CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở TRẺ EM Ở TRẺ EM

Phân biệt các loại rối loạn nhịp nhanh trên thất dựa vào ECG.. Nhịp nhanh do hội chứng WPW10% WPW khi nhịp nhanh có dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống thất qua đường phụ và ngược từ thất lên

CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM

Ở TRẺ EM

PGS.TS.PHAN HÙNG VIỆT Chủ nhiệm Bộ môn Nhi –Đại Học Y Dược Huế

Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Nhi và Tim bẩm sinh tp.HCM

1 Mô tả sơ bộ đặc điểm giải phẫu và tính chất chung của đường dẫn

truyền thần kinh tim?

2 Kể 3 loại rối loạn nhịp nguy hiểm nhất ở trẻ em ?

3 Phân biệt rối loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất và thất?

4 Phân biệt các loại rối loạn nhịp nhanh trên thất dựa vào ECG ?

5 Phân loại rối loạn nhịp nhanh thất dựa vào ECG ?

6 Nguyên tắc điều trị rối loạn nhịp nguy hiểm ở trẻ em?

7 Xử trí nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại?

8 Xử trí nhịp nhanh trên thất do ổ kích thích trong nhĩ ?

9 Xử trí nhịp nhanh với QRS giãn rộng ?

10 Xử trí Block nhĩ thất cấp 3

TẦN SỐ TIM BÌNH THƯỜNG THEO TUỔI

Tuổi tháng 0-1 tháng 1-3 tháng 3-6 tháng 6-12 tuổi 1-3 tuổi 3-5 tuổi 5-8 8-12 tuổi 12-16 tuổi

RỐI LOẠN NHỊP NGUY HIỂM

Ở TRẺ EM

1 Nhịp nhanh đều với phức bộ QRS hẹp (Nhịp nhanh kịch phát trên thất)

2 Nhịp nhanh kịch phát với phức bộ QRS giãn rộng

3 Nhịp tim cực chậm (Bloc nhĩ thất hoàn toàn)

PGS.TS.VIỆT

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

Nhịp này có nguồn gốc từ trên thất (từ trên chỗ phân nhánh của bó His) Có thể tại nhĩ hoặc bộ nối Nhĩ là nguồn gốc chính sinh ra nhịp nhanh này.

- Thường gặp nhất ở trẻ < 1 tuổi

- Thường xảy ra đột ngột vài phút đến vài giờ rồi tự hết

- N guyên nhân: Trẻ < 6 tháng: chủ yếu là do cơ năng(vô căn) Trẻ > 6 tháng:

e.Nhịp nhanh do vòng vào lại qua đường phụ trong W-P-W (60%90% chiều nút-phụ, 10% theo chiều ngược lại P- N)

f.Nhịp nhanh do vòng vào lại qua đường phụ thường xuyên(ít gặp)

CƠCHẾ NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT

ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA

(AVNRT)

Điều kiện bình thường ADP: khử cực sớm nhĩ

(Ngoại tâm thu nhĩ)

VDP: khử cực sớm thất (Ngoại tâm thu thất)

NHỊP NHANH TRÊN THẤT VỚI QRS HẸP

NHỊP NHANH NHĨ DO Ổ LẠC CHỖ TRONG

NHĨ

P > QRS

PGS.TS.VIỆT

NHỊP NHANH NHĨ DO VÒNG VÀO LẠI

Nhịp nhanh bộ nối có vòng vào lại

khi làm nghiệm pháp phế vị

Nhịp nhanh do hội chứng WPW

10% WPW khi nhịp nhanh có dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống

thất qua đường phụ và ngược từ thất lên nhĩ qua nút nhĩ

thất, khi đó ECG cho thấy biểu hiện tiền kích thích rõ

làm QRS giãn rộng, sóng P âm

W-P-W VÀ DẪN TRUYỀN NGƯỢC QUA

NÚT NHĨ THẤT

PGS.TS.VIỆT

W-P-W VÀ RUNG NHĨ (hình ảnh giống nhịp nhanh thất)

Đoạn PR ngắn <0,11’

