BÀI 5 HỒI SỨC SƠ SINH, ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Chỉ định đặt nội khí quản trong khi hồi sức † Cách chọn và chuẩn bị dụng cụ thích hợp cho việc đặt nội khí quản † Cách sử dụng đèn soi thanh quản để đặt ống nội khí quản † Cách xác định ống nội khí quản nằm trong khí quản † Cách sử dụng nội khí quản để hút phân su từ khí quản † Cách sử dụng nội khí quản cho thông khí áp lực dương

5 Đặt Nội Khí Quản

Trong Bài 5 bạn sẽ học

† Chỉ định đặt nội khí quản trong khi hồi sức

† Cách chọn và chuẩn bị dụng cụ thích hợp cho

việc đặt nội khí quản

† Cách sử dụng đèn soi thanh quản để đặt ống

Đặt nội khí quản có thể được thực hiện

vào những thời điểm khác nhau trong

khi hồi sức như các chỉ định trong các

dấu hoa thị trong lưu đồ sau Trường hợp

2 (Bài 2, trang 2-3) đã minh họa một thời

điểm như vậy, đó là đặt nội khí quản để

hút phân su Trường hợp 4 (Bài 4, trang

4-2) minh họa một thời điểm khác, khi

bóp bóng giúp thở không hiệu quả và

đặt nội khí quản giúp cải thiện thông

khí và dễ dàng phối hợp thông khí và

ấn ngực Thời điểm đặt nội khí quản

được xác định bởi nhiều yếu tố Một

trong những yếu tố đó là kỹ năng đặt

nội khí quản của người hồi sức Người

không thông thạo đặt nội khí quản nên

gọi người giúp và chú trọng vào cung

cấp thông khí hiệu quả bằng mặt nạ

và dụng cụ áp lực dương hơn là mất

thời gian quý báu cho việc cố gắng đặt

nội khí quản Những yếu tố khác ảnh

hưởng đến thời điểm đặt nội khí quản

bao gồm:

• Nếu có phân su và đứa trẻ bị suy hô

hấp, giảm trương lực cơ hay chậm

nhịp tim, đầu tiên bạn cần phải đặt

nội khí quản trước khi bắt đầu bất cứ

biện pháp hồi sức nào khác

• Nếu thông khí áp lực dương không

cải thiện tốt lâm sàng, nếu lồng ngực

cử động kém hoặc nếu nhu cầu thông

khí áp lực dương kéo dài hơn vài

phút, bạn có thể quyết định đặt nội

khí quản để cải thiện hiệu quả và dễ

dàng hỗ trợ thông khí

• Nếu cần ấn ngực, đặt nội khí quản sẽ

làm thuận lợi cho việc phối hợp ấn

ngực và thông khí và tăng hiệu quả tối

đa cho mỗi nhịp thở áp lực dương

• Như bạn sẽ học trong bài tiếp theo, nếu cần kích thích tim bằng

epinephrine, nội khí quản là đường thường dùng để cho epinephrine

trực tiếp trong khi đang thiết lập đường tĩnh mạch Tình huống này

cũng cần đặt nội khí quản

Trẻ sanh ra

† Đủ tháng?

† Nước ối trong?

† Trẻ có thở hoặc khóc?

† Trương lực cơ tốt?

† Cung cấp oxy

† Cung cấp thông khí áp lực dương *

† Cung cấp thông khí áp lực dương*

† Tiến hành ấn tim*

Trẻ thở, TS tim > 100 nhưng tím

Cũng có một số chỉ định đặt NKQ đặc biệt như sanh cực non,

bơm surfactant và nghi ngờ thoát vị cơ hoành Những chỉ định

này được thảo luận trong Bài 7 và 8

Những phương pháp gì thay thế cho việc đặt nội

khí quản?

Mặt nạ úp lên lối vào thanh quản (Hình 5.1) được xem là một

phương pháp thay thế hiệu quaœ để hỗ trợ thông khí khi thông

khí áp lực dương bằng bóng và mặt nạ hoặc mặt nạ và dụng

cụ hồi sức qua ống T không hiệu quả và không thể đặt NKQ

hoặc đặt NKQ thất bại Tuy nhiên, không có nhiều tài liệu về sử

dụng ống mặt nạ thanh quản trong hồi sức sơ sinh Kinh nghiệm

dùng ống mặt nạ thanh quản ở sơ sinh non tháng hoặc nhuộm

phân su càng ít hơn nữa Nếu bệnh viện của bạn dùng ống mặt

nạ thanh quản để hồi sức sơ sinh, bạn phải có sẵn các ống này

trong khay hồi sức và có nhân lực đã được huấn luyện đặc biệt

để sưœ dụng ống Các chi tiết về đặt ống mặt nạ thanh quản được

nói đến trong phần phụ lục của bài này

Hình 5.1 Ống mặt nạ thanh quản

Ống nối 15mm

Đường bơm khí

Van Thanh mở

Ống thở

Bóng dẫn đường bơm phồng Bóng chèn

Những dụng cụ cần thiết để

đặt NKQ nên có đầy đủ cùng

lúc và luôn sẵn sàng Mỗi

phòng sanh, phòng dưỡng

nhi và phòng cấp cứu nên

có ít nhất một bộ đầy đủ các

dụng cụ sau đây (Hình 5.2):

