chẩn đoán điều trị thoát vị đĩa đệm, bv Quốc Tế

1 Đại cương , 2. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng :2.1 Giải phẫu và sinh hóa học đĩa đệm thắt lưng, 2.2 Hội chứng lâm sàng ,2.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng,2.4 Các dấu hiệu XQuang:,2.5 Điều trị:,2.6 Điều trị thuốc:,2.7 Chỉ định điều trị ngoại khoa:,3. Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ,

HOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG CỔ VÀ ĐỐT SỐNG

THẮT LƯNG

Thứ ba, 15 Tháng 11 2011 11:27

Thoát vị đĩa đệm cột sống thường xảy ra ở hai vị trí của đốt sống là cổ và thắt lưng nhưng ở vị trí

thắt lưng xảy ra nhiều hơn Còn ở vị trí vùng lưng thì rất ít gặp

Võ Văn Nho

Bệnh viện chuyên khoa ngoại thần kinh quốc tế

1 Đại cương :

Thoát vị đĩa đệm cột sống thường xảy ra ở hai vị trí của đốt sống là cổ và thắt lưng nhưng ở vị trí thắt lưng xảy ra nhiều hơn Còn ở vị trí vùng lưng thì rất ít gặp Bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ đã được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều thập niên qua Nhiều tác giả như Giwen, Bailey, Elsberg, Put, Sperling, Scoville và các tác giả khác đã có một nhận xét chung là gai đốt sống (osteophyte)

và đĩa đệm lồi vào trong ống sống gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh; còn lồi vào lỗ liên hợp chỉ gây chèn ép rễ, làm ảnh hưởng xấu đến chức năng thần kinh Một số tác giả khác nhấn mạnh đến vai trò thiếu máu của động mạch và tĩnh mạch bị chèn ép như là một cơ chế sinh lý bệnh học đã đuợc nhấn mạnh bởi Brain, Fry Kholm và Groding Khi đề cập đến bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ, một vấn đề khác cũng được đặt ra là sự chuyển động bất thường của mặt khớp và sự chèn ép tủy từng đợt do gai đốt sống tác động khi chuyển động cổ, điều nầy có thể gây ra bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ

Yếu tố quan trọng gây ảnh hưởng đến các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ

đã được phân loại bởi Symonds, trong đó ông đề cập đến vai trò chấn thương vùng cổ cấp tính và mãn tính

Trong bệnh lý thoái hóa tủy sống cổ và bệnh lý rễ, các triệu chứng lâm sàng phát triển chậm, có thể kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm Điều này đã được chứng minh bởi O’Connel, Hughes

và Wilkinson

Khi đề cập đến điều trị bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng

và triệu chứng rễ để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp mà đa số được điều trị nội khoa trước

Đối với bệnh lý đĩa đệm đốt sống vùng thắt lưng đã có nhiều y văn đề cập như đau lưng và đau dây thần kinh tọa nhưng nguyên nhân chính đã được xác định rõ vào thế kỷ 20 Ở thời điểm của năm 1934, Mixter và Barr đã mô tả đầy đủ về lâm sàng của thoát vị đĩa đệm thắt lưng gây ra đau chân Sau thế chiến thứ hai, các nhà phẫu thuật thần kinh tại Mỹ đã phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng như là một bệnh thông thường nhất

Theo Horal, 35% những người bị đau thắt lưng sẽ phát triển dần đến đau dây thần kinh tọa Nằm nghỉ tại giường là một biện pháp điều trị nhưng tỉ lệ tái phát cao

Thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng là nguyên nhân chủ yếu của đau chân và đau lưng tái đi tái lại, đối với đau chân và đau thắt lưng có thể là mãn tính hoặc cấp tính Thường gặp nhất ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, đây là lứa tuổi lao động chính Thoát vị đĩa đệm mức L5-S1 là thường gặp nhất, rồi đến L4-L5 Loại thoát vị đĩa đệm thắt lưng ít gặp hơn là L3-L4, L2-L3 và L1-L2

Nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm thắt lưng là do chấn thương gập, tuy nhiên cũng có một số

ít bệnh không liên quan đến bất cứ chấn thương nào Thoái hóa nhân đệm (nucleus pulposus), dây chằng dọc sau và vòng xơ xảy ra êm ả từ từ hoặc đôi khi biểu hiện đau thắt lưng nhẹ tái đi tái lại nhiều lần Có khi một cử động nhẹ nào đó làm cho nhân đệm lồi và làm yếu vòng xơ ở phía sau Từ điểm yếu của vòng xơ, nhân đệm chui qua khe của vòng xơ, thường là một bên, hoặc đôi

khi lồi vào trung tâm, ở đây nhân đệm tiếp cận với một rễ hoặc nhiều rễ Nếu trong trường hợp nặng, nhân đệm lồi và chui qua vòng xơ hoặc lồi hẳn ra ngoài và nằm ngoài màng tủy như là một khối rời chèn ép trực tiếp rễ và chùm đuôi ngựa Đôi khi nhân đĩa đệm lồi cũng có thể tái hấp thụ

