nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát

Viêm phúc mạc tiên phát VPMTP lần đầu tiên được Conn mơ tả trên lâm sàng ở người lớn năm 1964 [18], [34] và định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng cấp tính dịch cổ trướng DCT mà khơng tìm

NGUYỄN MẠNH CƯỜNG

NgHiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng

và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2010

NGUYỄN MẠNH CƯỜNG

NgHiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng

và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát

CHUYấN NGHÀNH: NGOẠI KHOA

Nhân dịp hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy: GS TS Hà Văn Quyết chủ tịch hội ñồng và các thầy trong hội ñồng chấm luận văn, ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn

thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy, PGS TS Trịnh Hồng Sơn, PGS TS Trần Hiếu Học; hai người thầy ñã tận tình giúp ñỡ và rèn luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống

Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ Khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức, Khoa Tiêu hoá, Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia

ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi

Nguyễn Mạnh Cường

Kính gửi: Phòng ñào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

Hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam ñoan ñã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học, chính xác và nghiêm túc

Các kết quả, số liệu trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan, chưa ñược ñăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, Tháng 12 năm 2010 Học viên

Nguyễn Mạnh Cường

ALT : Alanin amino transferase

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Sinh lý phúc mạc 4

1.2 VIÊM PHÚC TIÊN PHÁT 6

1.2.1 Dịch tễ học 6

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.2.3 Yếu tố nguy cơ 11

1.2.4 Chẩn đốn VPMTP 12

1.2.5 Chẩn đốn phân biệt 20

1.2.6 Điều trị VPMTP và kết quả 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.2.3 Phương pháp điều trị và kết quả 33

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát 36

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 38

3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 39

3.2.2 Phương pháp ñiều trị 47

3.3.3 Kết qủa ñiều trị 50

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 54

4.1.1.Đặc ñiểm chung 54

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 55

4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 56

4.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ 62

4.2.1 Phương pháp ñiều trị 64

4.2.2 Kết quả ñiều trị 70

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 36

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.3 Tiền sử nội khoa 37

Bảng 3.4 Lý do vào viện 38

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng viêm phúc mạc 38

Bảng 3.6 Nhĩm triệu chứng, hội chứng khác 39

Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm ổ bụng 39

Bảng 3.8 Đặc điểm cơng thức máu và CRP 40

Bảng 3.9 Xét nghiệm Albumin, Bilirubin, tỷ lệ Prothrombin và Fibrinogen máu 41

Bảng 3.10 Xét nghiệm transaminase và αFP 42

Bảng 3.11 Một số chỉ số xét nghiệm sinh hố máu cơ bản 42

Bảng 3.12 Kết quả cấy máu 42

Bảng 3.13 Xét nghiệm nước tiểu 43

Bảng 3.14 Phương pháp lấy dịch ổ bụng 43

Bảng 3.15 Tính chất dịch ổ bụng 43

Bảng 3.16 Phương pháp nuơi cấy dịch ổ bụng 44

Bảng 3.17 Loại vi khuẩn gây bệnh 44

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm tế bào dịch ổ bụng 45

Bảng 3.19 Xét nghiệm sinh hố dịch ổ bụng 45

Bảng 3.20 Chẩn đốn trước mổ ở nhĩm phẫu thuật 46

Bảng 3.21 Phân nhĩm viêm phúc mạc tiên phát 46

Bảng 3.22 Phân loại xơ gan theo Child-Pugh 47

Bảng 3.23 Phương pháp điều trị 47

Bảng 3.26 Cách thức mổ ở nhóm phẫu thuật 48

Bảng 3.27 Loại kháng sinh ñiều trị 49

Bảng 3.28 Loại dịch truyền 50

Bảng 3.29 Biến chứng sau mổ ở nhóm phẫu thuật 50

Bảng 3.30 Kết quả gần 50

Bảng 3.31 Nguyên nhân chính liên quan ñến tử vong 51

Bảng 3.32 Tái phát trong năm ñầu tiên 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc (VPM) nhiễm khuẩn là tình trạng màng bụng bị viêm do

vi khuẩn phát triển tại khoang phúc mạc, cĩ thể khu trú hoặc lan tràn, cấp tính hoặc mạn tính

VPM là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, chiếm tỷ lệ cao trong tổng số các bệnh lý cấp cứu ở các bệnh viện, các biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong do viêm phúc mạc cịn nhiều Diễn tiến của viêm phúc mạc đơi khi rõ ràng, cụ thể nhưng cũng cĩ lúc mơ hồ, thầm lặng và phức tạp khĩ đốn trước Bệnh nhân (BN) VPM đến bệnh viện trong tình trạng rất khác nhau: VPM chỉ mới bắt đầu hay đã diễn tiến nặng dẫn đến sốc…[3]

Theo nguyên nhân chia làm ba loại chính: một là VPM tiên phát khơng tìm thấy nguyên nhân từ các tạng trong ổ bụng, hai là VPM thứ phát do các bệnh lý tạng trong ổ bụng và ba là VPM ở những bệnh nhân đang lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) [3], [18], [22]

Viêm phúc mạc tiên phát (VPMTP) lần đầu tiên được Conn mơ tả trên lâm sàng ở người lớn năm 1964 [18], [34] và định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng cấp tính dịch cổ trướng (DCT) mà khơng tìm thấy bất cứ một nguồn nhiễm khuẩn trong ổ bụng cĩ thể gây VPM như: viêm ruột thừa, viêm túi mật… [35], [79] Chẩn đốn VPMTP dựa vào chọc dịch ổ bụng làm xét nghiệm tế bào, nuơi cấy dịch ổ bụng giúp xác định loại vi khuẩn Nếu được chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời bệnh nhân hồn tồn cĩ thể qua khỏi mặc

dù tỷ lệ tái phát sau đĩ là khá cao, tiên lượng xa khơng tốt Theo Moore KP

do chẩn đốn sớm và điều trị thích hợp tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng dịch cổ trướng trước đây là 90% nay đã giảm xuống cịn 20% [56]

VPM thứ phát là bệnh lý quen thuộc đối với các phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hố, nhưng VPMTP lại chưa được chú trọng Trong nghiên cứu của

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự gồm 13 bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức (2000 – 2004) [18] hầu hết bệnh nhân được chẩn đốn trướ mổ là VPM ruột thừa, tỷ lệ VPMTP ở BN xơ gan chiếm tỷ lệ cao nhất (53,8%) Nếu chẩn đốn chắc chắn VPMTP trước mổ thì nguyên tắc

điều trị thuộc về nội khoa Trong thực tế khi BN cĩ dấu hiệu VPM (sốt, bụng

chướng, đau, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…) mà khơng phát hiện được tình trạng xơ gan, hiếm phẫu thuật viên nào chỉ định khơng mổ Tuy VPMTP là thường gặp, là biến chứng nặng ở BN xơ gan, ngồi ra cịn gặp trên BN mắc hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus… song ở Việt nam cịn ít tác giả nghiên cứu vấn đề này, chúng tơi khơng tìm thấy đề tài nghiên cứu nào nĩi chi tiết về chẩn đốn và điều trị VPMTP

Với mục đích xem xét lại vấn đề chẩn đốn và điều trị VPMTP chúng tơi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát” với hai mục tiêu:

1 Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc tiên phát

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC

1.1.1 Giải phẫu [3], [6], [11], [15], [21]

Phúc mạc (PM) hay màng bụng là một thanh mạc che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng thuộc bộ tiêu hoá và che phủ ở phía trước hay ở phía trên các tạng thuộc bộ sinh dục và tiết niệu với diện tích gần

Phúc mạc có hai lá và nhiều nếp gấp:

- Lá thành che phủ thành ổ bụng

- Lá tạng bao bọc các tạng

- Các nếp bao phủ các cuống mạch thần kinh và chia làm ba loại

+ Mạc treo nối tạng vào thành bụng dọc theo các bó mạch và thần kinh + Mạc chằng hay dây chằng buộc vào thành bụng các tạng không thuộc

bộ tiêu hóa (gan, tử cung…)