1 Đèn soi thanh quản kèm

thêm pin và bóng thay thế

2 Lưỡi đèn: thẳng tốt hơn

cong, số 1 cho trẻ đủ

tháng, số 0 cho trẻ non

tháng, số 00 cho trẻ cực

non

3 Ống NKQ với đường kính

trong 2.5, 3.0, 3.5 và 4.0

mm

4 Que thông nòng (không

bắt buộc) phù hợp với

từng ống NKQ trong bộ

này

5 Dụng cụ phát hiện hoặc

theo dõi CO2

6 Máy hút đàm với ống hút

10F hoặc lớn hơn, kèm

ống 5F, 6F hoặc 8F để hút

qua NKQ

7 Băng cuộn ½ hoặc ¾ inch

hoặc dụng cụ cố định NKQ

8 Kéo

9 Ống thở qua miệng

10 Máy hút phân su

11 Ống nghe (tốt nhất loại dành riêng cho sơ sinh)

12 Dụng cụ áp lực dương, đồng hồ áp suất (không bắt buộc đối với bóng tự phồng) và dây oxy Bóng tự phồng phải có bộ phận dự trữ oxy

Hình 5.2.Dụng cụ hồi sức sơ sinh

1 2

4

3 9

8

7

6 5

10

11

12

12 OR

Bộ dụng cụ này nên để trong một hộp được

chú thích rõ ràng và đặt ở một nơi có thể sẵn

sàng sử dụng

Đặt NKQ là một thủ thuật sạch Ống NKQ

và que thông nòng phải sạch và tránh nhiễm

khuẩn Phải rửa sạch lưỡi và cán đèn sau mỗi

lần sử dụng

Dùng ống NKQ loại nào là tốt nhất?

Ống NKQ được đặt trong bao vô trùng và nên

được sử dụng bằng kỹ thuật sạch Đường kính

phải đồng nhất suốt chiều dài ống, phần gần

đầu ống không bị thuôn nhỏ lại (Hình 5.3)

Trong khi đặt NKQ, bất lợi của loại ống này

là phần rộng của ống sẽ che khuất khí quản

Cũng vậy, ống NKQ có ngạnh dễ gây tắc nghẽn

và gây chấn thương dây thanh

Hầu hết các ống NKQ sơ sinh đều có vệt đen

gần đầu ống, được gọi là “mốc dây thanh”

(Hình 5.4) Khi đưa ống NKQ vào, mốc này

phải nằm ngay mức dây thanh Với vị trí này,

đầu ống sẽ nằm phía trên chỗ chia đôi của khí

quản (carina)

Chiều dài khí quản của trẻ non tháng ngắn

hơn trẻ đủ tháng -3 so với 5-6 cm Do đó, ống

càng nhỏ, mốc dây thanh càng gần với đầu

ống Tuy nhiên, vị trí mốc dây thanh trên ống

có khác nhau giữa những nhà sản xuất

Mặc dù bóng chèn luôn có sẵn ở vị trí mốc dây

thanh, nhưng trong hồi sức sơ sinh không cần

sử dụng bóng chèn khi đặt NKQ

Phần lớn NKQ sơ sinh đều có vạch cm dọc

theo ống để biết khoảng cách từ đó đến đầu

ống Phần sau bạn sẽ học cách sử dụng số đo

này để biết độ sâu thích hợp của ống NKQ

Hình 5.3 Ống NKQ có đường kính đồng nhất thích hợp

với sơ sinh

Đúng (đường kính đồng nhất)

Sai (ống thuôn nhỏ phần đầu)

Hình 5.4.Đặc điểm ống NKQ dùng trong hồi sức sơ sinh

Vạch dây thanh

Dây thanh âm Carina

Chọn ống có kích cỡ phù hợp.

Bảng 5.1 Kích cỡ ống NKQ theo cân nặng và tuổi thai

Một khi tiến hành hồi sức, thời gian rất hạn hẹp, do đó việc chuẩn

bị dụng cụ trước một cuộc sanh dự đoán có nguy cơ cao là rất

quan trọng

Kích cỡ ống NKQ phù hợp được xác định dựa vào cân nặng của trẻ

Bảng 5.1 cho biết kích cỡ ống theo cân nặng và tuổi thai Hãy xem

kỹ bảng Sau đó bạn hãy nhắc lại kích cỡ ống cho các trẻ có cân

nặng khác nhau Nên đặt bảng này ở mỗi phòng sanh, trên hoặc

cạnh đèn sươœi

Xem xét việc cắt ống ngắn hơn.

