CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ NUỐT CHẤT ĂN MÒN Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG: - Nuốt chất ăn mòn là một vấn đề y khoa quan trọng, đặc biệt ở các nước đang phát triển (do việc giáo dục phòng ngừa cho cha mẹ chưa rộng rãi, do dụng cụ chứa không an toàn, do vật chứa thứ phát…). - Lứa tuổi thường gặp là 1-3 tuổi, trẻ nam chiếm 50-62%. Nguyên nhân ở trẻ nhỏ thường do tai nạn, trẻ vị thành niên thường do chủ ý. - Các chất thường nuốt nhầm là: sản phẩm chăm sóc cá nhân, mỹ phẩm, sản phẩm tẩy rửa… với tỷ lệ nuốt nhầm chất kiềm nhiều hơn acid.

Trang 1

NUỐT CHẤT ĂN MÒN

- Nuốt chất ăn mòn là một vấn đề y khoa quan trọng, đặc biệt ở các nước đang phát triển (do việc giáo dục phòng ngừa cho cha mẹ chưa rộng rãi, do dụng cụ chứa không an toàn, do vật chứa thứ phát…)

- Lứa tuổi thường gặp là 1-3 tuổi, trẻ nam chiếm 50-62% Nguyên nhân ở trẻ nhỏ thường

do tai nạn, trẻ vị thành niên thường do chủ ý

- Các chất thường nuốt nhầm là: sản phẩm chăm sóc cá nhân, mỹ phẩm, sản phẩm tẩy rửa… với tỷ lệ nuốt nhầm chất kiềm nhiều hơn acid

2.1 Mức độ tổn thương đường tiêu hóa phụ thuộc:

o pH, nồng độ, dạng chất (đặc, bột, lỏng)

o Liều lượng

o Thời gian tiếp xúc

Kiềm pH >12

 khả năng ăn mòn cao

Chất ăn mòn:

- Kiềm mạnh: chất tẩy rửa công nghiệp, chất tẩy rửa gia dụng (bếp lò, máy rửa chén, toilet, cống rãnh), hóa chất thông nghẹt, amoniac, viên natri hydroxit

- Acid mạnh: nước rửa kim loại, hợp chất chống gỉ sét, nước rửa bồn cầu, nước rửa hồ bơi, pin

- Chất tẩy rửa (quần áo, chén dĩa) và chất tẩy trắng (Na hypochlorite 5%) hiếm khi gây tổn thương thực quản nặng

Nồng độ 1.83% gây hoại tử biểu mô

7.33% gây tổn thương dưới niêm

14.33% gây tổn thương cơ và mạch máu

Dạng chất Dạng đặc ảnh hưởng vùng hầu họng và trên thanh môn

Dạng bột/ tinh thể gây tổn thương sâu ở vùng hầu họng, đường thở,

TQ trên

Dạng lỏng gây tổn thương diện rộng (thực quản, dạ dày, ruột non) Liều lượng Chất kiềm (không vị), nguyên nhân tự tử

 Lượng nuốt nhiều hơn

Chất acid (vị khó chịu), nguyên nhân tai nạn

 Lượng nuốt ít hơn

Thời gian tiếp xúc 1.83% trong 10 phút gây hoại tử

NaOH 22.5% gây tổn thương tất cả các lớp TQ trong 10 giây

NaOH 30% gây tổn thương tất cả các lớp TQ trong 1 giây

2.2 Cơ chế tổn thương:

Trang 2

- Chất acid  gây hoại tử đông  tạo mày và cục máu đông  tổn thương lan rộng và ít tổn thương sâu Nuốt acid gây tổn thương chủ yếu ở dạ dày, 20% trường hợp gây tổn thương tại ruột non Ngoài ra do có vị khó chịu nên bệnh nhân thường có phản xạ khạc ra gây nguy cơ tổn thương đường hô hấp trên

- Chất kiềm  gây hoại tử lỏng  tổn thương sâu và tạo huyết khối Phần mô tiếp xúc đầu tiên với chất kiềm bị tổn thương nặng nhất, thường là biểu mô lát của hầu họng, hạ hầu, thực quản Nuốt chất kiềm gây tổn thương chủ yếu ở thực quản và ít gây tổn thương ở dạ dày

