chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ em

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. định nghĩa sinh bệnh học giải phẫu bệnh sinh lý triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nguyên nhân chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt điều trị

LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM

BS Vũ Tuấn Ngọc, Đại học Y Dược TP.HCM VN

1 GIỚI THIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA:

Lồng ruột là một trạng thái bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào lòng của đoạn ruột kế cận, gây nên một hội chứng tắc ruột cơ học mà cơ chế vừa là bít nút vừa là thắt nghẽn

1.2 LỊCH SỬ BỆNH:

- 1674 Paul Barbette mô tả trường hợp lồng ruột điển hình ở trẻ còn bú và cũng là phẩu thuật viên đầu tiên đề nghị mổ tháo lồng

- 1871 Jonathan Hutchinson thành công trong trường hợp mổ tháo lồng đầu tiên

- 1876 Hirschsprung ở Copenhagen đăng thống kê một loạt đầu tiên thành công với tháo lồng bằng áp lực nước

- Tử suất giảm dần 1884, 75% ; 1939, 30% ; 1970 (tháo lồng không mổ) 0% và hiện nay, 0 – 2%

1.3 BỆNH SINH HỌC:

 Lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ nhi (từ 3 tháng tuổi đến 2 tuổi)

Liên quan đến tình trạng rối loạn nhu động ruột mà hiện nay chưa tìm thấy nguyên nhân gây bệnh Không thấy tổn thương thực thể khi mổ Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích

 Thay đổi chế độ ăn:

Nhiều tác giả nhận thấy ở các trẻ trong các nước chậm phát triển thì tỷ lệ lồng ruột tăng cao từ

4 tháng tuổi trở lên, ngược lại ở các nước phát triển thì tỷ tăng cao ở trẻ 6 tháng tuổi trở lên Các tháng tuổi này đều liên quan đến chế độ ăn của trẻ bị thay đổi, từ chế độ ăn lỏng đến chế

độ ăn đặc (từ sữa sang ăn dặm), làm rối loạn nhu động ruột, thay đổi về số lần nhu động và cả

về cường độ nhu động (nhanh hơn và mạnh hơn), nhưng quan trọng hơn là nhu động ruột không đều (lúc nhanh lúc chậm, lúc mạnh lúc yếu) nên ruột dễ chui vào nhau

 Nhiễm siêu vi đường ruột

Nguồn gốc do siêu vi trùng của bệnh lý này được gợi ý bỏi các dữ kiện dịch tể theo mùa Sự hiện diện Adénovirus trong phân, trong hạch mạc treo, trong khối lồng, trong dịch ruột kết hợp với lồng ruột một cách có ý nghĩa Người ta cho rằng nhiễm virus làm tăng nhu động

ruột Được làm thử nghiệm với mèo, khi cho nhiễm Adénovirus thì niêm mạc ruột phù nề gây cản trở nhu động ruột, đây là yếu tố tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện

 Các yếu tố khác

- Thần kinh: ưu thế thần kinh X ở trẻ nhu nhi làm lồng ruột dễ xuất hiện

- Giới tính: bé trai hay gặp hơn bé gái do áp xuất trong bụng bé trai mạnh hơn bé gái (Obadalex), nhu động ruột ở bé trai khỏe hơn bé gái

Những yếu tố này vẫn tỏ ra mơ hồ, chưa thuyết phục được nhiều phẫu thuật viên ngoại nhi

 Lồng ruột thứ phát:

Phần lớn là những lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi Khởi điểm là một thương tổn thực thể khu trú hay rối loạn nhu động ruột do nhiều nguyên nhân khác nhau

 Hạch: mật độ các mảng Peyer và các hạch mạc treo ruột ở vùng góc hồi manh tràng rất quan trong, người ta cho rằng chính sự phì đại những tổ chức lympho này tạo nên sự cản trở nhu động ruột, thường là khởi điểm của lồng ruột

 Các thương tổn ở thành ruột (túi thừa Meckel, ruột đôi, Polyp, u lành hay ác): những thương tổn này gây chèn ép vào thành ruột, làm nhỏ lại khẩu kính lòng ruột nên làm thay đổi nhu động ruột, là một nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ lớn

 Bệnh lý toàn thân (u lympho, bang xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, can thiệp phẫu thuật, bệnh nhân đạng được hóa trị) đều có thể là nguyên nhân gây lồng ruột ở tuổi thiếu niên hay người lớn

 Lồng ruột mãng tính:

Minchin và Fisacovici nhận thấy 80% trẻ dưới 1 tuổi có manh tràng di động Vereanu, Socolescu thấy ở trẻ dưới 4 tháng tuổi, hồi tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm, nhưng trong khoảng từ 4 – 12 tháng tuổi, manh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều, cũng có sự khác biệt về vấn đề vận động cơ ruột ở góc hồi manh tràng bởi sự khác nhau các phần thu nhận kích thích thần kinh, những yếu tố này là nguyên nhân chính gây lồng ruột tái

đi tái lại nhiều lần, thường lồng ruột dạng này không gây tắc ruột

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH:

 Khối lồng:

Đoạn ruột lồng được gọi là khối lồng

gồm:

- 3 ống vỏ:

+ Ống vỏ ngoài của đoạn ruột chứa

lồng

+ Ống vỏ trong của đoạn ruột bị lồng

+ Ống vỏ giữa

- Đầu lồng

- Cổ lồng

- Túi cùng niêm mạc

- Túi cùng thanh mạc

Lồng ruột đơn giản nhất có 3 ống ruột,

nhưng có thể lên đến 5 ống ruột (lồng

ruột phức tạp)

 Tên lồng ruột:

– Tên đoạn ruột bị lồng

– Tên đoạn ruột trung gian

– Tên đoạn ruột chứa lồng

Thường gặp nhất là lồng đoạn cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng (95%) Điểm khởi đầu là đoạn cuối hồi tràng, cách van hồi manh tràng từ 10 – 15cm, khối lồng đi theo khung đại tràng về phía hậu môn

 Lồng ruột hồi - đại tràng: Khối lồng

không có sự tham gia của manh

tràng (hồi tràng cuốn vào trong đại

tràng), manh tràng và ruột thừa nằm

ngoài khối lồng

 Lồng ruột hồi – manh – đại tràng:

khi khối lồng có sự tham gia của

manh tràng, ruột thừa nằm trong

khối lồng

 Lồng ruột hồi – hồi tràng: lồng ruột

non đơn thuần, là thể hiếm gặp của

lồng ruột, khối lồng ở đoạn ruột trên

cao (hồi tràng đoạn trên hay hổng

tràng), đại tràng không tham gia

trong khối lồng

 Lồng ruột đại – đại tràng: chỉ gặp ở

trẻ thiếu niên (12 – 15 tuổi) là có

nguyên nhân thực thể như sau phẫu

thuật đường tiêu hóa, hay bệnh lý

polypposis

1.5 SINH LÝ BỆNH

Khi khối lồng di chuyển theo hướng nhu động ruột, thì mạc treo ruột sẽ chui vào túi cùng thanh mạc, cho đến khi mạc treo ruột căng cứng thì khối lồng sẽ bị giữ lại không cho tiếp thục

di chuyển nữa (thường đầu lồng ngưng lại ở góc lách đại tràng) Mạc treo ruột bị kẹt trong túi cùng thanh mạc làm bít nút lòng ruột, làm ứ trệ mạch máu ở cổ lồng, tiến tới là nghẹt các mạch máu nơi này, phù nề niêm mạc ruột, làm thắt nghẽn ruột, rồi quay lại làm tăng thêm sự chèn ép mạch máu

Các dấu hiệu

khởi bệnh: - Xanh xao, lạnh lẽo do co thắt mạch ngoại vi

- Nôn sớm

Hoại tử

Thiếu máu

cục bộ

Chèn ép mạc treo trong lồng ruột Động mạch

Xuất huyết và xuất tiết nhày

Tĩnh mạch

Bạch mạch

Phù nề

Tiêu máu mũi nhày

2 LÂM SÀNG 2.1 Lồng ruột cấp ở trẻ nhũ nhi:

 Yếu tố cơ hội:

 Giới: ưu thế phái tính nam với tỷ lệ 2/1

 Tuổi: có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đa số dưới 24 tháng (90%) với đỉnh cao từ 4 tháng – 9 tháng tuổi Nếu xảy ra sau 2 tuổi thường nằm trong nhóm lồng ruột có nguyên nhân

 Mùa: phần lớn các tác giả đều ghi nhận tỷ lệ lồng ruột tăng cao vào đầu mùa xuân (có

trùng hợp giữa mùa viêm ruột, viêm phế quản, viêm phổi) Với các vùng khí hậu ôn hòa

tỷ lệ lồng ruột xuất hiện quanh năm

 Bụ bẩm: Kinh điển lồng ruột thường xảy ra ở trẻ dinh dưỡng tốt (bụ bẫm, sổ sữa), không thấy ở trẻ suy dinh dưỡng Thường thể hiện ở trạng thái khỏe mạnh, đặc biệt rất hiếu động

 Triệu chứng cơ năng:

 Khóc thét: đột ngột và dữ dội về cường độ, khóc từng đợt theo sự gia tăng về cường độ

của nhu động ruột Bé đang khỏe mạnh, háu bú, đột nhiên khóc thét 2 chân co, ưởn người Nếu bé đang được bế thì bé sẽ bám chặt vào mẹ hoặc ưởn gồng người ra phía trước Mỗi cơn khóc do đau kéo dài từ 5 – 10 phút, trong cơn bé tái nhợt vã mồ hôi Giữa hai cơn bé mệt lã, thiếp đi và bỏ bú

 Bỏ bú: (do bé đau không thể bú được) được xem là triệu chứng chỉ điểm cho bệnh lý lồng ruột ở trẻ nhũ nhi Bé thường khóc thét và lắc đầu ra khỏi vú mẹ hay ở trẻ lớn hơn

sẽ dùng tay gạt vú mẹ ra ngoài

 Nôn vọt: Thường xuất hiện sớm sau những cơn khóc thét đầu tiên Lúc đầu là nôn sớm

ra sữa và thức ăn vừa ăn vào (do phản xạ), muộn hơn là nôn ra thức ăn đã tiêu hóa lẫn dịch mật (do tắc ruột)

 Tiêu nhày máu: Thường xuất hiện từ 6 – 12 giờ sau cơn đau đầu tiên Đây là triệu

chứng khiến cha mẹ đưa bé đến bệnh viện Thường là máu lẫn nhày (đàm máu) là những đám nhày trắng quyện vào những sợi máu hay những đám máu nhỏ Trước 6 giờ bé vẫn

có thể đi cầu phân vàng bình thường do trong bóng trực tràng của bé vẫn còn lại phân

cũ Nếu sau 12 giờ bé vẫn không đi cầu máu, thì ta có thể đặt sonde hậu môn (nelaton) sau đó rút ra nếu có dính đàm máu trên đầu ống sonde thì coi như bé có triệu chứng tiêu đàm máu

Ba triệu chứng khóc thét, nôn vọt, tiêu đàm máu được coi là tam chứng kinh điển để chẩn đoán lồng ruột ở trẻ nhũ nhi

 Triệu chứng toàn thân

Nếu trẻ đến sớm trước 48 giờ thì tổng trạng còn tốt, trường hợp đến muộn trẻ mệt mõi, lờ đờ, mất nước – điện giải và có thể sốt

 Triệu chứng thực thể

 Khối lồng: nếu trẻ đến sớm, bụng chưa chướng khám dọc khung đại tràng từ hố chậu trái sang hố chậu phải có thể sờ thấy khối lồng dưới dạng khối hình bầu dục hay hơi dài, chắc, bề mặt láng, giới hạn không rõ, di động nhiều, vị trí thường nằm ở hông phải hay

hạ sườn phải Khi sờ vào khối lồng bé đau và có phản ứng thành bụng Điều cần lưu ý là đừng lầm lẫn khối lồng với múi cơ thẳng bụng hay bờ dưới gan Tỷ lệ khám thấy được khối lồng rất cao trên 85% nếu trẻ được cho an thần (làm dịu cơn đau) Bình thường khi khám bụng trẻ quấy khóc, gồng bụng nên ít khi sờ thấy được khối lồng

 Hố chậu phải rỗng (dấu hiệu Dance): hiếm có và chỉ thấy khi trẻ đến thật sớm do manh tràng và đại tràng lên bị cuốn lên vào trong khối lồng, muộn hơn thì các quai ruột non chướng hoi sẽ lắp đầy hố chậu phải, thường dấu hiệu này không có giá trị chẩn đoán

 Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng và có thể thấy có máu theo găng Trong trường hợp khối lồng xuống quá sâu, ta có thể sờ chạm khối lồng (chú ý: chỉ thăm khám trực tràng ở trẻ đã lớn, ở trẻ nhỏ sẽ làm tổn thương hậu môn)

2.2 Lồng ruột thứ phát:

 Ở trẻ sơ sinh:

Rất hiếm, chỉ thấy nói trong y văn Thường xảy ra do có một dị dạng ruột (ruột đôi, nang ruột) Bệnh cảnh lâm sàng thường tắc ruột non kèm theo đi cầu ra máu, sờ thấy khối u trong ổ bụng Chỉ được chẩn đoán xác định trong lúc phẫu thuật

 Trẻ trên 2 tuổi:

Những lồng ruột mà khởi điềm là một tổn thương thực thể tại chổ hay rối loạn nhu động ruột

do nhiều nguyên nhân khác nhau

Nguyên nhân gây bệnh

– Túi thừa Meckel: 50% các trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi

– Khối u:

 U lành: polype đơn độc, đa polype thiếu niên hay u loạn sản phôi, hội chứng Peutz –

Jeghers, u máu

 U ác: sarcome hay lymphosarcome

 Hạch: viêm sưng to ở góc hồi manh tràng

– Dị dạng đường tiêu hoá: ruột đôi, các lạc sản mô tuỵ hay dạ dày Những tổn thương này thường gây lồng hồi – hồi tràng, không thấy trên phim đại tràng cản quang và chẩn đoán siêu

âm là phương tiện để tìm thấy khối lồng ở ruột non

Nguyên nhân toàn thân:

– Lồng ruột trên bệnh nhân có ban xuất huyết dạng thấp (BXHDT): gặp ở trẻ 4 – 8 tuổi Là một biến chứng kinh điển, hiếm gặp (5 – 10% BXHDT) Có thể là hậu quả những rối loạn nhu động do ban xuất huyết ở đường tiêu hoá, một hématome ở thành ruột có thể là khởi điểm lồng, biểu hiện trong đợt XHDT, thường gặp những thể lồng ruột thoáng qua, gây triệu chứng đau bụng

– Lồng ruột trên bệnh viêm quánh niêm dịch: hiếm gặp ở trẻ trên 4 tuổi, chiếm 1% những biểu hiện tiêu hoá của bệnh lý này Tắc ruột do phân đặc quánh trong trong đoạn cuôi ruột non là nguyên nhân có thể gây lồng ruột

– Lồng ruột ở trẻ đang dùng đa hoá trị: đặc biệt là Méthotrexate có thể có rối loạn nhu động ruột, day thành ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện

– Lồng ruột sau mổ: Chuyên biệt ở trẻ em (1,5 – 6% các trường hợp lồng ruột 0,08 – 0,5% sau

các phẫu thuật trong ổ bụng), thường xuất hiện sau những phẩu thuật làm thay đổi những liên quan giải phẫu trong ổ bụng, đặc biệt sau những phẫu thuật ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, sau phúc mạc, những trường hợp cắt bỏ những khối u lớn, hạ đại tràng đường bụng – tầng sinh môn, thoái vị hoành và ngay cả những can thiệp trên ruột non Tuy nhiên, có thể gặp sau những phẫu thuật tim mạch, lồng ngực, chỉnh hình

 Chẩn đoán:

Các triệu chứng lâm sàng ở trẻ lồng ruột thứ phát thường nghèo nàn, triệu chứng không rõ ràng, trẻ có thể chỉ đau bụng đơn thuần từng cơn, hay chỉ nôn, giống như tìng trạng rối loạn tiêu hóa Chỉ được chẩn đoán xác định nhờ các xét nghiệm về hình ảnh học

2.3 Lồng ruột mãn tính:

 Nguyên nhân của lồng ruột mãn tính là do manh tràng di động hay sự bất tương xứng về khẩu kính giữa hồi tràng và manh tràng

 Triệu chứng thường thể hiện tình trạng lồng ruột cấp trong một thời gian ngắn sau đó tình trạng lại bình thường Một thời gian sau triệu chứng lồng ruột cấp lại xuất hiện Nếu được xử trí tháo lồng không mổ các triệu chứng sẽ biến mất ngay, nhưng sau một thời gian triệu chứng lồng ruột cấp lại xuất hiện Tình trạng này có thể kéo dài nhiều lần trong một tháng hay trong một năm

 Chẩn đoán lồng ruột mãn thường dựa vào các triệu chứng đau bụng từng cơn, nôn vọt, khám sờ thấy khối lồng và cận lâm sàng về hình ảnh học nhìn thấy được khối lồng

3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

Nhờ những tiến bộ kỹ thuật hình ảnh, từ vai năm nay siêu âm đã trở thành xét nghiệm

chính để chẩn đoán

3.1 X quang bụng không sửa soạn

Trong trường hợp trẻ đến sớm chưa có dấu

hiệu tắc ruột, Xquang bụng bụng không sửa

soạn ít đóng góp cho chẩn đoán lồng ruột,

chỉ có tác dụng gợi ý lồng ruột trong các

trường hợp với các hình ảnh:

– Vắng hơi và phân trong đại tràng

– Khối mờ hình bầu dục của u lồng (rất hiếm

thấy)

– Không thấy bóng manh tràng ở hố chậu

phải

Nếu trẻ đến trễ Xquang bụng không sửa

soạn giúp chẩn đoán tắc ruột với các hình

ảnh:

– Ổ bụng mờ, các quai ruột non dãn căng, có

nhiều mức nước – hơi phân tầng

Cần lưu ý là khi có triệu chứng tắc ruột cơ

học thật sự: đau, nôn, chướng hơi, sonde dạ

dày ra dịch xanh rêu, sonde ra máu bầm, sẽ

chống chỉ định thụt tháo để chẩn đoán hay

điều trị và không được loại trừ chẩn đoán

lồng ruột bằng phim bụng không chuẩn bị

3.2 Chụp đại tràng cản quang

Khi không có siêu âm, chụp đại tràng cản quang vẫn là xét nghiệm chính chẩn đoán

Chất cản quang có thể dùng là baryte, cản quang có iod tan trong nước (cho trẻ dưới 3 tháng tuổi)

hay hơi

Các hình ảnh thường gặp là hình cắt cụt, càng cua, lưỡi liềm (mỏ chim), bia hay đáy chén

HÌNH CẮT CỤT

HÌNH CẮT CỤT HÌNH LƯỠI LIỀM

HÌNH CÀNG CUA

3.3 Siêu âm

Là bước chủ yếu của chẩn đoán, có một độ nhậy tuyệt vời 100% với một giá trị chẩn đoán

âm tính cũng là 100%

Làm tốt khi trẻ nằm yên Đại đa số những trường hợp khối lồng nằm trong đại tràng , vùng

dưới gan

Khối lồng: cắt ngang có hình cocarde với vòng ngoại vi giảm âm, bao quanh một vùng

trung tâm tăng âm (vỏ hành) Cắt dọc có hình ảnh bánh mì sandwich hay “giả thận”, một vùng

giảm âm bao quanh một vùng tăng âm Phù nề ruột càng ít, sự phân biệt các lớp khác nhau

này càng dễ

Hình ảnh cocarde không phải là hình ảnh đặc trưng của LR, có thể gặp trong bệnh Crohn,

viêm ruột non ruột già, máu tụ hay xoắn ruột Chính các dữ kiện lâm sàng khi đó hướng dẫn

siêu âm chẩn đoán

Ngoài ra còn có thể tìm thấy thương tổn nguyên nhân gây lồng ruột: polype, túi thừa, khối

u, ruột đôi và còn giúp hướng dẫn tháo lồng không mổ dưới áp lực nước hay hơi

Giới hạn của siêu âm là đôi khi khó kiểm tra những trường hợp lồng hồi – hồi tràng do có

hơi trong các quai ruột non xen vào

4

HÌNH CORCARDE HÌNH GIẢ THẬN

CHẨN ĐOÁN 4.1 Chẩn đoán xác định:

 Ở tuổi nhũ nhi

Tam chứng kinh điển (khóc thét, nôn vọt, tiêu đàm máu) và triệu chứng bỏ bú là các triệu chứng vàng để chẩn đoán lồng ruột ở trẻ nhũ nhi Nếu sờ thấy khối lồng có thể đưa ra chẩn đoán xác định Nếu không sờ thấy khối lồng thì siêu âm bụng có hình ảnh cocarde hay giả thận được coi như đã xác định chắc chắn lồng ruột

 Ở trẻ lớn hay thể mãn tính:

Cận lâm sàng mang tính chất quyết định để chẩn đoán lồng ruột, vì triệu chứng lâm sáng quá nghèo nàn và mơ hồ

4.2 Chẩn đoàn phân biệt:

 Khi chỉ có tiêu máu

- Lỵ :

Hiếm gặp ở trẻ nhũ nhi, chỉ có thể lầm lẫn với thể bán cấp ở trẻ lớn

Có quấy khóc nhưng không thành cơn điển hình

Thường không bỏ bú

Ít khi có nôn

- Viêm dạ dày, ruột

Cũng có quấy khóc nhưng không thành cơn

Không bỏ bú

Ít khi có nôn

Tình trạng nhiễm trùng ngay từ đầu

Về mặt nguyên tắc, ở nhũ nhi có tiêu máu thì không được chẩn đoán và điều trị như một bệnh

lý nội khoa tiêu hoá khi chưa loại trừ hoàn toàn lồng ruột

 Khi chỉ sờ thấy u lồng

Cần phân biệt với búi giun trong bệnh cảnh tắc ruột do giun:

– Rất ít xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, do đó chỉ có thể lầm lẫn với u lồng trẻ lớn

– Không có tiêu máu mũi nhày

– U sờ thấy quanh rốn, mềm và lổn nhổn những lằn của giun

Trong mọi trường hợp X quang và siêu âm sẽ giúp chẩn đoán phân biệt dễ dàng hơn