Nhiều nhà sản xuất cung cấp ống nội khí quản dài hơn yêu cầu khi

đặt qua đường miệng Chiều dài thêm này sẽ làm tăng sức cản của

luồng khí

Vài bác sĩ lâm sàng thích cắt ngắn ống NKQ trước khi đặt (Hình

5.5) Ống NKQ có thể được cắt ngắn còn 13-15 cm để cầm dễ hơn

và giảm khả năng đặt ống vào quá sâu Ống 13-15cm sẽ chừa lại

đủ độ dài để bạn điều chỉnh độ

sâu của NKQ nếu cần, và để cố

định tốt vào mặt trẻ Rút bộ nối

ra (lưu ý rằng chỗ nối với ống

rất khít) rồi cắt xéo ống để dễ

gắn lại bộ nối

Gắn lại bộ nối vào ống phải thật

khít để bộ nối không bị sút ra

trong khi đặt hoặc lúc sử dụng

Đảm bảo rằng bộ nối và ống

phải thẳng hàng để tránh xoắn

ống Bộ nối được sản xuất phù

hợp với từng kích cỡ ống, không

được thay thế nhau giữa các ống

NKQ có kích cỡ khác nhau

Nhiều người thích là chỉ cắt bớt ống sau khi đặt NKQ nếu họ quyết định lưu ống lại lâu hơn sau giai đoạn hồi sức tức thì

* Chú ý: Đối với một vài loại dụng cụ cố định ống NKQ, chiều dài ống 15 cm phù hợp hơn.

Dưới 1.0001.000-2.0002.000-3.000Trên 3.000

Tuổi thai (tuần)

Dưới 28 28-3434-38Trên 38

Hình 5.5 Tiến hành cắt ngắn ống NKQ trước khi đặt

Nối lại bộ nối

Xem xét việc sử dụng que thông nòng (không bắt buộc).

Vài người cho rằng đặt que thông nòng trong ống NKQ giúp tạo

độ cứng và độ cong cho ống để dễ đặt ống vào (Hình 5.6) Khi

dùng que thông nòng, cần lưu ý

• Đầu que không được ló ra khỏi lỗ cuối hoặc lỗ bên của ống

NKQ (tránh chấn thương mô)

• Phải cố định tốt để que thông nòng không tiến sâu thêm vào

ống trong khi đặt NKQ

Mặc dù một số nhận thấy lợi điểm của que thông nòng, một số

khác lại cho rằng ống NKQ tự nó cũng đủ cứng Việc dùng que

thông nòng là không bắt buộc và tùy thuộc vào sở thích và kỹ

năng của người thực hiện thủ thuật

Chú ý: Trước khi dùng lại que thông nòng phải kiểm tra để

biết chắc chắn rằng que còn nguyên vẹn và dễ dàng rút ra

khỏi ống vì lớp nhựa bọc bên ngoài có thể bị rách, que có

thể bị cong xoắn nên bị siết chặt trong lòng ống

Bạn chuẩn bị đèn soi thanh quản và dụng cụ

hỗ trợ thêm như thế nào?

Chọn lưỡi đèn và gắn với cán đèn.

Đầu tiên, chọn lưỡi đèn có kích cỡ phù hợp và gắn với cán đèn

• Số 0 cho trẻ non tháng

• Số 1 cho trẻ đủ tháng

Kiểm tra đèn.

Tiếp theo, mở đèn bằng cách bật lưỡi đèn ở tư thế “mở” để chắc

chắn rằng pin và bóng đèn vẫn hoạt động tốt Kiểm tra xem

bóng được vặn chặt không để tránh tình trạng đèn nhấp nháy

hoặc rơi ra trong khi thực hiện thủ thuật

Chuẩn bị máy hút.

Phải có máy hút và sẵn sàng sử dụng

• Chỉnh áp lực hút đến 100 mmHg bằng cách tăng hoặc giảm

mức hút khi bịt kín đầu hút

• Nối ống hút 10F (hoặc lớn hơn) vào đầu hút để sẵn sàng hút

chất tiết từ miệng và mũi

• Ống hút nhỏ hơn (5F, 6F hoặc 8F, phụ thuộc vào kích thước ống

NKQ) nên sẵn sàng hút khi cần lưu ống NKQ lại

Kích cỡ thích hợp được trình bày trong Bảng 5-2

Hình 5.6 Que thông nòng (không bắt buộc) dùng để tăng độ cứng và giữ độ

cong cho NKQ

!

Kích cỡ ống NKQ

2.53.03.54.0

Kích cỡ ống hút

5F, 6F6F, 8F8F8F, 10F

Bảng 5-2 Kích cỡ ống hút cho ống

NKQ có đường kính trong khác nhau

Một bóng hồi sức và mặt nạ hoặc dụng cụ hồi sức qua ống T có thể cung cấp 90-100% oxy nên sẵn sàng để thông khí cho trẻ giữa những lần đặt NKQ hoặc khi đặt NKQ thất bại Cần có dụng cụ hồi sức không kèm mặt nạ để thông khí cho trẻ sau khi đặt NKQ, lúc đầu để kiểm tra vị trí của ống, và sau đó để cung cấp thông khí tiếp tục nếu cần Kiểm tra hoạt động của dụng cụ như đã mô tả trong Bài 3.

Mở oxy.

Dây oxy nên được nối với nguồn oxy và sẵn sàng để cung cấp oxy 100% và nối với dụng cụ hồi sức Đặt lưu lượng ở mức 5-10 lít/phút

Ống nghe.

