BÀI 4 HỒI SỨC SƠ SINH, ẤN NGỰC

Khi nào bắt đầu ấn ngực trong quá trình hồi sức † Ấn ngực như thế nào † Kết hợp giữa ấn ngực với thông khí áp lực dương như thế nào † Khi nào ngưng ấn ngực

4 - 1

4 Ấn Ngực

Trong Bài 4 bạn sẽ học

† Khi nào bắt đầu ấn ngực trong quá trình hồi sức

† Ấn ngực như thế nào

† Kết hợp giữa ấn ngực với thông khí áp lực dương

như thế nào

† Khi nào ngưng ấn ngực

Ấn Ngực

4 - 2

Trường hợp sau là ví dụ của việc ấn ngực được thực hiện như thế nào trong hồi sức tích cực hơn Khi đọc trường hợp, hãy tưởng tượng bạn là một thành viên đội hồi sức Chi tiết của bước này sẽ được mô tả trong phần còn lại của bài học

Trường hợp 4

Hồi sức bằng thông khí áp lực dương và ấn ngực

Một sản phụ liên lạc với bác sĩ sản khoa báo rằng thai 34 tuần có tình trạng giảm cử động thai.Sản phụ được nhập viện và chuyển đến phòng sanh tại đây ghi nhận có tim thai chậm kéo dài Các nhân viên đã được huấn luyện hồi sức được gọi đến tăng cường cho phòng sanh,

đèn sưởi ấm được bật lên, và các dụng cụ hồi sức được chuẩn bị Cuộc sanh mổ cấp cứu được tiến hành, sau sanh bé mềm nhũn, không thở, được chuyển cho đội hồi sức sơ sinh Đội hồi sức đặt lại tư thế đầu cho trẻ, hút đàm nhớt miệng và mũi, kích thích bé bằng cách lau khô và búng vào lòng bàn chân trẻ, và boœ vaœi ướt ra Tuy nhiên 30 giây sau sinh, bé vẫn mềm nhũn, tím tái, và không tự thở

Một thành viên trong đội hồi sức bắt đầu thông khí áp lực dương với bóng và mặt nạ với nguồn oxy, trong khi thành viên thứ 2 bắt mạch rốn và nghe tiếng thở bằng ống nghe Nhịp tim vẫn dưới 60 l/p, mặc dù nghe được âm phế bào, và ghi nhận có sự di động nhẹ của lồng ngực Sau 30 giây nữa, nhịp tim vẫn rất chậm

20-30 l/p và tím tái, mềm nhũn

Thông khí hiệu quả,

TS tim >100 và hồng

Trẻ sanh ra

† Đủ tháng?

† Nước ối trong?

† Trẻ có thở hoặc khóc?

† Trương lực cơ tốt?

† Cung cấp oxy

† Cung cấp thông khí áp lực dương *

† Cung cấp thông khí áp lực dương*

† Tiến hành ấn tim*

Trẻ thở, TS tim > 100 nhưng tím

Chăm sóc sau hồi sức

Bài 4

4 - 3

Đội hồi sức bắt đầu ấn ngực kết hợp với thông khí áp lực dương

Lập lại đánh giá để chắc chắn đường thở thông và đầu ở đúng

tư thế Tuy nhiên, sau 30 giây thông khí với bóng và mặt nạ

nhịp tim vẫn không tăng và hiện tại thông khí không đủ để lồng

ngực di động tốt

Nhanh chóng đặt nội khí quản để đảm bảo thông khí hiệu quả,

tiếp tục ấn ngực và bóp bóng Lúc này, nhịp tim đã tăng và có

vẻ lồng ngực di động tốt

Cuối cùng bé có những nhịp thở nấc đầu tiên Ngưng ấn ngực

khi nhịp tim trên 60 l/p Nhóm hồi sức vẫn tiếp tục thông khí

Màu da bé được cải thiện, nhịp tim tăng hơn 100 l/p Sau đó bé

bắt đầu có những nhịp tự thở, bé được chuyển đến phòng sơ

sinh để theo dõi tích cực và tiếp tục xử trí

Chỉ định bắt đầu ấn ngực là gì?

