BÀI 3 HỒI SỨC SƠ SINH, Sử Dụng Các Dụng Cụ Hồi Sức cho Thông Khí Áp Lực Dương

Khi nào chỉ định thông khí áp lực dương † Sự giống nhau và khác nhau giữa bóng phồng theo lưu lượng, bóng tự phồng và dụng cụ hồi sức qua ống T † Cách hoạt động của mỗi loại dụng cụ thông khí áp lực dương † Cách đặt mặt nạ đúng cách vào mặt trẻ sơ sinh † Làm thế nào để kiểm tra và xử lý các dụng cụ dùng trong thông khí áp lực dương † Làm thế nào để đánh giá hiệu quả của thông khí áp lực dương

3

Sử Dụng Các Dụng Cụ Hồi Sức

cho Thông Khí Áp Lực Dương

Trong Bài 3 các bạn sẽ học

† Khi nào chỉ định thông khí áp lực dương

† Sự giống nhau và khác nhau giữa bóng phồng theo lưu

lượng, bóng tự phồng và dụng cụ hồi sức qua ống T

† Cách hoạt động của mỗi loại dụng cụ thông khí áp

lực dương

† Cách đặt mặt nạ đúng cách vào mặt trẻ sơ sinh

† Làm thế nào để kiểm tra và xử lý các dụng cụ dùng

trong thông khí áp lực dương

† Làm thế nào để đánh giá hiệu quả của thông khí áp

lực dương

Trường hợp dưới đây là một ví dụ về cách cung cấp thông khí áp lực dương trong hồi sức Khi đọc trường hợp này, hãy tưởng tượng bản thân bạn là thành viên của đội hồi sức Chi tiết về cách cung cấp thông khí áp lực dương được mô tả sau đó trong phần còn lại của bài học.

Trường hợp 3

Hồi sức với bóng, mặt nạ và oxy

Một phụ nữ 20 tuổi bị cao huyết áp do thai kỳ chuyển dạ sanh lúc thai 37 tuần tuổi Ghi nhận vài lần nhịp tim thai giảm muộn, tuy nhiên quá trình sanh nhanh chóng và một trẻ trai chào đời.Đứa trẻ không thở và mềm rũ, được đưa vào đèn sưởi ấm Đội hồi sức đặt đầu trẻ ở tư thế thích hợp để thông đường thở, đồng thời hút sạch miệng và mũi trẻ với bầu hút Trẻ được lau khô với khăn ấm, các tấm vải ướt được lấy đi, chỉnh lại tư thế đầu, và được kích thích thở thêm bằng cách búng vào lòng bàn chân.Sau các động tác trên, trẻ vẫn không tự thở và tím toàn thân Lúc này, trẻ được thông khí áp lực dương với bóng, mặt nạ và sử dụng oxy hỗ trợ Một người thứ hai đến hỗ trợ và theo dõi nhịp tim và tiếng thở Nhịp tim ban đầu khoảng 70 lần/ phút Nhịp tim tăng dần khi trẻ tiếp tục được thông khí áp lực dương.Sau 30 giây thông khí áp lực dương, trẻ vẫn không thở; tuy nhiên, nhịp tim trẻ khoảng 120 l/p Sau 30 giây nữa, trẻ bắt đầu tự thở Ngưng thông khí áp lực dương khi nhịp thở của trẻ trở nên đều đặn Oxy hỗ trợ được giảm dần khi trẻ hết tím

Một vài phút sau sanh, trẻ thở đều, nhịp tim 150 l/p, và hồng hào mà không cần oxy hỗ trợ Trẻ được trao cho mẹ và người mẹ được khuyến khích âu yếm trẻ trong khi nhân viên y tế giaœi thích các bước tiếp theo Sau một vài phút quan sát thêm, trẻ được đưa đến phòng dưỡng nhi để chăm sóc sau hồi sức, tại đây các dấu hiệu sinh tồn và hoạt động của trẻ sẽ được theo dõi sát xem có diễn tiến xấu đi không

Trẻ sanh ra

† Đủ tháng?

† Nước ối trong?

† Trẻ có thở hoặc khóc?

† Trương lực cơ tốt?

† Cung cấp oxy

† Cung cấp thông khí áp lực dương *

Tím kéo dài

Ngưng thở hoặc TS tim <100

Đang thở, TS tim > 100 nhưng tím Không

* Có thể cân nhắc đặt nội khí quản trong một số bước.

30 giây

30 giây

Thông khí hiệu quả, TS tim

>100 và hồng Chăm sóc sau hồi sức

Bài học này bao gồm những gì?

Trong bài này bạn sẽ học cách chuẩn bị và sử dụng bóng và mặt nạ hồi sức hay dụng cụ hồi sức qua ống T để cung cấp thông khí áp lực dương

Bạn đã học trong Bài 2 cách làm thế nào để xác định xem treœ có cần hồi sức không trong một vài giây và thực hiện các bước hồi sức ban đầu

Bạn bắt đầu hồi sức bằng cách làm giảm mất nhiệt; chỉnh tư thế; thông đường thở; kích thích trẻ thở bằng cách lau khô khi bạn đặt lại tư thế đầu cho trẻ; và đánh giá hô hấp, nhịp tim, và màu

da Nếu trẻ thở nhưng vẫn còn tím trung ương, bạn có thể cho trẻ thở oxy lưu lượng tự do

Nếu đứa trẻ không thở hay thở nấc, nhịp tim <100 l/p, và/hoặc còn tím tái dù đã cung cấp oxy hỗ trợ, bước tiếp theo là phải cung cấp thông khí áp lực dương

Thông khí phổi là bước quan trọng nhất và hữu hiệu nhất trong hồi sức tim phổi ở trẻ sơ sinh bị tổn thương

!

Trẻ sanh ra

† Đủ tháng?

† Nước ối trong?

† Trẻ có thở hoặc khóc?

† Trương lực cơ tốt?

† Cung cấp oxy

† Cung cấp thông khí áp lực dương *

Tím kéo dài

Ngưng thở hoặc TS tim <100

Đang thở, TS tim > 100 nhưng tím Không

30 giây

30 giây

Các loại dụng cụ hồi sức có sẵn để thông khí trẻ

sơ sinh là gì?

Có 3 loại dụng cụ để thông khí trẻ sơ sinh, và chúng hoạt động

theo các cách khác nhau

1 Bóng tự phồng sẽ tự phồng sau khi bị bóp xẹp, kéo khí

(oxy hay khí trời hay hỗn hợp khí) vào trong bóng

2 Bóng phồng theo lưu lượng (còn gọi là bóng gây mê) chỉ

phồng khi có khí từ một nguồn nén đi vào trong bóng

3 Dụng cụ hồi sức qua ống T cũng chỉ hoạt động khi có

khí từ một nguồn nén đi vào Khí hoặc đi trực tiếp vào môi

trường hoặc vào trẻ bằng cách đóng hay mở cái lỗ trên ống

hình chữ T với ngón trỏ hay ngón cái của bạn

Hãy tìm hiểu xem loại dụng cụ hồi sức nào được sử dụng tại

bệnh viện của bạn Nếu bệnh viện của bạn sử dụng dụng cụ

hồi sức qua ống T trong phòng sanh, bạn vẫn nên học chi tiết 2

loại thiết bị còn lại vốn thường được sử dụng bên ngoài phòng

sanh Nên có sẵn một bóng tự phồng để dự phòng ở bất cứ nơi

nào cần hồi sức, trong trường hợp nguồn khí nén không có hay

dụng cụ hồi sức qua ống T không hoạt động Chi tiết về 3 thiết

bị hồi sức này được ghi trong Phụ lục của bài học này Bạn nên

đọc các phần của Phụ lục tương ứng với các thiết bị sử dụng

tại bệnh viện của bạn

Bóng tự phồng, như tên gọi của nó, tự phồng lên

mà không cần nguồn khí nén (Hình 3.1) Nó luôn

luôn phồng, trừ khi bị bóp xẹp Áp lực hít vào

đỉnh (Peak inspiratory pressure, PIP) (hay áp lực

phồng đỉnh) được kiểm soát bởi bóng bị bóp mạnh

đến mức độ nào Có thể thêm áp lực dương cuối

thì thở ra (Positive end-expiratory pressure, PEEP)

nếu một van phụ được gắn vào bóng tự phồng

Không thể cung cấp áp lực đường thở dương liên

tục (Continuous positive airway pressure, CPAP) một

cách chính xác trong khi bệnh nhân còn tự thở bằng

bóng tự phồng (Cả PEEP và CPAP sẽ được đề cập

lại chi tiết hơn ở Bài 8.)

