HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN QUAN đến BỆNH ác TÍNH ở TRẺ EM

Bệnh nhân bị hộichứng tĩnh mạch chủ trên cần phải được chẩn đoán và điều trị ngay lập tức.William Hunter lần đầu tiên mô tả hội chứng này vào năm 1757 ở mộtbệnh nhân bị phình tách động m

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ HẢI YẾN

CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ

HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ÁC TÍNH Ở TRẺ

EM

SVCS Superior vena cava syndrome

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên

SVC Superior vena cava

Tĩnh mạch chủ trên

I Đại cương

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên - SVCS bao gồm một nhóm các triệu chứnggây ra bởi sự tắc nghẽn lưu lượng máu qua tĩnh mạch chủ trên Bệnh nhân bị hộichứng tĩnh mạch chủ trên cần phải được chẩn đoán và điều trị ngay lập tức.William Hunter lần đầu tiên mô tả hội chứng này vào năm 1757 ở mộtbệnh nhân bị phình tách động mạch chủ do giang mai [1] Năm 1954,Schechter đã đánh giá trên 274 ca lâm sàng có hội chứng tĩnh mạch chủ trên

và được báo cáo trên tài liệu, trong đó 40% số ca là do phình tách động mạchchủ do giang mai và viêm trung thất do lao [2]

Những báo cáo ban đầu, nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây hội chứngtĩnh mạch chủ trên Hiện tại ung thư phổi chiếm 70% nguyên nhân mắc SVCS[3] Tuy nhiên, cũng có đến khoảng 40% các trường hợp không phải donguyên nhân bệnh ác tính [3]

II Giải phẫu và sinh lý

Tĩnh mạch chủ trên là một tĩnh mạch lớn trong cơ thể, giúp dẫn lưumáu từ vùng đầu, cổ, ngực và cánh tay về tim Chèn ép tĩnh mạch chủ trên cóthể là kết quả của sự hiện diện một khối ở trung thất trước hoặc trung thấtgiữa (nói chung ở bên phải của đường giữa), bao gồm các hạch bạch huyết lanrộng về phía bên phải của khí quản, u lympho, tuyến ức, quá trình viêm hoặcphình tách động mạch chủ ngực Huyết khối của tĩnh mạch chủ trên cũng cóthể xảy ra mà không cần có sự chèn ép từ bên ngoài vào

Khi tĩnh mạch chủ trên bị tắc nghẽn, máu chảy qua mạng lưới mạchmáu đến phần dưới cơ thể và tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch Azygos Nóthường mất vài tuần để các tĩnh mạch thay thể giãn nở đủ để phù hợp với lưulượng máu của tĩnh mạch chủ trên Ở người bị chèn ép tĩnh mạch chủ trên, áplực tĩnh mạch cổ thường tăng lên 20 đến 40 mm Hg (bình thường khoảng 2đến 8 mm Hg) Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc về mức

độ hẹp của tĩnh mạch chủ trên và tốc độ khởi phát của sự hẹp đó [4]

Phù ở phần trên cơ thể là kết quả của sự tắc nghẽn của tĩnh mạch chủ

trên, đay là dấu hiệu nổi bật nhưng thường ít nghiêm trọng Tuy nhiên, phù

não, mặc dù hiếm, nhưng rất nghiêm trọng, có thể gây tử vong Đường hô hấp

trên có thể bị hẹp do phù nề mũi và thanh quản Tỉ lệ tử vong do tắc nghẽn

tĩnh mạch chủ trên là rất hiếm; trong số 1986 bệnh nhân bị hội chứng tĩnh

mạch chủ trên, chỉ có một ca tử vong được ghi nhận [4]

Hình 1 [4]