Ấn ngực được thực hiện khi nhịp tim dưới 60 l/p, mặc dù đã

có 30 giây thông khí áp lực dương có hiệu quả.

Tại sao lại thực hiện ấn ngực?

Những treœ có nhịp tim dưới 60 l/p, mặc dù đã được kích thích

và thông khí áp lực dương trong 30 giây, có lẽ có mức độ oxy

máu rất thấp và toan hóa máu đáng kể Kết quả là cơ tim bị suy

sụp và có thể không đủ khả năng bơm máu lên phổi nơi đang

có đủ oxy để trao đổi khí Do đó, bạn cần một bơm cơ học để

bơm máu qua tim, cùng lúc tiếp tục thông khí phổi đến khi cơ

tim trở nên đủ oxy và hồi phục đầy đủ chức năng một cách tự

phát Tiến trình này cũng giúp hồi phục việc phân phối oxy

đến não

Đặt nội khí quản tại thời điểm này có thể giúp

đảm bảo thông khí đầy đủ và dễ dàng kết hợp

thông khí và ấn ngực.

!

!

Ấn Ngực

4 - 4

Ấn ngực là gì?

Ấn ngực, đôi khi còn gọi là xoa bóp tim, bao gồm ấn xương ức

theo nhịp và làm

• Ấn tim vào cột sống

• Tăng áp lực trong lồng ngực

• Đưa máu đến các cơ quan quan trọng trong cơ thể

Tim nằm trong lồng ngực ở giữa một phần ba dưới xương ức và cột sống Ấn xương ức gây ép lên tim và làm tăng áp lực trong lồng ngực, khiến máu bơm ra các động mạch (Hình 4.1) Khi không có lực ấn trên xương ức, máu từ các tĩnh mạch trở về tim

Ấn ngực cần bao nhiêu người, đứng ở vị trí nào?

Nên nhớ rằng ấn ngực có ít giá trị trừ khi phổi đang được thông khí với oxy Do đó, cần có 2 người để ấn ngực có hiệu quả - một ấn ngực và một thông khí Người thứ 2 này cũng có thể là người theo dõi nhịp tim và tiếng thở trong suốt thời gian thông khí áp lực dương

Như bạn đã học, 2 người này cần hành động kết hợp với nhau, nên sẽ rất hữu ích nếu cả hai đã thực tập trước khi làm

Người ấn ngực phải tiếp cận được lồng ngực và đặt được tay mình ơœ vị trí chính xác Người thông khí áp lực dương đứng trên đầu trẻ để áp chặt mặt nạ vào mặt (hay cố định ống nội khí quản) và đánh giá sự di động của lồng ngực có hiệu quả không (Hình 4.2)

Hình 4.1 Giai đoạn ấn (hình trên) và

giai đoạn thả (hình dưới) trong khi ấn

ngực

Hình 4.2 Cần có hai người khi làm ấn ngực

Phần giữa Trang A

Hồi sức Sơ sinh

Hình A-1 Trẻ mới sanh bình thường Màu da, trương

lực cơ tốt, chú ý không có tím trung ương và niêm mạc

hồng hào Không cần cung cấp oxy cho trẻ

Hình A-2 Tím tái Trẻ có tím trung ương Cung cấp

oxy và có thể cần thông khí hỗ trợ

Hình A-3 Trẻ mới sanh Lau khô, lấy khăn ướt ra khỏi

trẻ có thể kích thích thở và bảo vệ trẻ khỏi lạnh Hình A-4 Tím đầu chi Trẻ bị tím đầu ngón tay và

chân, nhưng thân mình và niêm hồng Không cần cung cấp oxy

Hình ảnh Hồi sức Sơ sinh

Phần giữa Trang B

Hình B-1 Trẻ sơ sinh có nguy cơ: trương lực cơ tốt

Trẻ này hơi thiếu tháng và nhỏ so với tuổi thai Tuy

nhiên, trương lực cơ rất tốt Hình B-2 Trẻ sơ sinh có nguy cơ: trương lực cơ yếu

Trương lực cơ của trẻ này yếu hơn trương lực cuœa một trẻ chỉ có sanh non đơn thuần Trẻ này cần hồi sức