và làm kích thước nhỏ lại nhưng rất hiếm gặp Điều này hiếm xảy ra và có thể gây ra kích thích

rễ mãn tính hoặc thoái hóa tạo ra chồi phía sau

Khi đề cập đến ống sống vùng thắt lưng-cùng, đặc biệt về giải phẫu, chiều dài đường kính trước sau của ống sống khoảng 1/3 thân sống thắt lưng và tại L5-S1 được coi là một hình ba lá Ở người đàn bà, nó có khuynh hướng hơi hẹp lại ở phần thấp nhất của vùng xương cùng Đường kính trước sau bình thường của ống sống vùng này có kích thước khác nhau giữa 14 và 23 mm, nếu dưới 14 mm được xem như là hẹp ống sống Vì ống sống vùng này rộng so với các vùng khác, do đó, mức độ hẹp ống sống tùy thuộc vào đường kính trước sau của ống sống Thông thường dưới 10mm của đường kính trước sau coi như là hẹp ống sống

2 Thoát vị đĩa đệm thắt lưng :

2.1 Giải phẫu và sinh hóa học đĩa đệm thắt lưng:

Đĩa đệm thắt lưng có hai thành phần, đó là khối dịch sệt bên trong, nhân nhày và sợi bản sống Một phức hợp sụn sợi tạo thành mặt khớp giữa hai thân sống và giữ chặt liên sống để làm cho ống sống hoạt động theo đúng trục Nhân đĩa đệm nằm theo một vòng tròn không đồng tâm có vòng xơ bao bọc, thường gần bờ sau của đĩa Nhân đệm bao gồm những dải xơ thường mềm mại

và lỏng bọc sâu bên trong chất keo gelatin Những sợi tạo thành một tấm lưới không đều nhau Trong mạng sợi này là nhiều tế bào, một vài trong số đó là tế bào sụn Trong số nhân này có sự pha trộn không nhiều cùng với vòng xơ Các cấu trúc hiện nay cho thấy rằng các vòng không đồng tâm của hệ thống sợi nhằm bao bọc nhân để giúp cho đốt sống liên kết chặt với nhau Những tấm sợi này theo một hệ thống dọc Về phương diện sinh tồn, chức năng của đĩa đệm đủ

để chịu lại một lực ép trong đốt sống, với chức năng chính của vòng xơ là chống lại lực căng cả hướng ngang hoặc khi vặn xoắn

Nói chung, nếu tính tổng cộng đốt sống ( trừ xương cùng-cụt ra ), chiều dài đĩa đệm khoảng ¼ chiều dài của toàn bộ đốt sống nhưng mức độ phân phối không giống nhau Theo Aeby kết luận rằng tùy theo khu vực đốt sống mà chiều dài đĩa đệm có thể thay đổi khác nhau,1/5 chiều dài đốt sống cổ, 1/5 chiều dài đốt sống ngực và 1/3 chiều dài đốt sống thắt lưng

Như vậy, nhân đệm bao gồm chất keo protein-polysaccharide, với một áp lực hấp thu cao gấp 9 lần thể tích nước của nó Do dưới một áp lực cơ học, nước có thể bị hấp thụ từ nơi nhân đệm và như vậy, đây là hiện tượng sinh vật lý hơn là hiện tượng sinh hoá học Người ta nhận thấy rằng chiều dài đốt sống giảm đi rõ rệt nhưng về đêm thì chiều dài đốt sống trở lại như cũ do hiện tượng giữ nước được tái lập khi nằm nghỉ

Bảng sụn tận cùng là một lớp bề mặt nằm giữa thân sống và đĩa đệm, được gọi là sụn thấu quang ( hyaline cartilage ) Bảng sụn thấu quang nầy được bám chặt vào bảng tận cùng thân sống được gọi là lá sàn ( sieve-like layer ) Đây được coi như là một lớp vôi hóa với những lỗ trong suốt nối khoang tủy xương với màng tận cùng để cung cấp dinh dưỡng cho đĩa đệm

Vòng xơ của đĩa liên đốt sống bình thường bao gồm các sợi collagen, phần lớn các sợi collagen này là collagen type 2, ngoài ra còn có kết hợp của collagen type 1, số lượng collagen type 1 giảm nhiều hơn ở đoạn cuối Nhân đĩa điệm gồm proteoglycans, nhất là chondroitin sulphates A

và C, kratosulphate và dermatan sulphate với một số lượng nhỏ hyaluronic acid, tất cả gộp chung lại tạo thành những phân tử proteoglycans Thành phần dịch của nhân đệm lúc sanh là 88% và giảm đến 65% khi có tuổi Trong khi 78% vòng xơ là nước lúc sanh rồi giảm đến 70% khi lứa tuổi trung niên Khi đĩa đệm bị thoái hoá, thành phần nước được thay đổi dẫn đến giảm

proteoglycan biểu hiện ở lứa tuổi còn trẻ Bình thường có sự cân bằng giữa sự tổng hợp và sự

suy giảm proteoglycan trong đĩa đệm Về phương diện thực nghiệm, sự tổng hợp này xảy ra tại

vị trí nối nhân -vòng xơ Sự dinh dưỡng bình thường của đĩa đệm được duy trì bởi sự trao đổi dịch, chuyển hoá và oxygen giữa dòng máu và đĩa điệm Điều này tuỳ thuộc vào :

