chẩn đoán và điều trị lao nguyên phát

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. • Nêu định nghĩa của lao nguyên phát • Trình bày tiến triển của ổ LNP • Mô tả 3 hình ảnh X.quang phổi của LNP • Phân tích giá trị của IDR trong chẩn đoán LNP • Nêu hướng điều trị và phòng ngừa LNP

LAO NGUYÊN PHÁT

PGS-TS-BS Nguyễn Thị Thu Ba

MỤC TIÊU

1 Nêu định nghĩa của lao nguyên phát

2 Trình bày tiến triển của ổ LNP

3 Mô tả 3 hình ảnh X.quang phổi của

ĐỊNH NGHĨA

Lao nguyên phát là biểu hiện lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh sau khi phổi tiếp nhiễm đầu tiên với vi khuẩn lao ở một cơ thể

chưa có tăng cảm và miễn dịch đối với lao

TỪ KHÓA

 Lao nguyên phát (LNP)= Lao khởi đầu

=Lao tiên phát = Lao sơ nhiễm =

Primary tuberculosis

 Sơ nhiễm lao = Primo infection

 Vi khuẩn lao = MT = BK = AFB = VK φ

= Mycobacterium Tuberculosis

CƠ CHẾ NHIỄM LAO

Đường hô hấp:

Phổ biến nhất, những hạt nước bọt nhỏ

li ti do người bệnh ho khạc bay vào

không khí, trong đó chứa BK và vào

phổi người lành để đến tận cùng đường hô hấp gây ổ nhiễm lao đầu tiên

Vì vậy, cần truy tìm nguồn lây (khạc ra BK) trong gia đình, trường học, xã hội …

CƠ CHẾ NHIỄM LAO(TT)

Đường tiêu hóa: ít gặp, sữa có thể có vi

khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis )

Đường da niêm: rất hiếm gặp Da bình

thường có thể chống lại BK khi vi khuẩn

tiếp xúc da Nhưng nếu da bị đứt hoặc dập nát, BK có thể xâm nhập và gây một

nhiễm trùng như ở phổi

TIẾN TRIỂN CỦA Ổ LNP

1)Phức hợp nguyên thủy :

Tổn thương ở phổi và hạch HTTvệ tinh phì đại được gọi là phức hợp nguyên thủy

2)Hạch vùng trung thất liên quan :

Nhóm hạch cạnh khí quản (P)

Nhóm hạch cạnh khí quản (T)

Nhóm hạch cạnh rốn phổi (P)

Nhóm hạch cạnh rốn phổi (T)

Nhóm hạch vùng carena.

BẢN ĐỒ CÁC NHÓM HẠCH TRUNG THẤT ( Theo ATS 1990 )

TIẾN TRIỂN CỦA Ổ LNP(TT)

Ở trẻ rất nhỏ, hạch to có thể vỡ làm trẻ

bị ngạt thở do chất bã đậu làm tắc phế quản

Ở trẻ lớn hay người lớn, hạch có thể ăn xuyên vách dò vào phế quản

3)Vỡ một ổ tổn thương vào khoang

MP gây tràn dịch hoặc tràn mủ màng phổi do lao

4)Ổ sơ nhiễm vỡ thành hang:

Tổn thương sơ nhiễm có thể thông với một phế quản và chất bã đậu sẽ được đào thải ra ngoài khi ho, hình thành một hang có thành mỏng

5)Sự lan tỏa của vi trùng lao :

Từ ổ lao phổi và hạch, BK có thể xâm nhập vào đường máu và đường lympho

đi khắp các phủ tạng đểø gây bệnh lao của các cơ quan đó

Khi điều kiện thuận lợi (giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng ) lao cấp tính sẽ xuất

hiện : lao kê lao hệ thống TKTU, lao

xương, khớp, thận …

LÂM SÀNG

Ho kéo dài, sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, tính tình thay

đổi, học hành kém hiệu quả

Vài bệnh cảnh lâm sàng khá đặc trưng

nhưng rất hiếm gặp ở Việt Nam:

Lao ban (typho-bacillose): sốt cao 39-40o C

Các nút hồng ban có đường kính 1-4

cm, nằm sâu trong da và lớp dưới da,

đau, hơi nóng, khu trú ở mặt trước trong cẳng chân

Khám thực thể :

Phổi : đa số các ca khám thấy bình

thường,có thể có ran nghẽn phế quản (giống ran rít ,ngáy) do hạch to chèn ép phế quản …

Các triệu chứng của biến chứng LNP

như lao màng não, lao hạch cổ, lao

xương khớp, lao thận, lao da hay lao

sinh dục …

CẬN LÂM SÀNG

1)Phản ứng lao tố: (IDR) (TST)

 Dùng ống tiêm 1ml (Benedict, chích trong da 1/10 ml Tuberculine PPD-RT 23 vào mặt trước cẳng tay.

 Đọc kết quả 48- 72h: đo đường kính nốt sần cứng theo chiều ngang cánh tay, quầng đỏ xung quanh

không quan trọng.

 Khi IDR (+)  15 mm hoặc IDR chuyển dương nghĩ

nhiều đến LNP

 Nếu IDR (-) có nhiều tình huống như sau:

 Những cơ địa suy giảm miễn dịch

 Suy dinh dưỡng

 Sau sởi

 Nhiễm HIV

 Đang dùng corticoides …

Thì không loại bỏ khả năng lao.

Tiêm trong da tạo nên một cục sần trông giống 1 nốt da cam

Đo đường kính cục cứng bằng thước đo trong suốt theo chiều ngang cánh tay

CẬN LÂM SÀNG(TT)

2)X.quang:

X.quang phổi thẳng:

 Đa số bình thường,

 Điển hình: hình ảnh phức hợp nguyên thủy hoặc HTT phì đại.