Hình B-3 Trẻ sơ sinh có nguy cơ: xanh tái Trẻ này

rất xanh tái và có tiền căn mẹ bị nhau tiền đạo Trẻ này

cần bồi hoàn thể tích

Hình B-4 Trẻ sơ sinh có nguy cơ: phân su Trẻ sơ sinh

này dính đầy phân su và không khỏe (trương lực cơ yếu và thở yếu) Cần đặt nội khí quản và hút phân su

Phần giữa Trang C1

Hình C-1a Tay chân trẻ dính đầy phân su Người hồi

sức đang chuẩn bị đặt nội khí quản và hút

Hình C-1b Khi ống nội khí quản (NKQ) đã được đưa

vào, dụng cụ hút phân su được nối với NKQ, và đang nối ống NKQ với dây hút

Hình C-1c Lỗ kiểm soát hút được bít lại, vì thế lực

hút sẽ truyền qua ống NKQ trong khi ống NKQ được

rút dần ra

Hình ảnh Hồi sức Sơ sinh

Phần giữa Trang C2

Hình C-2a Hình ảnh phía sau

vùng hầu họng khi vừa đưa đèn soi thanh quản vào

Hình C-2b Hình ảnh thực quản

sau khi đèn soi thanh quản được đưa vào hơi khá xa

Hình C-3c Hình ảnh sụn nhẫn và

phía sau thanh môn khi lưỡi đèn soi thanh quản được rút bớt ra

Hình C-3d Hình ảnh thanh môn

và dây thanh âm khi đèn soi thanh quản được nâng lên nhẹ nhàng

Phần giữa Trang D

Hình D-1 Màu tím trên dụng cụ phát hiện CO2 trước

khi được nối vào ống nội khí quản, do đó cho thấy

không có CO2

Hình D-2 Màu vàng trên dụng cụ phát hiện CO2, cho thấy có sự hiện diện CO2, vì vậy, vị trí của ống là trong khí quản

Hình D-3 Ghi nhận màu tím kéo dài trên dụng cụ

phát hiện CO2, cho thấy chắc chắn là ống nội khí

quản đạêt trong thực quản, hơn là được đặt đúng trong

khí quản

Hình ảnh Hồi sức Sơ sinh

Phần giữa Trang E

Hình E-1 Cắt dây rốn, trước khi đặt ống thông Chú ý động mạch rốn (được chỉ bằng

mũi tên trắng) và tĩnh mạch rốn (được chỉ bằng mũi tên vàng)

Hình E-2 Ống thông đã bơm đầy nước muối sinh lý được đặt vào tĩnh mạch rốn 2 – 4

cm (chú ý các vạch đen centimet trên ống thông) Không nên dùng thuốc cho đến khi máu có thể được hút ra dễ dàng từ ống thông

Phần giữa Trang F

Hình F-1 Trẻ sơ sinh cực non này bị tím, trương lực

cơ yếu và cần hỗ trợ thông khí Hình F-3 Thuœ thuật đặt nội khí quản được thực hiện

khi người phụ tá lắng nghe nhịp tim

Hình F-2 Nhịp tim được xác định bằng hai phương

pháp: sờ mạch ở gốc dây rốn và nghe ở ngực

Hình F-4 Ống nội khí quản được giữ đúng vị trí khi

đang bóp bóng

Bài 4

4 - 5

Bạn đặt vị trí tay của bạn trên ngực như thế nào

khi bắt đầu ấn ngực?

Bạn sẽ học hai kỹ thuật khác nhau để thực hiện ấn ngực Các

kỹ thuật này là:

• Kỹ thuật ngón cái, 2 ngón cái được sử dụng để ấn xương ức,

trong khi đó bàn tay vòng qua thân người và các ngón tay

nâng đỡ cột sống (Hình 4.3A)

• Kỹ thuật 2 ngón tay, dùng đầu ngón giữa kết hợp với ngón

trỏ hoặc ngón nhẫn của một bàn tay để ấn xương ức, trong

khi bàn tay còn lại đỡ phần lưng của trẻ (nếu trẻ không nằm

trên mặt phẳng cứng) (Hình 4.3B)

Ưu điểm của kỹ thuật này so với kỹ thuật kia

là gì?