+ Mạc nối nối tạng nọ vào tạng kia, trong ñó có bó mạch thần kinh

- Phúc mạc lúc phôi thai chỉ là một màng ñứng dọc giữa ổ bụng, bao phủ một ống thẳng (ống tiêu hoá) Nhưng về sau phúc mạc rất phức tạp

vì ống tiêu hoá phát triển rất nhanh trong ổ bụng chật hẹp nên có ñoạn phải quay, có ñoạn phải uốn và cuốn thành khúc, có ñoạn lật sang bên Mỗi khi hai lá nằm sát nhau hay lật lên nhau và khi hai lá ñó ñều không di ñộng thì xảy ra hiện tượng hai lá dính vào nhau, nên ta thấy có chỗ lá tạng dính chặt vào lá thành ñể cùng họp nên một màng nên gọi là mạc dính

Về mặt cấu trúc PM bao gồm một lớp trung biểu mô gắn trên mạng lưới liên kết chun Về mặt bào thai học thì tế bào trung biểu mô và tế bào liên kết lỏng lẻo ñều cùng một nguồn gốc Về mặt tổ chức học thì chúng gần giống

nhau do ñó mới giải thích ñược tại sao di căn của tổ chức liên kết và các loại bạch cầu ñơn nhân khác ñi qua PM một cách dễ dàng và tập trung trong dịch tiết PM có một mạng mạch máu và mao mạch dày ñặc, những tận cùng thần kinh rất phong phú, lớp trung biểu mô làm các quai ruột trượt lên nhau rất dễ dàng, nó tiết ra một thanh dịch giàu protein, giống như huyết thanh về mặt

ñậm ñộ ñiện giải, có vài hồng cầu và một số bạch cầu

Mạc nối lớn ñi từ bờ cong lớn của dạ dày tới ñại tràng ngang, có hai ñặc tính là tính thấm nhập và tính dính vì thế ñây là một hàng rào ñể chống ñỡ vi trùng, tiêu huỷ vi trùng, nhưng khi không ñủ sức chống chọi thì bị viêm và gây viêm phúc mạc

1.1.2 Sinh lý phúc mạc [3], [6], [11], [15], [21]

PM là một màng bán thấm hoạt ñộng theo quy luật thẩm thấu, có khả năng hấp thu lớn ñồng thời tiết cũng mạnh các phần tử lớn, dịch trong phúc mạc di chuyển theo quy luật dòng chảy trong ổ bụng, chịu tác ñộng của hoạt

ñộng cơ hoành gây nên các dòng chảy ñi lên và ñi xuống, tới bể chứa trên

(dưới cơ hoành) và bể chứa dưới (túi cùng douglas)

1.1.2.1 Sự hấp thu của phúc mạc

Sự hấp thu của PM thay ñổi tuỳ theo từng loại dịch bơm vào phúc mạc,

ñiện giải hấp thu nhanh nhất, sau là protid, hấp thu chậm nhất là lipid Trong

5 phút , gần như tất cả các loại ñiện giải ñã ñược hấp thu qua ñường tĩnh mạch cửa Sau nửa giờ, người ta ñánh giá các ñường hấp thu, thấy 1/2 ñi qua ñường tĩnh mạch cửa, 1/3 ñi qua ñường tĩnh mạch chủ, số còn lại ñi qua ñường bạch mạch Khả năng hấp thu giảm khi PM bị viêm Những thành phần hữu hình như những vi khuẩn ñược tóm bắt và hấp thu qua ñường bạch mạch Ngược lại, chất khí bơm vào ổ phúc mạc ñược hấp thu rất chậm Cơ chế hấp thu của

PM khá phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Yếu tố thẩm thấu, yếu tố keo

+ Áp lực ổ bụng: có thể cao hơn áp lực của tĩnh mạch chủ

+ Hoạt ñộng mạnh của tế bào: hấp thu mạnh tại trung tâm cơ hoành và

ở tầng trên mạc treo ñại tràng ngang, hấp thu yếu ñặc biệt ở vùng chậu

Khả năng hấp thu, tiêu ñộc của PM chủ yếu dựa vào khả năng thực bào của bạch cầu

1.1.2.2 Sự tiết dịch của PM

Bình thường trong ổ PM vẫn có khoảng 30ml dịch tiết màu vàng, tỉ trọng 1,016, lượng protein dưới 30g/l, dưới 300 bạch cầu/ml chủ yếu là các ñại thực bào, ñiện giải giống như huyết tương Trong tình trạng bệnh lý thì PM có phản ứng lại với mọi kích thích (nhất là viêm phúc mạc) bằng cách tiết ra rất nhiều dịch (dịch này có nhiều fibrin và muxin, có nhiều thành phần tế bào có khả năng nhanh chóng gây vón cục và dính), khi có tăng áp lực tĩnh mạch thì

PM cũng phản ứng bằng cách thải dịch (có thành phần ñiện giải như huyết thanh nhưng không có fibrin, không có muxin và tế bào) Đây là một cơ chế tích cực dưới tác ñộng của lớp tế bào trung biểu mô, biểu hiện ở khu vực mạc nối lớn

1.1.2.3 Thần kinh của phúc mạc

Thần kinh của phúc mạc rất phong phú ở một số vùng và trải ra không

ñều, cảm thụ ñau rất nhạy và cũng là nguồn gốc của những hiện tượng phản

xạ Cảm ứng PM với ñau rõ nhất khi bị ấn mạnh, nhất là ở thành bụng, ở vùng

cơ hoành, vùng tuỵ và tá tràng, tại cùng ñồ Douglas Ngược lại mạc nối hình như không có cảm giác ñau Theo kinh ñiển người ta chia ra 3 loại phản ứng cảm giác:

+ Với một kích thích nhẹ có thể gây ra phản ứng tại chỗ với biểu hiện:

ñau, co cứng tại chỗ và liệt ñoạn ruột có liên quan

+ Với một kích thích cao hơn và rộng hơn có thể gây những phản

ứng khu vực với co cứng toàn thể thành bụng, tăng cảm giác của da,

tắc ruột cơ năng với bí trung ñại tiện, nấc khi có tổn thương liên quan ñến cơ hoành

+ Với một kích thích rộng lớn hơn, có thể gây phản ứng toàn thể Những kích thích qua cảm thụ thần kinh cảm giác gây tụt huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh

Mạc nối lớn có vai trò quan trọng ñặc biệt: do phong phú về tế bào (nguyên bào sợi, tế bào limpho, mono), nhờ sự di ñộng dễ dàng và ñược tưới máu dồi dào nên mạc nối lớn có chức năng thực bào rất tích cực Dưới tác

ñộng của cơ hoành, mạc nối lớn luôn luôn quét lên mặt các quai ruột, săn bắt

những dị vật và những tổ chức hoại tử, che phủ những khu vực bị lóc mất thanh mạc

Nhờ di ñộng của mạc nối lớn mà những chất dịch trong ổ bụng ñược phân bố ñi những khu vực khác nhau theo từng luồng trong ổ PM Có 2 khu vực tập trung dịch thường xảy ra là: khu vực dưới cơ hoành và khu vực hố chậu bé

Đặc biệt mạc nối lớn có khả năng che phủ những vùng bị viêm hoặc chảy dịch, chảy mủ, bịt những lỗ thủng của ruột ñể chống dịch ruột tràn vào trong ổ bụng tự do Mạc nối lớn còn có vai trò làm sạch và dẫn lưu ổ bụng

1.2 VIÊM PHÚC TIÊN PHÁT

1.2.1 Dịch tễ học

Viêm phúc mạc tiên phát hay nhiễm trùng dịch cổ trướng (DCT) lần ñầu tiên ñược Conn HO mô tả (1964) [34], [35] và ñịnh nghĩa là sự nhiễm trùng của dịch cổ trướng mà không tìm thấy bất kỳ một nguồn nhiễm khuẩn nào trong ổ bụng có thể gây nên viêm phúc mạc như viêm ruột thừa, viêm túi mật… là biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng Từ ñó ñến nay có rất nhiều nghiên cứu cho thấy VPMTP có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh

lý nào có dịch ổ bụng như hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus … Cơ chế

bệnh sinh của VPMTP rất phức tạp và còn nhiều ý kiến, và phần lớn tập trung vào nghiên cứu về VPMTP trên BN xơ gan cổ trướng

