ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU Ở TRẺ EM, BV NHI ĐỒNG 1

PHÂN LOẠI, TẦN XUẤT, DỊCH TỄ HỌC,LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG NÃO, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƯƠNG ĐẦU

Phân loại tổn thương não

Tổn thương do chấn thương:

 Tổn thương não đơn thuần

 Tổn thương đa cơ quan

Tổn thương do thiếu oxy-nhồi máu não

Tổn thương do độc chất / chuyển hóa

Tần xuất

200 / 100,000 trẻ mỗi năm

Tổn thương trung bình (GCS > 12) 82%

Tổn thương nghiêm trọng (GCS <12) 14%

Tử vong 5%, 7000 trẻ tử vong trong một năm (1987)

200,000 trẻ nhập viện trong một năm

4-8 % tất cả trẻ nhập khoa cấp cứu

Dịch tể học

Tỷ lệ trẻ có khối máu tụ do chấn thương đầu nặng cần phải can thiệp phẩu thuật nhỏ hơn so với người lớn (25% so với 46%)

Thậm chí bệnh nhân có GCS thấp có thể sống và hồi phục hoàn toàn

 (Lieh-Lai, 1992) GCS 3-5, 55% “hồi phục tốt”

 (Bruce 1978) GCS 3-4, 80% hồi phục tốt hoặc mất khả năng trung bình

Tình huống lâm sàng

Thường gặp - tai nạn giao thông, rơi từ trên cao xuống…

Ít gặp-tai nạn thể thao (đá banh),

delayed deterioration (epidural)

Trẻ bị ngược đãi

Đánh giá tổn thương não

Khám thần kinh sẽ cung cấp những

thông tin quan trọng

Thường khó khai thác được bệnh sử

chính xác

Đánh giá những tổn thương hoặc bệnh lý phối hợp (tim mạch, hô hấp, tủy

sống)

Hồi sức thần kinh

Hồi sức ban đầu – đường thở, hô hấp, và tuần hoàn

Đánh giá thần kinh

Hồi sức tiếp theo - “từ đầu đến chân”

Đánh giá thần kinh về mặt hình ảnh học

Đánh giá diễn tiến và vận chuyển

Các cơ chế tổn thương não

Do sang chấn trực tiếp: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dập não, xuất huyết nội sọ, vỡ xương sọ.

Do quán tính: chấn động, tổn thương sợi trục lan tỏa.

Thiếu oxy-nhồi máu

Cơ chế tổn thương thứ phát

Toàn thể

 Thiếu oxy và nhồi máu não

 Giảm lưu lượng máu đến não do tăng áp lực nội sọ

Khu trú

 Giảm lưu lượng máu não hoặc môi trường ngoại bào do tổn thương não

Theo thuyết Monro-Kellie

V hộp sọ =V não +V máu +Vcsf

 Não có khả năng tự điều chỉnh lưu lượng máu để phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của nó.

 Những sản phẩm hóa học hoặc chuyển hóa sinh ra trong quá trình chuyển hóa có thể làm thay đổi kích thước mạch máu và khả năng tự điều chỉnh.

Máu : lưu lượng máu đến não

Máu: lưu lượng máu não (thể tích)

Tăng tốc độ chuyển hóa ở trong não

 Tăng thân nhiệt

 Co giật

 Đau, lo lắng

CSF: dịch não tủy

Chiếm 10% thể tích dịch nội sọ

Được sinh ra từ các não thất

Mở thông não thất để dẫn lưu CSF

Đánh giá ban đầu

Tìm bất kỳ bằng chứng tổn thương đường thở, bảo vệ đường thở, chú ý cột sống

Chấn thương ngực, dị vật đường thở, thở

không hiệu qủa?

Giảm thể tích tuần hoàn, xuất huyết, những tổn thương kết hợp, nhồi máu cơ tim,

“choáng tủy”

Đánh giá thần kinh

GCS và chấn thương não

13-15 TBI nhẹ

9-12 TBI trung bình

< 8 TBI nghiêm trọng

The rest of the story

Bệnh sử và khám lâm

sàng có vai trò quan

trọng trong đánh giá ban

đầu và trong suốt quá

trình diễn tiến của bệnh

Hình ảnh học, theo dõi ,

chăm sóc bệnh nhân

chấn thương đầu cần

phải được thực hiện liên

tục

Tổn thương não nghiêm trọng

Chỉ định đặt nội khí quản

 GCS< 8

 GCS giảm 3 điểm trong qúa trình diễn tiến

 Đồng tử không đều

 Thở không hiệu qủa hoặc có bằng chứng tổn thương ngực

 Mất ngôn ngữ

 Cơn ngưng thở

Đặt nội khí quản cho bệnh nhân

chấn thương não

Cân nhắc:

 Tăng áp lực nội sọ

 Hô hấp và tuần hoản không ổn định

 Nghi ngờ tổn thương cột sống cổ

 Nghi ngờ chấn thương đường thở

 Nguy cơ hít sặc

 Bệnh sử có sử dụng thuốc không rỏ loại

Đặt nội khí quản cho bệnh nhân

chấn thương như thế nào

Cần người có kinh nghiệm và đủ khả năng

Lý tưởng là hai người.

