Đánh giá kết quả PTNS điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2005 – 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ Viờm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) ở người cao tuổi (NCT) là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa (VRT) hay gặp trong thực hành lâm sàng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy VRT có xu hướng gia tăng với tuổi, khó khăn về chẩn đoán VRT ở NCT ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh...), cũn cú thờm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khỏm, cỏc bệnh mạn tính kèm theo... làm cho chẩn đoán VRT dễ bị muộn, kết quả điều trị hạn chế. Tỉ lệ VPMRT ở NCT hiện nay vẫn còn cao theo các báo cáo ở trong và ngoài nước: Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội là 20% 25, Bệnh viện Đại Học Y Trung Quốc là 22% 75, Bệnh viện Đại Học y dược Rumani và Bệnh viện Đại Học Y Louis Pasteur Pháp là 31,8% 67 Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng, viêm khớp ...Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (CS) 60% 70% 17, Wang YC và CS 75% 75. Các bệnh đi kèm này là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong 67 75. Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định. Nguyên tắc điều trị là: Mổ cấp cứu cắt bỏ RT viêm, xử lý gốc RT, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng Điều trị kháng sinh đúng + Hồi sức tích cực đóng vai trò quan trọng. 2Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% 33 70. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% 58. Bao gồm các biến chứng như: Nhiễm trùng vết mổ, toác viết mổ, lòi phủ tạng ra ngoài, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ…những biến chứng này điều trị rất khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện, có khi phải mổ đi mổ lại làm ảnh hưởng nặng tới sức khỏe người bệnh. Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn gặp các biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối... làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong 75 49 67 Vấn đề đặt ra cho các PTV là làm sao hạn chế được tối đa các biến chứng sau mổ của VPMRT. Năm 1983, Kurt Seem 8 đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi. PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh. Những ưu điểm của PTNS ổ bụng đã được áp dụng để điều trị VPMRT và cho kết quả khả quan 5 25 56. Để đỏnh giá kết quả áp dụng PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010 ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở người cao tuổi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viờm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) ở người cao tuổi (NCT) là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa (VRT) hay gặp trong thực hành lâm sàng Những nghiên cứu gần đây cho thấy VRT có xu hướng gia tăng với tuổi, khó khăn về chẩn đoán VRT ở NCT ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh ), cũn cú thờm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khỏm, cỏc bệnh mạn tính kèm theo làm cho chẩn đoán VRT dễ bị muộn, kết quả điều trị hạn chế

Tỉ lệ VPMRT ở NCT hiện nay vẫn còn cao theo các báo cáo ở trong và

ngoài nước: Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội là 20% [25], Bệnh viện Đại Học Y Trung Quốc là 22% [75], Bệnh viện Đại Học y dược Rumani và Bệnh viện

Đại Học Y Louis Pasteur Pháp là 31,8% [67]

Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng, viêm khớp .Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (CS) 60% - 70% [17], Wang YC và CS 75% [75] Các bệnh đi kèm này là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ

tử vong [67] [75]

Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định Nguyên tắc điều trị là:

- Mổ cấp cứu cắt bỏ RT viêm, xử lý gốc RT, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng

- Điều trị kháng sinh đúng + Hồi sức tích cực đóng vai trò quan trọng

Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [33] [70] Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% [58] Bao gồm các biến chứng như: Nhiễm trùng vết mổ, toác viết mổ, lòi phủ tạng ra ngoài, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ…những biến chứng này điều trị rất khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện,

có khi phải mổ đi mổ lại làm ảnh hưởng nặng tới sức khỏe người bệnh

Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn gặp các biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [75] [49] [67]

Vấn đề đặt ra cho các PTV là làm sao hạn chế được tối đa các biến chứng sau mổ của VPMRT

Năm 1983, Kurt Seem [8] đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh Những ưu điểm của PTNS ổ bụng đã được áp dụng để điều trị VPMRT và cho kết quả khả quan [5] [25] [56]

Để đỏnh giá kết quả áp dụng PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi

tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết

quả PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010 ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở người cao tuổi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

 Vị trí ruột thừa

Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [10] [20] thì RT nằm ở đoạn cuối của manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chúp nún lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4-6cm, dung tích 0,1-0,6ml ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manh tràng chụm lại là gốc RT Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do

sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trong

của manh tràng, cỏch góc hồi manh tràng 2-2,5cm

Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van Gerladi Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT

và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [10]

Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng

ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba dải cơ dọc là chỗ nối của

MT và RT Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp khó

tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [10] [18] [20]

RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manh tràng chiếm 30%, các

vị trớ khỏc ớt gặp hơn [20]

Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT

ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé

0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [14]

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng

( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )

Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:

+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng

+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viờm gõy đau ở

hố chậu trái

+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh

tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải…

Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua phía sau đoạn cuối của hồi tràng Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi ; ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc búc tỏch

RT khó khăn hơn

Điểm Mac Burney

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa

( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )

RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng tràng Nhỏnh nuụi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch

RT Đi cùng động mạch RT cú cỏc tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch

hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT [2] [3] [4] ở một số trường hợp có thể thấy động mạch

RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại

chỗ nối của nó với manh tràng [26]

Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết

hồi manh tràng [10] [20]

 Cấu trúc mô học

Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn

hay nhỏ [35]

Lòng ruột thừa nhỏ không đều Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới

niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [35] [56]

Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm

+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,

tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch

huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt

quãng bởi nang bạch huyết

Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô liên kết tương đối dày có

nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ

Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc

Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể búc tỏch

dễ ràng

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho rằng

RT không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế

có thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các

phẫu thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [12]

Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của ống tiờu hoỏ có chức năng miễn dịch Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết Số lượng các nang bạch huyết này tăng dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ

còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [9] [21] Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ chống

lại các vi khuẩn xâm nhập [18]

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT khác nhau

Phân loại của Brachet J và cộng sự 1965 [31]:

- VRT xung huyết, viêm tấy

- VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ

Theo Nguyễn Quý Tảo [21] phân VRT làm 3 loại:

- VRT long: tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc

- VRT lan rộng: tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc

- VRT hoại tử: có hiện tượng hoại tử, thủng

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa

- Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh

+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung huyết to hơn bình thường, đầu tự, cú nổi các mạnh mỏu rừ trờn lớp thanh mạc, mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn

bộ thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc

+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,cú thể to toàn

bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT

Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc

+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiờn phỏt hay thứ phát sau viêm

mủ ở ruột thừa

+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ

vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên RT hay bị thủng ở đầu và

ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gõy viờm phỳc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt và rất thối

Nếu RT được mạc nối lớn (MNL) và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viờm phỳc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn laị của ổ bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [7]

Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và cú cỏc ổ vỡ ra ngoài thanh mạc RT, cú cỏc vết loột trờn lớp niêm mạc

1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIấM 1.3.1 Sinh lý bệnh

RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và

bị nhiễm khuẩn

Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niờm mạc (chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân ( chiếm 38% các trương hợp ), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào lòng RT, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT

Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con , có liên quan tới các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu carbon hydrat hay gặp ở người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc RT

Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trở tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trình

nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT

và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thỡ cỏc quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,

mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT

Trong lòng ruột thừa thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ỏi khớ (Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris .) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, clostridia, Strep tococci ) [7]

1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC

1.4.1 Phúc mạc

Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng gồm có 2 lỏ, phỳc mạc lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng, và phúc mạc lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng Giữa 2 lỏ phỳc mạc là một khoang ảo trong trạng thái bình thường

Diện tích toàn bộ phúc mạc gần bằng diện tích da cơ thể khoảng 1,5 m2[15] Phúc mạc là một màng bám thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu

Cấu trúc phúc mạc gồm một lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn trên mặt mạng lưới liên kết chun Trung biểu mô là lớp tế bào dẹt liên tục nhưng lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết và bạch cầu đơn nhân lớn đi qua dễ dàng

và tập trung trong dịch tiết Phúc mạc có một mạng lưới mạch máu và mao mạch dày đặc, những tận cùng thần kinh phong phú, lớp trung biểu mô làm cho các quai ruột trượt lên nhau một cách dễ dàng, nó tiết ra thanh dịch giàu protein, giống nhưng huyết thanh về mặt đậm độ điện giải, cú ớt hồng cầu và một số bạch cầu [23] [26]

1.4.2 Sự hấp thu của phúc mạc

Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần dịch được đưa vào ổ phúc mạc

- Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều

- Các protit, nhất là protit huyết tương tự thân được hấp thu khá nhanh

- Các lipit được hấp thu chậm, một vài loại lipit không hấp thu được

- Phân tử có đường kính 30A, trọng lượng phân tử dưới 2000 đều được các mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa

- Các phân tử nặng hơn được các mạch bạch huyết thẩm thấu

Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, những thành phần hữu hình như vi khuẩn bị tóm bắt và hấp thu theo đường bạch mạch

Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp phụ thuộc vào các yếu tố:

- Yếu tố thẩm thấu phụ thuộc vào độ tập trung của các tinh thể

- Yếu tố keo liên quan đến đậm độ protờin trong dịch phúc mạc

- Áp lực ổ bụng cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ

- Hoạt động của tế bào thay đổi theo từng khu vực của phúc mạc, hấp thu mạnh ở trung tâm của cơ hoành và tầng trên của mạc treo đại tràng ngang, hấp thu yếu ở vùng chậu Khả năng hấp thu tiêu độc của phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào của bạch cầu cú trờn bề mặt của phúc mạc, từ mạng lưới liên kết và các mạch máu

1.4.3 Sự tiết dịch của phúc mạc

Bình thường trong ổ phúc mạc vẫn có ít dịch tiết ngay cả khi không có một yếu tố kích thích nào Trong tình trạng bệnh lý thỡ phỳc mạc có sự phản ứng tăng tiết dịch Dịch phản ứng có 2 loại khác nhau:

- Dịch tiết: có nhiều Fibrin (tơ huyết) và Muxin, có nhiều thành phần tế bào có khả năng nhanh chóng gõy vún cục và dính

- Dịch thấm: có thành phần điện giải như thanh huyết nhưng không có Fibrin, không có Muxin và tế bào

Cơ chế tiết dịch là cơ chế tích cực dưới tác động của lớp tế bào trung biểu mô, biểu hiện chủ yếu ở khu vực MNL, có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh

- Với một kích thích nhẹ: có thể gây phản ứng đau tại chỗ, co cứng cơ tại chỗ và liệt một đoạn ruột có liên quan

- Với một kích thích mạnh và rộng hơn: có thể gây những phản ứng khu vực như co cứng thành bụng, tăng cảm giác da, với ruột thỡ gõy liệt ruột,

bí trung đại tiện (tắc ruột cơ năng) có khi nấc nếu tổn thương có liên quan đến

cơ hoành

- Với một kích thích rộng hơn nữa gây ra phản ứng toàn bộ thành bụng như co cứng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng

Những kích thích qua cảm thụ thần kinh cảm giác gây tụt huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh

Trong sinh lý bệnh của VPM: phúc mạc nhiễm khuẩn phản ứng theo lợi ích bảo vệ, nhưng cũng gây ra nhiều tác hại