1 Lực đẩy ra do:

- Hoạt động của cơ

- Sức hút

2 Lực thẩm thấu và lực ion

3 Tính thấm của màng tận cùng

4 Sự cung cấp máu của thân sống tại chỗ nối với màng tận cùng thân sống

Để giúp cho đĩa đệm hoạt động bình thường, oxygen phải được cung cấp đầy đủ để duy trì dinh dưỡng đĩa đệm, nếu bất cứ lý do nào làm giảm oxygen sẽ gây ra sự thay đổi enzym dẫn đến thoái hoá đĩa đệm Khi có sự thoái hoá hoặc có tổn thương màng tận cùng hoặc tác động xoay lâu ngày

sẽ làm ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm và làm cho thoái hoá gia tăng

Nếu dinh dưỡng đĩa đệm bị xáo trộn cũng làm ảnh hưởng đến chuyển hóa của đĩa đệm, đó là yếu

tố làm gia tăng đau thắt lưng, điều này được chứng minh bởi V.Mooney (1998) Khi sử dụng đo lường PH bên trong đĩa điệm ở người đau thắt lưng lâu ngày cho thấy có nhiều acid hơn là những người không có triệu chứng đau thắt lưng

Dựa vào cơ chế trên, người ta nhận xét là có sự cân bằng giữa hấp thu nước, tỉ trọng và căng thẳng cơ cũng như dây chằng trên nhân đệm Từ quan điểm bệnh lý đĩa đệm, người ta xem đĩa đệm như là hình quả cầu, khi thoát vị nhân vào trong thân sống kề cận, gọi là điểm Schmorl, làm đĩa đệm mỏng và coi như một thoát vị đĩa đệm

Khi một chồi xương (osteophyte) phát triển mà không có thoát vị đĩa đệm, nó gây ra một kích thích như là sự tạo lập xương mới gắn chặt với dây chằng dọc sau hoặc vòng xơ đến thân sống

Sự tạo lập chồi xương có liên quan đến thoái hóa đĩa đệm được gọi là “ thoái hóa cột sống thắt lưng” (lumbar spondylosis) Trong trường hợp đĩa đệm mỏng do mất đi nhân đệm nhày mà không có thoát vị đĩa đệm, đây chính là một thể thoái hóa đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là một loại bệnh lý được quan tâm nhất trong hoàn cảnh hiện nay Điều này là

do các cấu trúc thay đổi kéo dài lâu ngày bởi tác động cơ học Đây chính là sự tổn thương tiến triển của nhân đệm làm cho vòng xơ có những chỗ hở, trong khi đó nhân đệm luôn tạo ra một áp lực lớn để chui qua khe hở vòng xơ thoát ra ngoài như là một khối chèn ép trực tiếp rễ thần kinh

và màng tủy Thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở người trẻ, lứa tuổi thường gặp từ 30 đến 50 tuổi,

ở lứa tuổi này thường nhân đệm phồng to so với người già có nhân đệm khô và xơ hóa Khi nhân đệm phồng to lên rồi chui qua khe vòng xơ và được giữ lại bởi dây chằng dọc sau Do áp lực bên trong đĩa đệm ngày càng tăng làm cho khối thoát vị hoặc tách dây chằng dọc sau ra khỏi mặt sau thân sống chui vào nằm ngay trên mặt sau thân sống dưới dây chằng dọc sau hoặc khối nhân đệm rời chui qua khe của dây chằng dọc sau vào trong ống sống hoặc vào ngay lỗ thần kinh đè trực tiếp rễ thần kinh Khi các mảnh rời của nhân đệm vào trong ống sống được gọi là thoát vị ra ngoài (extruded disc)

2.2 Hội chứng lâm sàng :

Khi đề cập đến hội chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng, cần phải có ba yếu tố chính : (1) Đau này phải lan đến mông, đùi, cẳng chân.(2) Đốt sống có một tư thế không tự nhiên

và cứng (3) Có một vài dấu hiệu phối hợp như di cảm, yếu một chân, đôi khi yếu 2 chân và giảm hoặc mất phản xạ

Thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng được phân chia nhiều loại Đau này khởi đầu là một đau tự nhiên, từ mức độ nhẹ và càng ngày càng nặng hơn, đau lan dọc theo chân, có khi đau căng thẳng