Andreu M và cộng sự (1993) [27] nghiên cứu thực hiện ñể ñiều tra các yếu tố nguy cơ cho VPMTP ở bệnh nhân xơ gan Tác giả ñã thực hiện nghiên cứu trên 110 BN xơ gan cổ trướng vô trùng, trước ñó không có VPMTP, bắt

ñầu từ tháng ba năm 1988 ñến tháng 10 năm 1989 và theo dõi cho ñến tháng

10 năm 1990 tại bệnh viện Universitari Tây ban nha Kết quả: 28 bệnh nhân

Obstein Keith L và cộng sự [59] nghiên cứu 111 BN xơ gan cổ trướng

có 29 BN VPMTP (26,1%)

Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường ñại học Kathmandu (Nepal) trong tổng số 81 BN xơ gan cổ trướng có 20 BN VPMTP chiếm (24,7%), với 13 nam và 7 nữ, ñộ tuổi trung bình 48,45 thấp nhất 23 tuổi, cao nhất là 70 tuổi

Trước ñây người ta cho rằng VPMTP chỉ xảy ra ở những BN xơ gan do rượu, nhưng nay ở cả những BN xơ gan do các nguyên nhân khác nhau và

VPMTP cũng cĩ thể là biến chứng của bất kỳ bệnh lý nào cĩ dịch ổ bụng như suy tim, hội chứng thận hư, hội chứng Budd-Chiari, Luput ban đỏ…

Theo Moore KP and Aithal GP (2006) [56] ở Anh trong các nguyên nhân dẫn đến dịch ổ bụng thì: 75% là do xơ gan, 10% do bệnh ác tính, 3% do suy tim, 2% do lao, 1% do viêm tuỵ, cịn lại là do các nguyên nhân khác Tại Việt Nam năm 2005, trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng

sự [18] về chẩn đốn và điều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2000 đến 12/2004 với 13 BN, tỷ lệ xơ gan chiếm cao nhất 53,8%, khơng rõ nguyên nhân 30,8%, lupus ban đỏ 7,7%, viêm cầu thận cấp 7,7% Siêu âm khơng cĩ trường hợp nào mơ tả các dấu hiệu của xơ gan trước mổ, mặc dù cĩ 5 trường hợp xơ gan đầu đinh và 2 trường hợp xơ gan phì đại Vì khơng chẩn đốn được VPMTP trước mổ 13 trường hợp đều được chẩn đốn trước mổ là VPM thứ phát (9/13 trường hợp chẩn đốn trước mổ là VPM ruột thừa) nên chỉ định phẫu thuật mà khơng điều trị nội Kết quả sau mổ tỷ lệ tử vong cao (46,1%), đặc biệt ở nhĩm xơ gan

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Theo Hoefs JC (1982) [49], Runyon BA (1984) [68]: VPMTP là kết quả

từ sự kết hợp của các yếu tố vốn cĩ trong xơ gan cổ trướng như nhiễm trùng huyết, hệ thống phịng thủ của cơ thể bị tổn hại, tăng sinh các shunt mạch máu trong gan và hoạt động diệt khuẩn khiếm khuyết trong DCT

Runyon BA (1988) [70], [71] cho rằng sự di chuyển của vi khuẩn từ ruột

đến DCT khơng cịn được coi là đĩng vai trị chính trong các nguyên nhân của

VPMTP

Fox RA (1971) [41]; Rimola A (1984) [66] cho rằng ở BN xơ gan nặng cấp tính hoặc mạn tính hệ thống phịng thủ của cơ thể bị tổn hại, thường thiếu bổ sung hoặc cũng cĩ thể bị trục trặc ở hệ thống BCĐNTT,

hệ thống lưới nội mơ

Theo Andreu M và cộng sự (1993) [27], Runyon BA (1986) [69] thì bilirubin huyết thanh cao (trên 2,5 mg/dl) và protein trong DCT thấp ( ít hơn 1g/dl) ở BN xơ gan là tiên đốn quan trọng nguy cơ bị VPMTP, là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh Khả năng mắc VPMTP ở những BN cĩ protein ít hơn 1g/dl của DCT là cao gấp 10 lần ở những BN cĩ nồng độ protein cao hơn Kurtz RC, Bronzo RL (1982) [54]; Runyon BA (1984) [68] nghiên cứu cho thấy ở BN mà protein trong DCT cao như trong suy tim là tương đối kháng với VPMTP

Theo Gunnarsdottir Steingerdur Anna và cộng sự (2003) [48]; Such Jose and Runyon Bruce A (1998) [79] thì cơ chế bệnh sinh của VPMTP cĩ liên

quan đến 6 yếu tố sau :

- Sự quá phát của vi khuẩn đường tiêu hố: với BN xơ gan 30% - 40% các trường hợp cĩ vi khuẩn đại tràng xâm nhập đoạn ruột phía trên, sự xâm nhập của vi khuẩn tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh gan Quá trình lan tràn vi khuẩn được thực hiện theo các bước, đầu tiên vi khuẩn nằm trong lịng ruột, đi qua thành ruột, sau đĩ xâm nhập ruột hay hạch lympho Ở BN xơ gan,

do suy giảm đáp ứng miễn dịch IgA tại chỗ và chậm thời gian luân chuyển ở ruột dẫn đến sự quá phát vi khuẩn này

- Tăng tính thấm của ruột: ở BN xơ gan thành ruột thường phù nề, xung huyết mạch máu làm tăng khoảng trống giữa các tế bào nội mơ do đĩ làm tăng tính thấm của ruột và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình di chuyển của

vi khuẩn

- Sự lan truyền của vi khuẩn: vi khuẩn qua lớp niêm mạc ruột và thốt khỏi ruột, cĩ thể đến các mơ theo hệ tuần hồn Ở những cơ thể khoẻ mạnh, khi vi khuẩn xâm nhập vào hạch lympho sẽ bị tiêu diệt do miễn dịch tại chỗ Song ở BN xơ gan, do suy giảm miễn dịch dẫn đến sự lan tràn của vi khuẩn theo hệ tuần hồn

- Sự biến ñổi miễn dịch ở BN xơ gan: ở những cơ thể khoẻ mạnh khi vi khuẩn vào trong máu sẽ nhanh chóng bị bao phủ bởi IgG và/hoặc phức hợp

bổ thể, sau ñó bị bao bọc và tiêu diệt bởi bạch cầu ña nhân trung tính (BCĐNTT) trong hệ tuần hoàn Tuy nhiên ở BN xơ gan, có sự suy giảm về hệ thống diệt khuẩn của tế bào và thể dịch gồm có giảm các yếu tố bổ thể, suy giảm về mặt hoá học, nghèo nàn về chức năng và hoạt ñộng của BCĐNTT, và giảm chức năng receptor Fc của ñại thực bào

- Hoạt ñộng thực bào của hệ thống liên võng nội mô: ñại thực bào tại chỗ như tế bào Kupffer của gan, BCĐNTT của hệ tuần hoàn có thể bao vây và tiêu diệt những yếu tố lạ (như vi khuẩn) của hệ thống tuần hoàn, những tế bào này (bao gồm cả những yếu tố khác) thuộc về hệ thống liên võng nội mô của

cơ thể Chức năng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết này bị suy giảm nặng ở

BN xơ gan, do vậy nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và rút ngắn tuổi thọ của

BN xơ gan do nhiễm khuẩn Sự có mặt của các shunt tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) dẫn ñến một số vi khuẩn không ñi vào trong tế bào Kupffer Hậu quả cuối cùng của những bất thường này là kéo dài thời gian vi khuẩn ở trong máu, trong DCT

- Cơ chế bảo vệ của DCT: khi vi khuẩn ñến dịch cổ trướng không ñồng nghĩa là nhiễm khuẩn sẽ phát triển Thực tế trong xơ gan có khả năng tự bảo

vệ theo cơ chế thể dịch, phần lớn dựa trên sự hoạt ñộng hữu hiệu của hệ thống

bổ thể Những BN có hoạt ñộng cân bằng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết thì không bị VPMTP Tuy nhiên người ta ñã chứng minh rằng, trong số những