2.3 Tiến trình tổn thương thực quản:

Xảy ra trong vài phút sau nuốt chất ăn mòn và kéo dài nhiều giờ sau đó

- N0: tổn thương mô ban đầu là hoại tử eosinophil, sưng phồng, sung huyết

- N1-7: viêm, nghẽn mạch, bong niêm mạc gây loét thực quản và nhiễm trùng

- Tuần 3 – vài tháng: tạo sẹo co rút, xơ

3 CÁCH TIẾP CẬN:

3.1 Hỏi bệnh sử:

- Xác định đặc tính chất ăn mòn đã nuốt (loại, pH, nồng độ, trạng thái vật lý), liều lượng nuốt, thời điểm nuốt, nguyên nhân do tai nạn hay tự tử, cách xử trí ban đầu

 Ho, khàn tiếng, thở rít  gợi ý tổn thương thanh môn, đường hô hấp trên

 Nuốt khó, nuốt đau, đau sau xương ức  gợi ý tổn thương thực quản

 Đau thương vị, xuất huyết tiêu hóa  gợi ý tổn thương dạ dày

“Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ tổn thương thực quản không ro ràng”.

3.2 Khám lâm sàng:

- Khám tìm những dấu hiệu cấp cứu (tri giác, sinh hiệu, hô hấp, đồng tử)

- Khám các dấu hiệu ngoại khoa:

 Viêm trung thất do thủng thực quản (HC nhiễm trùng – nhiễm độc, đau ngực, sưng vùng ngực khu trú hoặc lan tỏa, tràn khí dưới da vùng cổ ngực)

 Viêm phúc mạc do thủng dạ dày (hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc, đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng, mất vùng đục trước gan)

 Tổn thương vùng miệng, quanh miệng, tay, ngực

- Khám các biến chứng khác: nhiễm trùng, tán huyết, suy gan thận, DIC, rối loạn nhịp…

3.3 Cận lâm sàng:

Đo pH

- Đo pH của chất ăn mòn (xem trên nhãn sản phẩm, tra thông tin trên mạng, mang tới trung tâm độc chất): pH dưới 2 hoặc trên 12 thì nguy cơ gây tổn thương nặng Tuy nhiên nếu pH từ 2 -12 cũng không loại trừ được khà năng gây tổn thương nặng

- Đo pH của nước bọt: pH cao hoặc thấp giúp hổ trợ chẩn đoán nuốt chất ăn mòn trong các tình huống nghi ngờ Tuy nhiên pH trung tính không giúp loại trừ nuốt chất ăn mòn

Trang 3

Xét nghiệm máu

- CTM, CRP (đánh giá tình trạng nhiễm trùng), ion đồ (canxi máu hạ trong nuốt

acid flourhydrit), chức năng gan thận, đông máu toàn bộ, khí máu động mạch

Hình ảnh

- X Quang ngực: hơi trong trung thất (thủng thực quản), hơi dưới cơ hoành (thủng dạ dày)

- X Quang TQ-DD-TT cản quang : nhìn chung không chỉ định

 Giai đoạn đầu: chỉ định chụp nếu nghi ngờ thủng, khi chụp phải dùng chất cản quang tan trong nước

 Giai đoạn sau: chỉ định chụp để đánh giá hẹp thực quản

- CT scan ngực: có thể thay thế phương pháp nội soi, đánh giá độ rộng, độ sâu của tổn thương và mức độ hẹp thực quản

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng:

 12 – 72 giờ (có thể đến 96 giờ) sau nuốt chất ăn mòn

 Nội soi sớm < 6 giờ có thể không thấy đủ tổn thương

 Tránh nội soi ở thời điểm 5 – 15 ngày vì nguy cơ thủng cao

 Nên lượng giá tổn thương từ thực quản đến tá tràng

 Khi nội soi nên bơm hơi vừa phải để tránh nguy cơ thủng

 Chấm dứt cuộc nội soi nếu phát hiện hoặc nghi ngờ thủng

- Mục đích: đánh giá và phân loại tổn thương trên nội soi theo Zargar:

Độ 1

(nông)

Niêm mạc phù nề, sung huyết Nuốt khó tạm thời, có thể nuốt trong

0-2 ngày, không di chứng

Độ 2

(xuyên NM)

Niêm mạc vỡ vụn, xuất huyết, nốt phồng, loét nông

Độ 2A Không có vết loét sâu hoặc loét

chu vi

Tạo sẹo, không hẹp, không di chứng

Độ 2B Có vết loét sâu hoặc loét chu vi Nguy cơ thủng thấp, sẹo có thể gây

hẹp Độ 3 Loét nhiều và hoại tử

Độ 3B Hoại tử lan rộng Nguy cơ thủng, tử vong, nguy cơ

hẹp cao

Trang 4

4 XỬ TRI

4.1 Xử trí cấp cứu:

- Hỗ trợ hô hấp và hồi sức dịch (nếu cần) Bỏng nắp thanh môn và trên thanh môn có thể là dấu hiệu gợi ý đặt NKQ sớm

- Hội chẩn TMH nếu cần đánh giá tổn thương ở đường hô hấp

- Hội chẩn ngoại khoa nếu:

 Có dấu hiệu thủng thực quản hoặc thủng dạ dày, trong trường hợp này nội soi tiêu hóa chỉ được chỉ định khi ngoại khoa cần hỗ trợ

 Có dấu hiệu sốc, suy kiệt, sốt  gợi ý tổn thương sâu cần cắt lọc mô hoại tử sớm

4.2 Xử trí ban đầu:

- Dựa vào 3 yếu tố:

o Dạng chất ăn mòn

o Triệu chứng lâm sàng

o Dấu hiệu bỏng miệng

 Trường hợp nuốt chất ăn mòn kém (chất tẩy trắng gia dụng), và không triệu chứng, và không loét miệng: có thể theo dõi trong 24 giờ Xuất viện khi có các tiêu chuẩn sau: không có triệu chứng, có cảm giác rõ ràng, nuốt dịch lỏng dễ, nói dễ, đáng tin cậy, biết nhận biết các triệu chứng muộn và tái khám lại

 Trường hợp nuốt chất có khả năng ăn mòn mạnh, và hoặc có triệu chứng, và hoặc loét miệng: cho nhập viện và nhịn ăn đường miệng cho đến khi đã xác định được mức độ tổn thương (trên nội soi)

Trang 5

(-)

ổn

Không

triệu chứng

Có

triệu chứng

Thất bại Thành công

Nuốt chất ăn mòn

Tìm: - dấu hiệu cấp cứu ABC

- dấu hiệu thủng TQ, thủng dạ dày

Xử trí cấp cứu.

Nhập ICU.

HC ngoại nếu có dấu hiệu thủng, +/- nội soi phối hợp

HC TMH nếu cần đánh giá đường thở.

Xác định đặc tính chất ăn mòn.

Tìm triệu chứng lâm sàng.

Tìm dấu hiệu bỏng miệng.

Chất ăn mòn yếu

TCLS (-)

Bỏng miệng (-)

Nếu có 1 trong các triệu chứng:

- Chất ăn mòn mạnh

- TCLS (+)

- Bỏng miệng (+)

Nhập khoa Tiêu Hóa

Theo dõi trong 24 giờ

- Xuất viện, tiếp tục

theo dõi triệu chứng

khó nuốt.

- Giải thích tiên lượng

khả năng hẹp.

TOGD nếu xuất

hiện triệu chứng khó

nuốt.

- Truyền dịch – Nhịn ăn.

- Cephalosporin III TM.

- 4 không (gây nôn, trung hòa, than hoạt, pha loãng)

Nội soi phối hợp ngoại trong 12 – 72 giờ

Bỏng độ 0/1 Bỏng độ 2/3/thủng

- Cho ăn lại.

- Td trong 24h

- Đặt sonde dạ dày (nếu bỏng kiềm), sonde tá tràng (nếu bỏng acid) Xem xét mở dạ dày nếu bỏng độ 3 hoặc thủng.

- PPI.

- Tiếp tục KS.

- Ăn qua sonde hoặc NĂTM Ăn đường miệng lại khi bn nuốt được.