Hình 3.1 Bóng tự phồng vẫn phồng mà

không có luồng khí đi vào và không cần mặt nạ phải áp kín mặt bệnh nhân Một đường oxy được gắn vào vì phaœi cung cấp thêm oxy bất cứ khi nào cần áp lực dương

Oxy

Bóng phồng theo lưu lượng sẽ xẹp như bong bóng khi không

được sử dụng (Hình 3.2) Nó chỉ phồng khi có một nguồn khí

đi vào bóng và lổ mở của bóng được bít kín, như khi mặt nạ được áp chặt vào mặt trẻ Áp lực hít vào đỉnh được kiểm soát bởi vận tốc dòng khí đi vào, việc điều chỉnh của van kiểm soát lưu lượng, và bóng bị bóp mạnh đến mức độ nào Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hay CPAP được kiểm soát bởi một van kiểm soát lưu lượng có thể điều chỉnh được

Hình 3.2 Bóng tự phồng chỉ phồng khi có nguồn khí nén và mặt nạ áp chặt vào mặt bệnh nhân;

nếu không, bóng sẽ xẹp (hình nhỏ)

Oxy Van kiểm soát lưu lượng

Dụng cụ hồi sức qua ống T (Hình 3.3) kiểm soát lưu lượng và

giới hạn áp lực Giống như bóng phồng theo lưu lượng, dụng

cụ này cần một nguồn khí nén Áp lực hít vào đỉnh và áp lực

dương cuối thì thở ra (PEEP) (hoặc CPAP) được cài đặt bằng tay

với nút điều chỉnh theo ý muốn Áp lực bơm phồng gián đoạn

được đưa vào khi luân phiên bịt và mở lỗ trên dụng cụ

Ưu khuyết điểm của từng dụng cụ hỗ trợ thông

khí là gì?

Bóng tự phồng (Hình 3.4) thường được sử dụng trong phòng

sanh và xe hồi sức hơn bóng phồng theo lưu lượng Bóng tự

phồng dễ sử dụng hơn bởi vì sau khi bóp vào bóng lại phồng

lên; ngay cả khi không nối vào nguồn khí nén và không đặt

mặt nạ trên mặt bệnh nhi Điểm bất lợi của bóng này là bạn

khó biết bạn đã áp mặt nạ vào sát mặt bệnh nhi chưa, điều này

cần thiết để áp lực từ bóng bóp đưa dòng khí hiệu quả vào phổi

bệnh nhi

Hình 3.3.Dụng cụ kiểm soát lưu lượng, giới hạn áp lực (dụng cụ hồi sức qua ống T) Áp lực

được cài đặt trước bằng cách điều chỉnh nút kiểm soát trên dụng cụ và áp lực được đưa vào

bằng cách bịt hoặc mở lỗ phía trên mặt nạ

† Không thể cung cấp lưu lượng oxy tự

do qua mặt nạ

† Không thể cung cấp áp lực dương đường thở liên tục (CPAP) và có thể

Nút áp lực

tối đa

Áp lực khí lưu thông Nút áp lực hít vào

Điều chỉnh PEEP

Khi bóng tự phồng không được bóp, một lượng khí hoặc dòng oxy thoát qua đường ra bệnh nhi phụ thuộc vào kháng lực tương đối và dò rỉ ở các van của bóng Ngay cả khi bóng tự phồng được nối với nguồn oxy 100%, hầu hết lượng oxy hướng ra phía sau bóng và lượng đi vào bệnh nhi thì không thể biết được trừ khi bóng được bóp vào Do vậy, bóng tự phồng không thể đaœm baœo cung cấp lưu lượng oxy tự do 100% qua mặt nạ Tương tự, như đã đề cập ở Bài 2, bóng tự phồng cần được gắn thêm bộ phận dự trữ oxy để cung cấp oxy nồng độ cao khi bóp bóng.Một số bác sĩ sơ sinh đề nghị sử dụng CPAP cho trẻ còn tự thở, và PEEP cho trẻ đang được thông khí áp lực dương, đặc biệt ở nhóm trẻ sanh non (Xem Bài 8) Bóng tự phồng không thể cung cấp áp lực dương liên tục trên đường thở một cách hiệu quaœ, và chỉ có PEEP nếu gắn thêm van PEEP.

Như yêu cầu an toàn, hầu hết bóng tự phồng đều có van thoát áp lực (van xả) để giới hạn áp lực hít vào đỉnh được cung cấp Nếu bóng tự phồng không có van xả áp lực, cần có đồng hồ theo dõi áp lực hít vào đỉnh

Bóng phồng theo lưu lượng (Hình 3.5) cần có nguồn khí nén

để phồng lên Khi dòng khí vào bóng, nó sẽ đi theo đường có kháng lực thấp nhất và hoặc đi ra theo đường ra bệnh nhi hoặc

đi vào bóng Để làm bóng phồng, cần giữ khí không thoát ra ngoài bằng cách úp mặt nạ sát vào mặt bệnh nhi Do đó, khi đang hồi sức trẻ sơ sinh, bóng sẽ không phồng nếu không có luồng khí đi vào và mặt nạ không áp sát vào miệng và mũi trẻ Bóng phồng theo lưu lượng không phồng hoặc chỉ phồng một phần chứng tỏ mặt nạ chưa áp sát

Ngoài ra, bởi vì nồng độ oxy ra khỏi bóng phồng theo lưu lượng giống như nồng độ oxy vào bóng, bóng này có thể cung cấp lưu lượng oxy tự do ở nồng độ từ 21% đến 100%

Điểm bất lợi chính của bóng phồng theo lưu lượng là đòi hỏi thực hành nhiều hơn để sử dụng hiệu quả Cũng vậy, bởi vì cần có nguồn khí để bóng phồng, đôi khi không thể có sẵn để sử dụng ngay trong trường hợp cần hồi sức đột ngột

Bởi vì hầu hết bóng phồng theo lưu lượng không có van an toàn, điều quan trọng là theo dõi sự thay đổi của nhịp tim, màu da, và độ nâng lồng ngực để tránh làm căng phổi quá mức Kiểm tra đồng hồ áp lực đôi khi sẽ giúp duy trì tính ổn định của mỗi nhịp bóp bóng

