mẫu cấy ở 2 tầng: trên mạc treo đại tràng ngang và dưới mạc treo đạitràng ngang Dùng bơm tiêm vô trùng hút khoảng 1 – 2 ml dịch mủ, dùng quecấy phết vào dịch mủ và được giữ trong ống có nắp đậy kín Gửi về Khoa Visinh trong vòng 30 phút

- Nuôi cấy và làm ESBL: E Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas…

Thực hiện tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Nhân dân 115 Thời gian thực

hiện từ 18 – 24 giờ sau khi các phản ứng sinh hóa định danh Đọc kết quảkháng sinh đồ dựa theo tiêu chuẩn của quốc tế đối với họ vi khuẩn đường ruột

để xác định mức độ là nhạy cảm (S), trung gian (I), hoặc đề kháng (R)

2.3.5.3. Sử dụng kháng sinh

Trong thời gian chờ đợi kết quả kháng sinh đồ, thường là từ 48 – 72tiếng, chúng tôi cho điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm Việc lựachọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên 3 yếu tố:

 Phân tầng nguy cơ để nhận diện ra bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram (-) đa kháng Phân tầng nguy cơ dựa trên 3 yếu tố: tiếp xúc cơ

sở y tế, có dùng kháng sinh trước đó hay không và đặc điểm bệnh nhân

- Bệnh nhân type 1 ( Nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng ): BN chưa điều trịtại các cơ sở y tế; chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 90 ngày); BNcòn trẻ (<60 tuổi) và BN không có bệnh lý mạn tính kèm theo.

- Bệnh nhân type 2 ( Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế ): BN có điều trị tạicác cơ sở y tế nhưng không có các thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ tối thiểu (đặtđường truyền tĩnh mạch ngoại biên, đặt thông tiểu…); BN có dùng kháng sinhgần đây ( trong vòng 90 ngày ); BN ≥ 60 tuổi và có nhiều bệnh lý mạn tínhkèm theo ( như tiểu đường, COPD… )

- Bệnh nhân type 3 ( Nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện ): BN nằm viện trên 5ngày, đang nằm khoa Hồi sức tích cực hoặc có làm các thủ thuật xâm lấn( như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản… ); có dùng khángsinh gần đây và dùng nhiều kháng sinh; BN có bệnh lý kèm theo như xơnang, bệnh lý cấu trúc phổi, bệnh AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính,suy giảm miễn dịch nặng

 Ngõ vào: Ổ nhiễm trùng trong ổ bụng thì đa số gặp các loại vi khuẩn: E.

Coli, Klebsiella và Bacteroides fragilis

 Thông tin về mức độ nhạy cảm của vi trùng đối với kháng sinh trong khu vực BN sinh sống: theo các nghiên cứu SMART tại Việt Nam và trên thế giới

(nghiên cứu đa trung tâm, trong đó có 4 bệnh viện ở Việt Nam tham gia làBạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy và Bình Dân) cho thấy tỉ lệ nhiễm E Coli vàKlebsiella là đa số, trong đó có tới phân nửa là vi khuẩn có tiết ESBL Cáckháng sinh còn nhạy với tỉ lệ trên 50% đối với E Coli có tiết ESBL là:Etarpenem, Imipenem, Meropenem, Piperacillin + Tazobactam, Cefoxitin,Amikacin Còn đối với E Coli không tiết ESBL thì có thêm: Ceftriaxone,Ceftazidim, Cefotaxim, Cefepim…

 Chỉ định dùng kháng sinh của chúng tôi: từ những phân tích trên, chúng tôi

chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng có kết hợp với kháng sinh diệt khuẩn kỵkhí đối với tất cả các BN được điều trị phẫu thuật nội soi điều trị VPMRTTT

Có 3 công thức kết hợp kháng sinh chúng tôi dùng là: Ertapenem +

Metronidazol; Tazocin (Piperacillin + Tazobactam) + Metronidazol vàCeftriaxone + Metronidazol Tất cả các BN được chẩn đoán VPMRTTT vàđược điều trị phẫu thuật nội soi trong lô nghiên cứu đều được sử dụng mộttrong 3 công thức kết hợp kháng sinh như trên Sau khi có kháng sinh đồ,chúng tôi sẽ điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp kết quả kháng sinh đồ Tùythuộc tình trạng đáp ứng của BN mà chúng tôi có liệu pháp xuống thang,chuyển thuốc uống cho phù hợp với từng trường hợp.

2.3.6. Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc

ruột thừa toàn thể

- Đặc điểm chung: giới, nhóm tuổi

- Đặc điểm bệnh lý : bệnh lý kèm theo, phân loại ASA, tiền sử phẫu thuật bụng,

triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian viêm ruột thừa

- Đặc điểm tổn thương bệnh lý tại chỗ: mức độ ruột chướng, mức độ giả

mạc, vị trí ruột thừa, vị trí chỗ ruột thừa bị hoại tử

- Mức độ ruột chướng: chúng tôi chia độ như trên đã trình bày

- Mức độ giả mạc: chúng tôi chia độ như trên đã trình bày

- Dịch mủ ổ bụng: chúng tôi chia độ như trên đã trình bày

- Vị trí ruột thừa: thông thường, sau manh tràng, hố chậu bé, sau hồi tràng,giữa các quai ruột, dưới gan

- Vị trí hoại tử thủng: đầu RT, thân RT, gốc RT, toàn bộ RT, hoại tử chưa vỡ, áp

 Suy tim độ III,IV

 ASA IV, V

- Nghiên cứu chỉ định

 Các BN được chẩn đoán VPM ruột thừa toàn thể ngoài các chống chỉ địnhtrên đều được chúng tôi tiến hành điều trị PTNS cắt ruột thừa, rửa bụng , dẫnlưu

 Đối với các trường hợp BN có các bệnh lý mạn tính kết hợp kèm theo, chúngtôi chỉ định mổ ngay khi các bệnh lý mạn tính kết hợp được điều chỉnh

 Các TH có bệnh kèm theo, chúng tôi tiến hành đánh giá và xác định các mốiliên quan (nếu có) giữa nhóm BN có bệnh lý kết hợp và không có bệnh kếthợp

thể

 Vô cảm, tư thế người bệnh: gây mê nội khí quản, nằm ngửa.

 Dụng cụ trang thiết bị phẫu thuật

- Nguồn sáng và dây dẫn nguồn sáng cung cấp ánh sáng

- Ống soi đường kính 10mm, góc nhìn 30o và hệ thống dây dẫn hình ảnh từkính soi đưa lên màn hình ti vi

- Màn hình 21 inches

- Máy bơm hơi tự động khí CO2 vào khoang phúc mạc