HEN ÁC TÍNH Ở TRẺ EM, BV NHI ĐỒNG 1

ĐỊNH NGHĨA,BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ CHUẨN

HEN ÁC TÍNH

Christina D Schwindt, MD Assistant Clinical Professor University of California, Irvine

HEN ÁC TÍNH:

Một cấp cứu đe d ọa tính mạng

 Định nghĩa: các triệu chứng hen không cảI

thiện hoặc tiếp tục xấu dần trong khi điều trị nội khoa tốI ưu

 Tỉ lệ tử vong: 1-3%

 Cần được điều trị như một cấp cứu đe doạ

tính mạng.

Co thắt phế quản

Viêm

Tăng tiết đàm

Điều trị chuẩn

 Albuterol: 2.5 – 5.0 mg khí dung

 6-8 nhát xịt định liều (90 ug/nhát) kèm buồng hít

 Ipratroprium: 500 ug khi tình trạng nguy kịch

hoặc 1 mg/kg mỗI 6 hrs TM

Dụng cụ phân phối thuốc

Máy khí dung Buồng hít & xịt đinh liều

Thiết bị hoâ hấp

Ống thông mũi

Máy đo oxy mạch

Mặt nạ oxyBình oxy

Đánh giá chức năng phổi

Phế dung ký

Lưu lượng đỉnh kế

Hướng dẫn phân loạI hen

Nhẹ kéo dài

Trẻ >5 tuổI đo được phế dung ký

hoặc lưu lượng đỉnh

-> 2/tuần > 2 đêm/tháng

 2/tuần  2/tháng

FEV1 (% dự đoán) PEF (% dự đoán) Thay đổI PEF

Bệnh sử khẩn cấp

Những câu hỏi khẩn cấp

 Thời gian lên cơn

 Những yếu tố thúc đẩy

 Điều trị hiện tại, liều và khoảng cách

 Các đợt bệnh nặng trước đây (nhập vào ICU)

 Tình trạng bệnh lý đi kèm

Dấu hiệu lâm sàng

 Khó thở (thở nhanh/nói ngắt quảng )

 Khò khè hoặc giảm phế âm

 Co kéo (s ử dụng cơ hơ hấp phụ )

 Suy hô hấp tăng dần với diễn tiến co kéo từ dưới sườn, đến liên sườn, hõm trên đòn và phập phồng cánh mũi

 Mạch nghịch

 Giảm HA tâm thu >10 mm Hg khi hít vào

 Hiện diện (khoảng 50%) khi FEV1 < 1.0 lít

 Tăng hoạt tính giao cảm thượng thận

 Tim nhanh, tăng HA tâm thu, vã mồ hôi

 Trơ với thuốc dãn phế quản

Điểm 1 2 3

Nhịp thở 2-3 t

4-5 t 6-12 t

90-95% / k khí

<70 / không khí

<90% / k.khí hoặc O2

<70 / O2 40%

Nghe Không có hoặc

cuối thì thở ra thì thở raKhò khè Khò khè cả hít vào/thở ra đến không nghe gì

Co kéo Không có / co kéo

liên sườn Liên sườn & dưới ức Liên sườn, dưới ức & dưới sườn

Khó thở Nói thành câu,

thì thầm và bập bẹ

Nói câu ngắn, khóc ngắn đoạn ngắn / rênTừng từ một /

Tham khảo thang điểm : cộng tất cả điểm từng cột để có điểm PAS chung

Thang điểm Hen Nhi khoa 5-7 8-11 12-15

Thang điểm Hen Nhi khoa (PAS)

Tiêu chuẩn nhập viện

Nhập viện Săn sóc

chung Chuyên khoa Săn sóc Đơn vị săn sóc tăng cường

PAS*  11 >11 Cần khí dung

Albuterol > mỗi giờ hoặc liên tục PEFR** >50% <50% Không thể

thực hiện

*PAS: Thang điển Hen Nhi khoa

**PEFR: Lưu lượng thở ra tối đa

 Aminophylline hoặc theophylline tĩnh mạch

 Beta-agonists toàn thân

 Magiê

 Thở Helium-oxy

Lưu đồ điều trị hen tạI phòng cấp cứu

Điều trị tăng cường*

(bất cứ khi nào thất bạI điều trị)

Đánh giá mỗi 20 phút Về nhà

(tốI đa 6 lần)

Áp dụng các tiêu chuẩn nhập / xuất viện đã chuẩn hoá

Corticosteroid toàn thân khi

không cảI thiện sau 1 lần khí dung

Phác đồ điều trị tăng cường tại

Lưu đồ hen nộI trú

Điều trị tăng cường *

(bất cứ khi nào thất bạI điều trị)