BN ñó nếu lượng bổ thể C3 dưới 13mg/dl và/hoặc protein trong dịch dưới 1g/dl là yếu tố tiên lượng cho sự phát triển VPMTP Lượng bổ thể có thể bị suy giảm vì tăng tiêu thụ và giảm tổng hợp Hầu hết nhiễm khuẩn dịch cổ trướng là do vi khuẩn Gram âm ñường ruột Sự có mặt của lớp lipopolysarcarides ở màng của tế bào vi khuẩn sẽ hoạt hoá con ñường bổ thể,

nếu lượng bổ thể cân bằng và ñủ hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn thì nhiễm khuẩn

sẽ không phát triển, tuy nhiên nếu lượng bổ thể không ñủ và bị suy giảm thì

sự tiêu diệt vi khuẩn không có hiệu quả Một ñiều rất thú vị rằng ñiều trị dự phòng bằng norfloxacin sẽ làm giảm sự phát triển của vi khuẩn Gram âm ở lòng ruột, kết quả là làm giảm sự xâm lấn của vi khuẩn vào DCT, và làm tăng lượng bổ thể C3 có trong DCT Tóm lại sự xâm chiếm thường xuyên của vi khuẩn vào trong DCT làm giảm khả năng kháng khuẩn của dịch cổ trướng dẫn tới sự phát triển của nhiễm trùng

1.2.3 Yếu tố nguy cơ

Theo Navarro Victor J (1999) [57], Such Jose and Runyon Bruce A

(1998) [79] có những yếu tố nguy cơ bị VPMTP ở BN nhân xơ gan:

- Xơ gan mức ñộ nặng: thường là Child – Pugh C

- Protein dịch cổ trướng < 1g/dl (khi protein giảm làm giảm hoạt tính opsonin hoá do ñó làm giảm tác dụng tự bảo vệ của DCT), và/hoặc lượng bổ thể C3 trong DCT < 13mg/dl

- Billirubin toàn phần > 2,5mg/dl (43µmol/l)

- Xuất huyết tiêu hoá: tăng tính thấm thành ruột, tăng sự lan tràn của vi khuẩn, giảm chức năng hệ thống liên võng nội mô

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Quá phát vi khuẩn ñường tiêu hoá

- Bệnh nhân ñược ñặt sonde tiểu hay ñặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Tiền sử nhiễm trùng DCT

1.2.4 Chẩn đốn VPMTP

1.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Theo Hoefs JC và cộng sự (1982) [49], lâm sàng của VPMTP là khác nhau ở từng BN, cĩ thể khơng phát hiện được triệu chứng, triệu chứng âm thầm hay cĩ thể rầm rộ điển hình như hội chứng nhiễm trùng huyết với tỷ lệ

tử vong cao

Năm 1986 Carey WD và cộng sự [32] nghiên cứu về lâm sàng và xét nghiệm của VPMTP trong 7 năm ở Mỹ, về triệu chứng lâm sàng cho kết quả sốt 68%, thay đổi trạng thái tâm thần 61%, đau bụng 46%

Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường đại học Kathmandu (Nepal) với tổng số 81 BN xơ gan cổ trướng cĩ 20 BN VPMTP (24,7%) Trong 20 BN VPMTP thì vàng da 19/20 (95%), sốt 9/20 (45%), hội chứng não gan 11/20 (55%), đau bụng 13/20 (65%), xuất huyết tiêu hố 15/20 (75%)

Trong nghiên cứu của Gines Pere and Ortega Rolando (2005) [46]; Navarro Victor J (1999) [57]; Such Jose and Runyon Bruce A (1998) [79] kết luận lâm sàng của VPMTP rất đa dạng và cĩ giá trị rất cao cho chẩn đốn, chỉ

cĩ tỷ lệ rất thấp BN cĩ triệu chứng lâm sàng điển hình

• Triệu chứng lâm sàng điển hình của VPMTP:

- Đau bụng

- Sốt

- Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

• Những triệu chứng cĩ thể liên quan đến VPMTP:

- Buồn nơn và nơn

- Đau khớp

- Những cơn ớn lạnh

- Cổ trướng khơng được cải thiện mặc dù đã điều trị lợi tiểu

- Hội chứng gan-thận mới xuất hiện hay trở nên nặng hơn

- Hạ thân nhiệt

Trong một số trường hợp, VPMTP biểu hiện bằng hội chứng não gan, chức năng gan hay thận xấu đi thậm chí là sốc nhiễm khuẩn trong khi đĩ dấu hiệu lâm sàng của màng bụng rất ít hoặc khơng cĩ Cĩ khoảng 10% trường hợp VPMTP hồn tồn khơng cĩ triệu chứng lâm sàng

Năm 2004, Parsi MA và cộng sự [62] cho rằng triệu chứng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, dấu hiệu lâm sàng của VPMTP cũng phụ thuộc vào giai

đoạn nhiễm khuẩn được xác định Ở giai đoạn sớm hầu hết BN khơng cĩ biểu

hiện triệu chứng Khi bệnh tiến triển biểu hiện các triệu chứng viêm phúc mạc: sốt là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm hơn 2/3 ở thời điểm chẩn đốn, gần 50% số BN cĩ triệu chứng đau bụng hoặc rối loạn tinh thần, khoảng 1/3

BN cĩ ỉa chảy hoặc liệt ruột Huyết áp thấp và hạ thân nhiệt chiếm dưới 20%

Vì triệu chứng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, đồng thời triệu chứng khơng

đặc hiệu nên chẩn đốn phải dựa vào xét nghiệm phân tích tế bào và vi khuẩn

học trong DCT Hiện nay chọc DCT để xét nghiệm là phương pháp duy nhất

để chẩn đốn hoặc loại trừ VPMTP ở những BN xơ gan Chọc hút để chẩn đốn nên được thực hiện ở những trường hợp sau:

- Bất cứ BN nào xuất hiện DCT, kể cả suy tim hoặc hội chứng Chiari

- Bất cứ BN nào cĩ xơ gan cổ trướng mà xuất hiện triệu chứng như hội chứng não-gan

- Bất cứ BN nào cĩ xơ gan đã điều trị ổn định và bất cứ BN nào cĩ cổ trướng mà tình trạng xấu đi một cách đột ngột

Nếu nghi ngờ cĩ VPMTP ở BN khơng phát hiện DCT trên lâm sàng, cần làm siêu âm bụng để tìm dịch cổ trướng và tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm

Tại Việt Nam năm 2005, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [18] đã tổng kết về chẩn đốn và điều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt đức trong thời gian từ 1/2000 đến 12/2004 với 13 BN tỷ lệ sốt 77,9%, bụng trướng 100%, đau bụng 100%, phản ứng thành bụng 100%

Nguyễn Thị Chi (2007) [5] trong nghiên với 36 BN VPMTP cho kết quả

tỷ lệ vàng mắt vàng da 68,6%, hội chứng não gan 31,4%, sốt 86,3%, đau bụng 68,6%, ỉa lỏng 64,7%, cổ trướng vừa và nhiều 96,1%, Xuất huyết tiêu hố 21,6%, Child-Pugh C 86,3%, Child-Pugh A 0%

1.2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

• Nuơi cấy dịch cổ trướng:

Trên thế giới trước năm 1987, cấy DCT chỉ được thực hiện theo phương pháp cũ là lấy DCT cho vào ống vơ khuẩn sau đĩ quay ly tâm, phần nước nổi

bị loại bỏ cịn phần lắng cặn được nhỏ vào các mơi trường phân lập với tỷ lệ

vi khuẩn mọc thấp Lý giải cho vấn đề này, năm 1987, 1988 tác giả Runyon

và cộng sự [70], [71], [74] đã thơng báo rằng nồng độ vi khuẩn trong DCT trung bình là 2 sinh vật trong 1ml, đồng thời nghiên cứu cũng chứng minh bơm trực tiếp DCT vào chai cấy máu cĩ độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện

vi khuẩn

Bobadilla Miriam và cộng sự từ tháng 3 đến tháng 12 năm 1987 [31] ở Mexico đã tiến hành cấy DCT đồng thời theo 2 phương pháp: phương pháp 1 ( DCT sau khi ly tâm, phần lắng cặn được đưa vào mơi trường nước luộc thịt-thioglycolate và mơi trường thạch socola ), phương pháp 2 (DCT với một lượng lớn 10ml được bơm trực tiếp vào mơi trường canh thang cấy máu) Kết quả là tỷ lệ vi khuẩn mọc ở phương pháp 1 là 52%, của phương pháp 2 là 81% Tác giả cũng kết luận là khi cấy máu bằng phương pháp 2 thời gian vi khuẩn mọc sớm hơn phương pháp 1