* Tại chỗ:

- Tiết một chất dịch có khả năng diệt khuẩn

- Tiết chất tố huyết dớnh cỏc tạng lại, tạo các vách ngăn khoanh ổ nhiễm trùng

- Tạo các màng dính

MNL tới bọc và cách ly vùng nhiễm khuẩn: “MNL là người cảnh vệ của ổ phúc mạc” Do các hiện tượng trên, một tạng thủng vào ổ phúc mạc, không phải trong mọi trường hợp đều gây VPM toàn thể ngay, mà thường gây VPM khu trú trước

* Tác động toàn thân:

VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tác động tới toàn thân, do thấm hút mạch, các độc tố vi khuẩn, gây nhiễm độc - nhiễm trùng, dẫn tới sự tăng thẩm thấu mao mạch, hệ quả là thoát huyết tương vào khoang phúc mạc

và khoang dưới phúc mạc đó viờm tấy

Phúc mạc rất giàu thần kinh, trước các kích thích, phát sinh các phản xạ

ức chế, tác động tới các trung tâm hành tuỷ, tim, gây ra:

- Liệt ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm tăng chướng bụng thêm, dẫn đến giảm lưu lượng tuần hoàn, rối loạn nước - điện giải (mất dịch điện giải – protit)

- Tác động tới chức năng sinh tồn:

+ Truỵ tim mạch: do giảm lưu lượng tuần hoàn

+ Suy thở cấp : Giảm chức năng thông khí do chướng bụng, co cứng thành bụng, do đau, tác động tới di dộng cơ hoành, đưa tới xẹp phế nang ở đáy và cũng có thể do tràn dịch phế nang phản ứng

+ Phù phổi cấp do tổn thương mao mạch phế nang

+ Suy thận cấp thứ phát do giảm lưu lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gây viêm thận ống - kẽ

+ Rối loạn chuyển hoá: toan chuyển hoá do giảm lưu lượng tuần hoàn giảm lượng máu tới các tổ chức

+ Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn

1.5 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH NGƯỜI CAO TUỔI

1.5.1.Phân chia lứa tuổi

Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lý cũng như sinh lý của con người Tuy vậy, sự phân chia này chỉ có tính chất tương đối vì có người nhiều tuổi mà vẫn khoẻ, trái lại có người tuổi chưa

nhiều nhưng đó cú biểu hiện của sự già

Baumgrten (1968) [11] chia các giai đoạn của tuổi như sau:

- Giai đoạn phát triển: Từ lúc mới đẻ đến 22 tuổi

- Giai đoạn thanh niên: Từ 23 – 45 tuổi

- Giai đoạn trước già có 2 thời kỳ:

+ Thời kỳ chuyển tiếp: từ 46 – 60 tuổi

+ Thời kỳ trước già thực sự: từ 61 – 80 tuổi

- Giai đoạn già có 2 thời kỳ:

+ Thời kỳ còn hoạt động: từ 81 – 89 tuổi

+ Thời kỳ già hẳn: từ 90 tuổi trở lên

Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách phân chia lứa

tuổi của Tổ chứa Y tế Thế giới (WHO)

+ Từ mới đẻ đến 20 – 22 tuổi: giai đoạn phát triển

+ Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn thanh niên

+ Từ 46 – 59 tuổi: người trung niên

+ Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi

+ Từ 75 – 90 tuổi: người già

+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu

Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, những

người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi Tỉ lệ người cao tuổi trong

dân số nói chung là 7,2% [16]

1.5.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi

- Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt

hoá và trưởng thành Quá trình già hoá xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ

khác nhau Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ

thể Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù

trừ và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống

- Mặc dự các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự

giảm hiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hoá của cơ thể sẽ có một

loạt cơ chế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi

Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giới

hạn đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp

Như vậy, quá trình già hoỏ cú sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái và

thích nghi, tốc độ già hoá phụ thuộc vào 2 yếu tố này

Một đặc điểm chung nhất của sự già hoá là mọi bộ phận trong cơ thể

không già cùng một lúc và với tốc độ như nhau

Ngô Huy [11] tiến hành so sánh chức năng của người trên 60 tuổi với

người 30 tuổi, tác giả nhận thấy chức năng các cơ quan của người 60 tuổi đều

giảm rõ:

+ Chuyển hoá cơ bản giảm 15%

+ Hiệu suất làm việc của tim giảm 20%

+ Hiệu suất của làm việc của phổi giảm 40%

+ Thể tích tối đa không khí hít vào, thở ra giảm 40%

+ Lượng máu qua gan giảm

+ Khă năng lọc của cầu thận giảm

1.5.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi

- Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của

cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những rối loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sức tự vệ của cơ thể

với nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress

- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Người già thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt cấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa

kể các biến chứng hay xuất hiện Chớnh vỡ tớnh đa bệnh lý mà khi có bệnh

cấp tính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng

- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai lệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng Bệnh ở người già bắt đầu không

ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đú chớnh là biểu hiện của sự lóo hoỏ

Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được mô tả không rõ ràng Triệu chứng khách quan khi thăm khám thường bị lu mờ Khả năng phối hợp với thầy thuốc khi thăm khám đôi khi không chính xác, tiến triển bệnh âm thầm, không rầm rộ Bệnh nhanh ảnh hưởng toàn thân dễ dẫn