Cần để kiểm tra phế âm

Cắt băng hoặc chuẩn bị dụng cụ cố định.

Cắt băng keo để cố định ống vào mặt, hoặc chuẩn bị một vòng đỡ ống NKQ, nếu bệnh viện bạn dùng vòng này

Ôn tập

(Đáp án ở phần trước và ở cuối bài học.)

1 Trẻ sơ sinh hít phân su và bị ức chế hô hấp (sẽ) (sẽ không) cần hút qua NKQ trước khi cho thông khí áp lực dương

2 Một trẻ sơ sinh được giúp thở đúng cách bằng bóng và mặt nạ sau 2 phút không cải thiện Nhịp tim không tăng và cử động lồng ngực kém (Nên) hay (không nên) xem xét việc đặt NKQ

3 Đối với trẻ có cân nặng dưới 1.000g, đường kính trong của ống NKQ là _mm

4 Lưỡi đèn soi thanh quản cho trẻ non tháng là số _ Lưỡi đèn cho trẻ đủ tháng là Số _

✔

Bạn cần biết gì về giải phẫu để đặt ống

NKQ đúng vị trí?

Những mốc giải phẫu liên quan đến đặt NKQ được

chỉ ra trong hình 5.7 đến 5.9 Sử dụng tất cả các hình

này để biết vị trí của các mốc giải phẫu vì mỗi hình

đều quan trọng giúp bạn hiểu được thủ thuật

1 Nắp thanh môn—Cấu trúc giống nắp đậy lên lỗ

vào khí quản

2 Ngách quaœ lê—Một túi được tạo thành bởi đáy

lưỡi và nắp thanh môn

3 Thực quản—Đường dẫn thức ăn traœi dài từ họng

đến dạ dày

4 Sụn nhẫn—Phần sụn thấp hơn của thanh quản

5 Thanh môn—Lỗ thanh quản dẫn đến khí quản,

được định vị bởi hai dây thanh

6 Dây thanh—Dây được bao phủ niêm mạc ở hai

bên thanh môn

7 Khí quản—Đường thở từ họng đến phế quản gốc

8 Phế quản gốc—Hai đường dẫn khí từ khí quản

đến phổi

9 Carina—Nơi khí quản phân chia thành hai phế

quản gốc

Hình 5.7 Giải phẫu đường hô hấp

Hình 5.8 Mặt cắt dọc đường thở, với đèn soi nằm đúng vị trí

9.Carina

1 Nắp thanh môn

2 Ngách quaœ lê

Bạn chỉnh tư thế trẻ sơ sinh như thế nào để đặt NKQ dễ nhất?

Tư thế trẻ đúng để đặt NKQ tương tự như để thông khí bằng bóng và mặt na—trên mặt phẳng với đầu ở tư thế trung gian và cổ ngưœa nhẹ Nếu được nên đặt cuộn vải dưới vai giữ cổ ngưœa nhẹ

Khi đèn soi thanh quản đặt đúng vị trí, tư thế “thông đường thơœ” đưa khí quản vào vị trí tối ưu cho phép có tầm nhìn thẳng vào thanh môn (Hình 5.10)

Điều quan trọng là không ngưœa cổ quá mức vì sẽ nâng thanh môn lên phía trên tầm nhìn và làm hẹp khí quản

Nếu đầu gập quá nhiều về phía ngực, bạn sẽ thấy thành sau họng mà không thể nhìn thẳng vào thanh môn

Hình 5.9 Hình ảnh thanh môn và các cấu trúc xung quanh dưới đèn soi thanh quản (Nguồn: Klaus M Fanaroff A Chăm sóc sơ sinh nguy cơ cao Philadelphia PA:WB Saunders, 1996

Hình 5.10: Tư thế đúng (trên) và sai (giữa và dưới)

khi đặt NKQ

Sai - Tầm nhìn bị che khuất

Đúng - Tầm nhìn rõ (lưỡi được nâng lên bởi lưỡi đèn)

Sai - Tầm nhìn bị che khuất

Bạn cầm đèn soi thanh quaœn như thế nào?

Bật sáng đèn soi thanh quản và giữ đèn trong bàn tay trái,

giữa ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa, với lưỡi đèn

hướng ra ngoài (Hình 5.11) Một hoặc 2 ngón tay còn lại tựa

lên mặt trẻ để tránh xê dịch

Đèn soi thanh quản được thiết kế để cầm bằng tay trái cho

cả người thuận tay trái và thuận tay phải Nếu cầm đèn bằng

tay phải, phần cong của lưỡi đèn sẽ che khuất thanh môn

nên không thể đặt ống nội khí quản vào được

Bạn nhìn thấy thanh môn và đặt ống nội khí

quản như thế nào?

