Mức chứng cứ cho macrolides trong tất cả BN CRS có polyp mũi là Ib, và độ mạnh của khuyến cáo là C, bởi vì 2 nghiên cứu placebo mù đôi có đối chứng có kết quả đối lập nhau ; chống chỉ định tồn tại cho hiệu quả tốt hơn ở những BN CRS có kèm polyp mũi với IgE bình thường mức khuyến cáo A. Không có thực nghiệm lâm sàng có đối chứng nào được thực hiện đối với các loại KS khác Ib() Mức chứng cớ Ia về việc điều trị không hiệu quả A(): khuyến cáo mức độ A không nên sử dụng % bởi vì khuyến cáo dành cho mức chứng cớ độ II dương tính và độ Ib dương tính chưa được công bố là C
Trang 1Bảng 4: Chứng cớ và khuyến cáo điều trị viêm mũi xoang kèm paolyp mũi ở người lớn
cáo
Liên quan
KS uống ngắn ngày
<4 tuần
KS uống dài ngày
>=12 tuần III C Có, đặc biệt khi IgE tăng, hiệu quả ít
Rửa mũi bằng saline Ib, không có dữ liệu
cho đơn trị liệu
chứng
Thuốc thông mũi tại
chố/ uống
Không dữ liệu trong đơn trị liệu
Antihistamin uống ở
BN dị ứng
Thuốc kháng nấm
Trang 2Thuốc kháng nấm
1 vài nghiên cứu này cũng bao gồm những BN CRS có polyp mũi
% KS ngắn ngày cho thấy 1 nghiên cứu dương tính và 1 nghiên cứu âm tính Do đó khuyến cáo C
# Ib(-) : Nghiên cứu Ib với kết cục âm tính
** Ia (-): Mức chứng cớ Ia về việc điều trị không hiệu quả
$ A(-): khuyến cáo mức độ A không nên sử dụng
Bảng 5: Chứng cứ và khuyến cáo điều trị sau phẫu thuật viêm mũi xoang mãn kèm polyp mũi ở người lớn
cáo
Liên quan
KS uống ngắn ngày
<4 tuần
KS uống dài ngày
>=12 tuần
không tăng
Antihistamin uống ở
Trang 3*1 vài nghiên cứu này cũng bao gồm những BN CRS có polyp mũi
** Mức chứng cứ cho macrolides trong tất cả BN CRS có polyp mũi là Ib, và độ mạnh của khuyến cáo là C, bởi vì 2 nghiên cứu placebo mù đôi có đối chứng có kết quả đối lập nhau ; chống chỉ định tồn tại cho hiệu quả tốt hơn ở những BN CRS có kèm polyp mũi với IgE bình thường mức khuyến cáo A Không có thực nghiệm lâm sàng có đối chứng nào được thực hiện đối với các loại KS khác
#Ib(-) Mức chứng cớ Ia về việc điều trị không hiệu quả
$ A(-): khuyến cáo mức độ A không nên sử dụng
% bởi vì khuyến cáo dành cho mức chứng cớ độ II dương tính và độ Ib dương tính chưa được công bố là C
3.3 VIÊM MŨI XOANG MÃN TÍNH TRẺ EM
3.3.1 Giới thiệu
Chương nhi khoa về ARS và CRS ở trẻ em đã được xem xét lại 1 cách rộng rãi Viêm mũi xoang ở trẻ em chưa được nghiên cứu với cùng 1 đặc tính như người lớn Nhiều yếu tố góp phần vào bệnh bao gồm vi khuẩn học và các yếu tố viêm
Chẩn đoán lâm sàng của CRS ở trẻ em là 1 thách thức liên quan đến sự trùng lắp triệu chứng với những bệnh lý mũi thông thường khác ở trẻ em như nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, tăng sản /viêm tuyến VA và viêm mũi dị ứng cũng như các khó khăn liên quan đến việc thăm khám Nhóm EPOS 2012 cảm thấy rằng việc chẩn đoán phân biệt CRS với phì đại/viêm VA ở trẻ nhỏ là không thể Hơn nữa, những nghiên cứu về thăm khám tỉ lệ bất thường về xoang cạnh mũi trên CT vì những lí do lâm sàng không liên quan đến CRS ở trẻ em cho thấy tỉ lệ bất thường về hình ảnh học của xoang thay đổi từ 18% đến 45% với 1 nghiên cứu thật sự cho thấy điểm trung bình Lund McKay 2.8 trong số trẻ em tương tự không có triệu chứng viêm mũi xoang Người ta cũng gợi
ý là điểm Lund-Mackay cao hơn 5 giúp xác định bệnh CRS ở trẻ em Trong bệnh CRS không biến chứng, chụp CT được dùng để đánh giá các bệnh đi kèm và bất thường giải phẫu sau điều trị tối đa Bất thường CT được đánh giá trong bệnh cảnh nặng và tương
Trang 4ứng với bức tranh lâm sàng và giúp hướng dẫn kế hoạch điều trị tiếp theo, có thể bao gồm cả phẫu thuật
1 thử thách nữa trong việc chẩn đoán là những triệu chứng để chẩn đôán CRS như chảy mũi nhầy và ho rất thường gặp trong nhóm tuổi thiếu nhi, và triệu chứng của CRS thường rất tinh tế và bệnh sử thường giới hạn trong sự quan sát và sự đánh giá chủ quan của bố mẹ đứa bé Bởi vì một vài trẻ nhỏ không chịu nội soi mũi, các bác sĩ thỉnh thoảng bị trở ngại trong việc thăm khám và phải dựa trên bệnh sử và/hoặc hình ảnh học