ở chân Trong trường hợp đau cấp tính và nặng phải nằm nghỉ tại giường để tránh chuyển động,

ho, hắc hơi và tránh làm căng thẳng ở chân Một số bệnh nhân có một tư thế nằm dễ chịu với cẳng chân và đùi gập vào và đặt gối dưới vai để không làm vẹo đốt sống thắt lưng Một vài bệnh nhân có tư thế nằm nghiêng thì dễ chịu hơn Đôi khi cũng có những tình huống trái ngược là người bệnh không thể nằm ngửa và giữ thẳng đốt sống được do mảnh rời của đĩa đệm di chuyển

ra sau vào trong ống sống và sang bên Nếu trường hợp không đau nhiều có thể đi lại được nhưng cũng dễ bị mệt và khó chịu, đôi khi làm cho cảm giác nặng nề và đau căng thêm

Đôi khi đang ngồi rồi đứng dậy nhanh cũng gây đau lan xuống mông nhưng đau trong sâu, lan xuống vùng khớp cùng-chậu, lan dần ra mặt sau bên đùi, lan xuống cẳng chân và đôi khi đến gót

và bàn chân Đôi lúc cũng có một số trường hợp thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng nhưng chỉ đau lưng nhẹ hoặc hoàn toàn không đau lưng là do có một kích thích trong sâu tác động lên đĩa đệm và chỉ ảnh hưởng tới mấu bên hoặc mặt khớp

Đau này cũng rất dễ bị tác động bởi áp lực truyền dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa

tại mặt sau đùi và đầu của xương mác, rồi đau dọc xuống mặt trong hoặc mặt ngoài cẳng chân rồi đến bàn chân

Khi làm căng rễ bằng cách nâng thẳng chân lên hoặc gập chân vào đùi (dấu Lasègue) sẽ gây ra đau rễ điển hình nhất Nếu dây thần kinh tọa bị chèn ép nặng, nâng thẳng chân không vượt quá

20 hoặc 30 độ mà bình thường có thể nâng chân lên trên 70 độ Trong dấu hiệu Lasègue, có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau đã được mô tả, đó là khi gập bàn chân ra sau, người bệnh cảm giác đau dọc theo rễ thần kinh tọa (dấu Bragard) hoặc gập ngón cái ra sau cũng gây tương tự (dấu Sicard) Khi làm nghiệm pháp Lasègue ở chân bình thường gây ra triệu chứng đau chân đối bên ở mức độ vừa phải (dấu Fajerstagn)

Khi ho, hắc hơi, gập đầu và cổ hoặc đè vào tĩnh mạch hầu hai bên, làm gia tăng áp lực trong ống sống gây kích thích rễ thần kinh làm đau dọc theo hai chân (dấu Naffziger)

Dấu hiệu chèn ép rễ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bao gồm: giảm trương lực cơ, có tổn thương cảm giác, mất hoặc giảm phản xạ gân xương và sức cơ yếu Giảm trương lực cơ là một dấu hiệu khi khám xét vùng mông, cẳng chân và gân gót, đây là những điểm không nổi bật Giảm cảm giác thường gặp ở 1/3 bệnh nhân, thường là ở bàn chân, đôi khi ở cẳng chân Sức cơ yếu rất hiếm xảy ra Phản xạ gân gót thường giảm hoặc mất ở phía tổn thương Phản xạ đôi khi giảm ít trong trường hợp đau dữ dội hoặc mất cảm giác Hơn nữa khi chèn ép rễ L4 hoặc L5 có thể không làm mất phản xạ gân xương Các triệu chứng và dấu hiệu chèn ép hai bên rất hiếm như rối loạn cơ vòng, thường do lồi đĩa đệm trung tâm nặng hay còn được gọi là hội chứng đuôi ngựa Phần lớn ở những trường hợp nầy có dịch não tủy hơi tăng, thường ở mức 55 tới 85mg/dl, đôi khi cao hơn

Phần lớn thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng xảy ra ở L4-L5 ( chèn ép rễ L5 ) và L5-S1 (chèn ép rễ S1 ), cả hai tầng thường gặp nầy chiếm một tỉ lệ 95% Những đặc điểm chủ yếu trên lâm sàng của hai vị trí thoát vị đĩa đệm:

1 Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, đùi sau bên vùng bên cẳng chân, mặt sau bàn chân và ngón chân 1,2 và 3 Giảm cảm giác có thể gặp toàn bộ khu vực rễ L5 hoặc chỉ một phần của bàn chân Duỗi ngón cái và bàn chân có thể bị giảm Phản xạ gân gót hầu như bình thường; còn phản

xạ gối ít khi thay đổi Đi bằng gót chân rất khó khăn so với đi bằng các đầu ngón chân do cơ gấp