Hình 3.5.Bóng phồng theo lưu lượng

Ưu điểm

† Cung cấp oxy 21% - 100%, tùy vào

nguồn

† Dễ xác định mặt nạ có áp sát vào

mặt bệnh nhi không

† Có thể cung cấp oxy lưu lượng tự do

từ 21% - 100%

Khuyết điểm

† Cần áp sát mặt nạ vào mặt bệnh nhi

để bóng phồng

† Cần một nguồn khí để bóng phồng

Thường không có van an toàn

Dụng cụ hồi sức qua ống T (Hình 3.6) có nhiều điểm giống

bóng phồng theo lưu lượng, cộng thêm độ an toàn của giới

hạn cơ học áp lực đường thở Giống như bóng phồng theo lưu

lượng, dụng cụ hồi sức qua ống T cần dòng khí từ một nguồn

khí nén và có một van kiểm soát một cách chính xác lưu lượng

có thể điều chỉnh được để chỉnh mức CPAP hoặc PEEP mong

muốn Dụng cụ hồi sức qua ống T cũng cần áp sát mặt nạ vào

mặt để cung cấp một nhịp thở và có thể cung cấp oxy lưu lượng

tự do từ 21% đến 100% Dụng cụ này cũng cần thời gian chuẩn

bị để vận hành, mở lưu lượng khí, và điều chỉnh giới hạn áp lực

phù hợp với nhu cầu dự đoán của trẻ sơ sinh

Dụng cụ hồi sức qua ống T khác với bóng phồng theo lưu

lượng ở điểm áp lực hít vào đỉnh được thay đổi bằng cách điều

chỉnh máy thay vì thay đổi lực bóp bóng Dụng cụ hồi sức ống

T cung cấp áp lực hằng định hơn và người thực hiện không

mỏi tay như khi bóp bóng Dòng khí trực tiếp vào bệnh nhi

hoặc ra môi trường khi bạn bịt hoặc mở nắp PEEP với ngón

trỏ hoặc ngón cái

Bạn sẽ học cách đánh giá trẻ về những dấu hiệu thông khí áp

lực dương hiệu quả: nhịp tim tăng nhanh, cải thiện màu da và

trương lực cơ, phế âm nghe được bằng ống nghe, và lồng ngực

nâng đủ Thông khí áp lực dương có thể được cung cấp một

cách có hiệu quả với bất kể loại dụng cụ cung cấp áp lực dương

nào trình bày trong bài này và cho phép bạn có được tất caœ các

dấu hiệu quan trọng mà bạn mong chờ ơœ trên

Hình 3.6.Dụng cụ hồi sức qua ống T

† Nhịp tim tăng nhanh chóng

† Cải thiện màu da và trương lực cơ

† Nghe được phế âm

† Lồng ngực di động

Những đặc điểm quan trọng của các dụng cụ hồi sức sử dụng để thông khí cho trẻ sơ sinh là gì?

Dụng cụ nên được thiết kế đặc biệt cho trẻ sơ sinh

Nên chú ý đến những điểm sau:

Kích thước mặt nạ phù hợp

Tại phòng sanh nên có sẵn các loại mặt nạ với nhiều cỡ, phù hợp với trẻ sơ sinh có cân nặng khác nhau, bởi vì khó có thể xác định kích thước trẻ trước khi sanh Mặt nạ nên che cằm, miệng, và mũi, nhưng không che mắt, kích thước đủ để úp sát lên mặt

Khả năng cung cấp oxy có nồng độ thay đổi lên đến 100%

Chương trình này đề nghị trẻ cần được thông khí áp lực dương lúc sanh nên được thông khí ban đầu với oxy nồng độ cao Điều này có thể đạt được bằng cách nối nguồn oxy 100% vào bóng tự phồng có túi dự trữ, hoặc vào bóng phồng theo lưu lượng, hoặc dụng cụ hồi sức qua ống T Không thể đạt nồng độ oxy cao với bóng tự phồng không có túi dự trữ Nên giảm nồng độ oxy ở trẻ sanh non hoặc những trẻ cần thông khí hỗ trợ kéo dài trong nhiều phút khi trẻ đã hồng hoặc độ bão hòa oxy bình thường Điều này cần có nguồn trộn oxy và khí trời, như vậy đòi hỏi nguồn oxy và khí nén và một bộ trộn oxy để cung cấp nồng độ oxy thay đổi vào bóng hồi sức hoặc dụng cụ hồi sức qua ống T Việc sử dụng oxy sẽ được thảo luận ở cuối bài này, và việc trộn oxy và khí được trình bày ở Bài 8

Khả năng kiểm soát áp lực đỉnh, áp lực cuối thì thở ra, và thời gian hít vào

Thiết lập thông khí đủ là bước quan trọng nhất trong hồi sức trẻ sơ sinh Mức áp lực dương cần thiết sẽ thay đổi tùy vào tình trạng phổi của bệnh nhi, và việc cung cấp áp lực dương quá mức có thể gây tổn thương phổi Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) (hoặc CPAP) có thể giúp ích cho trẻ sanh non, sẽ được thảo luận ở Bài 8 Bóng tự phồng không thể cung cấp PEEP nếu không gắn thêm van PEEP Đồng hồ áp lực có thể giúp theo dõi áp lực đỉnh và áp lực cuối thì thở ra đã sử dụng cho trẻ

Thời gian hít vào là một yếu tố góp phần vào sự nở phổi Tăng thời gian hít vào bằng cách bóp bóng trong thời gian dài hơn hoặc giữ ngón tay ở nắp PEEP của dụng cụ hồi sức qua ống T lâu hơn Thời gian bóp vào phổi tối ưu trong hồi sức trẻ sơ sinh chưa được xác định

Cỡ bóng phù hợp

Bóng sử dụng cho trẻ sơ sinh nên có thể tích từ 200 đến 750 mL

Trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ cần 15 đến 25 mL cho mỗi lần bóp (5

đến 8 mL/kg) Bóng lớn hơn 750 mL, được thiết kế cho trẻ lớn

và người lớn, khó có thể cung cấp thể tích nhỏ như vậy Bóng

quá nhỏ sẽ không cho phép thời gian bóp vào kéo dài

Đặc tính an toàn

Để giảm thiểu các biến chứng do áp lực thông khí cao, các

dụng cụ hồi sức nên có các bộ phận an toàn nhằm ngăn ngừa

tai biến do áp lực cao Các bộ phận này khác nhau tùy từng loại

dụng cụ

Các bộ phận an toàn của dụng cụ để ngăn ngừa

áp lực tăng quá cao là gì?

