CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM TS.. Biểu hiện lâm sàng chính nhiễm DengueCó hoặc Không Xuất huyết Sốc Sốc SXH Thất thoát huyết tương Có hoặc Không... SỐC SXH Dengue

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Ở TRẺ EM

TS BS Nguyễn Thanh Hùng

* Dengue virus

* Truyền bệnh bởi

Aedes- aegypti

5%

1 Muỗi đốt người lành truyền virus từ tuyến nước bọt muỗi sang

2 Virus nhân lên trong

cơ quan đích

3 Virus gây nhiễm

tế bào bạch cầu và

hệ bạch huyết

4 Virus được phóng

thích và lưu hành

trong máu

Biểu hiện lâm sàng chính nhiễm Dengue

Có hoặc

Không

Xuất huyết

Sốc (Sốc SXH)

Thất thoát huyết tương

Có hoặc Không

*Cô đặc máu

Tình hình SXHD ở các tỉnh phía Nam,

2006-2011

Reabsorption Fluid overload Dehydration

CLINICAL DENGUE COURSE (WHO, 2009)

(Olaf Horstick, TDR, Geneva, Switzerland)

WHO & TDR: New Dengue Guidelines:

translating research into practice

The 2 nd edition (1997) The new edition (2009)

A collaboration

of the wider dengue group

at WHO &

WHO Regional Offices

& more than

70 international dengue experts

The Revised WHO dengue case classification, 2009

Dengue case classification by severity

Without warning signs with 1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage

3.Severe organ impairment

Severe dengue Dengue ± warning signs

Probable dengue

Live in/travel to dengue

endemic area Fever and 2

of the following criteria:

• Nausea, vomiting

• Rash

• Aches and pains

• Tourniquet test positive

3 Severe organ involvement

• Liver: AST or ALT>=1000

• CNS: Impaired consciousness

• Heart and other organs

Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT

XUẤT HUYẾT DENGUE

( Theo QĐ số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng

02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I DẤU HiỆU LS-CLS SXH DENGUE

Lâm sàng:

* Sốt cao: 2- 7 ngày.

* Xuất huyết: Dấu dây thắt, XH tự nhiên

Clinical findings of DHF patients

SỐT CAO - dấu hiệu quan trọng

39- 40C, 2 - 7 ngày.

39- 40C

Sốt cao- dấu hiệu hằng định/SXH

• Thời gian sốt:

• * Trẻ lớn: 4,41 ± 0,92 ngày (2-7)

• * Nhũ nhi: 5,2 ± 1,8 ngày (2-13)

Xuất huyết

Petechiae 57%, chảy máu mũi 14%, chảy

máu chân răng 7%, XHTH 12%

Daáu daây thaét (tourniquet test):

(HAmax + HA min) / 5 phuùt

2 (+) khi > 20 chaám XH/ 1 inch vuoâng.

2.5 cm

Gan to- Tổn thương gan

* Gan to 87-94%.

* Gan to đau: sắp vào sốc.

Thailand, gan to 85-93% (Kalayanarooj,2000); ở

Philippines, India 4-20% (Hayes et al.,1988,

Agarwal et al.,1999)

Sốc SXH- Nguyên nhân hàng đầu

gây tử vong

* Sốc giảm thể tích, N3-6.

* 7580 ca sốc SXH, 1991-2000 (28% bn)

* 85 % ca vào sốc N4-5 khi hết sốt.

Nhũ nhi: 39% còn sốt khi sốc.

SỐC SXH (Dengue Shock syndrome, DSS)

Dấu hiệu của SXH

Sốc: Bứt rứt, tay chân lạnh, Mạch nhanh nhẹ, HA kẹp hoặc M=0, HA=0.

Bằng chứng thất thoát

huyết tương

(Suchitra N., 2003) (Hung NT, 2004)

II CHẨN PHÂN LOẠI SXHD

ĐOÁN-1 PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG SXH DENGUE:

Theo TCYTTG năm 2009, SXHD được chia làm 3 độ:

A91.c1 A91.c2 A91.c3 A91.c4

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày

Xuất huyết :dưới da, chảy máu chân răng, máu cam,dây thắt(+)

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

Da xung huyết, phát ban

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

Xét nghiệm

Hematocrit: bình thường , tăng

TC: bình thường hoặc hơi giảm

BC: giảm  gợi ý khả năng cao bệnh SXH

SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

SXHD + Dấu hiệu cảnh báo:

+ Hematocrit tăng cao.

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng  sốc giảm thể tích

(Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở

khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

- Xuất huyết nặng

- Suy tạng

Sốc SXH Dengue

- Sốc SXH Dengue (SXH III): mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì

- Sốc SXH Dengue nặng( SXH IV): Sốc nặng,

mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được

* Xảy ra từ N 3-7 của bệnh

Xuất huyết nặng

 Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi),

rong kinh nặng, XH cơ và phần mềm, XHTH

và nội tạng

 Kèm sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và

toan chuyển hóa, suy đa cơ quan, ĐMNM nặng

 BN dùng thuốc aspirin, ibuprofen, corticoid,

tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn

Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

- Suy thận cấp

- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não)

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

CHẨN ĐOÁN CĂN NGUYÊN VIRÚT DENGUE

Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:

 NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

 kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi

- Xét nghiệm ELISA: IgM và IgG

Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút:

Lấy máu trong giai đoạn sốt

• Xác định vi sinh =

– ELISA: MAC-ELISA và IgG ELISA,

RT-PCR: chính xác, cho biết viral load

– Cấy: nghiên cứu

– Test nhanh

(Immunochromatography)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHIỄM DENGUE

Kinetics of IgM, IgG, PCR and NS1 in acute

plasma of confirmed dengue cases NS1 antigen as

a early viral maker [Simmons et al JID 2007; 196:416–24]

Semi-nested PCR

* C : control

(Huerre, Lan et al (2001) Virchows Arch 438:107- 115)

III ĐIỀU TRỊ

chứng), BN có thể tử vong nhanh chóng trong

12- 24 giờ nếu không điều trị kịp thời Bồi hoàn thể tích huyết tương là nguyên tắc chính trong

điều trị Sốc SXHD.