A. Triệu chứng khi có khối u chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên

B. Giải phẫu tĩnh mạch chủ trên và những biến đổi khi có khối u chèn ép

tĩnh mạch chủ trên

III Căn nguyên

Nguyên nhân nhiễm trùng (đặc biệt là phình tách động mạch chủ do

giang mai và lao) chiếm phần lớn trường hợp chèn ép tĩnh mạch chủ trên của

Phình to của

TM nách, dưới đòn, cảnh

TM cổ

Chèn ép TM cánh tay đầu

khoảng 50 năm trước Những nguyên nhân này trở nên hiếm, và các bệnh lý

ác tính chiếm nhiều hơn 90% các trường hợp khoảng 25 năm nay

Từ cơ sở dữ liệu PubMed sử dụng các từ khóa SVCV / tắc nghẽn / huyếtkhối tĩnh mạch chủ trên ở trẻ em gồm các bài viết bằng tiếng Anh Tác giảFadi Nossair và các cộng sự tổng hợp các báo cáo được xuất bản từ ngày 1tháng 1 năm 1990 đến 30/12/2015 thu thập SVCS ở trẻ em (tuổi từ sơ sinhđến 18 tuổi) [5] Trong số 135 bệnh nhân thu thập được, giới nam chiếm ưuthế (64% nam so với 36% nữ) Độ tuổi trung bình là 4,75 tuổi (từ 0,01 tuổiđến 18 tuổi) với tỷ lệ lớn nhất là ở lứa tuổi nhũ nhi (33%) và đỉnh thứ hai nhỏhơn xảy ra trong thời kỳ thiếu niên (29%) [5] Ba nguyên nhân chính củaSVCS là nguyên nhân tim chủ yếu liên quan đến bệnh tim bẩm sinh, nguyênnhân ung thư liên quan đến bệnh bạch cầu cấp, u lympho hoặc khối u đặc, vànguyên nhân huyết học với bằng chứng của huyết khối SVC, hầu hết trong số

đó liên quan nhiều yếu tố nguy cơ (ví dụ, huyết khối, catheter tĩnh mạch trungtâm, viêm hoặc bệnh lý tim) Bệnh nhân có nguyên nhân về tim và huyết học

là phổ biến hơn ở trẻ nhỏ (> 50% trường hợp), trong khi nguyên nhân ung thưđược phân bố đều khắp nhóm tuổi Hình 2 minh họa các nguyên nhân khácnhau với tỷ lệ của chúng Ở những bệnh nhân có bằng chứng huyết khối SVC,45% (n = 23/51) có ≥2 yếu tố nguy cơ huyết khối đã biết; 87% (n = 20) cócatheter tĩnh mạch trung tâm

Biểu đồ 1: Nguyên nhân SVCS ở trẻ em [5]

Nghiên cứu quan sát của tác giả Vineeta Gupta và cộng sự [6] thực hiệntrên 18 bệnh nhân được chẩn đoán SVCS tại Khoa Nhi, Viện Khoa học Ykhoa, Đại học Banara Hindu, từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 12 năm 2006.Trong đó ba bệnh nhân nữ Tuổi trung bình là 8,8 tuổi (khoảng từ 3 tuổi đến

14 tuổi) Trong 17 bệnh nhân có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnhhọc Có 8 trường hợp u lympho không Hodgkin (NHL), 2 trường hợp bệnhHodgkin (HD), 3 trường hợp bệnh bạch cầu cấp dòng lymphoT, 1 trường hợpbệnh bạch cầu cấp thể tủy (M2) và 1 trường hợp khối u tế bào tròn tế bàotròn Còn lại 2 trường hợp 8 tuổi và 14 tuổi có triệu chứng phù nềmặt, nổi tĩnhmạch ngực và ho được chẩn đoán tạm thời là u lympho Tuy nhiên, sinh thiếttrung thất cho thấy chẩn đoán là hạch lao trong cả hai trường hợp

Theo một nghiên cứu quan sát khác của tác giả Lewis Ingram và cộng sựthực hiện tổng hợp trên 24 trường hợp lâm sàng có SVCS từ năm 1973 đếnnăm 1988 nhập Bệnh viện nghiên cứu trẻ em St.Jude [7] Chi tiết về các đặcđiểm lâm sàng và phát hiện cho 16 bệnh nhân trình bày ban đầu với SVCSđược tóm tắt trong bảng II và III

Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu [7]

Thời gian quan sát (tháng)

Độ tuổi trung bình cho điều này nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 11,5tuổi, khoảng là 1,5 - 19,4 năm Có 5 nữ và 11 nam U lympho không Hodgkin

là bệnh ác tính thường gặp nhất liên quan đến SVCS

IV.Triệu chứng lâm sàng

Nghiên cứu quan sát của tác giả Vineeta Gupta và cộng sự [6] thực hiệntrên 18 bệnh nhân được chẩn đoán SVCS tại Khoa Nhi, Viện Khoa học Ykhoa, Đại học Banara Hindu, từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 12 năm 2006.Các triệu chứng sưng nề vùng mặt và nổi các tĩnh mạch ngực là triệu chứngxuất hiện nổi bật trong tất cả 18 trường hợp (100%), trong khi ho có mặt trong