Bạn sẽ nối dụng cụ hồi sức hoặc vào mặt nạ (được giữ áp sát

vào mặt bệnh nhi) hoặc vào ống nội khí quản (được đặt vào

khí quản bệnh nhi) Trong cả hai trường hợp, nếu bạn thông

khí với áp lực và/hoặc tần số cao, phổi trẻ có thể trở nên quá

căng phồng, gây vỡ phế nang và dẫn đến dò rỉ khí, như tràn

khí màng phổi

Bóng tự phồng có van xả áp lực (thường gọi là van xả) (Hình

3.7), thường được nhà sản xuất cài đặt áp lực xả từ 30 đến 40

cm H2O Nếu áp lực bóp vào đỉnh lớn hơn 30 đến 40 cm H2O,

van sẽ mở ra, giới hạn áp lực truyền vào trẻ Có sự thay đổi rộng

của mức mà van xả mở ra Chất liệu và thời gian sử dụng bóng

cũng như phương pháp khử trùng bóng ảnh hưởng đến áp lực

mở của van

Vài loại bóng tự phồng cho phép tạm thời khóa van xaœ áp lực

nhằm cung cấp áp lực cao hơn Điều này thường không cần

thiết, nhưng có thể áp dụng để thông khí cho phổi trẻ sơ sinh

đã bị xẹp hoàn toàn, khi mà áp lực thông thường không thể

hiệu quả, đặc biệt là trong những nhịp bóp đầu tiên Phải thận

trọng không dùng áp lực quá lớn trong những nhịp bóp đầu tiên

khi đã khóa van xả lại Nhiều bóng tự phồng có đồng hồ áp lực

hoặc có lỗ để nối với đồng hồ áp lực, cho phép chúng ta theo

dõi áp lực hít vào đỉnh khi bóp bóng

Bóng phồng theo lưu lượng có van kiểm soát lưu lượng (Hình

3.8), có thể điều chỉnh được để cung cấp áp lực dương cuối thì

thở ra như mong muốn Nếu van kiểm soát lưu lượng được điều

chỉnh không đúng, nó có thể gây căng phổi quá mức Đồng hồ

áp lực được dùng để tránh áp lực quá mức

Hình 3.7.Bóng tự phồng với van xả áp lực

Hình 3.8.Bóng phồng theo lưu lượng với van kiểm soát lưu lượng và đồng

Van xaœ áp lực

Đồng hồ áp lực

Van kiểm soát lưu lượng

Phải đảm bảo nối nguồn oxy vào vị trí nối đúng theo hướng dẫn của nhà sản xuất Nối nhầm nguồn oxy vào lỗ gắn đồng hồ áp lực dẫn đến hậu quả cung cấp cho bệnh nhi áp lực bơm phồng quá cao.

Dụng cụ hồi sức qua ống T có 2 nút điều chỉnh áp lực hít

vào Nút áp lực hít vào cài đặt mức áp lực mong muốn trong nhịp bóp hỗ trợ bình thường Nút xả áp lực tối đa có đặc điểm

an toàn là ngăn ngừa áp lực vượt quá giá trị đã cài đặt trước (thường là 40 cm H2O, nhưng có thể điều chỉnh được) Áp lực quá cao cũng có thể tránh bằng cách quan sát đồng hồ áp lực khí lưu thông (Hình 3.9)

Nồng độ oxy:

• Khả năng đạt 90% -100%

• Nồng độ có thể thay đổi

Áp lực hít vào đỉnh

Áp lực dương cuối thì

thở ra (PEEP)

Thời gian hít vào

Nhiều bóng các cỡ phù

hợp

Các đặc điểm an toàn

Bóng tự phồng

Sẵn có

• Chỉ khi có túi dự trữ

• Chỉ khi có bộ trộn và bộ phận dự trữ

• Cung cấp oxy 40% nếu không có bộ phận dự trữLực bóp được đo bằng đồng hồ

Không kiểm soát trực tiếp (trừ khi có gắn van PEEP)Thời gian bóp vàoSẵn có

• Van xả

• Đồng hồ áp lực

Bóng phồng theo lưu

lượng

Sẵn có

• Có

• Chỉ khi có bộ trộn

Lực bóp được đo bằng đồng hồ

Điều chỉnh với van kiểm soát lưu lượng

Thời gian bóp vàoSẵn có

• Đồng hồ áp lực

Dụng cụ hồi sức qua

ống T

Sẵn có

• Có

• Chỉ khi có bộ trộn

Áp lực hít vào đỉnh được xác định bằng bộ phận cài đặt bằng tay có thể điều chỉnh Nút kiểm soát áp lực dương cuối thì thở ra

Thời gian bịt nắp PEEPKhông áp dụng

• Van xả áp lực tối đa

• Đồng hồ áp lực

Bảng 3.1 Kiểm Soát Các Giới Hạn Hô Hấp trong Thông Khí Áp Lực Dương Với Các Dụng Cụ Hồi Sức

Từng đặc điểm này sẽ được mô tả trong phần phụ lục, dưới chỗ mô tả chi tiết mỗi loại dụng cụ

Nút xaœ áp lực

tối đa

Áp lực khí lưu thông Nút áp lực hít vào

Ôn tập

(Đáp án ở phần trước và ơœ cuối bài học.)

1 Bóng tự phồng (sẽ) (sẽ không) hoạt động nếu không có

nguồn khí nén

2 Một trẻ sanh ra bị ngưng thở và tím Bạn đã hút sạch đường

thở và kích thích trẻ Ba mươi giây sau sanh, trẻ vẫn không cải thiện Bước tiếp theo là (kích thích trẻ thêm) (bắt đầu thông khí áp lực dương)

3 Bước quan trọng nhất và hiệu quả nhất trong hồi sức sơ sinh

là (kích thích trẻ) (thông khí phổi)

4 Điền tên cho các loại bóng dưới đây “Bóng phồng theo lưu

lượng”, “Bóng tự phồng”, “Dụng cụ hồi sức qua ống T”

5 (Cần) (Không cần) có sẵn mặt nạ nhiều cỡ ở phòng sanh

6 Bóng tự phồng cần được nối với một

để cung cấp oxy từ 90% đến 100%

7 Dụng cụ hồi sức qua ống T (sẽ) (sẽ không) hoạt động nếu

không có nguồn khí nén

8 Bóng giúp thở trẻ sơ sinh có kích thước (nhỏ hơn nhiều)

(bằng) với bóng giúp thở người lớn

9 Liệt kê đặc tính an toàn chủ yếu của từng loại dụng cụ dưới

đây:

Bóng tự phồng :

Bóng phồng theo lưu lượng:

Dụng cụ hồi sức qua ống T:

✔

Nên sử dụng nồng độ oxy bao nhiêu khi thông khí áp lực dương trong hồi sức?

Chương này đề nghị rằng nên cung cấp oxy 100% khi cần thông khí áp lực dương trong hồi sức trẻ đủ tháng Do vậy, nếu bạn sử dụng bóng tự phồng, hãy nối bóng với nguồn oxy và gắn thêm bộ phận dự trữ Nếu bạn dùng bóng phồng theo lưu lượng hoặc dụng cụ hồi sức qua ống T, hãy nối những dụng cụ này với nguồn oxy

Nhiều công trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng hồi sức với oxy 21% (khí trời) cũng thành công như hồi sức với oxy 100% Cũng có các bằng chứng cho thấy tiếp xúc kéo dài với oxy 100% trong và sau khi ngạt là có hại Tuy nhiên, vì ngạt liên quan đến thiếu oxy tới các cơ quan và lưu lượng máu lên phổi được cải thiện với oxy nên về mặt lý thuyết, có thể việc cung cấp oxy trong khi hồi sức sẽ đưa đến hồi phục oxy mô nhanh hơn, mô ít bị tổn thương kéo dài và lưu lượng máu lên phổi được cải thiện

Bằng chứng sẵn có gần đây chưa đủ giải quyết vấn đề còn bàn cãi này Một số bác sĩ sẽ chọn cách bắt đầu hồi sức với oxy dưới 100%, trong đó một số sẽ bắt đầu hồi sức không dùng oxy (tức là dùng khí trời) Bằng chứng cho thấy những cách tiếp cận này hợp lý trong hầu hết các trường hợp Tuy nhiên, đối với những người chọn cách bắt đầu hồi sức với khí trời, cần cung cấp oxy, có thể lên đến 100%, nếu trẻ không cải thiện trong vòng 90 giây sau sanh Người ta thống nhất rằng đảm bảo thông khí hiệu quả là vấn đề ưu tiên Do đó, trong tình huống mà nguồn oxy không sẵn có, thông khí áp lực dương nên thực hiện với khí trời Trường hợp đặc biệt sử dụng oxy dưới 100% khi hồi sức trẻ sanh non sẽ được trình bày ở Bài 8

Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) và Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) thừa nhận các chứng cớ phát triển trong lãnh vực này và ủng hộâ phương pháp sử dụng ít oxy như đã đề cập

ở trên Tuy nhiên, cho đến khi có thêm các bằng chứng phản biện, chương trình này tiếp tục khuyến cáo cung cấp thêm oxy theo cách đã mô taœ trong sách này

Bạn có thể dùng một dụng cụ hồi sức để cho oxy

lưu lượng tự do không?