- TOGD sau 2-3 tuần hoặc khi xuất hiện triệu chứng khó nuốt.

- Nong nếu có chỉ định.

- Truyền dịch – Nhịn ăn.

- Cephalosporin III TM.

- 4 không (gây nôn, trung hòa, than hoạt, pha loãng).

- PPI

- Không nội soi.

- TOGD nếu khó nuốt.

- Nếu có bằng chứng hẹp thì mở dạ dày.

Nội soi (sau 3 tuần) đánh giá hẹp và nong (nếu cần)

Nội soi sau 1 tháng Mở dạ dày

Trang 6

Những chú ý trong xử trí ban đầu:

 Không gây nôn vì khả năng gây phơi nhiễm lại với chất ăn mòn

 Không khuyến cáo dùng than hoạt vì không hấp thụ được chất ăn mòn và gây cản trở quá trình nội soi

 Không khuyến cáo dùng acid hoặc kiềm yếu để trung hòa pH vì chưa có dữ liệu nghiên cứu trên người và có thể gây thêm tổn thương do phản ứng sinh nhiệt

 Không pha loãng chất ăn mòn bàng cách uống sữa và nước vì nguy cơ gây nôn

Các điều trị hỗ trợ:

Đặt sonde dạ dày / Mở dạ dày:

- Sonde dạ dày: phải đặt dưới hướng dẫn của nội soi vì đặt mù nguy cơ thủng cao Nhược điểm gây tăng trào ngược, tăng phản ứng viêm

- Mở dạ dày: xâm lấn nhưng giúp cho ăn, giúp hỗ trợ nong TQ, giúp thăm dò bề mặt dạ dày

Kháng sinh:

- Chỉ định:

o Khi có dấu hiệu nhiễm trùng

o Có bằng chứng thủng

o Khi tổn thương sâu vì có nguy cơ thủng

o Dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân điều trị corticoid

- Có thể dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc ampicillin/sulbactam

PPI, H2 blockers:

- Tác dụng: giúp giảm tổn thương thực quản do tình trạng trào ngược

- Nên khởi đầu sử dụng sau nuốt chất ăn mòn 24 giờ Nếu dùng PPI ngay sau khi

nuốt chất ăn mòn, tình trạng giảm acid sẽ gây giảm trung hòa các chất ăn mòn, vì vậy sẽ gây tổn thương dạ dày nhiều hơn Tuy nhiên giả thuyết này chưa có dữ liệu trên người để chứng minh

Sucrafate: có thể được chỉ định sau khi bệnh nhân đã được nội soi.

Giảm đau

Khám tâm ly: đối với trường hợp nuốt chất ăn mòn do tự tử.

Các điều trị khác: antioxidant (Vitamin E), Ketotifen (H1 blocker), N-acetylcystein,

Penicillamine, β-aminopropionitrile

4.3 Ngăn ngừa hẹp thực quản:

- Tỉ lệ hẹp thực quản chung sau nuốt chất ăn mòn là 26 – 55% Nguy cơ hẹp ở bệnh nhân bỏng thực quản nông là dưới 1%, ở bệnh nhân bỏng thực quản độ IIb khoảng 77%, ở bệnh nhân bỏng thực quản độ III là 100%

- Sẹo hẹp xuất hiện khoảng 3 – 8 tuần sau nuốt chất ăn mòn

- Vai trò của corticosteroid và kháng sinh trong việc ngăn ngừa hẹp thực quản sau nuốt chất ăn mòn còn nhiều bàn cãi

 Corticosteriod:

 Nguyên lý sử dụng: corticoid giúp giảm viêm, giảm tạo mô hạt và mô sợi

 Hiệu quả ngăn ngừa hẹp còn bàn cãi:

Trang 7

- Anderson và cs: tỉ lệ hẹp thực quản là 10/31 bệnh nhân (32%) được điều trị corticosteroid so với 11/29 bênh nhân (38%) trong nhóm chứng  Corticosteroid không có hiệu quả ngăn ngừa hẹp TQ sau nuốt chất ăn mòn