16 trường hợp (88,9%) Triệu chứng khó thở và tiếng thở khò khè xuất hiện ởmột nửa đến 2/3 số bệnh nhân Đau đầu chiếm 1/3 số bệnh nhân trong nghiêncứu Thời gian của triệu chứng ho và nổi các tĩnh mạch ngực là kéo dài nhất,trung bình khoảng 90 ngày Trong khi đó, các triệu chứng khó thở và thở khòkhè tồn tại thời gian ngắn hơn, trung bình khoảng 15 ngày Tràn dịch màngphổi được tìm thấy trong 7 trường hợp và tràn dịch màng ngoài tim trong 2trường hợp Tất cả các trường hợp đều có trung thất rộng

Bảng 2 Triệu chứng bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên [6]

Triệu chứng Số bệnh nhân (%) Số ngày trung bình tồn tại

Theo một nghiên cứu quan sát khác của tác giả Lewis Ingram và cộng

sự thực hiện tổng hợp trên 24 trường hợp lâm sàng có SVCS từ năm 1973 đếnnăm 1988 nhập Bệnh viện nghiên cứu trẻ em St.Jude Chi tiết về các đặc điểmlâm sàng và phát hiện cho 16 bệnh nhân trình bày ban đầu với SVCS đượctóm tắt vào bảng 3

xảy ra trong gần 1/3 Triệu chứng ít gặp hơn là đau ngực, khàn tiếng Tràndịch màng phổi là hiện diện trong 50% số bệnh nhân, tràn dịch màng ngoàitim đã được ghi nhận trong gần 20% số trường hợp.

Tác giả Fadi Nossair và các cộng sự tổng hợp các báo cáo được xuất bản

từ ngày 1 tháng 1 năm 1990 đến 30/12/2015 thu thập SVCS ở trẻ em (tuổi từ

sơ sinh đến 18 tuổi)

Biểu đồ 2: Các triệu chứng lâm sàng [5]

Thời gian trung bình của các triệu chứng trước khi chẩn đoán là 7ngày (IQR 29, từ 0 - 120 ngày); 69% được chẩn đoán sau 7 ngày đầu của cáctriệu chứng Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của SVCS được hiểnthị trong Hình 4 Chỉ có một bệnh nhân u lympho Hodgkin không có biểuhiện lâm sàng liên quan đến SVCS Sử dụng điểm tích lũy các triệu chứng vàdấu hiệu để đánh giá gánh nặng lâm sàng, 87% bệnh nhân có điểm từ 2 trở lên(n = 119/138), với 30% (n = 42/138) có điểm bằng 2, 22% (n = 30/138) cóđiểm bằng 3, 23% (n = 31/138) có điểm bằng 4 và 12% (n = 16/138) có điểm

> 4 Không có sự khác biệt đáng kể về điểm lâm sàng trong số các nguyênnhân SVCS khác nhau Đáng chú ý, 88% bệnh nhân SVCS (n = 121/138) đã

gây mê toàn thân; 81% (n = 98) đã được thực hiện chủ động cho các can thiệpchẩn đoán và / hoặc điều trị Có một

bệnh nhân tử vong do gây mê khi thực hiện sinh thiết chẩn đoán u lympho

V CẬN LÂM SÀNG

Điểm quan trọng nhất cần nhớ trong khi nghiên cứu bệnh nhân SVCS làcác bệnh nhân này có nguy cơ rất cao đối với các biến cố tim mạch – hô hấptrong trường hợp họ được sử dụng bất kỳ loại thuốc gây mê, giải lo âu hoặcthuốc an thần nào Cần tránh những thuốc vì bệnh nhân sẽ bị suy hô hấp,trương lực cơ hô hấp kém, mềm cơ phế quản và giảm thể tích phổi Sau đó đặtnội khí quản cũng rất khó khăn, đã đặt ống nội khí quản thở máy cũng khó cóthể cai được thở máy và rút ống, cho đến khi giải quyết được nguyên nhânSVCS Những trẻ em SVCS thường được chụp CT, chọc tủy chọc dò tủysống, cần dùng thuốc an thần, gây mê Từ đó trở nên khó khăn với nhữngbệnh nhân SVCS [8]