Những bước tiếp theo sẽ được mô tả chi tiết Tuy nhiên,

trong quá trình hồi sức thật sự, những bước này phải được hoàn tất thật nhanh chóng – trong khoảng 20 giây * Bệnh nhi không được thông khí trong suốt thủ thuật này, do đó hành động nhanh chóng là cần thiết Những hình màu về thủ thuật này ở trang C trong phần giữa quyển sách

Đầu tiên, giữ đầu trẻ bằng bàn tay

phải (Hình 5.12) Người khác có thể

giúp giữ đầu ở tư thế “thông đường

thơœ” mong muốn Cung cấp oxy tự

do trong khi thực hiện thủ thuật

* Lưu ý: Mặc dù mục tiêu cần đạt của bài

này là đặt được ống nội khí quản trong 20

giây, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có thể

cần một thời gian nào đó nhiều hơn trong

thực hành lâm sàng Điều quan trọng là

thủ thuật phải được thực hiện càng nhanh

càng tốt Nếu tình trạng trẻ xấu đi, tốt

hơn nên dừng lại, tiếp tục thông khí áp

lực dương với bóng và mặt nạ, sau đó

đặt lại.

Hình 5.11 Tư thế giữ đèn soi thanh quản

đúng trong hồi sức sơ sinh

Hình 5.12 Chuẩn bị đưa đèn soi thanh quản vào

Bắt đầu

Kết thúc

20 giây

Bước thứ hai, đưa lưỡi đèn dọc theo bờ bên phải của lưỡi,

đẩy lưỡi qua bên trái, và đẩy lưỡi đèn vào cho đến khi đầu lưỡi đèn nằm trong ngách quaœ lê, ngay đáy lưỡi (Hình 5.13) Bạn cần dùng ngón trỏ của bàn tay phải để mở miệng bệnh nhi để đưa đèn soi thanh quản vào dễ dàng hơn

Lưu ý: Mặc dù bài này mô tả ngách quaœ lê là nơi đặt đầu lưỡi đèn vào, vài người thích đặt trực tiếp lên nắp thanh môn, nhẹ nhàng nâng nắp thanh môn tựa vào đáy lưỡi

Bước thứ ba, nâng nhẹ lưỡi đèn lên, như vậy sẽ đưa lưỡi

tránh ra để bộc lộ vùng hầu (Hình 5.14)

Khi nâng lưỡi đèn, phải nâng toàn bộ lưỡi đèn bằng cách kéo lên theo hướng cán đèn (Hình 5.15)

Không nâng đầu của lưỡi đèn bằng cách dùng một lực bẩy và kéo cán đèn hướng về phía bạn.

Không nâng đầu lưỡi đèn mà chỉ bẩy lên sẽ không giúp bạn nhìn rõ thanh môn như bạn muốn và sẽ đè mạnh lên bờ răng

Hình 5.14 Nâng lưỡi đèn để thấy rõ lỗ thanh quản Hình 5.13 Các mốc để đặt đèn soi thanh quản

Lưỡi Ngách quaœ lê Thanh môn

!

Hình 5.15 Phương pháp đúng (trên)

và sai (dưới) khi nâng lưỡi đèn để nhìn

rõ thanh môn

Đúng

Sai

Bước thứ tư, tìm những mốc

(Hình 5.16) (Xem hình màu

C-2a, C-2b, C-2c, và C-2d ở

phần giữa sách)

Nếu đầu lưỡi đèn để đúng vị

trí trong ngách quaœ lê, bạn sẽ

thấy nắp thanh môn nằm trên

thanh môn đang mở ở dưới

Bạn cũng sẽ thấy dây thanh

âm như các daœi dọc ở mỗi bên

thanh môn hoặc như hình chữ

“V” ngược (Hình 5.19)

Nếu những cấu trúc này

không được nhìn thấy ngay,

nhanh chóng điều chỉnh lưỡi

đèn cho đến khi thấy rõ Ấn

nhẹ trên sụn nhẫn (phần

sụn quanh thanh quản) có

thể giúp nhìn rõ thanh môn

(Hình 5.17) Bạn có thể dùng

ngón tay út để ấn hoặc nhờ

người khác làm giúp

Hút sạch chất tiết có thể giúp

nhìn thấy rõ hơn (Hình 5.18)

Nhìn không rõ thanh môn là

lý do thường gặp nhất của

việc đặt ống nội khí quản

thất bại

Hình 5.16 Nhận biết các mốc trước khi đặt ống nội khí quản qua thanh môn

Lưỡi Ngách quaœ lê Nắp thanh môn

Ngách quaœ lê

Thanh môn Dây thanh Thực quản Nắp thanh môn

Hình 5.17 Ấn vào thanh quản để nhìn rõ thanh môn hơn bởi người

đặt (trái), người phụ (phải)

Hình 5.18 Hút chất tiết

Bước thứ năm, luồn ống nội khí quản (Hình 5.19).