- Boukthir và cs: methylprednisolone liều cao có hiệu quả ở bệnh nhân bỏng thực quản độ 2b, giúp giảm tần suất hẹp thực quản và giảm nhu cầu nong sau đó

- Usca và cs: tỉ lệ hẹp thực quản trên nội soi của nhóm dùng methylprednisolone so với nhóm chứng là 4/42 bn (10.8%) và 12-41 bn (30%) Tỉ lệ hẹp thực quản trên phim X Quang tương ứng là 14.3% và 45%  methylprednisolone liều cao giúp giảm nguy cơ hẹp thực quản ở bệnh nhân bỏng độ Iib

 Nhìn chung corticosteroid không còn được khuyến cáo

 Kháng sinh:

 Nguyên lỳ sử dụng: kháng sinh giúp giảm vi khuẩn  giảm viêm  giảm tạo sẹo

 Vai trò của kháng sinh trong việc ngăn ngừa hẹp thực quản không rõ và dữ liệu nghiên cứu trên người còn hạn chế nên không chỉ định kháng sinh dự phòn cho tất cả các trường hợp nuốt chất ăn mòn

4.4 Xử trí hẹp thực quản:

Nong:

- Sau 21 ngày, mỗi 2- 3 tuần

- Tổng số lần nong thay đổi tùy từng trường hợp để duy trì đường kính chỗ hẹp đủ lớn

- Các triệu chứng gợi ý cần nong thực quản: nuốt khó, nuốt đau, ăn giảm, sụt cân

Tiêm corticoid (triamcinolone) vào chỗ hẹp:

- Giúp giảm số lần nong ở một số ít ca

- Kỹ thuật này khó thực hiện và không có liều chuẩn

- Cho hiệu quả kém ở những đoạn hẹp dài

Mitomycin C:

- Cơ chế: phá vỡ cặp base của DNA, gây chết tế bào, ức chế tăng sinh nguyên bào sợi  giúp giảm số lần nong

- Có nguy cơ gây ung thư nên cần thảo luận với bênh nhân trước khi sử dụng

- Cách dùng: mitomycin 0.004 – 1 mg/ml bôi tại chỗ hoặc tiêm

Đặt stent: plastic, kim loại, sinh học.

Phẫu thuật tạo hình thực quản:

- Tạo thực quản từ dạ dày, hỗng tràng, đại tràng

- Không làm sớm trong 6 tháng đầu

- Chỉ định khi thất bại nong (cần nong sau 12-18 tháng hoặc áp lực tâm lý quá lớn)

5 BIẾN CHỨNG:

- Tắc đường thở có thể xảy ra ngay lập tức hoặc đến 48 giờ sau nuốt chất kiềm

- Thủng thực quản - dạ dày có thể xảy ra cấp tính hoặc đến 4 ngày sau nuốt acid, gây ra các biến chứng thứ phát như viêm trung thất – màng tim – màng phổi, dò khí quản – thực quản, dò thực quản – động mạch chủ, viêm phúc mạc

- XHTH trên: cấp tính, hoặc 3-4 ngày sau

- Acid flourhydrit gây hạ canxi có thể dẫn đến ngưng tim Zinc chloride, mercuric chloride, phenol có thể gây độc tính hệ thống

- Hẹp thực quản / Tắc nghẽn đường ra dạ dày

- Rối loạn vận động thực quản – dạ dày: thường gặp trong tổn thương ở 1/3 dưới thực quản

do tổn thương thần kinh phế vị, cơ trơn và đám rối cơ ruột

Trang 8

- Ung thư: vị trí tại chỗ hẹp có nguy cơ ung thư gấp 1000-3000 lần sau 10-30 năm Một số người khuyến cáo nên nội soi sau 20 năm để tầm soát ung thư

6 PHÒNG NGỪA:

- Giáo dục phòng ngừa cho cha mẹ

- Chất ăn mòn nên được lưu trữ an toàn (safety caps, special packaging, warning label), không được sử dụng những vật chứa thứ phát

- Chất ăn mòn sử dụng trong gia đình nên được giảm nồng độ so với chất ăn mòn dùng trong công nghiệp

Định dạng
Số trang	8
Dung lượng	134 KB