ớ phía sau bị yếu

2 Tổn thương rễ S1 thường gây đau vùng giữa mông, phần sau của đùi, vùng phía sau cẳng chân tới gót, lan đến mặt ngoài mu bàn chân đến ngón 4 và ngón 5 Giảm hoặc mất cảm giác chủ yếu

ở phần thấp của chân và mặt ngoài của ngón chân ngoài cùng Yếu cơ gấp của bàn chân, ngón chân, cơ giang ngón chân và cơ hố khoeo Đa số trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót Mất

phản xạ gân gót là dấu hiệu đầu tiên và là một dấu hiệu khách quan Đi bằng các đầu ngón chân khó khăn so với đi bằng gót chân do yếu cơ gấp ngang bàn chân

3 Tổn thương rễ L3 và L4 thì hiếm gặp hơn, đau của các rễ này thường xảy ra phần trước của đùi và gối và trước giữa của chân ( L4 ) với mất cảm giác tương ứng Phản xạ gân gối giảm hoặc mất Khi tổn thương rễ vận động L3 làm yếu cơ tứ đầu đùi, cơ khép đùi và cơ thắt lưng chậu Tổn thương rễ L4 gây ra tổn thương cơ mác trước Đau rễ L1 ảnh hưởng tới vùng háng và rễ L2 tới vùng mông bên

Thông thường thoát vị đĩa đệm xảy ra ở một tầng nên triệu chứng lâm sàng phản ánh tổn thương của rễ tương ứng Nếu thoát vị đĩa đệm hai tầng sẽ làm cho triệu chứng lâm sàng phức tạp thêm Nếu một tầng đĩa đệm giữa L4-L5 hoặc L5-S1 bị vỡ quá lớn chèn ép rễ L5 và S1, thường thì dấu hiệu rễ S1 biểu lộ trên lâm sàng rõ hơn

Đau thắt lưng cũng có thể do nhân đệm của đốt sống bị thoái hóa, mặc dù không có lồi của đĩa đệm Đôi khi nhân đệm di chuyển vào thân sống kế cận, được gọi là nốt Schmorl Trong trường hợp như vậy, không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ của tổn thương rễ, mặc dù đau thắt lưng nhiều và đôi khi có lan xuống đùi Đau vùng thắt lưng cũng chưa loại trừ do một khối u bên trong có chèn ép rễ và dây thần kinh

2.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Chẩn đoán lâm sàng luôn luôn phải dựa vào bệnh sử tự nhiên với cơn đau đầu tiên mà phần lớn

do lao động nặng ảnh hưởng đến đốt sống thắt lưng Trong đó có một lần đốt sống bị gập quá mức và cơn đau kéo dài một thời gian Hoặc cũng có một số trường hợp cơn đau thắt lưng từ mức độ nhẹ rồi dần dần nặng hơn nhưng không do lao động nặng mà do tư thế ngồi làm việc không đúng

Đau rễ thần kinh điển hình là do sự chi phối của rễ, điều này phải được phân biệt từ đau phần gần lan đến mông, đùi liên quan đến mặt khớp và dây chằng do thoái hóa

Đặc điểm tiêu biểu của đau rễ là:

1 Đau này chi phối đến rễ thần kinh khá rõ

2 Đau này thường chi phối ở phần ngoại biên của chân

3 Tê ở phần xa có giảm cảm giác

4 Biểu hiện của điện cơ là dẫn truyền chậm

5 Có thể có xuất hiện dấu thần kinh Có thay đổi phản xạ vận động và cảm giác

Một số đặc điểm tiêu biểu có liên quan đến mặt khớp và dây chằng:

1 Đau chỉ lan đến phần gần của chân Từ đùi đến đầu gối Rất hiếm xuống đến đầu gối

2 Đau chỉ ở phần gần hơn

3 Không tê và cũng không giảm cảm giác

4 Cơ hoàn toàn bình thường

5 Không có dấu hiệu thần kinh

Những nguyên nhân khác cần phải được phân biệt giữa đau thắt lưng và dây thần kinh tọa:

1 Bệnh lý xương đốt sống và khớp:

Nhiễm trùng, nhất là áp xe ngoài màng tủy có liên quan đến xương tủy sống

Khối u đốt sống có hủy xương

Bệnh lý Paget của đốt sống

2 Rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng đến đốt sống

3 Viêm đốt sống do thấp khớp ở giai đoạn đầu Không đau rễ, cứng khớp buổi sáng, hạn chế mọi chuyển động, giới hạn gập đốt sống, hạn chế mọi vận động có liên quan đến xương sườn

4 Khối u trong ống sống, cứng đốt sống, nhất là trẻ em mà các dấu hiệu thần kinh của đuôi ngựa tiến triển trong khoảng thời gian dài, các dấu hiệu và triệu chứng không thay đổi để loại trừ thương tổn đã nghi ngờ