1 Chẩn đoán hình ảnh

Tác giả Fadi Nossair và các cộng sự: Đánh giá chẩn đoán cho SVCS rất

đa dạng trên báo cáo khác nhau X-quang ngực được thực hiện ở 57% bệnhnhân (n = 81/142) và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ của ngựcđược thực hiện ở 32% bệnh nhân (n = 45/142), trong đó 98% bệnh nhân bịchèn ép SVC đã có bằng chứng về chèn từ bên ngoài (n = 40/41) Siêu âm tim(n = 82/142) và chụp mạch (n = 61/142) đánh giá đặc hiệu mạch máu phổbiến nhất, trong đó chèn ép SVC (n = 71) là do hẹp không do huyết khối ở58% (n = 41), tắc nghẽn do huyết khối trong 24% (n = 17), và chèn ép cơ họcbên ngoài trong 18% (n = 13) Nhìn chung, chức năng tim trong giới hạn bìnhthường ở 90% bệnh nhân nhưng bốn người bị ép tim cấp cần can thiệp cấpcứu [5]

1.1 Xquang ngực thẳng

Chụp Xquang ngực thẳng bắt buộc thực hiện để xác nhận sự hiện diệncủa khối trung thất Vị trí là một chỉ số quan trọng của cơ sở để tìm nguyênnhân Những phát hiện khác có thể tìm thấy bao gồm tràn dịch màng phổi, gợi

ý tim tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép khí quản [8]

1.2 CT lồng ngực

CT rất hữu ích (mặc dù không bắt buộc) ở bệnh nhân SVCS Đảm bảochức năng thận bình thường và không dùng thuốc an thần trong khi thực hiệnchụp Chụp CT lồng ngực cung cấp thông tin liên quan đến vị trí chính xác vàkích thước khối u, xâm nhập vào các cấu trúc xung quanh và mạch máu Phim

CT hỗ trợ trong việc lập kế hoạch chẩn đoán [8]

Hình 2:

A: Hình ảnh trung thất rộng

B: Khí quản bị chèn ép nặng

Hình 3 SVCS do khối trung thất chèn ép [9]

(a) X quang ngực thẳng cho thấy khối mờ đục bên phải (mũi tên)

(b) CT cho thấy khối trung thất xâm lấn (mũi tên) dẫn đến tắc nghẽn SVC gầnhoàn tất và nhiều tĩnh mạch ngực giãn ra bù trừ lại (đầu mũi tên)

(c) CT tăng cường độ tương phản ánh khối từ trung thất chèn SVC (mũi tên)(d) Chụp mạch thấy SVC gần như tắc nghẽn hoàn toàn làm giảm lưu lượng

Hình 5 CT scan lớp cắt dọc cho thấy hẹp lòng tĩnh mach chủ trên.

1.3 Siêu âm ngực

Điều này có thể hữu ích khi chụp CT không thể được thực hiện do một

số vấn đề, việc vận chuyển nặng, đang có tình trạng cấp cứu, trong trẻ nhỏkhông hợp tác để chụp CT trong trường hợp không có thuốc an thần, hoặcnếu bệnh nhân không thể nằm ngửa Siêu âm có thể xác định vị trí, kíchthước, tính chất khối u [8]

1.4 Siêu âm tim

Có thể được chỉ định nếu có nghi ngờ tràn dịch màng ngoài tim hoặcthâm nhiễm khối u vào khoang màng ngoài tim, ví dụ, trong NHL [8]

2 Xét nghiệm máu

2.1 Tổng phân tích máu ngoại vi

Sự hiện diện của tế bào non trong máu ngoại vi sẽ giúp chẩn đoán bệnhbạch cầu cấp tính mà không cần chọc tủy xâm lấn NHL có thể chẩn đoán dựa

vào nghi ngờ lâm sàng và xét nghiệm máu ngoại vi có thể thay đổi khôngđáng kể Trong tình huống như vậy, nếu chẩn đoán mô bệnh học từ khối utrung thất được coi là thách thức do hạn chế về nguồn lực hoặc chuyên môn,chọc tủy xương có thể là một lựa chọn, vì nó có thể chỉ ra chẩn đoán, nếu tủy

có liên quan Số lượng tiểu cầu cần lưu ý; nó nên được tối ưu trước bất kỳ mộtthủ thuật xâm lấn nào Hồng cầu và tiểu cầu có thể giảm

2.2 Xét nghiệm chuyển hóa, bao gồm nồng độ axit uric để xác định các biến chứng cùng tồn tại của ly giải khối u, rối loạn chức năng thận.