Từ tháng 11 năm 1988, Siersema Piter D [76] nghiên cứu tại Bệnh viện

đại học y Rotterdam, Hà lan, tác giả thực hiện thêm phương pháp nuơi cấy

DCT thứ 3 là lấy 10ml DCT bơm vào ống ly tâm phân giải, sau khi ly tâm với tốc độ 3000 vịng trong 30 phút, phần lắng cặn được bơm vào mơi trường phân lập giống phương pháp 1 Kết quả là: cĩ 31 BN được thực hiện cấy đồng thời theo 2 phương pháp 1 và 2, tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn đối với phương pháp

1 là 35%, phương pháp 2 là 84% Trong đĩ cĩ 24 BN được thực hiện cấy DCT đồng thời theo cả 3 phương pháp: phương pháp 1 tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn

là 33%, phương pháp 2 là 79%, phương pháp 3 là 46% Tất cả các vi khuẩn

được phân lập bằng phương pháp 1 và 3 đều phát hiện được bằng phương

pháp 2, và tác giả đã kết luận rằng phương pháp cấy DCT trực tiếp trong chai cấy máu vẫn là phương pháp hiệu quả nhất để xác định vi khuẩn trong DCT

Từ đĩ hầu hết các nước thực hiện cấy DCT theo phương pháp 2

Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường đại học Kathmandu (Nepal) trong tổng số 81 BN xơ gan cổ trướng cĩ 20 BN VPMTP chiếm (24,7%), nuơi cấy DCT tìm vi khuẩn chỉ cĩ 7 trường hợp cĩ vi khuẩn

mọc chiếm tỷ lệ (35%), trong đĩ E.coli 3(42,8%), Streptococcus pneumonia 2 (28,57%), Klebsiella pneumonia 1(14,28%), Acinetobacter 1(14,28%),

Coagulase-negative Staphylococcus 1(14,28%)

Tại Việt Nam năm 1998, Hồng Trọng Thảng và Nguyễn Thị Minh Hương [19] trong nghiên cứu với kết quả là trong 17 BN VPMTP cĩ 3 trường hợp là phát hiện được vi khuẩn trong DCT

Năm 2005, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [18] đã tổng kết về chẩn đốn và

điều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2000 đến

12/2004 cho thấy khơng cĩ trường hợp nào được chọc dịch ổ bụng làm xét nghiệm, nuơi cấy vi khuẩn trước mổ, 3/13 trường hợp khơng được cấy vi khuẩn trong mổ, 10 trường hợp cấy vi khuẩn trong mổ thì cĩ 7 trường hợp cĩ

vi khuẩn mọc (70%), cả 7 trường hợp ñều là vi khuẩn ñường ruột, E.coli

chiếm 6/7

Năm 2007, Nguyễn Thị Vân Anh và Đặng Thị Kim Oanh [1] cũng tiến hành nghiên cứu về VPMTP , kết quả cho thấy 78,4% BN VPMTP là Child-Pugh C, tỷ lệ cấy dịch có vi khuẩn là 5,4% Trong cả hai nghiên cứu trên ñều thực hiện cấy DCT theo phương pháp cũ (phương pháp1)

Năm 2007 Nguyễn Thị Chi [5] trong nghiên cứu về VPMTP ñã sử dụng thêm phương pháp cấy DCT trực tiếp vào chai cấy máu (phương pháp 2) Trong 36 BN ñược cấy DCT theo cả hai phương pháp trên kết quả: tỷ lệ cấy DCT có vi khuẩn theo phương pháp 1là 13,9% (lấy DCT ñưa vào một ống nghiệm vô khuẩn rồi quay ly tâm lấy phần lắng xuống nhỏ vào môi trường phân lập thạch socola, thạch máu và thioglycolate), theo phương pháp 2 là 55,6% (lấy 10ml DCT ñược bơm trực tiếp vào môi trường canh thang của chai cấy máu-môi trường BD BACTEC của Dickinson company sau ñó ñưa xuống khoa vi sinh Bệnh viện Bạch Mai thực hiện quá trình nuôi cấy).Tác giả kết luận phương pháp 2 có khả năng phát hiện vi khuẩn gây bệnh trong DCT cao hơn phương pháp 1

• Đặc ñiểm các loại vi khuẩn gây VPMTP

Theo Crossly và Williams (1985) [36]; Bird G et al (1992) [30] VPMTP

ở BN xơ gan trong hầu hết các trường hợp là do một loại vi khuẩn gây nên,

thường là vi khuẩn ñường ruột Vi khuẩn Gram âm chiếm 70% các trường hợp VPMTP, Gram dương chiếm 10-20% và vi khuẩn kỵ khí chiếm 6-14% Gần ñây do dùng kháng sinh dự phòng nên tỷ lệ vi khuẩn Gram dương có vẻ tăng lên

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả như Scemama-Clergue J và cộng sự (1985) [75]; Siersema Peter D và cộng sự (1992) [76]: họ vi khuẩn ñường ruột

thường gặp nhất là họ Enterobacteriaceae (Gram âm), trong ñó có ba loại vi

khuẩn hay gặp nhất là Escherichia coli (E.coli), Klepsiella pneumonia

(K.pneumoniae) và Enterobacter Vi khuẩn E.coli sống nhiều ở phần thấp ống

tiêu hố, gây nhiễm trùng ở ống tiêu hố như ỉa chảy và ngồi ống tiêu hố như nhiễm trùng tiết niệu, viêm màng não, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn

huyết, viêm tuyến vú K.pneumoneae là trực khuẩn hình gậy, khơng di động,

cĩ vỏ, lên men lactose, cĩ thể tìm thấy ở niêm mạc miệng, da và ống tiêu hố,

nĩ thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở BN nằm viện và nhiễm trùng vết thương đặc biệt ở những BN cĩ tổn thương về miễn dịch, tuy nhiên cĩ thể gây viêm phổi – thường gặp ở những BN nghiện rượu Loại vi khuẩn Gram dương

hay gặp nhất là họ Streptococcaceae Trong họ này hay gặp nhất là

Streptococcus pneumonia, vi khuẩn này thơng thường gây viêm phổi nhưng

nĩ cũng cĩ thể gây viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngồi tim,

viêm màng não hoặc áp xe não … Đứng hàng thứ hai là Enterococus faecalis

(E.faecalis), đây là vi khuẩn cộng sinh cư trú ở ống tiêu hố của người và động vật cĩ vú khác E.faecalis cĩ thể gây nhiễm trùng nguy hiểm đe dọa tính

mạng của người bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng Bệnh viện với tỷ lệ kháng kháng sinh cao với các loại như nhĩm Aminoglycoside, Aztreonam, Cephalosporin, Clindamycin, Penicillin bán tổng hợp, Biseptol

Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường đại học Kathmandu (Nepal) trong tổng 20 BN VPMTP, nuơi cấy DCT tìm vi khuẩn

chỉ cĩ 7 trường hợp cĩ vi khuẩn mọc chiếm tỷ lệ (35%), trong đĩ E.coli 3(42,8%), Streptococcus pneumonia 2 (28,57%), Klebsiella pneumonia 1(14,28%), Acinetobacter 1(14,28%)

Tại Việt Nam năm 2005, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [18] đã tổng kết về chẩn đốn và điều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2000 đến 12/2004 thì 3/13 trường hợp khơng được cấy vi khuẩn trong mổ,

10 trường hợp cấy vi khuẩn trong mổ thì cĩ 7 trường hợp cĩ vi khuẩn mọc

(70%), cả 7 trường hợp đều là vi khuẩn đường ruột, E.coli chiếm 6/7

Nguyễn Thị Chi (2007) [5] trong nghiên cứu về VPMTP đã sử dụng thêm phương pháp cấy DCT trực tiếp vào chai cấy máu (phương pháp 2) Trong 36