Oxy lưu lượng tự do không thể cung cấp chính xác qua mặt nạ

cuœa mặt nạ và bóng tự phồng (Hình 3.10).

Luồng oxy đi vào bóng tự phồng bình thường sẽ chuyển tới lối

vào của khí, qua bộ phận dự trữ oxy gắn vào bóng, và sau đó

hoặc được tống vào đáy của bộ phận dự trữ oxy, hoặc ra van

gắn với bộ phận dự trữ Lượng oxy đến bệnh nhân sẽ tùy thuộc

vào sức đề kháng tương đối của các van và vì thế sẽ không đến

bệnh nhân trừ khi bóng được bóp Nếu bệnh viện được trang bị

các bóng tự phồng, cần có hệ thống riêng rẽ để cung cấp oxy

lưu lượng tự do, như đã mô tả trong Bài 2

Dụng cụ hồi sức với bóng phồng theo lưu lượng hay dụng

cụ hồi sức qua ống T có thể dùng để cho oxy lưu lượng tự do

(Hình 3.11).

Mặt nạ nên đặt lỏng leœo lên mặt bệnh nhân, cho phép một ít khí

thoát ra quanh bờ mặt nạ Nếu mặt nạ đè lên mặt quá chặt, áp

lực sẽ được tạo ra ở trong bóng hay ở trong dụng cụ hồi sức qua

ống T và được truyền tới phổi trẻ sơ sinh tạo thành CPAP hay

PEEP (Xem Bài 8) Bóng sẽ không phồng khi sử dụng để cung

cấp oxy lưu lượng tự do Bóng phồng lên chứng tỏ mặt nạ được

áp chặt lên mặt bệânh nhân và tạo nên áp lực dương

Hình 3.10. Không thể cung cấp chính xác oxy lưu lượng tự do 100% bằng bóng tự phồng; phaœi bóp bóng để cung cấp đuœ oxy 90% - 100%

Hình 3.11.Cung cấp oxy lưu lượng tự do qua bóng phồng theo lưu lượng (trái)

và qua dụng cụ hồi sức qua ống T (phaœi) Chú ý là không áp chặt mặt nạ vào

mặt treœ

Nút xaœ áp lực tối đa

Áp lực khí lưu thông Nút áp lực hít vào

Những đặc tính nào của mặt nạ giúp thông khí có hiệu quả cho trẻ sơ sinh?

Mặt nạ được phân loại tùy theo hình dáng, kích thước và chất liệu Việc chọn lựa một mặt nạ để sử dụng cho từng trẻ sơ sinh tùy thuộc vào việc mặt nạ đó có vừa vặn và theo hình dạng mặt trẻ sơ sinh hay không Mặt nạ thích hợp sẽ tạo nên màng bịt kín giữa mặt nạ và mặt bệnh nhân

Những mặt nạ hồi sức có vành có thể có đệm hơi hoặc không

có đệm hơi.

Vành của mặt nạ có đệm hơi (Hình 3.12) được làm từ chất liệu

đàn hồi, mềm như mút cao su hay một vòng để bơm khí vào Mặt nạ có vành đệm hơi có một số thuận lợi so với mặt nạ không có vành đệm hơi

• Vành của mặt nạ phù hợp dễ dàng hơn với hình dáng của khuôn mặt trẻ sơ sinh, dễ tạo thành màng kín

• Chỉ cần áp nhẹ lên mặt trẻ để tạo màng kín

• Ít nguy cơ làm tổn thương mắt của trẻ nếu đặt mặt nạ không đúng

Một số mặt nạ cấu tạo không có viền đệm, mềm Những mặt nạ như thế thường có bờ cạnh rất cứng Một mặt nạ với viền không có đệm hơi có thể gây một số vấn đề

• Khó tạo được màng kín, vì khó phù hợp với khuôn mặt trẻ

• Có thể gây tổn thương mắt nếu đặt mặt nạ không đúng

• Có thể gây bầm ở mặt trẻ nếu úp mặt nạ quá chặt

Mặt nạ cũng có 2 hình dáng: tròn và hình dáng giải phẫu (Hình 3.13) Những mặt nạ có hình dáng giải phẫu có dạng phù hợp với đường cong của khuôn mặt Mặt nạ này úp lên mặt với phần nhọn của mặt nạ vừa với mũi trẻ

Mặt nạ cũng có vài kích cỡ Có mặt nạ cho trẻ sanh non và mặt nạ cho trẻ đủ tháng

Với mặt nạ có kích cỡ thích hợp, bờ viền của mặt nạ sẽ che kín đỉnh cằm, miệng, và mũi trẻ nhưng không che kín mắt (Hình 3.14)

• Mặt nạ quá lớn-có thể gây tổn thương mắt và không tạo màng kín tốt

• Mặt nạ quá nhoœ-sẽ không che kín miệng và mũi và có thể làm bít mũi

Cần đảm bảo có đủ mặt nạ kích cỡ khác nhau Không thể thông khí hiệu quả cho trẻ sanh non với mặt nạ kích cỡ trẻ đủ tháng

!

Hình 3.12.Mặt nạ có vành đệm hơi

Hình 3.13.Mặt nạ dạng tròn (trái) và

dạng giaœi phẫu (phaœi)

Phù hợp: Phuœ mũi, miệng, cằm

nhưng không phuœ mắt

Không phù hợp:

Quá lớn, phuœ caœ

mắt và qua quá

cằm

Không phù hợp:

Quá nhoœ, không phuœ kín được mũi và miệng

Hình 3.14. Kích thước mặt nạ phù

hợp (trên) và không phù hợp (dưới)

Bạn chuẩn bị dụng cụ hồi sức cho một cuộc hồi

sức đã được báo trước như thế nào?

Tập hợp dụng cụ

Dụng cụ thông khí áp lực dương nên được tập hợp lại và nối với

nguồn oxy để có thể cung cấp nồng độ oxy từ 90-100% khi cần

Nếu sử dụng bóng tự phồng, cần đảm bảo có gắn với bộ phận

dự trữ oxy Tiên đoán kích cỡ của trẻ lúc sanh, và bảo đảm có

những mặt nạ kích cỡ phù hợp Kiểm tra mặt nạ cẩn thận xem

có bị nứt hay bị hư ở bờ viền không Với mỗi dụng cụ hồi sức,

sử dụng bộ trộn oxy-không khí sẽ giúp điều chỉnh lượng oxy

cung cấp sau khi hồi sức ban đầu, mặc dù bộ trộn không cần

thiết cho việc hồi sức trẻ thành công

Kiểm tra dụng cụ

Một khi dụng cụ được đã chọn lựa và tập hợp lại, nên kiểm tra

dụng cụ và mặt nạ để chắc chắn chúng hoạt động tốt Thành

công của việc thông khí qua mặt nạ đòi hoœi phaœi có dụng cụ

luôn sẵn sàng trong tình trạng hoạt động tốt hơn là trang bị dụng

cụ tân tiến nhất và có người hồi sức có kỹ năng gioœi Không nên

dùng những bóng bị nứt hay lủng, van bị dính hay xì, dụng cụ

không hoạt động hay mặt nạ bị hư Nên kiểm tra dụng cụ trước

mỗi cuộc sanh Người vận hành nên kiểm tra lại dụng cụ ngay

trước khi sử dụng Có những việc khác nhau để kiểm tra từng

dụng cụ, như được mô tả trong phần phụ lục tương ứng

Nên quen thuộc với loại dụng cụ hồi sức mà bạn đang dùng

Nên biết chắc chắn cách kiểm tra nhanh xem dụng cụ có

hoạt động tốt không.