5 Những rối loạn quanh thần kinh, khung chậu, ngoài ống sống làm nghi ngờ là một bệnh lý đĩa đệm

6 Sự xâm lấn của thành bụng sau do một khối tân sinh hoặc xơ hóa phía sau thành bụng, làm nghi ngờ như là một thoát vị đĩa đệm nhưng thường đau liên tục và tiến triển nặng dần

7 Xuất huyết khoang dưới nhện đốt sống làm đổi hướng về phía vùng thắt lưng gây đau thắt lưng lan xuống hai chi dưới

8 Bệnh lý mạch máu, đặc biệt là túi phình động mạch chủ bụng bóc tách Đau này lan xuống chi dưới và khó xác định, không giảm cảm giác

9 Bệnh lý tủy sống do tiểu đường có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm trung tâm

10 Các bệnh lý của dây thần kinh ngoại biên như tổn thương dây thần kinh gang bàn chân trong đường hầm cổ chân, điều này dễ nhầm lẫn với thoát vị đĩa đệm thắt lưng Đôi khi cũng có thể nhầm lẫn với u sợi thần kinh tọa ( neuroma )

2.4 Các dấu hiệu X-Quang:

2.4.1 X-quang thường: ( Plain radiographs )

Thực hiện X-quang thường để tìm một số các dấu hiệu có liên quan đến đau thắt lưng như tạm chứng Barr bao gồm mất độ cong sinh lý, hẹp khe khớp L4-L5 hoặc L5-L1 và đốt sống vẹo sang bên ( scoliosis ) Đôi khi có xuất hiện chồi xương (osteophytes ) Tất cả không có giá trị xác định thoát vị đĩa đệm Khi chụp X-quang thường có thể biểu hiện một số dấu hiệu của hẹp ống sống như cuống đốt sống ngắn, giảm khoảng cách liên mặt khớp, bản sống dầy và rộng kèm theo mặt khớp thoái hóa.\

2.4.2 Chụp bao rễ ( Sacco-radiculography )

Trước đây dùng cản quang dầu và bây giờ được thay thế bằng cản quang tan trong nước để chụp bao rễ Khi dùng cản quang nước để chụp bao rễ cho thấy hình ảnh cắt cụt rễ rõ ràng hơn, ít có nguy cơ viêm dính màng nhện và gây kích thích màng não so với cản quang dầu mà đã được loại

bỏ từ lâu Khoảng 80% có giá trị chính xác khi có bệnh sử lâm sàng phù hợp với hình ảnh chụp bao rễ Tác dụng phụ của cản quang tan trong nước như loại Metrizamide bao gồm: đau đầu, nôn, ói, tăng kích thước và hiếm xảy ra như co giật Chỉ đặt vấn đề chụp bao rễ khi đánh giá đầy

đủ trên lâm sàng và khả năng phải phẫu thuật Từ khi có MRI chụp bao rễ trong chẩn đoán thoát

vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng đã hạn chế và cho đến nay phương pháp này không còn sử dụng nữa

2.4.3 Chụp đĩa đệm ( discography )

Là đưa vào đĩa đệm một chất cản quang dưới sự kiểm soát của màng tăng sáng (C-arm ) Phương pháp này hiện nay không còn sử dụng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm nữa

2.4.4 Chụp tĩnh mạch ngoài màng cứng ( epidural venography )

Khi đĩa đệm bị thoát vị chui ra nằm ngoài màng cứng làm thay đổi vị trí bình thường của các tĩnh mạch ngoài màng cứng Điều này cũng có thể giúp cho chẩn đoán các thoát vị đĩa đệm bên Hiện nay CT Scan và cộng hưởng từ ( MRI ) đã thay thế hoàn toàn phương pháp này

2.4.5 CT Scanner

Với sự ra đời của máy CT Scan, một cuộc cách mạng lớn trong y học do Hounsfield đề xướng tại Great Britain vào năm 1970 Đây là một phương pháp chẩn đoán tốt và ít có biến chứng Nó có một giá trị đặc biệt để đánh giá tốt về chấn thương cột sống Chẩn đoán chính xác vẫn đòi hỏi phối hợp chụp bao rễ qua CT Scan và kết hợp khám lâm sàng thật cẩn thận Chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng, chụp bao rễ ít có giá trị Có lẽ, CT Scan không ít có tác dụng phụ của hóa

chất, nhiễm tia X không đáng kể và hầu như không cần nằm viện Nó có thể quan sát được thương tổn ở phía bên ống sống tốt hơn