(Hung and Lan, Dengue

Bulletin, WHO,2003, 27,

144-148)

Điều trị SXH Dengue không sốc (Group A):

oPhần lớn điều trị ngoại trú tại y tế cơ sở

oĐT triệu chứng, theo dõi phát hiện sớm sốc

* Điều trị triệu chứng

- Paracetamol đơn chất, 10-15 mg/kg/lần, mỗi 4-6 giờ (< 60mg/kg /24h)

* Bù dịch sớm bằng đường uống:

Oresol, nước sôi để nguội, nước trái cây (dừa, cam, chanh)

DẶN DÒ BỆNH NHÂN

* Cách chăm sóc tại nhà: ăn, uống, hạ sốt

* Khám lại ngay khi: ói nhiều, hết sốt

nhưng đừ, mệt, lạnh chân tay, xuất huyết…

hết sốt liên tục > 48 giờ (> N7)

* Hoàn cảnh xã hội đặc biệt

 Nhập viện điều trị nội trú.

Lượng dịch trung bình SXHD khơng sốc

Trẻ lớn (n=77)

Trẻ nhũ nhi (n= 145)

30%

20-30%

ĐIỀU TRỊ SỐC SXHDPhát hiện sốc sớm Điều trị đúng Theo dõi sát bn

Ngăn ngừa các biến chứng như sốc kéo dài,

suy hô hấp, DIC

Cứu sống bn

* Sốc SXHD nặng: khởi đầu 20 ml/ kg bơm

TM trong 15 phút đến khi đo được M, HA rồi giảm đến 10 - 20 ml/ kg/ hr.

Lượng dịch trung bình/ SốcSXH

Trẻ lớn (n=218)

Trẻ nhũ nhi (n= 63)

(Hung et al AJTMH, 2006)

TT, 2005]

Randomized Control Trials for the treatment of Dengue

1 Dung NM et al Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized,

double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens Clin Infect Dis.

1999, 29(4):787-94

2 Ngo NT et al Acute management of dengue shock syndrome: a randomized

double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour Clin Infect Dis 2001, 32(2):204-13

3 BA Wills et al Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue

shock syndrome N Engl J Med 2005, 353(9):877-89

Conclusions from 3 randomized control trials

1 The majority of children with DSS can be treated

successfully with isotonic crystalloid solutions

2 If a colloid is judged to be necessary a medium

molecular weight preparation which combines

good initial plasma volume support with good

intravascular persistence and an acceptable side effect profile is probably the preparation of choice

3 Further research is needed to determine whether

early treatment with a colloid confers a true

advantage in those with severe shock.

48

BN nguy cơ cao bị XH nặng:

• Sốc kéo dài, sốc sâu

• Suy đa cơ quan, toan chuyển hóa

• Truyền máu có thể cứu sống BN và nên

truyền sớm khi phát hiện xuất huyết nặng

Không chờ đến khi Hct giảm quá thấp mới quyết định truyền máu

• Truyền 510ml/kg hồng cầu lắng tươi hoặc

No evidence to support the practice of transfusing platelet concentrates and/or fresh- frozen plasma for severe bleeding It is being practised when massive bleeding persists but

it will exacerbate the fluid overload

(WHO, 2009)

Điều trị suy tạng nặng

Tổn thương gan/Suy gan cấp:

*Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn (không sử dụng LR)

*Hạ đường huyết, Điều chỉnh điện giải ,Thăng bằng toan kiềm

*RLĐM/XHTH: lưu ý Vitamin K1 x 3 ngày ;Phòng ngừa XHTH: Ranitidine, Omeprazole

*RLTG/co giật: mannitol 20% , diazepam, ↓

amoniac máu: thụt tháo

* Kháng sinh toàn thân

* Theo dõi ion đồ, đường huyết nhanh, khí máu

động mạch, amoniac, lactate máu mỗi 4-6 giờ

Sốt xuất huyết thể não - Rối loạn tri giác/co giật:

• Hỗ trợ gan nếu có tổn thương

• Điều chỉnh rối lọan nước điện giải, kiềm

toan

• Đảm bảo chăm sóc & dinh dưỡng

• Phục hồi chức năng sớm

Suy thận cấp:

* Lọc máu liên tục:

Suy đa tạng và/ hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.

* Chỉ định chạy thận nhân tạo : HĐ ổn định

- RLĐG, kiềm toan không đáp ứng điều trị nội

- Quá tải dịch không đáp ứng ĐT nội

- Hội chứng urê huyết cao

Viêm cơ tim, suy tim:

Vận mạch dopamine, dobutamine,

Đo CVP

* Dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng.

Tiêu chuẩn xuất viện

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

- Mạch, huyết áp bình thường

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3