!

Ôn tập

(Đáp án ở phần trước và ơœ cuối bài học.)

10 Oxy lưu lượng tự do có thể cung cấp chính xác qua mặt nạ gắn với (bóng phồng theo lưu lượng) (bóng tự phồng) (dụng cụ hồi sức qua ống T)

11 Khi cho oxy lưu lượng tự do với một bóng phồng theo lưu lượng và mặt nạ, cần đặt mặt nạ (thật chặt) (lỏng lẻo) lên mặt bệnh nhân để cho phép một ít khí thoát ra qua bờ của mặt nạ

12 Loại mặt nạ nào phù hợp?

13 Trước khi hồi sức, dụng cụ thông khí nên được nối với một

Bạn cần kiểm tra gì trước khi bắt đầu thông khí áp lực dương?

Chọn lựa mặt nạ thích hợp.

Cần nhớ, mặt nạ nên che phủ được miệng, mũi và đỉnh cằm, nhưng không che mắt trẻ (Hình 3.15)

Bảo đảm đường thở thông thoáng.

Bạn có thể hút miệng mũi một lần nữa để chắc chắn không có tắc nghẽn đường thở khi thông khí hỗ trợ

Chỉnh tư thế đầu trẻ.

Như mô tả ơœ Bài 2, nên để cổ trẻ hơi ngưœa (không nên quá ưỡn) ở tư thế “thông đường thơœ” để giúp mơœ đường thở Một cách để đạt được điều này là đặt một cuộn nhỏ lót dưới vai trẻ (Hình 3.16)

Nếu tư thế trẻ bị lệch, nên chỉnh lại tư thế trẻ trước khi tiếp tục hồi sức

✔

Hình 3.15.Mặt nạ kích cỡ phù hợp,

phuœ miệng, môi và đỉnh cằm nhưng

không phuœ lên mắt

Hình 3.16. Tư thế thích hợp để

thông khí hỗ trợ

Người hồi sức đứng một bên giường bệnh.

Bạn nên đứng ở vị trí bên hông hoặc ơœ phía trên đầu trẻ để sử

dụng dụng cụ hồi sức hiệu quả (Hình 3.17) Cả hai vị trí đều cho

phép phần ngực và bụng trẻ không bị cản trở khi quan sát trẻ,

để xoa bóp tim ngoài lồng ngực, và để đặt ống thông tĩnh mạch

rốn khi cần tiến hành những thủ thuật này Nếu bạn thuận tay

phải, bạn có thể thấy thoải mái hơn khi giữ dụng hồi sức bằng

tay phải và giữ mặt nạ bằng tay trái Nếu bạn thuận tay trái, bạn

có thể giữ dụng cụ hồi sức bằng tay trái và giữ mặt nạ bằng tay

phải Mặt nạ có thể được xoay cho đúng hướng

Hình 3.17. Hai tư thế thích hợp để có thể nhìn thấy di động cuœa lồng ngực trong suốt quá

trình thông khí hỗ trợ

Bạn đặt mặt nạ trên mặt trẻ như thế nào?

Mặt nạ nên úp lên mặt trẻ sao cho mũi, miệng và đỉnh cằm nằm trong viền của mặt nạ Bạn có thể úp mặt nạ từ cằm trẻ lên và sau đó che phủ mũi trẻ (Hình 3.18)

Mặt nạ được giữ úp trên mặt trẻ bằng ngón cái, ngón troœ và/ hoặc ngón giữa bao quanh hầu hết viền của mặt nạ, trong khi ngón đeo nhẫn và ngón út nâng cằm về phía trước để giúp khai thông đường thở

Đối với mặt nạ dạng giải phẫu, phaœi hướng phần nhọn về phía mũi Sau khi áp mặt nạ, hãy đè nhẹ xuống ép lên vành mặt nạ và/hoặc nâng nhẹ nhàng hàm dưới về phía mặt nạ để tạo màng kín (Hình 3.19)

Nên cẩn thận khi giữ mặt nạ Theo dõi những điều sau:

• Không “ép” mặt nạ quá chặt xuống mặt trẻ Áp lực quá mạnh có thể làm bầm mặt trẻ

• Cẩn thận không để các ngón tay hay bàn tay lên mắt trẻ

Hình 3.18.Áp mặt nạ lên mặt đúng cách Hình 3.19.Đè nhẹ lên mặt nạ để tạo viền khít.

Ấn bờ sau cuœa hàm dưới về phía trước (không vẽ trên hình) cũng có thể giúp áp sát hơn

Tại sao việc tạo một màng kín giữa mặt nạ và mặt

bệnh nhân là quan trọng?

Một màng kín giữa vành mặt nạ và mặt bệnh nhân rất cần

thiết để tạo áp lực dương giúp nở phổi ra với bất kỳ dụng cụ

hồi sức nào.

Mặc dù bóng tự phồng sẽ vẫn phồng lên dù màng không đủ

kín, bạn cũng sẽ không thể tạo được áp lực để bơm phồng phổi

khi bạn bóp bóng

Bóng phồng theo lưu lượng sẽ không phồng nếu không có màng

kín giữa mặt nạ và mặt bệnh nhân và, vì thế, bạn sẽ không thể

bóp bóng để tạo áp lực mong muốn được

Dụng cụ hồi sức qua ống T sẽ không tạo được áp lực dương nếu

không có màng thật kín giữa mặt nạ và mặt

Nên nhớ

• Một màng kín cần thiết để bóng phồng theo lưu lượng có thể

phồng

• Một màng kín cần thiết với mỗi loại dụng cụ hồi sức để tạo

nên áp lực dương giúp làm nở phổi

Làm thế nào để biết áp lực bơm phồng tạo ra là

bao nhiêu?

Dấu hiệu tốt nhất cho thấy mặt nạ tạo được màng kín và

phổi được bơm phồng đầy đủ là sự cải thiện về nhịp tim,

màu da và trương lực cơ.

Sự tăng nhanh của nhịp tim trẻ và sau đó sự cải thiện về màu

da và trương lực cơ là những dấu hiệu cho thấy áp lực bơm đầy

đủ Nếu những dấu hiệu này không cải thiện, bạn nên tìm xem

lồng ngực có di động sau mỗi nhịp thơœ áp lực dương và kiểm tra

phế âm hai bên bằng ống nghe Sự di động của bụng do khí đi

vào dạ dày có thể làm tươœng nhầm là thông khí hiệu quả

Phổi của bào thai chứa đầy dịch, nhưng phổi của trẻ sơ sinh

phải chứa đầy khí Để tạo được một thể tích khí (dung tích cặn

chức năng) trong phổi, vài nhịp thơœ đầu tiên thường cần áp lực

cao hơn những nhịp sau đó Thường cần sưœ dụng áp lực cao như

thế ở những trẻ không tự thở

!