Cầm ống nội khí quản bằng tay phải, luồn ống vào bên phải miệng bệnh nhi, bờ cong của ống nằm trong mặt phẳng ngang Việc này sẽ tránh ống che khuất thanh môn

Nếu dây thanh âm đang khép lại, hãy chờ chúng mở ra Đừng chạm đầu ống nội khí quản vào dây thanh đang đóng vì sẽ gây co thắt dây thanh Đừng bao giờ cố gắng đẩy ống vào giữa hai dây thanh đang đóng Nếu dây thanh không mở ra trong vòng

20 giây, dừng lại và thông khí với bóng và mặt nạ Sau khi nhịp tim và màu da cải thiện, thử đặt lại ống nội khí quản

Luồn cẩn thận ống nội khí quản vào đến khi mốc dây thanh ở ngang mức dây thanh (Hình 5.20) Ở vị trí này đầu của ống nội khí quản ở khoảng giữa dây thanh và carina

Đánh dấu vạch cm trên ống nội khí quản ngang mức môi trẻ

Hình 5.19 Đưa ống nội khí quản vào giữa hai dây thanh

Dây thanh

Mốc dây thanh

Hình 5.20 Đặt nội khí quản đúng độ sâu

Dây thanh Mốc dây thanh

Carina

Bắt đầu

Kết thúc

20 giây

Bước thứ sáu, giữ ống bằng một tay, tay kia rút

đèn soi thanh quản ra (Hình 5.21)

Tay phải tựa lên mặt, giữ chặt ống ở môi và/

hoặc dùng một ngón tay giữ ống tựa vào vòm

khẩu cái cứng của bệnh nhi Tay trái cẩn thận

rút đèn soi thanh quản ra mà không làm sút ống

nội khí quản

Nếu dùng que thông nòng, rút ra khỏi ống nội

khí quản - giữ cẩn thận ống nội khí quản đúng

vị trí đã đặt trong khi bạn rút que thông nòng

ra (Hình 5.22)

Mặc dù giữ chặt ống là quan trọng, cẩn

thận không bóp xẹp ống làm tắc nghẽn

luồng khí.

Hiện ống nội khí quản đã sẵn sàng được sử

dụng

• Nếu để hút phân su, sử dụng ống như được

mô tả ở trang sau

• Nếu để thông khí cho bệnh nhi, nhanh chóng

nối ống với bóng giúp thở hoặc với dụng cụ

hồi sức qua ống T, thực hiện những bước để

xác định ống nằm trong khí quản, và thông

khí áp lực dương với 100% oxy (Hình 5.23)

Hình 5.22 Rút que thông nòng khỏi ống nội khí quản

Hình 5.23 Thông khí áp lực dương sau khi đặt nội

khí quản

phân su?

Như đã mô tả trong Bài 2, nếu có phân su trong dịch ối và trẻ bị giảm trương lực cơ, thở yếu, hoặc nhịp tim < 100 l/p (tức là treœ không khoœe), cần đặt ống nội khí quản và hút qua nội khí quản

Ngay khi ống nội khí quản được đặt xong và que thông nòng (nếu có), đã được rút ra,

• Nối ống nội khí quản vào dụng cụ hút phân su, dụng cụ này đã được nối với nguồn hút (Hình 5.24) Có nhiều loại dụng cụ hút phân su khác nhau sẵn có trên thị trường, một số có cả ống nội khí quản kèm theo

• Bịt lỗ kiểm soát hút trên dụng cụ, và rút dần dần ống nội khí quản trong khi vẫn tiếp tục hút phân su có thể còn trong khí quản

• Đặt lại ống nội khí quản và hút lại khi cần cho đến khi chỉ còn ít hoặc không còn phân su hoặc cho đến khi nhịp tim giảm đến mức cần thông khí áp lực dương

Bạn cố gắng hút phân su trong bao lâu?

Cần đánh giá khi hút phân su Bạn đã học là hút qua nội khí quản chỉ khi trẻ nhuộm phân su có thở yếu hoặc giảm trương lực cơ, hoặc khi nhịp tim < 100 l/p Vì vậy, ở thời điểm bạn bắt đầu hút khí quản, tình trạng bệnh nhi đã nặng và cuối cùng cũng cần hồi sức Bạn chỉ cần làm chậm quá trình hồi sức trong vài giây để hút phân su, nhưng bạn không được kéo dài lâu hơn mức cần thiết

Dưới đây là một vài hướng dẫn:

• Không hút qua ống nội khí quản lâu hơn 3-5 giây trong khi bạn rút ống

• Nếu không thấy phân su, đừng lặp lại thủ thuật này, bắt đầu hồi sức ngay

• Nếu thấy phân su ở lần hút đầu tiên, kiểm tra nhịp tim Nếu trẻ không có dấu hiệu chậm nhịp tim rõ rệt, đặt lại ống nội khí quản và hút lại Nếu nhịp tim chậm, bạn có thể quyết định thông khí áp lực dương mà không cần làm lại thủ thuật này

Hình 5.24 Hút phân su từ khí quản

với ống nội khí quản, dụng cụ hút phân

su và ống hút nối với máy hút

5 - 17

Nếu đặt ống nội khí quản để thông khí cho bệnh

nhi, làm thế nào để chắc chắn rằng ống nằm trong

khí quản?