Xuất hiện sóng delta (do khử cực sớm của thất qua đường phụ) Giãn rộng QRS

W-P-W VÀ RUNG NHĨ (Hình ảnh giống rung thất)

PGS.TS.VIỆT

 Phân biệt nhịp nhanh do vòng vào lại

qua đường phụ là thường thấy sóng P đi sau

QRS một đoạn ngắn

Xử trí về sau, đặc biệt tùy thuộc vào loại rối loạn nhịp,

PGS.TS.VIỆT

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT

Theo cơ chế

Có 2 cơ chế RLN chính là vòng vào lại (90%) và rối loạn

điều trị cấp cứu cũng như điều trị duy trì

qua đường phụ (70%), vào lại trong nút nhĩ thất(30%) có thể kích hoạt hoặc ngừng bởi kích thích phế vị và cũng có thể làm chậm nhịp tim lại bằng sốc điện

hoặc His lạc chỗ) có đặc điểm không thể kích thích phế vị hoặc làm chậm nhịp tim lại bằng sốc điện.

1 NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI

A Có rối loạn huyết động

mạch nhanh Adenosine

dưới an thần bằng các thuốc gây mê.

rối loạn huyết động nặng mà đã sốc điện nhiều lần thất bại Liều không được quá 1 mg/kg tiêm TM chậm, rồi thì 5 mg/kg trong 30-60 phút Tiêm được thực hiện qua TM trung tâm tại phòng hồi sức do nguy cơ rối loạn dẫn truyền trong thất và nhất là hạ huyết áp.

co bóp tim và giãn mạch ngoại vi của các thuốc này

PGS.TS.VIỆT

1 NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI

B.Không có rối loạn huyết động

tức thì xử trí sử dụng các thuốc chống loạn nhịp theo đường uống

hiểm ở tuổi này (hạ huyết áp, bloc nhĩ thất hoàn toàn,…)

XỬ TRÍ CẮT CƠN BẰNG NGHIỆM PHÁP PHẾ VỊ

+ Đắp túi nước đá lên mặt trong 10 giây

+ Đặt sonde mũi-dạ dày hoặc hút qua NKQ

+ Nghiệm pháp Valsalva (hít sâu, nín thở, thở ra

gắng sức).

+ Xoa ấn xoang cảnh từng bên một.

+ Ấn nhãn cầu 2 bên (hiện nay không nên dùng).

chỉ được thực hiện trong phòng cấp cứu hồi sức

PGS.TS.VIỆT

Cách ưu tiên thực hiện thủ thuật phế vị

-Chuẩn bị Atropine tiêm sẵn nếu BAV dài

-Thận trọng ở BN bị Hen

A Khi có trụy mạch

hoặc trong tim rất hiệu quả khi chúng ta có trang thiết bị cần thiết và ê-kíp có kinh nghiệm.

Sử dụng thuốc chống loạn nhịp qua đường uống Hiệu quả sau

10 mg/kg/ngày uống chia 2 lần

PGS.TS.VIỆT

2 NHỊP NHANH DO RỐI LOẠN TINH TỰ ĐỘNG

Nhịp nhanh nhĩ do vòng vào (Cuồng nhĩ)

2 NHỊP NHANH DO RỐI LOẠN TINH TỰ ĐỘNG

Nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ

(thủ thuật chỉ gây bloc tại nút nhĩ thất tạm thời)

không hiệu quả

lại nhịp xoang ổn định

2 NHỊP NHANH DO RỐI LOẠN TINH TỰ ĐỘNG

Nhịp nhanh bó His

mg/kg bằng đường uống trong vài ngày để giảm tần số ổ His

PGS.TS.VIỆT

1 Phân loại mức độ tái phát

- Rất thường xuyên: vài ngày xuất hiện 1 cơn.

- Tương đối thường xuyên; vài tuần xuất hiện 1 cơn.

- Thường xuyên: vài tháng 1 cơn.

- Rất  không thường xuyên: từ vài tháng đến vài năm.

- Rất không thường xuyên – cơn ngắn.

- Triệu chứng nhẹ hay không triệu chứng.