Phòng cấp cứu

Nhập Q2h Q3h Q4h Q6h Về nhà

Assessment Phase

tối đa

6 lần tốI đa 4 lần tốI đa 3 lần tốI đa 2 lần

(Bắt đầu kế hoạch giáo dục / xuất viện)

(PAS >11)

* Việc điều chỉnh trên lâm sàng phảI luôn dựa vào

thang điểm Hen Nhi khoa

(PAS ≤11)

Q1hICU

Lưu đồ điều trị hen

Độ 4

4 giờ sau 

PEFR >70%PAS < 8Ngưng O2

Độ 3

3 giờ sau  PEFR >70%

PAS < 8

Có

Xuất viện về nhà

Không Không

PAS >11

Có

Có Có

Phác đồ tăng cường

 Aminophylline hoặc theophylline TM

 Beta-agonists toàn thân

 Thở Helium + Oxy

 Thở máy

Nhóm Liều tấn

công 12 giờ kế tiếp Duy trì trong Duy trì trên 12 giờ

6 th - 9 tuổI 6 mg/kg 1.2 mg/kg/giờ 1.0 mg/kg/giờ

9 -16 tuổI 6 mg/kg 1.0 mg/kg/giờ 0.8 mg/kg/giờ

Beta 2 -Agonists toàn thân (tiêm)

giờ khi cần

chiếm  60% thể tích khí)

Điều trị suy thông khí

 Đặt nộI khí quản/Giúp thở: > 50% bệnh tật / tử vong của cơn hen nặng xảy ra trong

khi hoặc ngay sau đặt nộI khí quản

 Chỉ định tuyệt đối

 Ngưng tim hoặc phổi

 Thiếu oxy mô nặng

 Tri giác xấu nhanh

* Toan hô hấp không phảI là chỉ định đặt nộI khí quản

Các dấu hiệu cảnh báo suy hô hấp!

7 FEV1 ≤ 0.6 lít hoặc PEFR < 60 L/phút mà

không đáp ứng vớI thuốc dãn phế quản

8 Tràn khí màng phổI hoặc tràn khí trung thất

Thở máy

cơ chấn thương do áp suất

 Chiến lược điều trị bao gồm:

 Thông khí giới hạn áp suất

 Nhịp 8-12/phút (chấp nhận tăng CO2 máu)

 Áp suất để hỗ trợ thông khí

PS = 20-30 cm H2O

Cơ học phổi

Xẹp phổiTràn khi màng phổi

Dịch truyền

 Hầu hết bệnh nhân hen bị mất nước lúc nhập viện

 Bù đủ nước

 Dư nước có thể dẫn đến phù phổi

 Tăng tiết ADH không thích hợp thường gặp ở những bệnh nhân hen nặng

 Dextrose 5% hoặc normal saline 0,25 truyềnTM vớI tốc độ 1500 ml/m 2 /24 giờ

 Sau khi có nước tiểu, thêm kali hoặc các chất điện giảI khác để ngăn ngừa hạ kali máu.

Điều trị hen cấp cứu

Beta2-agonists khí dung thường xuyên

Có thể đặt nộI khí quản và thở máy

ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU

• 3 liều beta2-agonist khí dung trong 60-90 phút

• Thay thế: beta2-agonist dướI da, 3 liều trong 60-90 phút

•Không suy thai

ĐÁP ỨNG 0 HOÀN TOÀN / 1 GIỜ

• Đánh giá thai cấp cứu

và tư vấn chu sinh nếutheo dõi thai thấy có bất thường

Về nhà

Nhập việnl

Sau điều trị cắt cơn

4-6 giờ khi cần

 Giảm nửa liều dần dần cho đến khoảng 40 mg

methylprednisolone

 Sau đó thay bằng corticosteroids uống

 Chuyển sang đường uống bằng cách ngưng truyền 3 giờ trước khi liều duy trì bằng đường uống bắt đầu

chia 2 lần trong ngày

Hướng dẫn xuất viện

 Bệnh nhân về nhà vớI điều trị duy trì

corticosteroids hít hoặc thuốc khác

 Giáo dục bệnh nhân và gia đình về:

 Các biện pháp thúc đẩy / tránh khởI phát hen

 Cách dùng thuốc

 Hẹn tái khám trước khi xuất viện

Tóm tắt

 Điều trị tích cực với ß-agonist,

anticholinergics và steroids

 Tránh đặt nộI khí quản nếu được

 Dùng môi trường bệnh viện để giáo dục

 Tổ chức kế hoạch điều trị

 Tạo điều kiện thuận lợI để chăm sóc liên tục