Hình 5.25 Dụng cụ phát hiện C02 sẽ đổi màu trong thì thở ra nếu ống nội khí quản nằm

trong khí quản

Quan sát thấy ống đi giữa hai dây thanh, quan sát lồng ngực di

động theo nhịp thông khí áp lực dương, và nghe phế âm là tất

cả dấu hiệu cho biết ống nằm trong khí quản hơn là trong thực

quản Tuy nhiên, những dấu hiệu này có thể bị nhầm lẫn Nhịp

tim tăng và phát hiện khí CO2 là các phương pháp đầu tiên để

chắc rằng ống nội khí quản đặt đúng vị trí (Hình 5.25)

Có 2 loại dụng cụ phát hiện CO2 cơ bản sẵn dùng:

• Những thiết bị đo sự đổi màu được nối với ống nội khí quản

và thay đổi màu khi có hiện diện của khí CO2 (xem hình màu

D-1, D-2, và D-3 ở phần giữa sách)

• Các dụng cụ phát hiện khí CO2 nhận tín hiệu từ nơi đặt điện

cực đặc biệt ở chỗ nối ống nội khí quản Biểu đồ CO2 sẽ biểu

hiện mức CO2 chuyên biệt và sẽ chỉ ơœ mức lớn hơn 2-3% CO2

nếu ống nằm trong nội khí quản

Thiết bị đo sự đổi màu là phương pháp thường được sử dụng

nhất

Ngay sau khi đặt xong ống nội khí quản, nối với dụng cụ phát

hiện CO2 và xem có hay không có khí CO2 trong khi thở ra Nếu

không có khí CO2 sau vài nhịp thông khí áp lực dương, xem xét

việc rút ống ra, thông khí qua bóng và mặt nạ, và đặt lại ống

nội khí quản như đã mô tả từ trang 5-10 đến trang 5-15

Chú ý: Bệnh nhi có cung lượng tim quá thấp có thể không

thở ra đủ khí CO 2 để được phát hiện bằng dụng cụ phát

hiện CO 2

!

Dụng cụ

phát hiện C0 2

những dấu hiệu sau đây:

• Sự cải thiện của nhịp tim và màu da

• Nghe được phế âm trên hai phế trường nhưng nghe giảm hoặc không nghe được ở vùng dạ dày (Hình 5.26)

• Không chướng bụng khi thông khí

• Hơi nước đọng bên trong lòng ống nội khí quản khi thở ra

• Lồng ngực di động cân xứng với mỗi nhịp thông khí

Khi nghe phế âm, nên dùng ống nghe nhỏ và đặt ở phần cao và phần bên của thành ngực (vùng nách) Ống nghe lớn, hoặc đặt ống nghe quá gần giữa hoặc quá thấp trên ngực, có thể truyền âm thanh từ thực quản hoặc dạ dày Quan sát để chắc chắn rằng bụng không chướng khi thông khí và lồng ngực cử động đều hai bên với mỗi nhịp thông khí

Phế âm nghe rõ cả hai bên ngực và lồng ngực di động cân đối với thông khí áp lực dương ngoài việc xác định chắc chắn ống nội khí quản nằm đúng trong đường thở còn cho biết đầu ống nội khí quản nằm phía trên carina Nhịp tim tăng nhanh là một chỉ điểm cho việc thông khí áp lực dương hiệu quả

Hình 5.26 Phế âm nghe được ở caœ 2 bên nách nhưng không nghe thấy ở vùng dạ dày (xem

dấu sao)

Cần lưu ý khi lý giải phế âm ở trẻ sơ sinh Vì âm thanh được dẫn truyền dễ dàng, những âm thanh nghe ở phần trước ngực có thể xuất phát từ dạ dày hoặc thực quản Phế âm

!

Bạn làm gì nếu nghi ngờ nội khí quaœn không nằm

trong khí quaœn?

Phải chắc chắn ống nằm đúng trong khí quản Ống nội khí

quản bị đặt sai chỗ sẽ nguy hiểm hơn là không đặt ống.

Ống NKQ có thể không nằm trong khí quản nếu

• Trẻ vẫn tím, chậm nhịp tim mặc dù được hỗ trợ với thông khí

áp lực dương

• Dụng cụ phát hiện CO2 không phát hiện có khí CO2 ở đầu ra

của NKQ

• Bạn không nghe rõ phế âm trên phổi

• Bụng trẻ chướng dần lên

• Bạn nghe thấy tiếng ồn của khí ở vị trí dạ dày

• Không có hơi nước trong ống NKQ

• Ngực trẻ không di động cân đối cùng mỗi nhịp thở áp lực

dương

Nếu bạn nghi ngờ ống không nằm trong khí quản, bạn nên tiến

hành các bước sau:

• Tay phải giữ ống NKQ, tay trái đặt lại lưỡi đèn sao cho thấy

được thanh môn và kiểm tra xem ống có qua giữa hai dây

thanh âm không

và/hoặc

• Rút ống NKQ ra, dùng mặt nạ và dụng cụ hồi sức để ổn định

nhịp tim và màu da trẻ, rồi đặt lại ống

Lưu ý: Dụng cụ phát hiện CO2 có thể không đổi màu nếu cung

lượng tim thấp hoặc bằng không (ngưng tim) Nếu không nghe

thấy nhịp tim, không dùng dụng cụ phát hiện CO2 như một chỉ

điểm cho vị trí đúng hay không đúng của ống NKQ

!