đến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời

Khả năng phục hồi kộm, lỳc mắc bệnh ngay cả được điều trị kịp thời

thường lâu hồi phục và lâu trở lại cuộc sống bình thường ngay được

1.5.4 Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi

Do những đặc điểm nói trên nên tác dụng của thuốc ở người cao tuổi

không hoàn toàn như giới trẻ Việc hấp thu, chuyển hoá, thải trừ chậm nên tác

dụng của thuốc thường kộm, ớt hiệu quả, tác dụng phụ dễ xuất hiện, kéo dài

và khó chấm dứt

Việc điều trị cũng phải tiến hành toàn diện không bỏ quên bệnh lý phối

hợp vì những thiếu sót và sai lầm dễ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng

Ở người già, cơ cấu thích nghi kém, đặc biệt là khả năng tự điều chỉnh Mặt

khác hệ tĩnh mạch suy yếu, sức chịu đựng dịch truyền hạn chế Thiếu máu cơ tim

bất lợi cho gây mê, bệnh lý hô hấp dễ xuất hiện sau mổ do khả năng ho khạc yếu

1.5.5 Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi

Người cao tuổi thường cú cỏc bệnh lý phối hợp nên cần chú ý trước,

trong và sau phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự có 60% - 70%

[19], Wang YC và cộng sự 75%[75] mắc các bệnh toàn thân khác đó là bệnh

tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng Trong đó bệnh tim

chiếm 35% và bệnh khác 20% [19]

- Những rối loạn thăng bằng nước và điện giải, mức độ mất máu, tình

trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc [15]

- Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những người

cao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật Biến chứng xảy ra trên 50% ở

những người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD)

- Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vong

cao gấp 10 lần so với người trẻ Cao huyết áp gây ra không ít khó khăn trong

phẫu thuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, ngoài ra

các bệnh ở trên cũng gây khó khăn cho hồi sức và phẫu thuật

- Chức năng thận ở người cao tuổi kém hơn so với người trẻ Ngoài ra,

tỉ lệ người cao tuổi dễ mắc các bệnh về tiết niệu, u xơ tuyến tiền liệt [15] 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VPMRT

Theo Mittel Punkt: VRT ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao

từ 10 – 15% Tác giả cho rằng nguyên nhân do bệnh nhân thường đến muộn

hoặc chẩn đoán và xử trí chậm [1]

William Silen (1994) nhận xét: các triệu chứng lâm sàng VRT ở người lớn tuổi cũng tương tự như ở những bệnh nhân trẻ, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng thường không rõ rệt; nhiều bệnh nhân do thể trạng chung yếu nên không thấy sốt, bạch cầu không tăng

VPMRT ở người cao tuổi: Thường do bệnh tiến triển từ từ, có dạng VRT thể u, VRT thể tắc ruột khi đau nhiều BN đến khám thì thường đã muộn

và gây VPM

Các triệu chứng đau, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người già nhưng ít rầm rộ hơn Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu phải Phản ứng thành bụng ở người già rất kín đáo, chướng bụng hay gặp Nhiều người già không

có sốt Có thể sờ thấy khối ở hố chậu phải trong thể u

Nhiều trường hợp viêm ruột thừa ở người già thể hiện bằng dấu hiệu tắc ruột, chụp X.Quang ổ bụng thấy hình ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi ở hố chậu phải cần nghĩ tới viêm ruột thừa

Thống kê của Robert S.B và cộng sự (1991) cho thấy trong các triệu chứng

lâm sàng của VRT ở người lớn tuổi: đau hố chậu phải là triệu chứng thường gặp

nhất Tuy nhiên, đau thường âm ỉ và nhẹ lúc đầu ít gây sự chú ý, đau khu trú xuất hiện chậm hơn người trẻ [60] Tác giả cũng cho rằng các bệnh lý kết hợp ở người cao tuổi thường gặp, đòi hỏi phải xem xét kỹ lưỡng để có biện pháp điều trị phối

hợp và cảnh giác đề phũng các biến chứng sau mổ [60]

Hầu hết các tác giả khi nghiờn cứu VRT ở người cao tuổi đều chỉ ra rằng: sau mổ VRT, người cao tuổi có thời gian hồi phục chậm hơn, tỉ lệ các biến chứng và tử vong sau mổ cao hơn; thống kê của Mittel Punkt thấy tỉ lệ

tử vong do VRT ở người cao tuổi cao hơn 8 lần so với người trẻ [1]

Guller và cộng sự (2004) đánh giá cao vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện

ngắn người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [49]

VPMRT có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng và phong phú, có nhiều tác giả mô tả và xếp loại khác nhau, có thể xếp loại như sau:

1.6.1.1 VPMRT thể điển hình và thể không điển hình:

bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng thì truỵ tim mạch Sốt cao 38,50C ữ 410

C

- Triệu chứng thực thể: Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng

sẽ chướng dần lờn, ớt di động theo nhịp thở vì đau

Sờ nắn đau khắp bụng nhất là HCP, đôi khi “co cứng thành bụng”, hay

có dấu hiệu “cảm ứng phúc mạc” khắp bụng, có thể có dấu hiệu “tăng cảm giác da”, gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị

Thăm trực tràng: thấy túi cùng Douglas phồng và cùng đồ phải rất đau Chọc dò ổ bụng thấy mủ trắng đục, mùi thối

* VPMRT thể không điển hình:

Thường khó chẩn đoán xác định, đau bụng ít và không rõ ràng, điểm đau không ở HCP Có thể không sốt (nhất là ở người già, người gầy yếu hay

đó dựng kháng sinh) Không có rối loạn tiờu hoỏ như buồn nôn, táo bón hay

ỉa lỏng Cần khám kỹ để tìm điểm đau khu trú và các dấu hiệu co cứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc

1.6.1.2 Viờm phúc mạc RT theo diễn biến:

* VPM toàn thể do VRT:

Do người bệnh bị VRT không được điều trị, đến khám muộn

+ Cơ năng: đau khắp bụng, đau dữ dội, liên tục, hỏi kỹ thấy lúc đầu đau

ở HCP (để phân biệt với thủng dạ dày)

+ Toàn thân: có dấu hiệu nhiễm trùng - nhiễm độc rõ, có thể có dấu hiệu vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết (sốt cao, rét run)

Sốt cao 39 - 400C, đỏi ớt, nước tiểu sẫm màu, có thể truỵ tim mạch nếu đến quá muộn

+ Thực thể: có cảm ứng phúc mạc khắp bụng hay co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng HCP, thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và rất đau

* VPM khu trú do VRT:

Thường gặp sau triệu chứng đau 2 – 5 ngày Đau bụng nhiều vùng HCP, có sốt cao, dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ, sờ thấy có 1 màng cứng vùng HCP, ranh giới không rõ, không di động, có phản ứng thành bụng khi ấn vào HCP, hay co cứng nửa bụng phải, cỏc vựng bụng khác không đau

Apxe RT: là do RT viêm được các cơ quan lân cận (manh tràng, các

quai ruột), mạc nối lớn và thành bụng bao bọc; RT vỡ mủ nhưng dịch mủ chỉ nằm trong bọc đó Bệnh nhân sốt cao, đau tăng HCP sờ thấy khối phồng nóng đỏ, ranh giới rõ, mật độ mềm, ấn rất đau Khối áp xe có thể tự vỡ qua thành bụng ra ngoài, vỡ vào một tạng rỗng trong khung chậu, hoặc vỡ vào ổ bụng gây VPM [1]

- VPMRT trong tiểu khung: do đầu RT dài cắm xuống tiểu khung, khi

vỡ mủ gây VPM tiểu khung.Cú dấu hiệu đái buốt, đái rắt, ỉa lỏng nhiều lần, thăm trự tràng thấy cơ thắt hậu môn nhóo, tỳi cựng Douglas phồng và rất đau, nhất là thành bên phải.Cần chẩn đoán phân biệt với viêm bàng quang

- VPMRT dưới gan, VPMRT ở HCT

1.6.1.4 VPMRT theo cơ địa:

- VPMRT ở bệnh nhân có cổ chướng: do bệnh lý ở gan hay toàn thân, cần phân biệt với viờm phỳc mạc do nhiễm khuẩn dịch ổ bụng

- VPMRT ở người nghiện ma tuý, triệu chứng đau ít, thành bụng mềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi cú kốm suy giảm miễn dịch, HIV (+)

- VPMRT ở người béo bệu:

- VPMRT ở người dùng thuốc giảm đau dài ngày

Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.0G/L bạch cầu đa nhân trung tính

> 70% rất có giá trị trong chẩn đoán VPMRT Hầu hết bệnh nhân VPMRT có

số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, hiếm khi có trường hợp VPMRT mà số lượng bạch cầu lại hạ thấp (trường hợp bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng) [17]

Ở NCT thường gặp số lượng bạch cầu và tỷ lệ BCĐNTT không tăng

1.6.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm ổ bụng:

Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn đoán VPMRT có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác 90% [13] [40] [47] [74] [51]

Tuy nhiên nú cũn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu âm

Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dầy, RT kính thước to hơn bình thường, có dịch xung quanh, ấn đầu dò đau, không xẹp, xâm nhiễm mỡ xung quanh

- Có dịch trong ổ bụng vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan, dịch ở hố lách

- Các tạng khác như gan, mật, phần phụ bình thường

Các tiêu chuẩn chẩn đoán VPMRT bằng siêu âm theo tiêu chuẩn của Verroken R và công sự (1996) [74] là:

Dấu hiệu của VRT vỡ:

- Tăng âm của đường bao quanh ruột thừa

- Không có hoặc đứt đoạn siêu âm lớp dưới niêm mạc

- Có dịch đóng ngăn

Dấu hiệu hoại tử ở thành ruột thừa:

- Xoắn vặn cấu trúc lớp đồng tâm ở thành ruột thừa

- Dấu hiệu hình hạt cà phê trong áp xe ruột thừa

Chẩn đoán dương tính khi có một dấu hiệu siêu âm Hoặc cú cỏc hình ảnh: Ruột thừa tăng kích thước, ấn không xẹp và đau có dầy đáy manh tràng,

có dịch HCP và Douglas, trên và dưới gan hoặc có hình MNL, các quai ruột bọc quanh RT và bên trong có hình ảnh ổ dịch bao quanh ruột thừa

 Xquang bụng không chuẩn bị: Có thể thấy hình ảnh 1 quai ruột gión

vựng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dày do có dịch trong ổ bụng, đến muôn có hình ảnh tắc ruột cơ năng Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý khác trong ổ bụng

Các dấu hiệu đặc hiệu cho VRT thủng gồm áp xe quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống Các dấu hiệu áp xe quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với VRT thủng Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%) Vì vậy, khi có khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hoặc áp xe quanh ruột thừa, chúng ta có thể chẩn đoán một cách tự tin là thủng ruột thừa Tuy nhiên, không có các dấu hiệu này không loại trừ được thủng Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64% ) nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cộng sự trong nghiên cứu 62 bệnh nhân viêm ruột thừa thủng và 182 bờ nh nhõn VRT không thủng [63]

1.6.2.3 Nội soi ổ bụng trong chẩn đoán VPMRT

Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý phụ khoa [36] [44]

Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp phụ nữ trưởng thành [34] [47] [62] và các trường hợp khó chẩn đoán khác như ở trẻ em, người béo phì [65] [71] [72], hay RT ở vị trí bất thường, hay nguyên nhân VPM không do VRT như thủng dạ dày, thủng ruột , nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao; rất có giá trị trong chẩn đoán VPM do VRT Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%, độ đặc hiệu đạt 96% [68] Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt 100% trong VPM do VRT

1.6.2.4 Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôi cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [41] [43] [46]

1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

- Khi đã chẩn đoán là VPMRT thái độ xử trí là mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

- Tốt nhất là gây mê nội khí quản và dãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

- Kháng sinh với kháng khuẩn phổ rộng được dùng trước, trong và sau

mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau mổ

1.7.1 Mổ mở

- Đường vào ổ bụng: Có thể sử dụng đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường trắng bên phải

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

- Tìm RT và cắt RT: Khi tìm RT phải tìm gốc RT trước cần chú ý tỡm đỏy manh tràng, nơi hội tụ của 3 giải cơ dọc là gốc RT

- Cắt mạc treo RT và khâu buộc cầm máu trước

- Cắt RT, buộc gốc RT và khõu vựi gốc RT bằng một đường khâu túi bằng chỉ 3/0 – 4/0, nếu thanh mạc phù nề mủn, có thể buộc một phần mạc treo

RT lên mỏm RT hay mạc nối lớn để bảo vệ Không có sự khác nhau sau mổ

về tỷ lệ dính ruột giữa 2 nhúm vựi và khụng vựi gốc RT [18]

Một số trường hợp RT hoại tử mủn nát đến tận manh tràng, nếu đáy manh tràng không bị phù nề nhiều có thể khoét bỏ phần gốc RT ở đáy manh tràng rồi khâu manh tràng 2 lớp Nếu đáy manh tràng phù nề và cũng bị mủn thì tốt nhất là dẫn lưu manh tràng ra ngoài bằng 1 sonde Petzer trỏnh dũ gốc

RT gây VPM sau mổ

- Lau rửa ổ bụng và dẫn lưu

- Đóng thành bụng: Có thể đóng thành bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng 1 lớp từ phúc mạc tới da bằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2-3 tuần, hoặc khâu da thì 2 khi tổ chức hạt đã tốt

1.7.2 Mổ nội soi

1.7.2.1 Chỉ định và chống chỉ định

 Chỉ định

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VPMRT

- Bệnh nhân đau HCP và có dấu hiệu VPM nhưng chẩn đoán lâm sàng

chưa xác định rõ VPMRT hay bệnh cấp cứu ngoại khoa khác

 Chống chỉ định

- Bệnh lý hô hấp: Tràn khí - tràn dịch khoang màng phổi, khí phế

thũng, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng, bụi phổi

- Bệnh lý tim mạch: Suy tim độ 3,4, thiểu năng mạch vành

- Bệnh lý tiết niệu: Suy thận độ 3,4, viêm cầu thận cấp - mạn tính, hội

- Bụng quá chướng: Gặp khó khăn cho việc đặt trocart cũng như việc

thăm dò, xử lý các thương tổn trong ổ bụng

- Tăng huyết áp: Huyết áp > 180 mmHg

1.7.2.2 Gây mê nội khí quản

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiên rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới

- Ở Việt Nam:

Năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật nội soi đầu

tiên cắt túi mật và u nang buồng chứng sau đó từ năm 1996, phẫu thuật nội soi cắt RT được thực hiện thường qui ở một số bệnh viện lớn như Việt Đức, Chợ Rẫy, Bạch Mai, Bệnh viên TWQĐ 108 rồi lan ra khắp các bệnh viện trong

cả nước, và đến nay cũng đã trở thành một phẫu thuật thường qui

1.7.2.5 Phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT

- Thế giới:

Năm 1996 Fabiani P và cộng sự ở Cộng hoà Pháp nghiên cứu cắt RT nội soi trong trường hợp VPMRT, đã nhận thấy những ưu việt so với mổ mở, tác giả nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, khả năng quan sát và rửa ổ bụng tốt, người bệnh chóng khỏi sau mổ [44]

áp xe tồn dư sau mổ, không có tử vong [28]

Đào Tuấn (2007) nghiên cứu PTNS điều trị VPMRT tỉ lệ thành công là 98%, thời gian mổ trung bình 88,05 phút, thời gian nằm viện trung bình 6,4 ngày, biến chứng nhiễm trùng 9,37%, tử vong: 0 [25]

- Lau, rửa sạch khoang phúc mạc, dẫn lưu ổ bụng

- Kháng sinh phổ rộng và phối hợp với metronidazone (trước trong và sau mổ, điều trị theo kháng sinh đồ nếu có kết quả cấy vi khuẩn dịch ổ bụng)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

* Định nghĩa:

- VPMTT do VRT: RT tự do trong ổ bụng, vỡ mủ gây VPMTT

- VPMKT do VRT hay áp xe RT: RT bị vỡ mủ được các tạng lân cận cùng MNL tới bao bọc khu trú ổ mủ lại

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Gồm tất cả các bệnh nhân tuổi ≥ 60 được chẩn đoán là VPMTT và VPMKT do VRT được điều trị bằng PTNS tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ tháng 01/2005 đến tháng 8/2010 có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Các bệnh nhân này có chẩn đoán sau mổ là VPMRT

- Những bệnh nhân này có hồ sơ đầy đủ các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và điều trị sau mổ

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bị VPMRT được mổ mở ngay từ đầu

- Bệnh nhân < 60 tuổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, không đối chứng

Nghiờn cứu hồi cứu (từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2010): thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức Hà Nội, ghi nhận đầy đủ các thông tin vào bệnh án mẫu