X.quang phổi chuẩn: X.quang phổi nghiêng kết hợp

với X.quang phổi thẳng

 Hình ảnh phì đại 5 nhóm hạch của vùng trung thất liên quan.

 Hình ảnh rối loạn thông khí : xẹp phổi, thùy phổi do hạch chèn ép phế quản, khí phế thủng khu trú do

hạch chèn ép phế quản chưa hoàn toàn.

CT scan có thể xác định được kích thước, nốt hóa

vôi và mức độ hoại tử của các HTT, phát hiện được các nốt lao nhỏ ở nhu mô phổi

Phức hợp nguyên thủy đỉnh phổi trái

Hạch vùng carina thấy rõ trên phimnghiêng trái

Hạch vùng carina không thấy

trên phim thẳng

Trung thất “ hình ống khói

HẠCH RỐN PHỔI (p)

Hạch rốn phổi phải Hạch rốn phổi trái

Hạch rốn phổi 2 bên

Xẹp phân thùy 2,3 phổi phải

và hạch cạnh khí quản phải

.

Xẹp phân thùy 2,3 trên phim nghiêng phải

3) Nội soi phế quản :

Được chỉ định trong LNP khi có rối loạn thông khí.

4) Các xét nghiệm khác :

 Tìm BK: trong các loại bệnh phẩm như đàm, dịch dạ dày … thường là (-).

 PCR lao trong đàm, kết quả (+) nhiều hơn.

 Công thức máu: VS và tỉ lệ Lympho tăng.

 Soi đáy mắt, chọc dò dịch não tủy, chụp

X.quang xương, khớp… để tìm sự tỏa lan.

TIÊU CHUẨN VÀNG TRONG

CHẨN ĐOÁN LAO

BK (+) / Đàm, Dịch dạ dày, Dịch não tủy, Dịch màng phổi, Mủ hạch …

Giải phẫu bệnh của các bệnh phẩm liên quan ( mô hạch, mẫu sinh thiết màng phổi, mô sinh thiết qua nội soi phế quản…): có nang lao

NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN LAO

TRẺ EM

• Chẩn đốn lao trẻ em thơng thường gặp

khĩ khăn và khơng chính xác bằng chẩn

đốn lao người lớn

• Chẩn đốn lao trẻ em thường dựa trên

nhiều bằng chứng suy đốn về diễn tiến

lâm sàng, nguồn lây, XQ, IDR, sinh hĩa,

• Hơn là chẩn đốn bằng những bằng

chứng khẳng định của xét nghiệm BK và giải phẫu bệnh

CHẨN ĐOÁN

Phải tránh việc lầm lẫn giữa

Sơ nhiễm lao tiềm ẩn, khơng cần phải điều trị

vì 90% tự khỏi chỉ theo dõi

Lao nguyên phát cĩ biểu hiện lâmsàng, XQ cần phải điều trị

2 Có hình ảnh bất thường trên X.quang

phổi chuẩn : PHNT-HTT phì đại-RLTK

3 Nguồn lây (+) và có các triệu chứng

lâm sàng gợi ý

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.Tình trạng sơ nhiễm lao:

Lâm sàng rất đa dạng, phân biệt với các bệnh viêm tai mũi họng, VPQ cấp tinh, Viêm phổi cấp, PQPV do tạp

trùng…

2.Bệnh lao nguyên phát:

Phân biệt với thương hàn , sốt rét , nhiễm trùng huyết Viêm phổi do vi

trùng thường, K phổi, hen phế quản…

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT(TT)

3.Trên X.quang :

-Với phức hợp nguyên thủy :phân biệt

với viêm phổi thùy, viêm phổi virus , hội chứng Loeffler…

-Với hạch khí phế quản : tuyến ức phì

đại ( trẻ em ) , u tuyến ức, u hạch trung thất, tràn dịch khu trú trung thất, ung thư phổi …

TIẾN TRIỂN

1-Tiến triển tốt :

Triệu chứng lâm sàng mất sau 2 tuần

X.quang phổi mất sau 1 đến3 tháng ; ngoại trừ những nốt hóa vôi Hạch sẽ mất 6 tháng đến 1 năm

IDR (+) rất lâu trừ khi cơ thể suy giảm miễn dịch

TIẾN TRIỂN(TT)

2-Tiến triển xấu :

Khi xuất hiện các thể lao cấp tính như lao kê , lao màng não, phế quản phế

ĐIỀU TRỊ (TT)

Trẻ em không điều trị cách khoảng do chức năng gan chưa hoàn chỉnh , phác đồ hợp lý cho LNP trẻ em không có

biến chứng là 2RHZ/4RH

Không dùng Ethambutol và

Streptomycine cho trẻ em

Corticoid phối hợp khi có rối loạn thông khí

DỰ PHÒNG

Thực hiện tiêm chủng BCG sơ sinh

trong toàn dân , BCG có khả năng bảo vệ tới 80% và kéo dài từ 5 tới 15 năm (tùy tác giả)

Điều trị lao rộng rãi và hiệu qua, nhất là các nguồn lây với BK(+) trong đàm

Vệ sinh môi trường, nâng cao mức

dinh dưỡng, giảm hút thuốc lá, giảm

uống rượu

DỰ PHÒNG(TT)

Hóa dự phòng : Isoniazide được dùng dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ cao; điều trị tối thiểu 6 tháng với liều

dùng 5mg/kg/1ngày

 Ở Việt Nam do tỉ lệ nhiễm lao cao nên khi dùng hóa dự phòng xong vẫn bị mắc lao và tỉ lệ kháng thuốc H rất cao do đó không nên điều trị dự phòng

CÁM ƠN VÌ SỰ CHÚ Ý THEO DÕI