Phải có đủ điều dưỡng và dụng cụ

giúp thở đúng mức.

Đặt nội khí quản cho bệnh nhân

chấn thương như thế nào

Nhanh chóng đặt nội khí quản

 Bất động cơ thể nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống

 Cung cấp O 2 100%

 Khởi đầu: thiopental, etomidate, benzo

 Xem xét khả năng sử dụng: Fentanyl,

Lidocaine, defasciculation

 Ưùc chế thần kinh cơ

 Nội khí quản

Sau khi đặt nội khí quản

EtCO2, kiểm tra vị trí đầ NKQ

Thông khí, duy trì pCO2 35-40

Oxygen, sử dụng PEEP nếu cần

Đánh giá và ổn định tim mạch

 Cung cấp dịch (normal saline) nếu cần

 Obtain adequate access

Giử lại hoặc chuyển đi?

Bất kỳ trẻ nào cần theo dõi chấn

thương đầu nên được đưa đến bệnh viện có trang bị cả hai ICU và phẩu thuật cấp cứu thần kinh.

Nếu không có những tiêu chuẩn trên thì chuyển bệnh nhân đến một trung tâm thích hợp.

Tiếp cận ban đầu

Khám lâm sàng là theo dõi quan trọng từ lúc đánh giá ban đầu và xuyên suốt trong quá trình diễn tiến của bệnh

CT scan chỉ định cho những trường hợp chấn thương từ trung bình đến nặng

Kiểm tra: máu, kích thước não thất, bể đáy

Điều trị ở ICU

Điều trị phẩu thuật

Điều trị nội khoa

 Điều trị ICU chung

 Ngăn tổn thương thứ phát

 Kiểm soát áp lực nội sọ

Thiếu oxy và hạ huyết áp

Chỉ định theo dõi áp lực nội sọ

GCS<8

Có bằng chứng lâm sàng hoặc x-quang

chứng tỏ có tăng áp lực nội sọ

Sau phẫu thuật lấy máu tụ trong nội sọ

Chấn thương não không nặng nhưng bệnh nhân cần an thần hoặc gây mê sâu

Tại sao cần phải theo dõi áp lực

nội sọ?

Phát hiện “biến chứng”

Kiểm soát áp lực nội sọ

Kiểm soát áp lực tưới máu não

Bằng cách nào?

Mở thông não thất

Đặt Catheter mềm vào trong nhu mô não

Subarachnoid monitor

Useful adjuncts:

 Đường động mạch

 Đường tĩnh mạch trung tâm

 Ống Foley

Mục đích điều trị

Mục đích: cung cấp đủ oxygen cho nhu cầu

chuyển hóa của tế bào não.

Aùp lực nội sọ <20

Aùp lực tưới máu não >50-70 mm Hg

CPP=MAP-ICP

Kiểm soát áp lực nội sọ

Mannitol

 Giảm lượng nước trong não, không duy trì được lâu!

 Theo dõi osmolality

Dung dịch muối ưu trương

Phẩu thuật mở hộp sọ để giải áp

Não

Kiểm soát áp lực nội sọ

 Giảm nhu cầu chuyển hóa

 An thần, giảm đau, Barbiturates

 Tránh tăng thân nhiệt

 Tránh co giật

 Tăng thông khí

 Giảm lưu lượng máu lên não

 Chỉ thật sự cần thiết cho những trường hợp đe dọa tụt não

 Mannitol

Máu

Kiểm soát áp lực nội sọ

Dẫn lưu ra ngoài

 Được sử dụng để chẩn đoán và điều trị

 Những vấn đề nhiễm trùng

Dịch não tủy

Kiểm soát áp lực nội sọ

Steroids

Tăng thông khí thường quy hoặc

dự phòng

Giảm thân nhiệt

Điều trị một số thuốc đặc biệt

Những điều trị nguy hiểm hoặc

chưa được chứng minh

có hiệu qủa

Kiểm soát áp lực nội sọ

 Duy trì thể tích nội mạch thích hợp

 CVP

 Bù laị lượng dịch mất – nước tiểu, CSF, máu

 Tăng áp lực động mạch trung bình

 alpha agonist dopamine, phenylephrine,

norepinephrine

 Những biến chứng & ngộ đđộc

 Mục tiêu đối với trẻ em?

CPP = MAP - ICP

And a Word About

Chăm sóc“thường qui” ở ICU

 Dinh dưỡng

 Dịch và điện giải

 Chăm sóc da

 Chăm sóc phổi

Ưùc chế thần kinh cơ

Abusive head trauma in infants

Phòng bệnh