Mỗi kỹ thuật đều có ưu điểm và khuyết điểm Dựa trên các số

liệu hữu hạn, kỹ thuật ngón cái được ưa chuộng hơn, nhưng kỹ

thuật 2 ngón tay vẫn được chấp nhận

Kỹ thuật ngón cái được ưa thích hơn vì nó thường ít gây mệt

hơn, và nhìn chung bạn có thể kiểm soát được mức độ sâu ấn

ngực tốt hơn Kỹ thuật này có thể tốt hơn trong việc tạo ra áp

lực tâm thu đỉnh và áp lực tưới máu mạch vành Người có móng

tay dài cũng ưa thích kỹ thuật này hơn Tuy nhiên, kỹ thuật 2

ngón tay thuận tiện hơn nếu trẻ lớn hay tay của bạn nhỏ Kỹ

thuật 2 ngón tay cũng được ưa thích vì có thể cho phép tiếp cận

khi thuốc cần phải đưa qua đường tĩnh mạch rốn Do đó, bạn

nên học cả hai kỹ thuật này

Hai kỹ thuật này giống nhau ở một số điểm sau:

• Tư thế của trẻ

- Nằm trên mặt phẳng cứng

- Cổ ngưœa nhẹ

• Ấn ngực

- Cùng vị trí, độ sâu, và tần số

Hình 4.3 Hai kỹ thuật để thực hiện

ấn ngực: Dùng ngón cái (hình A) và dùng 2 ngón tay (hình B).

A.

B.

ra ở nơi mà các xương sườn dưới gặp nhau ở đường giữa Bạn có thể nhanh chóng xác định được vị trí chính xác trên xương ức bằng cách đưa các ngón tay bạn đi dọc theo cạnh dưới của khung xương sườn cho đến khi bạn định vị được mũi ức Sau đó đặt ngón cái hoặc ngón tay bạn ngay sát trên mũi ức Cần phải cẩn thận để ấn trực tiếp lên mũi ức.

Đặt vị trí tay của bạn như thế nào khi sử dụng kỹ thuật ngón cái?

Kỹ thuật ấn ngón cái được thực hiện bằng cách ôm vòng qua thân trẻ bằng cả hai bàn tay Hai ngón cái được đặt trên xương ức và các ngón tay khác nằm dưới lưng trẻ, nâng đỡ cột sống (Hình 4.5)

Hai ngón cái được đặt sát nhau, hoặc ơœ một trẻ nhỏ thì ngón này có thể chồng lên ngón kia (Hình 4.5)

Hình 4.4 Các mốc để ấn ngực

Hình 4.5 Dùng kỹ thuật ngón cái để ấn ngực cho trẻ nhỏ (bên trái) và cho trẻ lớn (bên phải)

Bài 4

4 - 7

Dùng hai ngón cái để ấn xương ức, các ngón còn lại nâng đỡ

lưng Gập ngón cái ở khớp thứ nhất và lực ấn thẳng đứng để ép

tim giữa xương ức và cột sống (Hình 4.6)

Kỹ thuật ngón cái có thể có vài hạn chế Kỹ thuật này có thể

không hiệu quaœ trong trường hợp trẻ lớn hoặc bàn tay của bạn

nhỏ Vị trí của người ấn ngực cũng có thể gây khó khăn trong

việc tiếp cận với dây rốn khi cần dùng thuốc qua đường này

Tư thế tay như thế nào trong kỹ thuật 2 ngón tay?