Thể tích phổi và áp lực đường thở cao có thể gây tổn thương phổi, vì thế chỉ cần bóp bóng vừa đủ để cải thiện nhịp tim, màu da và trương lực cơ Đôi khi cần phaœi tăng áp lực tới 30

cm H2O hay cao hơn nếu chưa cải thiện những thông số trên Quả là có ích nếu theo dõi áp lực đường thở bằng đồng hồ áp lực để tránh làm cho thể tích phổi và áp lực đường thở quá cao, để đánh giá đọâ đàn hồi của phổi và, nếu cần, giúp hướng dẫn chọn lựa cài đặt thông khí sau này

Nếu trẻ có veœ như hít thở rất sâu tức là phổi đang căng phồng quá mức Bạn đang sử dụng áp lực quá cao, và có thể gây tràn khí màng phổi Nên nhớ là thể tích của một nhịp thở trẻ sơ sinh bình thường nhỏ hơn nhiều so với lượng khí trong bóng hồi sức: 1/10 của bóng tự phồng loại 240 ml; 1/30 của bóng phồng theo lưu lượng loại 750 ml (Hình 3.20)

Bạn nên cung cấp thông khí với tần số là bao nhiêu trong suốt quá trình thông khí áp lực dương?

Trong giai đoạn đầu của hồi sức sơ sinh, tần số bóp bóng

khoảng 40-60 l/p 40-60 l/p hoặc hơi ít hơn môït nhịp mỗi

giây

Để giúp duy trì tần số 40-60 nhịp/phút, cố gắng đọc như sau

khi bạn bóp bóng:

Nếu bạn bóp bóng hay bịt lỗ PEEP cuœa dụng cụ hồi sức qua

Thơœ hai ba thơœ hai ba

Hình 3.20.Kích thước tương đối cuœa một nhịp thơœ bình thường và cuœa các loại

bóng hồi sức thông thường

Hình 3.21.Đếm to dâể duy trì tần số 40 - 60 nhịp/phút

Thể tích khí lưu thông cuœa treœ nhoœ = 5-8 mL/kg

Bóng 240ml

Bóng 750ml

(Bóp) (Thaœ ) (Bóp) (Thaœ )

Cách nhận biết sự cải thiện trên lâm sàng để

ngừng thông khí áp lực dương?

Có 4 dấu hiệu chứng tỏ tình trạng cải thiện trên lâm sàng:

• Nhịp tim tăng

• Cải thiện màu da

• Tự thở

• Caœi thiện trương lực cơ

Cần đánh giá sự cải thiện trên lâm sàng 30 giây sau khi bắt đầu

thông khí áp lực dương Điều này cần phaœi có sự giúp đỡ cuœa một

người khác Nếu nhịp tim vẫn duy trì ở mức < 60 l/p thì cần tiến

hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực ngay (sẽ hướng dẫn ở bài tiếp

theo) Nếu nhịp tim trẻ > 60 l/p, tiếp tục cho trẻ thông khí áp lực

dương và đánh giá 4 dấu hiệu trên mỗi 30 giây

Khi nhịp tim trẻ trở về gần mức bình thường, tiếp tục cho trẻ

thông khí áp lực dương với tần số từ 40-60 l/p Nếu treœ tiếp tục

cải thiện, màu da sẽ hồng hơn và trương lực cơ sẽ tốt hơn Cần

theo dõi sự di động của lồng ngực và âm phế bào để tránh

thông khí phổi quá mức hay không đủ áp lực

Khi nhịp tim duy trì ổn định ở mức trên 100 l/p, bắt đầu giảm

tần số và áp lực thông khí hỗ trợ cho đến khi treœ tự thở hiệu

quả Khi màu da cải thiện tốt, nồng độ oxy cung cấp cần giảm

dần đến mức tối thiểu mà treœ có thể chấp nhận được

Cần làm gì khi nhịp tim, màu da, trương lực cơ

không cải thiện và lồng ngực bệnh nhi không di

động trong quá trình thông khí áp lực dương?

Nếu nhịp tim, màu da và trương lực cơ không cải thiện, cần

đánh giá ngay sự di động của lồng ngực trong từng nhịp thở áp

lực dương trong khi một người khác phải nghe phế âm bằng ống

nghe Lồng ngực di dộng kém theo nhịp thở và không nghe phế

âm có thể do một trong những nguyên nhân sau:

• Mặt nạ không kín

• Tắc nghẽn đường thở

• Cung cấp không đủ áp lực

Mặt nạ không kín

Nếu nghe khí thoát ra xung quanh mặt nạ, cần đặt lại mặt nạ

sao cho tạo được màng kín Ấn nhẹ lên vành mặt nạ và đẩy nhẹ

xương hàm trên của trẻ về phía trước Không được ấn mặt nạ

quá mạnh vào mặt trẻ Vị trí thường xảy ra thoát khí là giữa má

và sống mũi trẻ (Hình 3.22) Hình 3.22.nhân làm lồng ngực di động kémMặt nạ bị hở là một nguyên

Tắc nghẽn đường thở

Một nguyên nhân khác làm giảm sự thông khí phổi của trẻ là tắc nghẽn đường thơœ Cách xử trí,

• Kiểm tra tư thế của trẻ, ngưœa cổ treœ thêm một chút

• Kiểm tra miệng, vùng hầu họng và mũi xem có tắc đàm không, hút đàm khi cần thiết

• Cố gắng thông khí khi miệng trẻ ở tư thế mở nhẹ (đặc biệt cần thiết ở trẻ sanh cực non vì lỗ mũi rất nhỏ)

Không đủ áp lực

Có thể do bóp bóng không đủ áp lực

• Tăng áp lực Nếu sử dụng dụng cụ hồi sức có đồng hồ áp lực,

phải ghi nhận áp lực bóp bóng cần thiết để trẻ đạt được sự cải thiện về nhịp tim, màu da, trương lực cơ, phế âm và sự di động của lồng ngực

• Nếu dùng bóng có van xả áp lực, tăng áp lực cho đến khi van

an toàn mở Đối với trường hợp cần thông khí với áp lực cao hơn và có thể đóng van an toàn lại, hãy đóng van và lúc đó cần tăng áp lực một cách thận trọng

• Nếu tình trạng sinh hiệu vẫn không cải thiện, cần xem xét đặt nội khí quản cho trẻ

Tóm lại, nếu lâm sàng không cải thiện sau thông khí áp lực dương, cần kiểm tra sự di động của lồng ngực Nếu lồng ngực

di động không tốt, cần tìm những nguyên nhân sau:

Nếu sinh hiệu vẫn không cải thiện và lồng ngực di động kém sau khi đã đánh giá đủ các bước trên, trẻ cần phải được đặt nội khí quản ngay để thông khí áp lực dương qua nội khí quản.

Nguyên nhân

1 Mặt nạ bị hở

2 Tắc nghẽn đường thở

3 Không đủ áp lực

!

Ôn tập

(Đáp án ở phần trước và ơœ cuối bài học.)

14 Tư thế nào dưới đây cuœa treœ là chính xác cho việc tiến hành

thông khí áp lực dương?

15 Hình minh họa nào dưới đây cho thấy vị trí chính xác của

người thực hiện thông khí áp lực dương?

16 Bạn cần giữ dụng cụ hồi sức ở vị trí sao cho bạn có thể

17 Cần đặt (phần nhọn) (phần tù) cuœa mặt nạ dạng giaœi phẫu

lên mũi trẻ?