BN được cấy DCT theo cả hai phương pháp trên kết quả: vi khuẩn ưa khí tỷ lệ

E.coli 42,86%, K.neumoniae 14,29%, E.faecalis 10,71%; vi khuẩn Gram âm

82,14%; vi khuẩn Gram dương 17,86%

• Đếm BCĐNTT trong DCT:

Các nghiên cứu của nhiều tác giả Such Jose (1998) [79]; Runyon Bruce A

(2006) [73]; Bandy SM 2008 [29] chứng minh rằng ngay cả khi kỹ thuật nuơi

cấy DCT để xác định vi khuẩn đúng thì tỷ lệ âm tính vẫn từ 30% - 40%, hơn nữa phải mất 24 đến 48 giờ sau mới cĩ kết quả Do những yếu kém của phương pháp trên nên việc xét nghiệm phân tích tế bào học trong DCT vẫn là phương pháp quan trọng nhất để xác định và đánh giá khoa học cho VPMTP Chọc DCT phân tích tế bào cĩ thể thực hiện một cách an tồn và cho kết quả sớm trong thời gian từ 1 đến 4 giờ Bình thường số lượng BCĐNTT trong DCT dưới 250 tế bào/ml, khi cĩ VPMTP thì số lượng BCĐNTT là ≥ 250 tế bào/ml

Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường đại học Kathmandu (Nepal) trong tổng số 81 BN xơ gan cổ trướng cĩ 20 BN VPMTP chiếm (24,7%), nuơi cấy DCT tìm vi khuẩn chỉ cĩ 7 trường hợp cĩ vi khuẩn mọc chiếm tỷ lệ (35%) Tác giả kết luận nuơi cấy DCT tìm vi khuẩn tỷ lệ dương tính thấp, vì vậy phân tích DCT đếm BCĐNTT cần được thực hiện và

là tiêu chuẩn để chẩn đốn VPMTP

Alaniz Cesar PharmD and Regal Randolph E PharmD ở Trường đại học Michigan, Mỹ (2009) [26] kết luận phương pháp chọc DCT phân tích tế bào vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn VPMTP với chỉ số BCĐNTT ≥ 250 tế

bào trong 1ml DCT được coi là đặc trưng cho VPMTP Nuơi cấy DCT giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh

• Thử nghiệm nước tiểu với que thử

Một thử nghiệm ban đầu cạnh giường ngủ đầy hứa hẹn và thực tiễn cho việc chẩn đốn một cách nhanh chĩng VPMTP đã thu được sự chú ý Que thử

được thiết kế để phát hiện sự hiện diện của các enzym leukocyte esterase

trong nước tiểu thu được thơng qua nước tiểu lấy cạnh giường ngủ của BN Leukocyte esterase là một enzyme nội bào chứa trong BCĐNTT được khuyếch tán vào mơi trường (nước tiểu) khi BCĐNTT bị phân hủy trong những bệnh lý cĩ nhiễm trùng

Năm 2003 ở Tây ban nha, Castellote Jose và cộng sự [33] đã nghiên cứu

về giá trị ứng dụng mã vạch que thử nghiệm nước tiểu (thường dùng để xác

định lượng BC trong DCT) vào chẩn đốn nhanh VPMTP, vì mỗi vạch của

que thử này tương ứng với một lượng BCĐNTT trong DCT khác nhau và kết luận rằng cĩ thể dùng que thử này trong chẩn đốn nhanh VPMTP ở BN xơ gan Một vài nghiên cứu về thử nghiệm này đã được thực hiện, và cho thấy mức độ nhạy cảm, đặc thù, và các giá trị tiên đốn đạt 90% hoặc cao hơn khi thử nghiệm được sử dụng để sàng lọc chẩn đốn VPMTP

Tuy nhiên năm 2008 ở Pháp, Nguyen-Khac E, Cadranel JF, Thevenot T, Nousbaum J-B [58] trong nghiên cứu của mình đã kết luận rằng, dựa trên các nghiên cứu lớn hơn với que thử nghiệm nước tiểu hiển thị độ nhạy thấp và cĩ nguy cơ cao của dương tính giả, que thử nghiệm nước tiểu khơng thể được đề nghị để khẳng định chẩn đốn của VPMTP

• Một số xét nghiệm nên làm khi nghi nghờ VPMTP

Năm 1985 ở Pháp, tác giả Scemama-Clergue J và cộng sự [75] nghiên cứu về vai trị của pH trong chẩn đốn VPMTP, tác giả nhận thấy rằng pH DCT hoặc độ chênh lệch pH giữa DCT và máu cĩ giá trị chẩn đốn VPMTP,

tuy nhiên tác giả kết luận rằng lượng BCĐNTT trong DCT trên 250 tế bào/ml vẫn là tiêu chuẩn chẩn đốn tốt nhất

Bobadilla Miriam, Sifuentes Jose (1989) [31] ở Mexico khuyến cáo một

số xét nghiệm nên làm khi nghi nghờ VPMTP là định lượng protein trong DCT, định lượng bổ thể C3, làm xét nghiệm LDH và Glucose cĩ trong DCT nhất là khi cần chẩn đốn phân biệt với viêm phúc mạc thứ phát do cĩ nguồn nhiễm khuẩn trong ổ bụng

1.2.5 Chẩn đốn phân biệt

VPMTP cần chẩn đốn phân biệt với VPM thứ phát và phải chẩn đốn sớm Về mặt lâm sàng rất khĩ để chẩn đốn phân biệt giữa VPMTP và VPM thứ phát bởi cả hai đều cĩ mặt của nhiễm trùng trong ổ bụng, BCĐNTT trong

dịch ≥250 tế bào/ml, cấy DCT cĩ vi khuẩn

Tại Mỹ Runyon Bruce A (1994) [72] nghiên cứu và kết luận: thật khĩ cĩ thể phân biệt bằng lâm sàng giữa VPMTP và viêm phúc mạc thứ phát Tuy nhiên đặc điểm dịch cổ trướng cĩ thể giúp phân biệt giữa 2 dạng này Viêm phúc mạc thứ phát cĩ ít nhất hai trong ba đặc điểm sau (lượng protein trong DCT >1g/dl, nồng độ đường trong DCT < 50mg/dl, và LDH > 225 UI/ml hay cao hơn giá trị bình thường trong huyết thanh) Viêm phúc mạc thứ phát cần

được chẩn đốn sớm vì BN cĩ thể tử vong nếu khơng được phẫu thuật

Hoefs JC, Runyon BA (1984) [50]; Akriviadis EA, Runyon BA (1990) [25]; Garrison RN và cộng sự (1984) [43], với một vấn đề khác là tuỳ thuộc vào loạt BN được nghiên cứu, khoảng 5% đến 15% bệnh nhân với dịch ổ bụng bị bệnh lý như thủng ruột, vấn đề này rất quan trọng vì nếu khơng được can thiệp phẫu thuật tỷ lệ tử vong là 100% Tuy nhiên nếu can thiệp phẫu thuật khơng cần thiết ở BN VPMTP tỷ lệ tử vong là khoảng 80% Cả hai loại

được đặc trưng bởi số BCĐNTT là ≥ 250 tế bào/ml, nhưng viêm phúc mạc

thứ phát cho thấy trong DCT nồng độ protein trên 1g/dl, nồng độ glucose thấp

hơn 50mg/dl và nồng ñộ LDH huyết thanh ở trên mức giới hạn trên của chỉ số bình thường, và thể hiện qua bảng dưới ñây

Bảng 1.1 So sánh một số ñặc ñiểm của VPMTP và VPM nhiễm khuẩn thứ phát

có khả năng giải quyết 85% trường hợp VPMTP so với 56% BN ñiều trị Ampicillin phối hợp với Tobramycin Liều dùng ñường tĩnh mạch là 2g Cefotaxim mỗi 8 ñến 12 giờ trong 5 ngày, ngay cả khi BN bị nhiễm khuẩn huyết, liều này không cần thay ñổi khi BN có suy gan hay suy thận Mặc dù

ñược sử dụng nhiều năm nhưng tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm với Cefotaxime là