Nếu đặt đúng ống, đầu ống sẽ ở vùng khí quản, điểm giữa từ dây thanh âm đến carina Trên X quang, đầu ống thấy rõ ngang mức xương đòn, hoặc thấp hơn một chút (Hình 5.27) Nếu đặt NKQ quá sâu, NKQ thường vào phế quản gốc phải, và bạn chỉ thông khí cho phổi phải (Hình 5.28)

Nếu đặt ống đúng, và hai phổi được thông khí, bạn sẽ nghe phế âm đều cả hai bên

Nếu ống quá sâu, bạn sẽ nghe phế âm một bên (thường là bên phải) lớn hơn bên kia Nếu trường hợp này xảy ra, bạn hãy vừa kéo ống NKQ ra từ từ, vừa nghe bên phổi trái Khi ống được kéo ra và đầu ống nằm ở carina, bạn có thể nghe được phế âm đều hai bên

Bạn cũng có thể dùng khoaœng cách từ đầu ống đến môi trẻ để đánh giá ống có được đặt đúng độ sâu không (Bảng 5-3) Lấy cân nặng của trẻ tính theo kg, cộng cho 6, sẽ cho ra giá trị gần đúng của khoaœng cách từ đầu ống đến môi trên (Lưu ý: quy luật này không đúng đối với những trẻ có bất thường bẩm sinh vùng cổ và xương hàm, [vd hội chứng Robin])

Hình 5.27 NKQ được đặt đúng, đầu ống ở vùng giữa của

khí quản Mũi tên nằm ngang chỉ đầu ống, mũi tên thẳng

đứng chỉ xương đòn

Hình 5.28 Ống NKQ đặt sai, đầu ống nằm trong phế quản

gốc phải Lưu ý hình ảnh xẹp phổi trái

78910

Bảng 5-3 Khoaœng cách ước tính

từ đầu ống đến môi trẻ, dựa vào cân

nặng của trẻ

*Trẻ nặng dưới 750g chỉ cần 6cm.

Độ sâu của ống

Sau khi chắc chắn NKQ nằm đúng vị trí, ghi chú vạch centimet

của ống ở vị trí ngang môi trên của trẻ để có thể giữ đúng độ

sâu của ống NKQ (Hình 5.29)

Nếu tiếp tục lưu ống sau khi hồi sức

ban đầu, bạn nên chụp một X quang

ngực để chắc chắn ống nằm đúng

vị trí

Nếu sử dụng để hỗ trợ thông khí áp

lực dương lâu dài, cần cố định ống vào

mặt trẻ Việc mô tả kỹ thuật cố định

ống không thuộc nội dung bài này

Nếu bạn chưa cắt ngắn ống, đây là thời

điểm thích hợp để làm Bạn phải cắt

ngắn ống trước rồi nhanh chóng gắn

bộ nối vào, nếu không, bạn không thể

gắn bóng hồi sức hoặc dụng cụ hồi

sức qua ống T vào ống NKQ

Có thể tiếp tục hồi sức khi đang đặt NKQ?

Không may là hầu hết các động tác hồi sức không thể tiếp tục

trong khi đặt NKQ

• Phải ngừng hỗ trợ hô hấp, vì bóng và mặt nạ được lấy ra khỏi

đường thở trong khi tiến hành thủ thuật

• Phải ngừng ấn ngực vì động tác này làm cho lồng ngực di

động và bạn khó thấy được các mốc giải phẫu để đặt ống

Vì vậy, phaœi làm mọi cách để hạn chế sự thiếu oxy trong quá

trình đặt ống Những cách sau có thể giải quyết được phần nào

vấn đề này:

• Cung cấp oxy trước khi đặt NKQ.

Cung cấp oxy thích hợp cho trẻ bằng dụng cụ hồi sức và mặt

nạ trước khi đặt ống và giữa những lần đặt lại Tuy nhiên,

không thể thực hiện được biện pháp này trong các trường

hợp đặt NKQ để hút phân su, hoặc để cải thiện hô hấp do

thông khí áp lực dương không hiệu quả

• Cung cấp nguồn oxy tự do trong lúc đặt NKQ

Duy trì nguồn oxy 100% gần mặt trẻ khi người đặt ống đang

làm thông đường thở và tìm các mốc giải phẫu Nếu trẻ có

những cơn tự thở, trẻ sẽ hít được không khí giàu oxy

• Giới hạn 20 giây cho mỗi lần đặt NKQ

Không nên cố gắng đặt NKQ lâu hơn 20 giây Nếu bạn

không thể nhìn rõ thanh môn và đặt ống trong vòng 20 giây

thì bạn nên lấy đèn ra, cung cấp oxy cho trẻ bằng bóng và

mặt nạ với oxy 100% Đảm bảo tình trạng trẻ ổn định, rồi

đặt lại

13 12 9 11

Hình 5.29 Ghi vạch cm ngang mức

môi trên

Bắt đầu

Kết thúc

20 giây