2.4.6 Cộng hưởng từ ( Magnetic Resonance Imaging =MRI )

Cộng hưởng từ ( MRI ) là một phương pháp không xâm lấn và không cần nhập viện Đối với cộng hưởng từ có thể khảo sát thêm các bệnh lý ở tủy sống và chùm đuôi ngựa mà các phương pháp khác còn hạn chế Tuy CT Scan có thể chẩn đoán thoát vị đĩa đệm như MRI nhưng MRI vẫn có độ chính xác cao hơn Hiện nay, CT Scan hơn hẳn MRI trong đánh giá hội chứng xâm lấn

rễ do thoái hóa hoặc do yếu tố khác Đối với MRI rất khó phân biệt giữa khối xơ và thoát vị đĩa đệm tái phát Vì vậy, MRI với chất thuận từ giúp phân biệt được khối mô xơ và thoát vị đĩa đệm tái phát

Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1

Hình 1:Thoát vị đĩa đệm L5-S1

Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1

Hình 2: Thoát vị đĩa đệm L4-L5

Thoát vị L2-L3 ( hình cắt ngang ) Thoát vị L3-L4 ( hình cắt ngang )

( Hình cắt dọc )

Hình 3: Thoát vị đĩa đệm L2- L3 và L3- L4 2.5 Điều trị:

Điều trị thoát vị đĩa đệm dựa theo các nguyên tắc căn bản: nằm nghỉ tại giường, kéo đốt sống, tập vật lý trị liệu và thuốc Do chúng ta sống ở lứa tuổi cần phải luyện tập mỗi ngày, đó là một cách phòng ngừa do luyện tập các cơ đốt sống Nhiều bệnh nhân nghĩ không đúng và cho rằng nằm nghỉ tại giường như là một phương pháp có hại cho việc điều trị tự nhiên Một bệnh nhân không thực hiện đầy đủ nghỉ ngơi tại giường là không thể điều trị được thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng Trừ những trường hợp bệnh nhân có dấu chứng thần kinh đang tiến triển hoặc những bệnh nhân không thể nằm nghỉ tại giường

Do nằm sấp áp lực bên trong đĩa đệm giảm nhiều Phần lớn bệnh nhân có thể nằm nghỉ tại nhà, chỉ nhập viện khi không có điều kiện chăm sóc tại nhà Nằm nghỉ trên giường với mặt phẳng cứng Bất cứ một tư thế dễ chịu nào cũng có thể thích hợp, ngoại trừ nằm ngửa, vì nằm ngửa là

tư thế duỗi quá mức, không nên thực hiện Vẫn được phép tắm và ngồi ăn cơm trong thời gian ngắn

Nằm nghỉ nên kết hợp kéo cột sống, vì thực ra, kéo cột sống cũng không giúp ích thêm trong điều trị thoát vị đĩa đệm Một số các tác giả nghiên cứu cho thấy rằng không có ý nghĩa khác nhau trong kéo hoặc không kéo cột sống Theo Weber, kéo đốt sống đôi khi làm ảnh hưởng đến

sự chuyển động, phản xạ và dấu thần kinh vận động của đốt sống Do đó, kéo đốt sống thắt lưng cũng tùy thuộc vào tâm lý của người bệnh

Nằm nghỉ tại giường ít nhất hai tuần lễ rồi vận động lại, nếu sau đó chân vẫn còn đau phải tiếp tục nằm điều trị Nếu nằm nghỉ tại giường lần sau không còn hiệu quả, chỉ định điều trị ngoại khoa phải được xem xét

Vai trò của tập vận động thụ động vẫn còn nhiều bàn cãi vì chưa có một chứng minh khoa học rõ ràng trong tập luyện vận động thụ động ở người bị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng

2.6 Điều trị thuốc:

Sử dụng thuốc trong điều trị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng là đưa thuốc trực tiếp làm giảm viêm rễ thần kinh, giảm đau và giãn cơ Đa số các thuốc được sự dụng bằng đường uống cho giãn cơ Nói chung, nằm nghỉ là cách tốt nhất cho điều trị Các thuốc chống viêm thường được

sử dụng là Salicylate và Steroids, thường có hiệu quả tốt trong giai đoạn đầu Sử dụng các loại thuốc này không quá hai tuần lễ và thường kèm theo các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày Nếu muốn sử dụng Steroids nên dùng theo công thức tương đối an toàn và có hiệu quả sau:

Dexamethasone, 4mg, 4 lần trong ngày vào ngày thứ 1; 4mg, 3 lần trong 2 ngày tiếp theo; 4mg,

2 lần trong 3 ngày sau đó và 4mg , 1 lần trong 4 ngày cuối cùng của một đợt điều trị Thông thường, ngày thứ hai sẽ có hiệu quả Nếu rễ thần kinh bị chèn ép nặng và lâu ngày, ít khi có hiệu quả đối với lịch điều trị này và phải ngưng thuốc ngay

Đối với trường hợp này thì Salicylate có hiệu quả tốt hơn Nếu dùng Aspirin với liều 600mg, mỗi