2.2.2 Cỡ mẫu:

Chọn mẫu khụng xỏc xuất, mẫu mục đích

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn một nhóm BN với đày đủ các tiêu chuẩn nêu trên, n ≥ 30

2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân:

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao

- Mụi khô, lưỡi bẩn

+ Siêu âm chẩn đoán:

Bệnh nhân được siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Các tiêu chuẩn chẩn đoán VPMRT bằng siêu âm theo tiêu chuẩn của Verroken R và công sự (1996) [64] là:

Dấu hiệu của VRT vỡ:

- Tăng âm của đường bao quanh ruột thừa

- Không có hoặc đứt đoạn siêu âm lớp dưới niêm mạc

- Có dịch đóng ngăn

Hoại tử ở thành ruột thừa:

- Xoắn vặn cấu trúc lớp đồng tâm ở thành ruột thừa

- Dấu hiệu hình hạt cà phê trong áp xe ruột thừa

Chẩn đoán dương tính khi có một dấu hiệu siêu âm Hoặc cú cỏc hình ảnh: Ruột thừa tăng kích thước, ấn không xẹp và đau có dầy đáy manh tràng,

có dịch HCP và Douglas, trên và dưới gan hoặc có hình MNL, các quai ruột bọc quanh RT và bên trong có hình ảnh ổ dịch bao quanh ruột thừa

+ Chụp XQuang ổ bụng: không có liềm hơi, ổ bụng mờ, hình ảnh mức nước mức hơi

2.3.2 Nội soi chẩn đoán trong mổ

- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay it, vị trí Có giả mạc không, nhiều hay ít

- Cú dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và MNL, dính giữa các quai ruột với nhau

- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung, sau quai hồi tràng, dứơi gan, hố chậu trái

- Tình trạng ruột thừa: viêm mủ, hoại tử, gốc RT

- Vị trí lỗ thủng của ruột thừa

2.3.3 Phẫu thuật nội soi

- Chỉ định mổ

- Bệnh kết hợp ( u buồng trứng, sỏi túi mật…)

- Thời gian mổ: được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong các lỗ trocart

2.3.4 Theo dõi và điều trị sau mổ

- Thời gian đau sau mổ: cú dựng thuốc giảm đau

- Thời gian lưu thông tiờu hoỏ trở lại: có trung tiện, tính bằng giờ, ngày

- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi cú viờm nề đỏ vết mổ, chân ống dẫn lưu: thời gian để ống dẫn lưu (tính bằng ngày)

- Kháng sinh sau mổ: loại kháng sinh và thời gian sử dụng

- Các biến chứng sau mổ: chảy máu lỗ trocart, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi ứ đọng…

- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện Ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày)

- Kết quả GPBL của ruột thừa

- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đổ

2.4 MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VPM DO VRT

2.4.1 Trang thiết bị: Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz

Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz

moire/anti-gird filter) Độ nhạy ánh sáng mức tối thiểu 3 lux

- Tốc độ ghi hình tự động hoặc có thể điều chỉnh (Shuter speed) từ 1/50 đến 1/10.000 S)

* Màn hình : Sony 21 inch, loại chuyên dụng cho PTNS

* Hệ thống bơm hơi tự động:

- Áp suất nén tối đa 30mmHg

- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí trong ổ bụng ít biến đổi

- Hệ thống báo động bằng ánh sáng và âm thanh

* Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:

- Các trocart 5mm và 10mm

- Các kẹp phẫu tích, có răng, không răng, cong, thẳng

- Kẹp cong đầu tù, đầu nhọn

- Kộo thẳng, kéo cong

- Móc phẫu tích (Hook), kẹp đốt điện lưỡng cực (Bipolar)

- Kẹp mang kim

- Kẹp mang clip

- Que đẩy chỉ

- Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng

- Túi nylon để lấy bệnh phẩm

- Gạc con sợi và không sợi

- Chỉ Vicryl 2/0 đến số 0

* Dao mổ diện công suất cao 350W

2.4.2 Các bước tiến hành

2.4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định

- Khám toàn diện để gây mê toàn thân

- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng

- Giải thích cho BN và người nhà BN nguy cơ mổ và khả năng chuyển mổ mở

- Vệ sinh vùng mổ bụng, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày

* Tư thế người bệnh

Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ (Nguồn: Hà Đắc Lâm)

Sau khi được gây mê NKQ – dãn cơ dài, người bệnh được nằm tư thế đầu dốc 300

và nghiờng trỏi 300

* Phẫu thuật viên và phụ 1 đứng bên trái người bệnh

Dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh, bàn dụng cụ ở phớa chõn bệnh nhân, màn hình ở bên phải người bệnh hướng về phía phẫu thuật viên

2.4.2.2 Bơm hơi phúc mạc và đặt trocart

- Rạch da ở trên rốn khoảng 1 – 1,5 cm, rạch cõn và phúc mạc, rồi đưa 1 trocar 10mm vào ổ bụng (theo phương pháp mở - Hasson)

- Bơm CO2 với áp lực ≤ 12 mmHg, lúc đầu đặt tốc độ bơm 2,5 lớt/phỳt, khi áp lực = 12mmHg nếu tình trạng BN ổn định, gây mê cho phép có thể đưa

tốc độ bơm lên tối đa, có thể thay đổi áp lực từ 8-14 mmHg tuỳ thuộc từng người bệnh (khỏe mạnh, có bệnh lý hô hấp, tim mạch)

- Đưa ống soi (optique) vào qua trocart 10mm, tiến hành quan sát kỹ toàn

bộ ổ bụng, để đánh giá dịch mủ, tổn thương khác RT, vị trí RT để lựa chọn vị trí các trocart còn lại