Trong kỹ thuật 2 ngón tay, đầu ngón giữa và ngón trỏ hoặc ngón

nhẫn của một bàn tay được dùng để ấn ngực (Hình 4.7) Sẽ dễ

dàng cho bạn hơn khi dùng tay phải nếu bạn thuận tay phải

và dùng tay trái khi thuận tay trái Tư thế của 2 ngón tay vuông

góc với ngực được trình bày ở hình bên, và ấn bằng các đầu

ngón tay Nếu móng tay của bạn gây khó khăn không thể ấn

bằng các đầu ngón tay, bạn nên thông khí hỗ trợ cho trẻ và để

người còn lại ấn ngực trẻ, hoặc bạn có thể dùng kỹ thuật ngón

cái để ấn ngực

Bạn dùng bàn tay còn lại nâng đỡ lưng để tim được ấn hiệu

quaœ hơn giữa xương ức và cột sống Với bàn tay còn lại nâng đỡ

lưng, bạn sẽ dễ dàng điều chỉnh lực và độ sâu của ấn tim hơn

Khi ấn ngực, chỉ 2 đầu ngón tay ấn được tỳ lên thành ngực

Bằng cách này, bạn sẽ điều khiển được lực ấn lên xương ức và

cột sống tốt nhất (Hình 4.8A)

Giống như kỹ thuật ngón cái, bạn nên ấn lực thẳng góc để ấn

tim giữa xương ức và cột sống (Hình 4.8A)

Bạn có thể nhận thấy kỹ thuật 2 ngón tay sẽ gây tốn sức nhiều

hơn so với kỹ thuật ngón cái nếu phải làm trong thời gian dài

Tuy nhiên, kỹ thuật 2 ngón tay có thể sử dụng mà không cần

quan tâm đến kích thước của trẻ hoặc kích thước bàn tay của

bạn Một thuận lợi nữa là sử dụng kỹ thuật này sẽ không gây

khó khăn trong việc tiếp cận với dây rốn khi cần tiêm thuốc cho

trẻ qua đường này

Hình 4.6 Lực tác động đúng và sai trong kỹ thuật ấn ngực bằng ngón cái

Hình 4.7 Vị trí ngón tay đúng trong

ấn ngực bằng 2 ngón

Hình 4.8A Áp dụng đúng và sai

trong ấn ngực bằng kỹ thuật 2 ngón

Đúng

Xương ức

Đường liên vú Mũi ức

A Đúng

B Không đúng

Ấn Ngực

4 - 8

Ôn tập

(Đáp án ở phần trước và ở cuối bài học.)

1 Một trẻ sơ sinh ngưng thở và tím tái Đường thở của trẻ thông thoáng , và trẻ được kích thích Ở giây thứ 30, bắt đầu thông khí áp lực dương hỗ trợ cho trẻ Ở giây thứ 60, nhịp tim là 80 l/p (Nên) (không nên) bắt đầu ấn ngực (Nên) (không nên) tiếp tục thông khí áp lực dương

2 Một trẻ sơ sinh ngưng thở và tím tái Trẻ vẫn ngưng thở, mặc dù đường thở của trẻ thông thoáng , trẻ đang được kích thích, và được thông khí áp lực dương hỗ trợ 30 giây Ở giây

60, nhịp tim là 40 l/p (Nên) (không nên) bắt đầu ấn ngực (Nên) (không nên) tiếp tục thông khí áp lực dương

3 Trong giai đoạn ấn của thủ thuật ấn ngực, xương ức ép vào tim, làm cho máu được bơm từ tim đến (tĩnh mạch) (động mạch) Trong giai đoạn thaœ, máu trở về tim từ (tĩnh mạch) (động mạch)

4 Đánh dấu vào vị trí trên cơ thể trẻ (xem hình minh họa ở bên trái) vùng bạn muốn ấn ngực

5 Kỹ thuật ấn ngực được ưa chuộng hơn là kỹ thuật (ngón cái) (2 ngón tay)

6 Nếu bạn cần tiêm thuốc cho trẻ qua đường cuống rốn, sẽ dễ dàng hơn nếu bạn sử dụng kỹ thuật (ngón cái) (2 ngón tay)

✔

Bài 4

4 - 9

Bạn dùng bao nhiêu lực để ấn ngực?