- Đáp ứng tốt với biện pháp kích thích giao cảm, rất dễ cắt cơn bằng thuốc (cắt được bằng thuốc dạng uống).

 - Cơn tái phát thường xuyên trở lên

-  Triệu chứng nặng, cơn kéo dài.

- Có rối loạn huyết động trong cơn

- Có rối loạn huyết động trong cơn.

-  Cơn tương đối thường xuyên và rất thường xuyên.    

PGS.TS.VIỆT

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT

DAI DẲNG

Thăm dò điện sinh lý cần tiến hành từ 6 tuổi trở đi

Phá hủy đường dẫn truyền phụ cũng như những ổ lạc chỗ bằng nhiệt ( phá hủy bằng sóng Radio cao tần-RFA ) hoặc laser lạnh

Tỷ lệ thành công với RFA đạt từ 95-99% với đường dẫn truyền phụ và ít nhất 80% với ổ lạc chỗ

Tùy thuộc vào vị trí can thiệp mà tỷ lệ tái phát sau can thiệp từ 1-10%

Khoảng 5% bệnh nhân cần thăm dò điện sinh lý lại.

Tỷ lệ tai biến rất thấp: bloc AV hoàn toàn găp <0,1% Thuyên tắc, huyết khối, tổn thương tim là rất hiếm gặp

THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM

PGS.TS.VIỆT

1 Catheter chẩn đoán trong nhĩ phải; 2 Catheter phá hủy trong nhĩ trái;

3 Catheter đặt trong xoang vành đến thất trái; 4 Catheter trong thất phải

NHỊP NHANH VỚI QRS GIÃN RỘNG

trên nhĩ xuống thất qua đường phụ trong cơn nhịp nhanh

(nhịp tim nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều do WPW). 

thường của cấu trúc tim (tim bẩm sinh) hoặc rối loạn điện giải hoặc ngộ độc

 Chẩn đoán nhịp nhanh với QRS giãn rộng ở trẻ em khi thời gian QRS>0,08’ Tất cả nhịp nhanh với QRS giãn rộng ở trẻ em đều

chứng để loại trừ và cần được xử trí nhanh chóng nhất có thể.

W-P-W VÀ DẪN TRUYỀN NGƯỢC

QUA NÚT NHĨ THẤT

10% WPW khi nhịp nhanh có dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống thất qua đường phụ và ngược từ thất lên nhĩ qua nút nhĩ thất, khi đó ECG cho thấy biểu hiện tiền kích thích rõ làm QRS giãn rộng

PGS.TS.VIỆT

tần số 250l/ph

NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG

(Tần số 150l/ph)

NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG

(Tần số 150l/ph)

PGS.TS.VIỆT

NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG

(Cuồng thất tần số 300l/ph)

Xử trí nhịp nhanh thất đơn dạng

1 Có rối loạn huyết động

- Điều trị cấp cứu nhịp nhanh thất với trụy mạch ưu tiên hàng đầu là sốc điện

- Phải dùng sốc điện đồng bộ vì khi sốc điện xảy ra trên sóng T có thể biến nhịp nhanh thất thành rung thất Năng lượng sốc từ 2-3J/kg

- Nếu không có sốc điện thì truyền TM nhanh Amiodarone 1mg/kg trong 1-2 phút sau đó tiếp tục truyền nhỏ giọt TM 4mg/kg trong vòng 30 phút

- Lưu ý: Dùng thuốc chống loạn nhịp bằng đường TM rất nguy hiểm trên cơ địa như vậy.

2 Không có rối loạn huyết động

- Cần phải chuyển BN tới đơn vị hồi sức, chưa cần sốc điện ngay

- Truyền TM nhanh Amiodarone 1mg/kg trong 1-2 phút sau đó tiếp tục truyền nhỏ giọt TM 4mg/kg trong vòng 30 phút.