72% ñến 96% Những kháng sinh khác cũng có thể dùng ñể ñiều trị VPMTP

là Ceftriaxone, Aztreonam, Cefonicid và gần đây là Amoxillin kết hợp Clavulanic Nhiều tác giả đã chứng minh rằng dùng Ciprofloxacin đường tĩnh mạch sau đĩ kế tiếp bằng đường uống cũng cĩ hiệu quả điều trị tương đương

điều trị bằng Cefotaxim

Năm 1995 ở Tây ban nha, Rimola A và cộng sự [65] đã chứng minh rằng Cefotaxime liều 2g mỗi 12 giờ đạt hiệu quả như là 2g mỗi 6 giờ, ngồi ra việc

điều trị bằng sử dụng kháng sinh đường uống cụ thể là Ofloxacin (Floxin,

Pricara) 400mg mỗi 12 giờ được đề nghị cho VPMTP khơng biến chứng và trước đĩ khơng được điều trị bằng quinolon VPMP khơng biến chứng được

định nghĩa là khơng cĩ sốc, tắc ruột, xuất huyết tiêu hố, hội chứng não gan

và khơng cĩ mức creatinin huyết thanh trên 3mg/dl Sau 48 giờ điều trị cần

đánh giá sự đáp ứng của liệu pháp kháng sinh bằng chọc DCT đếm BCĐNTT,

nếu khơng đạt được sự giảm xuống ít nhất là 25% lượng BCĐNTT nên được coi là điều trị thất bại, cần thiết phải thay thế loại kháng sinh khác, điều trị theo kháng sinh đồ

Tại Brazil, Franca (2002) [42] kiểm tra hiệu quả điều trị ngắn hạn với Ceftriaxone cho VPMTP Ba mươi ba bệnh nhân được nhận Ceftriaxone 1 g mỗi 12 giờ trong năm ngày Việc chẩn đốn của VPMTP đã được khẳng định trên cơ sở tính số BCĐNTT trong DCT trên 250 tế bào/ml Bệnh nhân nhận

được theo dõi chọc DCT chẩn đốn vào những ngày 5, 7, 10, và 15 để đánh

giá độ đáp ứng điều trị Nhiễm trùng này được coi là đã giải quyết khi tất cả các dấu hiệu nhiễm trùng biến mất và số BCĐNTT đếm được dưới 250 tế bào/ml DCT Kết quả VPMTP đã được giải quyết sau năm ngày điều trị ở 73% bệnh nhân Tổng số cĩ độ đáp ứng sau khi điều trị kéo dài đã đạt được trong 94% bệnh nhân Tỷ lệ tử vong tại viện là 12%

Tại Italia, Angelini và các đồng nghiệp (2008) [28] đánh giá hiệu quả của Ciprofloxacin (từ đường tĩnh mạch điều trị sau đĩ chuyển sang đường

uống), so với Ceftazidime trong 116 bệnh nhân với VPMTP Ciprofloxacin

ñược dùng 200 mg, hai lần/ngày ñường tĩnh mạch ñến khi dấu hiệu lâm sàng

của nhiễm trùng biến mất thì chuyển sang dùng Ciprofloxacin 500 mg uống hai lần/ngày Ceftazidime ñược dùng với liều 2g, hai lần /ngày Liều của cả hai loại thuốc kháng sinh ñã ñược ñiều chỉnh ở bệnh nhân suy thận Kết quả nhiễm trùng ñược giải quyết 80% bệnh nhân ñiều trị bằng Ciprofloxacin và 84% ñiều trị bằng Ceftazidime Chuyển sang ñiều trị ñường uống ñã ñạt ñược trong 82% số bệnh nhân ñiều trị bằng Ciprofloxacin sau một thời gian trung bình là 5,2 ngày, rút ngắn ngày nằm viện Trong một nỗ lực ñể xác nhận các khuyến nghị của Hiệp hội quốc tế về DCT (Ascites International Group), Angeloni và cộng sự với 32 bệnh nhân VPMTP ñược ñiều trị theo kinh nghiệm với Cefotaxime liều 2g mỗi tám giờ cho tối thiểu là năm ngày Bệnh nhân không ñáp ứng với ñiều trị ñược chuyển ñổi theo kết quả nuôi cấy DCT của họ hoặc kết quả thực nghiệm Cefotaxime ñã không thành công trong 41% số trường hợp, việc cần thiết phải chuyển sang một liệu pháp thay thế Nuôi cấy DCT ñược thực hiện lại với chín BN VPMTP, bốn trong số ñó ñã

ñược cô lập với vi khuẩn kháng Cefotaxime (E.coli, Enterobacter, và Enterococcus) hoặc không ñủ nhạy cảm (Staphylococcus aureus) Các nhà

ñiều tra ý kiến cho rằng những phát hiện của họ hỗ trợ khả năng rằng các

chủng vi sinh vật của VPMTP thay ñổi theo thời gian Do ñó, thực nghiệm ñiều trị cho VPMTP có thể cần phải ñược xác ñịnh bằng các mẫu kháng khuẩn ñịa phương Vì vậy việc sử dụng ban ñầu của Cephalosporin thế hệ thứ ba không còn có thể tối ưu

1.2.6.2 Albumin

Ở Tây ban nha năm 1999, Sort Paul và cộng sự [78] nghiên cứu 126 BN VPMTP chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm ñể ñiều trị Nhóm 1 ñiều trị ñơn ñộcCefotaxime ñường tĩnh mạch (63 bệnh nhân), nhóm 2 dùng Cefotaxime và

Albumin đườngtĩnh mạch (63 bệnh nhân) Cefotaxime được dùng hàng ngày

được dùng với liều 1,5 g/kg trọng lượng cơ thể ở thời điểm chẩn đốn và

nhĩm 1 (33%) và 6 trong nhĩm 2 (10%) (P = 0,002) Mười tám bệnh nhân

Tác giả kết luận ở bệnh nhân VPMTP điều trị với Albumin tĩnh mạch kết hợp

thuốc kháng sinh

Gines P và cộng sự (2002) [45] đã chứng minh rằng khi điều trị VPMTP

ở BN xơ gan kết hợp dùng Albumin và kháng sinh sẽ làm giảm tỷ lệ suy thận

và tử vong 23% so với chỉ dùng kháng sinh đơn độc Vì trong những trường hợp VPMTP cĩ tăng các yếu tố như TNF-α, IL-6, NO làm giãn mạch, giảm thể tích tuần hồn nên khi bổ sung Albumin sẽ giúp làm tăng khối lượng tuần hồn Liều Albumin thường dùng là 1,5g/kg cân nặng tại thời điểm chẩn đốn

và 1g/kg cân nặng vào ngày thứ 3

Tại Mỹ, Ghassemi H (2007) [44] cho rằng Albumin nên dùng tuỳ thuộc vào nhĩm BN VPMTP, tối đa là 100g cho mỗi liều Những BN VPMTP mà khơng cĩ suy chức năng thận và khơng cĩ bằng chứng của bệnh não gan thì khơng nên truyền Albumin Trên BN xơ gan cĩ sự giảm thể tích tuần hồn hữu hiệu nên khi bị VPMTP chúng ta nên đảm bảo đủ khối lượng tuần hồn bằng bù đủ nước điện giải, tránh dùng lợi tiểu

1.2.6.3 Chọc tháo DCT

Theo Runyon Bruce A (2006) [73] chọc tháo DCT nên dùng khi đã điều trị kháng sinh sau 24 đến 48 giờ mà BCĐNTT trong DCT vẫn trên 1000 tế bào/ml hay triệu chứng giảm ít

1.2.6.4 Các phương pháp ñiều trị khác

Theo Runyon Bruce A (2006) [73] cần:

+ Hạn chế muối ñảm bảo cân bằng natri

mỗi ngày kéo dài trong 6 tháng

400mg norfloxacin, hai lần mỗi ngày, trong 7 ngày

nên dùng norfloxacin 400mg mỗi ngày trong suất thời gian nằm viện

1.2.6.6 Kết quả ñiều trị

Năm 1982 Hoefs JC và cộnh sự [49] nghiên cứu 46 BN bị VPMTP ñã

ñược xác nhận trong thời gian từ năm1973 ñến 1978 Tiêu chuẩn xác ñịnh

VPMTP trong nghiên cứu này bao gồm nuơi cấy DCT cĩ vi khuẩn và nồng độ

BCĐNTT lớn hơn 250 tế bào/ml DCT VPMTP đã được phát hiện trong vịng

7 ngày nhập viện là 17 bệnh nhân (40%) và trong vịng 35 ngày là 38 bệnh

nhân (88,5%) Về mặt vi sinh 38 bệnh nhân nuơi cấy DCT phát hiện một loại

vi khuẩn (88,5%) và nhiều hơn một loại vi khuẩn ở 5 bệnh nhân (11,6%) Kết

quả điều trị: 20 BN tử vong (43,5%), 26 BN sống (56,5%) Năm 1999 ở Tây ban nha, Sort Paul và cộng sự [78] với 126 BN VPMTP

chia ngẫu nhiên thành 2 nhĩm mỗi nhĩm 63 BN Kết quả nhĩm điều trị bằng

Cefotaxim tỷ lệ tử vong là 29% (18 BN), nhĩm điều trị bằng Cefotaxim phối

hợp với Albumin tỷ lệ tử vong là 10% (6 BN) Tác giả kết luận ở bệnh nhân

VPMTP điều trị với Albumin tĩnh kết hợp với kháng sinh làm giảm tỷ lệ suy

Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường đại học

Kathmandu (Nepal) trong tổng 20 BN VPMTP được điều trị với Cefotaxim

2g mỗi 12 giờ trong 5 ngày kết quả đã giải quyết được 73% nhiễm trùng,

trong 1 năm cĩ 3 BN bị tử vong chiếm 15%

* Ở Việt Nam cĩ một vài đề tài nghiên cứu, nhưng chưa cĩ một luận văn

nào nĩi rõ về chẩn đốn và điều trị VPMTP

Năm 2005, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [18] trong báo cáo khoa học

về VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2000 đến 12/2004 cho thấy hầu hết

các BN bị VPMTP được chẩn đốn là VPM ruột thừa Tỷ lệ VPMTP ở BN xơ

gan chiếm cao nhất 53,8%, khơng rõ nguyên nhân 30,8%, Lupus ban đỏ

7,7%, viêm cầu thận cấp 7,7% Siêu âm khơng cĩ trường hợp nào mơ tả các

dấu hiệu của xơ gan trước mổ, mặc dù cĩ 5 trường hợp xơ gan đầu đinh và 2

trường hợp xơ gan phì đại Khơng cĩ trường hợp nào được chọc dịch ổ bụng

làm xét nghiệm, nuơi cấy vi khuẩn trước mổ, 3/13 trường hợp khơng được

cấy vi khuẩn trong mổ, 10 trường hợp cấy vi khuẩn thì cĩ 7 trường hợp cĩ vi

khuẩn mọc (70%), cả 7 trường hợp đều là vi khuẩn đường ruột, E.coli chiếm

6/7 (85,7%) Vì khơng chẩn đốn được trước mổ nên 13 trường hợp đều được

điều trị phẫu thuật mà khơng điều trị nội Kết quả sau mổ tỷ lệ tử vong cao

(46,1%), đặc biệt ở nhĩm xơ gan

Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích xem xét lại vấn đề chẩn đốn và điều trị VPMTP

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân VPMTP được điều trị phẫu thuật và nội khoa tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/2002 đến tháng 07/2010 và tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2009 đến tháng 02/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

BN được chẩn đốn VPMTP trước trong và sau mổ do phẫu thuật viên

mơ tả cĩ triệu chứng VPM trên lâm sàng (đau bụng, sốt, cĩ phản ứng

thành bụng, cĩ cảm ứng phúc mạc), cĩ dịch ổ bụng kèm theo:

một nguyên nhân nào gây VPM

một nguyên nhân nào cụ thể gây VPM

nào gây VPM

bàng hệ, gan to, lách to, vàng da vàng mắt, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hố do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tuần hồn bàng hệ,

đầy bụng khĩ tiêu, đại tiện phân lỏng; tiền sử xơ gan, viêm gan

virus, nghiện rượu; siêu âm kết luận xơ gan cổ trướng; xét nghiệm máu Albumin giảm, billirubin tăng, transaminase tăng, prothrombin giảm) và BN cĩ dấu hiệu VPM trên lâm sàng hoặc dấu hiệu gợi ý

VPM (đau bụng, sốt, những cơn ớn lạnh…) kèm theo chọc dịch ổ

bụng làm xét nghiệm với kết quả

+ BCĐNTT ≥ 250 tế bào/ml dịch ổ bụng

+ Hoặc nuơi cấy dịch ổ bụng tìm ra vi khuẩn

- Bệnh nhân suy thận mạn: tiền sử suy thận mạn đã điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, cĩ phù, tăng huyết áp, ỉa lỏng, urê máu tăng, creatinin máu tăng, protein niệu <1g/l/24h, kèm theo nuơi cấy DCT cĩ vi khuẩn

- BN cĩ cổ trướng kèm theo xét nghiệm BCĐNTT ≥ 250 tế bào/ml

DCT hoặc nuơi cấy DCT cĩ vi khuẩn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

phẫu thuật viên mơ tả:

bào/ml hoặc khơng đếm BCĐNTT và nuơi cấy dịch khơng tìm thấy

vi khuẩn hoặc khơng nuơi cấy vi khuẩn

làm xét nghiệm, kết quả

bụng khơng tìm ra vi khuẩn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mơ tả loạt bệnh

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Tại Bệnh viện Việt Đức: Hồ sơ BN chúng tơi chọn từ sổ ra vào viện ở các khoa điều trị liên quan, ghi lại thơng tin với những BN cĩ chẩn đốn sau

mổ hoặc chẩn đốn ra viện là VPMTP, tra mã bệnh án tại phịng kế hoạch tổng hợp, mượn bệnh án nghiên cứu tại phịng lưu trữ hồ sơ Chỉ đưa vào

nghiên cứu những hồ sơ BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn Các thơng tin trong hồ sơ được ghi lại theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Tại Bệnh viện Bạch Mai: Hồ sơ BN chúng tơi chọn từ sổ ra vào viện ở các khoa điều trị liên quan, ghi lại thơng tin với những BN cĩ chẩn đốn chẩn

đốn ra viện là VPMTP, tra mã bệnh án và mượn hồ bệnh án nghiên cứu tại

phịng lưu trữ hồ sơ Chỉ đưa vào nghiên cứu những hồ sơ BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn Các thơng tin trong hồ sơ được ghi lại theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử: xơ gan, viêm gan virus, nghiện rượu, suy tim, suy thận

- Suy gan: tế bào máu giảm cả ba dịng, Albumin máu giảm, men gan tăng, billirubin máu tăng, rối loạn đơng máu…

- Suy thận: phù, đái ít, ure máu tăng, creatinin máu tăng…

- Hội chứng não gan: là sự thay đổi tinh thần từ nhẹ là nhầm lẫn, thờ ơ, buồn vui, thay đổi ý thức cuối cùng là hơn mê, là kết quả của suy gan

- Hội chứng gan thận: Hội chứng gan thận được định nghĩa là suy thận cấp chức năng ở bệnh nhân xơ gan khi khơng cĩ mặt của bệnh lý tại thận Tiêu chuẩn chẩn đốn: BN cĩ xơ gan hoặc suy gan kèm theo creatinin máu > 221Mmol/l

- Sốc nhiễm trùng: sốc nhiễm trùng là một trạng thái lâm sàng phát sinh

do sự suy tuần hồn những mơ do nhiễm trùng huyết thường là Gram âm Sự giảm tuần hồn ở các tổ chức là nhiều yếu tố bệnh lý: sức cản ngoại biên tăng,

ứ máu trong huyết quản, lưu lượng tim giảm,thiếu khí ở mơ Bệnh nhân cĩ

dấu hiệu nhiễm trùng, mạch >120 lần/phút, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg

- Suy đa tạng: là sự rối loạn chức năng ít nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnh nhân cĩ bệnh lý cấp tính mà khơng thể duy trì sự cân bằng nội mơi nếu khơng cĩ can thiệp điều trị

AST (≤ 37UI/l, > 37UI/l)

ALT (≤ 40UI/l, > 40UI/l)