để có chẩn đoán phù hợp Nghiên cứu trên việc thăm khám các đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhi CRS cho thấy 4 triệu chứng thường gặp nhất là ho, sổ mũi, ngẹt mũi, chảy mũi sau với một tình trạng hơi trội hơn là ho mãn tính.VA là yếu tố góp phần vào CRS ở trẻ nhỏ dễ thấy Dữ liệu liên quan đến vai trò của VA trong CRS rất cần thiết nhưng những nghiên cứu thì lại nhỏ và thường chỉ đánh giá VA sau khi phẫu thuật cắt
bỏ VA còn được gợi ý là có vai trò trong CRS ở trẻ về mặt vi khuẩn học và dịch tể học.Hầu hết nghiên cứu tuy nhiên lại không thực sự làm rõ sự đóng góp của viêm VA với CRS trong triệu chứng học mãn tính của mũi ở trẻ em
Hầu hết chứng cứ cho việc điều trị CRS đều dùng cho người lớn, không có chứng cứ dành cho CRS ở trẻ em Những dữ liệu hiện có không thể giúp điều chỉnh việc dùng
KS uống ngắn ngày trong điều trị CRS ở trẻ em Có thể dùng KS kéo dài để điều trị CRS ở trẻ em ( tương tự như đối với người lớn) Cũng không có những thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu quả của cortiosteroid trong mũi ở trẻ bị CRS Tuy nhiên sự kết hợp giữa việc chứng minh được hiệu quả của
corticosteroid ở mũi ở người lớn bị CRS kèm và không kèm polyp mũi và việc chứng minh được hiệu quả và sự an toàn của corticosteroid ở mũi ở trẻ em bị viêm mũi dị ứng
đã khiến việc sử dụng corticosteroid ở mũi là ưu tiên hàng đầu trong điều trị CRS Trong những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gần đây của Cochrane để
so sánh việc sử dụng saline với việc không điều trị, điều trị giả placebo, điều trị cộng thêm với các phương pháp khác hay chống lại các phương pháp khác Tổng cộng có 8 nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn, và 3 trong số đó được thực hiện trên trẻ em Những nghiên cứu bao gồm việc sử dụng các kỹ thuật vận chuyển rộng khắp, độ cứng của saline được dùng, và máy so sánh điều trị Một cách tổng quát, có chứng cứ cho sự
Trang 5hiệu quả của saline trong việc điều trị triệu chứng của CRS khi sử dụng như là phương pháp duy nhất để điều trị Chứng cứ cũng cho thấy hiệu quả của saline như là phương pháp điều trị cộng thêm và saline không hiệu quả bằng steroid ở mũi Can thiệp phẫu thuật cho viêm mũi xoang được cân nhắc cho những BN CRS đã thất bại với điều trị nội khoa tối đa Điều này khó để định ngĩa nhưng thường bao gồm 1 đợt KS và steroid
ở mũi và/hoặc hệ thống và khác nhau giữa các bác sĩ và các bệnh viện Cắt VA kèm /không kèm rửa mũi, và phẫu thuật nội soi xoang chức năng cũng thường được dùng như các phương pháp điều trị
3.3.2 Chẩn đoán
Triệu chứng thường kéo dài hơn 12 tuần
>=2 triệu chứng, 1 trong số đó là nghẹt mũi/tắt mũi hoặc chảy mũi ( mũi trước/sau) : +- đau mặt/ nhức mặt
+- ho
Thông tin thêm để chẩn đoán:
Hỏi về tiền sử dị ứng và nếu có thì làm thêm test di ứng
Thăm khám TMH, nội soi nếu có thể
Không khuyến cáo Xquang và CT ( trừ khi cân nhắc việc phẫu thuật )
3.3.3 Điều trị
Khuyến cáo cho việc điều trị viêm mũi xoang mãn ở trẻ em được trình bày trong bảng 6
Việc điều trị nên dựa trên độ nặng của triệu chứng
Những cơn kịch phát cấp của CRS nên điều trị như viêm mũi xoang cấp
Phác đồ điều trị này được dùng cho trẻ nhỏ Trẻ lớn ( ở lứa tuổi VA không còn quan trọng nữa ) có thể điều trị như người lớn ( xem sơ đồ 3 )
Bảng 3: Phác đồ điều trị cho trẻ nhỏ bị CRSsNP bởi BS chuyên khoa (Tai Mũi HỌng)
Trang 6
2 triệu chứng: 1 trong 2 là nghẹt mũi hoặc nước mũi đổi
màu
+/- đau trán, nhức đầu
+/- ho
Thăm khám TMH bao gồm nội soi
Xem xét CT
Kiểm tra dị ứng
Xem xét chẩn đoán và điều trị của các bệnh kèm theo
Xem xét các chẩn đoán:
Những triệu chứng đơn độc
Chảy máu Cacosmia
Triệu chứng ổ mắt Phù quanh ổ mắt/ban đỏ
Displaced globe Nhìn đôi hay giảm thị lực
Lé
Nhức đầu trán nặng Phù trán
Triệu chứng viêm màng não Triệu chứng thần kinh
Nhẹ
VAS 0-3
Trung bình / Nặng VAS> 3-10
Rửa mũi
Steroid mũi
Thất bại sau 3 tháng
+ xem xét cấy VK + xem xét KS kéo dài
Chẩn đoán và can thiệp khẩn cấp
Trang 7
Theo dõi
+
Rửa mũi
Steroid tại
chỗ
saline Steroid tại chỗ Xem xét KS kéo dài
Xem xét cắt VA và rửa mũi
Xem xét cắt VA và rửa mũi