- Dự phòng cơn tái phát bằng propranolol hoặc atenolol

PGS.TS.VIỆT

NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG

RUNG THẤT

Nhịp nhanh thất đa dạng thường có liên quan đến hội chứng QT kéo dài

NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG TRONG HỘI CHỨNG WPW

PGS.TS.VIỆT

Rung thất khởi phát từ rung nhĩ trong WPW

Nhịp nhanh thất đa dạng

1 Rung thất: Phối hợp hồi sức tích cực, sốc điện là kỹ

thuật duy nhất có hiệu quả trong điều trị rung thất bất

kể do nguyên nhân nào

2 Rung thất đa dạng trong hội chứng WPW:

- Thể có rối loạn huyết động: cần phải dùng sốc điện.

- Thể chưa có rối loạn huyết đông: ở trẻ lớn có thể dùng

amiodarone theo đường tĩnh mạch chậm

 Chống chỉ định: các thuốc ức chế dẫn truyền (ATP,

chẹn bêta, digoxin) vì làm tăng dẫn truyền xung động nhĩ qua đường phụ làm gia tăng tần số thất.

Nhịp nhanh thất đa dạng

Hội chứng QT dài

PGS.TS.VIỆT

QTc=0,49’

3 Nhịp nhanh thất đa dạng trong hội chứng QT dài

- Đây là những nhịp xoắn đỉnh có thể dẫn đến rung thất nếu kéo dài.

Nhịp nhanh thất đa dạng

Hội chứng QT dài

3-10 mg/kg (rất thận trọng vì thuốc gây hạ huyết áp) sau đó 0,5-1 mg/kg/giờ

sinh dựa trên chẹn bêta đường uống

GHI NHỚ

Bất kỳ loại nhịp nhanh nào (phức bộ QRS hẹp hay giãn) nếu tình trạng của trẻ vẫn còn xấu cho dù đã xử trí tích cực hết mức rồi thì cần phải nghĩ tới việc sử dụng kỹ

khi chờ đợi tác dụng của thuốc làm chậm nhịp tim do rối loạn nhịp Điều này đặc biệt có giá trị trong trường hợp rối loạn nhịp do ngộ độc thuốc

PGS.TS.VIỆT

NHỊP TIM CỰC CHẬM Bloc nhĩ thất hoàn toàn

ĐIỀU TRỊ Bloc nhĩ thất hoàn toàn

- Nếu bệnh nhân mệt, nhịp tim chậm vừa, có thể dùng Atropine tiêm dưới da hoặc TM 0,02 mg/kg lần có thể lặp lại sau mỗi 5 phút cho đến khi nhịp tim nhanh.

- Nếu bệnh nhân ngừng tim, đập mạnh đột ngột vào 1/3 dưới xương ức

để kích thích tim đập trở lại, sau đó ép tim ngoài lồng ngực, hô hấp nhân tạo

- Nếu ngừng kéo dài: Adrenaline 0,01mg/kg/lần tiêm TM để tim đập trở lại, sau đó duy trì chủ yếu bằng Adrenaline truyền TM 2-10

microgam/kg/phút Hoặc Dopamin truyền TM

2-10microgam/kg/phút Theo dõi cho tới khi nhịp tim trở về bình

thường thì ngừng.

PGS.TS.VIỆT

ĐIỀU TRỊ Bloc nhĩ thất hoàn toàn

Nếu không đáp ứng với điều trị thuốc

- Xử trí cấp cứu bằng can thiệp kích thích thất tạm thời qua da hoặc vĩnh viễn bằng cấy máy tạo nhịp

- Trong trường hợp không có ngất hoặc suy tim:

giờ phải được đặt máy tạo nhịp.

- Sử dụng thuốc kích thích giao cảm bằng đường tĩnh mạch như Isoprenaline (Isuprel 0,1-1µg/kg/ph) có thể nguy hiểm vì gây rối loạn nhịp hoặc gây xoắn đỉnh

GHI NHỚ TRONG XỬ TRÍ RLN

rối loạn nhịp với trụy mạch

ưu tiên hàng đầu cho mọi loại nhịp nhanh

hợp nặng có rối loạn huyết động hoặc các biện pháp khác thất bại (sốc điện…)

nút nhĩ thất là chống chỉ định trong nhịp nhanh không đều ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W

PGS.TS.VIỆT

Câu hỏi ?