18 Nếu bạn thấy lồng ngực trẻ di động như đang thở sâu, tức

là bạn đang (thông khí quá mức) (thông khí chưa đủ), và nguy cơ tràn khí màng phổi có thể xảy ra

19 Khi tiến hành thông khí áp lực dương, bạn cần cung cấp tần

số thở từ đến lần/phút

✔

20 Trước khi quyết định ngưng hỗ trợ hô hấp, bạn cần đánh giá sự cải thiện của 4 dấu hiệu lâm sàng sau:

(1) (2) (3)(4)

21 Bạn đang sử dụng bóng tự phồng để thông khí cho trẻ Bóng phồng trở lại sau mỗi lần bóp bóng Trẻ không cải thiện về nhịp tim, màu da, trương lực cơ và lồng ngực không di động sau mỗi nhát bóp Liệt kê 3 sai sót có thể xảy ra

(1)(2)(3)

22 Nếu sau khi đã khắc phục những sai sót nhưng sinh hiệu và sự di động lồng ngực của treœ vẫn không cải thiện sau thông khí áp lực dương, bạn phải đặt

23 Bạn ghi nhận rằng nhịp tim, màu da, trương lực cơ cuœa treœ đang caœi thiện và lồng ngực trẻ di động khi bạn thông khí áp lực dương Một cách khác để kiểm tra tình trạng thông khí của phổi là dùng để nghe hai bên phổi

Cần làm gì thêm nếu quá trình thông khí áp lực dương với bóng và mặt nạ kéo dài trong nhiều phút?

Nếu cần thông khí áp lực dương với bóng và mặt nạ kéo dài trong nhiều phút, bạn nên đặt ống thông dạ dày dẫn lưu cho treœ.Trong suốt quá trình thông khí áp lực dương với mặt nạ, khí có thể bị đẩy từ vùng hầu họng vào cả khí quản và thực quản Đặt trẻ đúng tư thế trong quá trình hồi sức có thể giúp phần lớn lượng khí đi vào phổi qua khí quản Tuy nhiên, một lượng khí vẫn có thể qua thực quản vào dạ dày (Hình 3.23)

Khí vào dạ dày nhiều gây cản trở quá trình thông khí bằng những cách sau:

• Chướng hơi dạ dày tạo áp lực lên cơ hoành và ngăn cản sự dãn nở tối đa của phổi

• Khí trong dạ dày sẽ làm trào ngược dịch dạ dày, gây hít sặc trong quá trình thông khí áp lực dương

Hình 3.23.Lượng khí đáng kể trong

dạ dày do thông khí áp lực dương với

bóng và mặt nạ

Có thể làm giảm đáng kể tình trạng chướng hơi dạ dày và hít

sặc bằng cách đặt ống thông dạ dày, hút dịch dạ dày và lưu

thông ống dạ dày mơœ nắp để dẫn lưu dạ dày khi thông khí tiếp

tục trong quá trình thông khí

Cách đặt ống thông dạ dày?

Dụng cụ cần trong kỹ thuật đặt ống thông dạ dày là

• Ống thông dạ dày cỡ 8F

• Ống chích 20ml

Kỹ thuật đặt ống thông dạ dày bao gồm các bước chính sau đây:

1 Đầu tiên phải đo chiều dài ống thông cần đưa vào Chiều dài

tối ưu là khoảng cách cần đặt để ống thông vào đúng trong

dạ dày nhưng không được đi xuống quá dạ dày Chiều dài

này tương đương với khoảng cách từ sống mũi đến dái tai và

từ dái tai đến điểm giữa khoaœng cách giữa mũi ức (điểm thấp

nhất cuœa xương ức) và rốn Đánh dấu vị trí trên ống thông dạ

dày (Hình 3.24)

Để tránh làm gián đoạn quá trình thông khí, có thể đo ước

lượng khoảng cách mà không cần tháo mặt nạ ra

Hình 3.24 Kỹ thuật đo khoảng cách trong khi đặt ống thông dạ dày

10 cm

2 Nên đặt ống thông dạ dày bằng đường miệng hơn là đường mũi (Hình 3.25A) Mũi cần được thông thoáng cho quá trình thông khí Cần tiếp tục quá trình thông khí ngay sau khi đặt xong ống thông dạ dày.

3 Khi ống thông dạ dày đã vào đúng vị trí, gắn ống chích vào và nhẹ nhàng rút thử dịch dạ dày (Hình 3.25B)

4 Gỡ ống chích ra, để ống thông dạ dày mở để dẫn lưu khí

trong dạ dày (Hình 3.25C)

5 Dán cố định ống thông vào má trẻ để bảo đảm ống thông luôn nằm trong dạ dày và không thể tuột ngược lên trên thực quản (Hình 3.25D)

Ống thông dạ dày sẽ không gây cản trở sự tiếp xúc giữa mặt nạ và mặt bệnh nhi nếu chọn ống thông kích thước 8F và luồn ống thông vào khoảng trống giữa mặt nạ và phần mềm trên má trẻ Ống thông lớn hơn sẽ dễ làm mặt nạ bị hở, đặc biệt ở trẻ sanh

Hình 3.25 Kỹ thuật đặt, hút và dán

cố định ống thông dạ dày (từ trên

Cách xử trí khi trẻ không cải thiện?

Phần lớn trẻ cần hồi sức sẽ đáp ứng tốt sau khi được thông khí

áp lực dương đầy đủ Tuy nhiên, chúng ta nên chắc chắn là

phổi đã được thông khí đầy đủ và có cung cấp thêm oxy Nếu

trẻ không cải thiện, cần đánh giá lại:

Lồng ngực trẻ có di động tốt không?

Cần kiểm tra lại sự di động của lồng

ngực và dùng ống nghe để đánh giá

phế âm hai bên

• Mặt nạ có áp sát không?

• Có tắc nghẽn đường thở do tư thế đầu

không đúng hay do tắc đàm vùng

mũi, miệng và họng không?

• Luồng khí có đi qua đồng hồ lưu

lượng không?

• Áp lực khí cung cấp đã đầy đủ chưa?

• Tình trạng chướng hơi dạ dày có gây

cản trở quá trình thông khí không?

Lượng oxy cung cấp đã đầy đủ chưa?

• Kiểm tra xem dây nối oxy có gắn

với nguồn oxy và dụng cụ hồi sức

không?

• Khí có đi qua đồng hồ lưu lượng

không?

• Nếu sử dụng bóng tự phồng, kiểm tra

xem đã gắn với bộ phận dự trữ oxy

chưa?

• Nếu sử dụng bình oxy (thường hơn

là dùng oxy trung tâm), kiểm tra xem

còn oxy trong bình không?

Những vấn đề nêu trên mặc dù rất hiển

nhiên nhưng lại dễ dàng bị bỏ qua, nhất

là khi đang hồi sức những trẻ sơ sinh

trong tình trạng nguy kịch

Thông khí áp lực dương bằng bóng và

mặt nạ thường không hiệu quả bằng

thông khí áp lực dương qua nội khí

quản Tiếp xúc giữa mặt nạ-mặt trẻ

không thể kín bằng đặt nội khí quản

Ngoài ra, khi thông khí qua mặt nạ, một

lượng không khí sẽ qua thực quản vào

dạ dày

Trẻ sanh ra

† Đủ tháng?

† Nước ối trong?

† Trẻ có thở hoặc khóc?

† Trương lực cơ tốt?

† Cung cấp oxy

† Cung cấp thông khí áp lực dương *

† Cung cấp thông khí áp lực dương*

† Tiến hành ấn tim*

TS tim <60 TS tim >60

Tím kéo dài

Ngưng thở hoặc TS tim <100

Trẻ thở, TS tim > 100

nhưng tím Không

* Có thể cân nhắc đặt nội khí quản trong một số bước.