- Đặt các trocart khác:

1 trocart 5mm ở hố chậu trái

1 trocart 10mm ở vùng mạng sườn phải

Khi có dịch mủ nhiều ở trên gan và hố lách, vị trí 2 trocart này phải hơi cao gần ngang rốn để có thể đưa máy hút lên cao tới hố lách và trên gan

2.4.2.3 Kỹ thuật cắt ruột thừa

Đầu tiên nờn hỳt tối đa dịch mủ ở hố chậu phải, Douglas, dưới và trên gan trước rồi mới tiến hành cắt ruột thừa, lấy dịch mủ để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT như MNL, các quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: ta thường dùng kẹp cửa sổ và đầu ống hút

để gỡ; kiểm tra xem RT vở mủ và thủng chưa, ở vị trí nào của RT

- Dùng kẹp Babcob cặp vào bờ mạc treo, đầu hay thân RT căng nâng lên

để bộc lộ rõ mạc treo RT

Kẹp và đốt MTRT bằng kẹp đốt điện lưỡng cực, rồi dựng kộo cắt cho đến tận gốc RT, sát manh tràng Chú ý giải phóng RT đến tận gốc, nhất là những trường hợp ruột thừa có một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng

- Buộc gốc RT bằng 1 hay 2 nút chỉ kiểu Roeder hay nút thòng lũng, dựng que đẩy chỉ để thít chặt chỉ hay dùng kẹp buộc chỉ rồi cắt chỉ Có thể

kẹp thêm 1 clip Buộc 1 nút chỉ về phía thân ruột thừa cách gốc RT 0,5 – 1cm

để khi cắt RT xong dịch mủ trong lòng RT không chảy ra ổ bụng

Cắt RT giữa 2 nút chỉ; chấm iode hay đốt điện mỏm niêm mạc RT Không cần khõu vựi gốc RT

- Lấy ruột thừa qua ống giảm trocart 10mm ơ hố chậu phải trực tiếp nếu thấy đường kính RT ≤ 10mm

Nếu đường kính ruột thừa > 10mm và có bờm mỡ dầy, cho ruột thừa vào túi plastic và lấy túi bệnh phẩm sau khi đó hỳt rửa bụng, dẫn lưu

- Bơm lại hơi ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng HTM 0,9%, đầu tiên là hố chậu phải, Douglas, trên và dưới gan, tưới và hút từng vùng cho đến khi nước trong

Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trái, hố lách, lấy giả mạc nếu dễ lấy và không cổ gắng lấy những chỗ dớnh quỏ

- Kiểm tra lại cầm máu MTRT, gốc RT

- Nếu thấy dịch mủ ớt, hỳt và lau là đủ thì không cần tưới rửa

2.4.2.5 Xử lý các tình huống phức tạp

Trường hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc không thể buộc chỉ được, ta phải khâu bằng một mũi chữ U, chữ X hay khâu một tỳi vựi gốc RT Nếu manh tràng phù nề và mủn nát, ta nên đặt một dẫn lưu vào manh tràng qua gốc ruột thừa khâu cố định xung quang chân dẫn lưu và khâu cố định manh tràng vào thành bụng, đưa ống dẫn lưu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất Nếu là ruột thừa sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng, ta mở một lỗ cửa sổ ở MTRT sát gốc RT và cắt RT ngược dòng Nếu là một áp xe RT trong ổ bụng, ta cũng phải cắt RT cố lấy được toàn

bộ RT, hút sạch mủ, bơm tưới rửa ổ áp xe và đặt một dẫn lưu vào ổ áp xe, 1 dẫn lưu Douglas

Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm kháng sinh đồ

2.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

2.5.1 Kết quả thành công của PTNS:

* Tiêu chuẩn thành công của phẫu thuật nội soi:

- Cắt được RT qua nội soi và xử lý được gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu, bệnh nhân khỏi bệnh và ra viện

- Cắt được RT qua nội soi, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhân cú cỏc biến chứng như: nhiễm trùng lỗ trocar, có ổ đọng dịch trong ổ bụng, việc điều trị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện

* Phẫu thuật nội soi không thành công khi:

- Không thực hiện được việc tìm và cắt RT, hoặc chảy máu, thủng

ruột…phải chuyển sang mổ mở

- Cú các biến chứng như chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng VPM sau

mổ do dò manh tràng phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong

2.5.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật:

* Kết quả sớm:

 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Theo dõi và điều trị sau mổ: đau, trung tiện, dẫn lưu, thuốc, kháng sinh

- Thời gian nằm viện sau mổ

 Phân loại kết quả phẫu thuật:

- Tốt: phẫu thuật an toàn, không có tai biến, bệnh nhân ra viện sớm không có biến chứng sớm sau mổ

- Trung bỡnh: cú cỏc biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội khoa và ra viện

- Kết quả xấu: có biến chứng sau mổ phải mổ lại, tử vong sau mổ

* Kết quả kiểm tra sau mổ 3 tháng: Sau 3 tháng BN được khám lại hoặc

đánh giá qua mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại

- Tốt: BN khỏi hoàn toàn không cú cỏc biến chứng liên quan tới cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị thành bụng qua lỗ trocart

- Trung bình: bệnh nhân cú cỏc biến chứng nhẹ do PTNS nhưng điều trị khỏi như dò chỉ, đau vết mổ

- Xấu: có biến chứng điều trị không kết quả, phải mổ lại do tắc ruột, do thoát vị lỗ trocart

2.6 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ

- Sai số do bác sĩ ghi chép: thiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án, cần loại bỏ