Kiểm soát lực để ấn xương ức là một phần quan trọng trong

kỹ thuật

Với các ngón tay và bàn tay ở đúng vị trí, dùng lực để ấn xương

ức đủ sâu bằng khoảng 1 phần 3 đường kính trước-sau của

lồng ngực (Hình 4.9), sau đó thaœ để tim được đổ đầy máu trở

lại Một lần ấn bao gồm giai đoạn ấn lực xuống và giai đoạn thaœ

ra Độ sâu ấn thực sự phụ thuộc vào kích thước của trẻ

Thời gian ấn nên ngắn hơn chút ít so với thời gian buông để tạo

được cung lượng tim tối đa

Các ngón cái hoặc các đầu ngón tay ấn (tùy thuộc vào phương

pháp sử dụng) nên luôn tiếp xúc với thành ngực suốt thời gian

ấn và thaœ (Hình 4.10) Thaœ các ngón cái hoặc các đầu ngón tay

trong suốt giai đoạn thaœ để lồng ngực được nở ra tối đa nhằm

giúp máu được trở về tim từ các tĩnh mạch Tuy nhiên, không

được nhấc các ngón cái hoặc đầu ngón tay khỏi thành ngực

giữa các lần ấn (Hình 4.11) Nếu bạn làm điều này, bạn sẽ

• Lãng phí thời gian để đặt các ngón tay trở lại vị trí cần ấn

• Mất kiểm soát độ sâu của lực ấn

• Có thể ấn ngực sai vị trí, gây chấn thương lồng ngực và các

cơ quan bên dưới

Hình 4.9 Độ sâu ấn ngực là

khoaœng một phần ba đường kính

trước - sau cuœa lồng ngực

Hình 4.10 Kỹ thuật ấn ngực đúng

(ngón tay luôn tiếp xúc với thành ngực trong giai đoạn thaœ)

Hình 4.11 Kỹ thuật ấn ngực không

đúng (ngón tay không tiếp xúc với

thành ngực trong giai đoạn thaœ)

Một phần ba

Ấn Ngực

4 - 10

Có nguy hiểm xảy ra khi ấn ngực không?

Ấn ngực có thể gây chấn thương cho trẻ

Hai cơ quan sống còn nằm trong khung sườn là tim và phổi Gan cũng nằm một phần dưới các xương sườn mặc dù cơ quan này thuộc về khoang bụng Khi bạn ấn ngực, bạn phải tạo ra lực vừa đủ để ấn ngực nằm giữa xương ức và cột sống mà không gây tổn thương các cơ quan bên dưới Lực ấn đặt quá thấp trên mũi ức có thể gây rách gan (Hình 4.12)

Tương tự, xương sườn thì dòn và dễ gãy

Có thể hạn chế tối đa tổn thương khi theo đúng kỹ thuật được hướng dẫn trong bài học này

Bạn ấn ngực bao nhiêu lần và phối hợp với hô hấp nhân tạo như thế nào?

Trong quá trình hồi sức tim phổi, ấn ngực phải luôn phối hợp với thông khí hỗ trợ áp lực dương Tránh làm hai động tác này cùng lúc vì có thể gây giảm hiệu quaœ lẫn nhau Do đó, phải phối hợp hai động tác với nhau, một lần thông khí hỗ trợ sau ba lần ấn ngực, để tạo ra tổng cộng 30 nhịp thở và 90 lần ấn ngực trong một phút (Hình 4.13)

Người ấn ngực phải chịu trách nhiệm đếm lớn thay cho người hỗ trợ hô hấp Người ấn phải đếm “Một-và-Hai-và-Ba-và-Thở-và”, trong khi đó người còn lại phải bóp bóng trong khi người ấn đếm “Thở-và” và buông ra khi người ấn đếm “Một-và” Chú ý rằng thì thở ra xảy ra trong giai đoạn ấn xuống của lần ấn ngực tiếp theo Đếm theo nhịp điệu như vậy sẽ giúp kỹ thuật được phối hợp tốt và trôi chảy

Một chu kỳ động tác bao gồm 3 lần ấn ngực và 1 lần thông

khí

• Có 120 “động tác” trong 60 giây (một phút)—90 lần ấn ngực và 30 lần thông khí

Hình 4.12 Các cấu trúc có thể bị

thương tổn khi ấn ngực

Hình 4.13 Sự phối hợp giữa thông khí và ấn ngực

Tim Phổi Mũi ức Gan