6 giờ có thể làm giảm đau nhanh chóng cho những bệnh nhân đau ở mức độ vừa, nếu có tác dụng phụ của thuốc thì phải ngừng ngay Nên dùng loại thuốc Aspirin có bảo vệ niêm mạc dạ dày cho những bệnh nhân có viêm dạ dày Acetaminophen có hiệu quả kém hơn nhưng nó có thể dùng cho những bệnh nhân không thể dung nạp với aspirin

Các phương pháp điều trị nội khoa khác thường cũng được sử dụng trong điều trị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng để làm giảm cơn đau Đối với các nhà lâm sàng có kinh nghiệm, có thể

sử dụng steroids đưa vào khoang ngoài màng cứng để làm giảm đau rễ kéo dài với nhiều lần chích Phương pháp này hiện nay rất ít sử dụng

Điều trị nội khoa thường được phối hợp nằm nghỉ tại giường kèm thuốc giảm đau và giãn cơ Hạn chế sử dụng các loại thuốc giảm đau có ảnh hưởng đến dạ dày và tim mạch ( non-steroid drugs ) Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đa số các bệnh nhân đau đột sống hoặc thoát vị đĩa đệm đột sống thắt lưng, sau một thời gian dùng thuốc giảm đau ( non-steroid ) đã bị viêm loét dạ dày nặng nhưng kết quả giảm đau rất hạn chế

Phối hợp nằm nghỉ có mang áo nẹp thắt lưng và dùng thuốc giảm đau nhẹ như Acetaminophen trong thời gian ngắn cũng đem lại hiệu quả dễ chịu Ngoài ra có thể sử dụng thuốc giảm đau và thuốc bảo vệ rễ như phenytoin hoặc neurontin

Sự phối hợp nhiều phương pháp nội khoa trong điều trị khi bệnh còn đang ở mức độ nhẹ là cần thiết Người bệnh phải được hướng dẫn chính xác và đầy đủ trong tập luyện và điều trị

2.7 Chỉ định điều trị ngoại khoa:

Điều trị nội khoa bước đầu đã thực hiện với nhiều biện pháp khác nhau hoặc kết hợp với nhiều phương pháp kéo dài trong nhiều tháng mà không đem lại hiệu quả, thì điều trị ngoại khoa sẽ được xem xét

Chỉ định ngọai khoa tuyệt đối:

Điều trị nội khoa thất bại: tất cả các biện pháp nội khoa kéo dài nhiều tháng không cải thiện các triệu chứng, nhất là biện pháp nằm nghỉ kéo dài hai tháng kèm thuốc giảm đau và giãn cơ mà dấu hiệu Lasègue không cải thiện thì chỉ định ngoại khoa phải được xem xét

- Dấu hiệu thần kinh nặng thêm:

 Chân đau càng ngày càng yếu

 Dấu hiệu chùm đuôi ngựa xuất hiện rõ hơn : tê hai bàn chân, tiểu khó, đi lại khó khăn hơn

 Xuất hiện rõ teo cơ cẳng chân

- Thoát vị đĩa đệm trung tâm: với các triệu chứng và dấu hiệu của chèn ép chùm đuôi ngựa: vận động hai chân yếu, rối loạn cơ vòng, nếu điều trị bảo tồn tiếp tục có nguy cơ nặng thêm Đặc biệt khi rối loạn cơ vòng xảy ra đột ngột cần phải giải áp ngoại khoa cấp cứu và loại bỏ nhân đệm

Các chỉ định ngoại khoa tương đối:

Đau theo rễ L5 hoặc S1 kéo dài và điều trị nội khoa với nhiều phương pháp mà không cải thiện nhiều, có ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống hàng ngày Chỉ định điều trị ngoại khoa để giải phóng rễ phải được xem xét

Sau một thời gian điều trị nội khoa không cải thiện, vẫn còn tê, đau rễ và trên hình ảnh cộng hưởng từ có chèn ép rễ Như vậy, chỉ định ngoại khoa là bắt buộc

Thoát vị đĩa đệm ở người đang mang thai là bệnh lý đĩa đệm ít xảy ra Điều quan trọng là phải chọn lựa biện pháp điều trị bảo tồn thích hợp như nằm nghỉ và dùng một số ít thuốc giảm đau không ảnh hưởng đến thai nhi Phải tránh tối đa khi đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa trong giai đoạn nầy Nếu cần thiết có thể chích steroids vào khoang màng cứng để làm giảm đau rễ

Các phương pháp điều trị ngoại khoa :

Điều trị ngoại khoa là loại bỏ nhân đệm chèn ép rễ và chùm đuôi ngựa để hồi phục lại chức năng bình thường cho bệnh nhân Nếu đặt chỉ định đúng trong điều trị ngoại khoa thì kết quả tốt có thể đạt được trên 80% Tuy nhiên, trong trường hợp nhân đệm chèn ép rễ thần kinh lâu ngày ảnh hưởng nhiều đến cảm giác nông, đôi khi khó cải thiện lại hoàn toàn cảm giác sau khi rễ được giải