2.3 Nồng độ α feto-protein và-HCG: Nếu có nghi ngờ khối u tế bào mầm 2.4 Xét nghiệm đông máu (PT, APTT, Fibrinogen)

VI ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

- Mục tiêu của quản lý SVCS do bệnh ác tính là làm giảm các triệu chứng vàđiều trị bệnh nền Điều trị nguyên nhân cơ bản phụ thuộc vào loại ung thư,mức độ bệnh và tiên lượng tổng thể, có liên quan chặt chẽ với mô bệnh học vàliệu có nên điều trị trước đó hay không [10] [11] Những yếu tố này đều ảnhhưởng đến sự lựa chọn điều trị

- Hướng dẫn dựa trên bằng chứng để quản lý SVCS không có sẵn Một khuyếnnghị chung hỗ trợ xạ trị (RT) hoặc đặt stent cho SVCS có triệu chứng đã đượcđưa ra bởi cả Mạng lưới Ung thư toàn diện Quốc gia (NCCN); đối với bệnhnhân mắc bệnh ác tính tiến triển và tuổi thọ ước tính trong vài tuần đến vàitháng) Ngoài ra, các khuyến nghị cụ thể cho quản lý là thiếu

- Điều trị ban đầu nên được quyết định bởi mức độ nghiêm trọng của các triệuchứng và bệnh ác tính tiềm ẩn Một cách tiếp cận thuật toán để chẩn đoán vàquản lý dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và bệnh ác tính tiềm

ẩn cụ thể được mô phỏng theo một đề xuất của các bác sĩ lâm sàng tại Đạihọc Yale được cung cấp, và thảo luận chi tiết hơn trong các phần sau

Tính cấp thiết của chẩn đoán và điều trị

- Các hướng dẫn quản lý hiện tại nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán môbệnh học chính xác trước khi bắt đầu điều trị khối u [12], và sử dụng khẩn cấpphương pháp đặt stent SVC, khi cần thiết, ở những bệnh nhân có triệu chứngnghiêm trọng, để giảm đau nhanh hơn bằng cách sử dụng hóa trị và / hoặc RT

- Đặc biệt, những bệnh nhân có các triệu chứng đe dọa tính mạng (tắc nghẽnđường thở, phù thanh quản nặng, hôn mê do phù não) là một cấp cứu thực sự,

và sau khi ổn định ban đầu (đường thở an toàn, hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn)bệnh nhân cần can thiệp ngay lập tức (đặt stent SVC, khi cần thiết) để giảmnguy cơ suy hô hấp đột ngột và tử vong Điều này có thể yêu cầu chuyển khẩncấp đến một cơ sở có nguồn lực nội mạch thích hợp

- Để kiểm soát đường thở, bệnh nhân có thể phải được đặt nội khí quản, có thểtrở nên phức tạp

- Trước đây, người ta cho rằng RT ngay lập tức là cách nhanh nhất để làm giảm

sự tắc nghẽn trong SVCS ác tính có khả năng đe dọa tính mạng Tuy nhiên,

RT ngay lập tức không còn được coi là lựa chọn tốt nhất cho hầu hết bệnhnhân vì những lý do sau:

• Đặt stent là cách giảm triệu chứng nhanh hơn so với RT, đặc biệt đối với bệnhnhân có các triệu chứng đe dọa tính mạng

• RT được đưa ra trước khi sinh thiết có thể che khuất chẩn đoán mô bệnh học,nếu chẩn đoán không chắc chắn Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 19 bệnhnhân có khối u trung thất có triệu chứng được điều trị RT khẩn cấp, chẩn đoán

mô học không thể được thiết lập trong 8 trường hợp (42%) từ sinh thiết thuđược sau khi điều trị như vậy [13]

• Nếu cần RT, nó có thể được hoãn lại cho đến khi các triệu chứng nghiêmtrọng đã thuyên giảm thông qua các kỹ thuật đặt stent và sinh thiết được bảođảm Triệu chứng tắc nghẽn thường là một quá trình kéo dài, phát triển trongmột khoảng thời gian vài tuần hoặc lâu hơn trước khi có biểu hiện lâm sàng