Chẩn đoán và điều trị bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu

Phẫu thuật là phương thức điều trị chủ yếu của bướu khoang cạnh hầu.Tuy nhiên, cấu trúc khoang cạnh hầu khá phức tạp, hẹp và khó tiếp cận [17],[25], [38], gồm nhiều cấu trúc giải phẫu qu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-CHÂU ĐỨC TOÀN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN PHÁT CỦA

KHOANG CẠNH HẦU LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-CHÂU ĐỨC TOÀN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN PHÁT CỦA

KHOANG CẠNH HẦU

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: CK 62 72 23 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HỮU PHÚC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

CHÂU ĐỨC TOÀN

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu ……… 3

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ……… 6

1.3 Chẩn đoán……… 6

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng……….6

1.3.2 Khám lâm sàng……… 7

1.3.3 Cận lâm sàng……… 8

1.3.3.1 Hình ảnh học……… 8

1.3.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học……….11

1.3.3.3 Chẩn đoán trước mổ……… 12

1.4 Điều trị……….18

1.4.1 Nội khoa theo dõi………18

1.4.2 Phẫu thuật………18

1.4.2.1 Chuẩn bị trước mổ……… 18

1.4.2.2 Đường mổ ngã miệng……… 19

1.4.2.3 Đường mổ ngang cổ……….20

1.4.2.4 Đường mổ ngang tuyến mang tai……….21

1.4.2.5 Đường mổ ngang cổ và hầu……….22

1.4.2.6 Đường mổ qua hố thái dương……… 23

1.4.2.7 Phẫu thuật Robot……… 24

1.5 Biến chứng và kết quả điều trị……….…25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh……… 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 26

2.1.3 Cỡ mẫu……… 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 26

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu……… …26

2.2.3 Quy trình nghiên cứu……… … 27

2.3 Xử lý số liệu và tính toán thống kê……… … 31

2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu……… …… 31

KẾT QUẢ……… 32

3.1 Khảo sát tuổi và giới……… ….32

3.1.1 Tuổi……… 32

3.1.2 Giới……… 33

3.2 Tình huống lâm sàng………33

3.2.1 Thời gian khởi bệnh……….33

3.2.2 Triệu chứng khởi phát……… 34

3.2.3 Vị trí sang thương……….…35

3.3 Khảo sát cận lâm sàng……… 35

3.3.1 Chẩn đoán hình ảnh……….35

3.3.1.1 Siêu âm cổ……… 35

3.3.1.2 CT scan vùng cổ……… 36

3.3.1.3 MRI vùng cổ……….…39

3.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học……… 41

3.3.2.1 Kết quả FNA trước mổ……… 41

3.3.2.2 Giải phẫu bệnh sau mổ……….43

3.4 Điều trị……….….43

3.4.1 Các đường tiếp cận bướu khoang cạnh hầu………43

3.4.2 Biến chứng phẫu thuật……….…45

3.5 Theo dõi……… 48

BÀN LUẬN……… 49

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học………49

4.1.1 Độ tuổi……… ……49

4.1.2 Giới tính……… 50

4.2 Chẩn đoán………51

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng……… 51

4.2.1.1 Thời gian khởi bệnh……… 51

4.2.1.2 Triệu chứng ban đầu……….52

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng……… 52

4.2.2.1 Hình ảnh học……… 52

4.2.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học……… 58

4.3 Điều trị……….….60

4.3.1 Các đường tiếp cận bướu khoang cạnh hầu……….60

4.3.2 Biến chứng điều trị……… 65

4.4 Theo dõi……… 67

4.5 Quy trình chẩn đoán và điều trị bướu khoang cạnh hầu… 67

KẾT LUẬN……….….69

KIẾN NGHỊ……….71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt:

Tiếng Anh:

CT-scan Computed tomography scanFNA Fine Needle AspirationFNAC Fine Needle Aspiration CytologyICA Internal carotid artery

IJV Internal jugular veinMRI Magnetic resonance imagingPPS Parapharyngeal space

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chọc hút bằng kim nhỏ Fine Needle AspirationChụp cắt lớp vi tính Computed tomography scanChụp cộng hưởng từ Magnetic resonance imagingĐộng mạch cảnh trong Internal carotid artery

Khoang cạnh hầu Parapharyngeal spaceLấy bướu thành khối En bloc resectionLấy bướu trong vỏ bao Enucleation

Lỗ gai Foramen spinosumMạc nền hầu Pharyngobasilar fasciaTĩnh mạch cảnh trong Internal jugular vein

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Giải phẫu bệnh sau mổ bướu khoang cạnh hầu……… 12 Bảng 3.1: Tỉ lệ phát hiện bướu khoang cạnh hầu trên siêu âm… 36 Bảng 3.2: Tỉ lệ phát hiện bướu khoang cạnh hầu trên CT scan… 38 Bảng 3.3: So sánh MRI trước mổ và GPB sau mổ………… …… 41 Bảng 3.4: So sánh kết quả FNA trước mổ và GPB sau mổ…… …42 Bảng 3.5: Các đường tiếp cận bướu trong nghiên cứu………… 44 Bảng 3.6 Biến chứng phẫu thuật bướu khoang cạnh hầu…………46 Bảng 3.7 Các biến chứng phẫu thuật theo đường tiếp cận bướu….47

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu………… 49 Bảng 4.2: So sánh giới tính giữa các nghiên cứu……….…50 Bảng 4.3: So sánh thời gian khởi bệnh giữa các nghiên cứu…… 51 Bảng 4.4: So sánh kích thước bướu giữa các nghiên cứu…………53

Bảng 4.5 So sánh độ chính xác các xét nghiệm hình ảnh KCH… 57 Bảng 4.6: So sánh giải phẫu bệnh sau mổ với các NC khác………59

Bảng 4.7: Đường tiếp cận bướu khoang cạnh hầu……… 63

Bảng 4.8: So sánh các biến chứng điều trị với các NC khác…… 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu của khoang cạnh hầu 3

Hình 1.2: Giải phẫu các khoang vùng hầu 4

Hình 1.3: Khoang cạnh hầu cắt ngang 5

Hình 1.4: Tương ứng hình ảnh khoang cạnh hầu với CT scan 6

Hình 1.5: Bướu khoang cạnh hầu khẩu cái mềm và góc hàm 7

Hình 1.6: Bướu trước trâm đẩy mỡ trước trâm ra trước và vào giữa 9

Hình 1.7: Bướu sau trâm đẩy độ mỡ trước trâm ra trước ngoài 9

Hình 1.8: Hình ảnh MRI và chụp mạch máu của bướu thể cảnh 11

Hình 1.9: Bướu hỗn hợp TMT, hình ảnh tăng đậm độ T2 13

Hình 1.10: MRI bướu hỗn hợp TNB phụ lành tính, ranh giới rõ với mỡ khoang tước trâm và không liên quan thùy sâu tuyến mang tai 14

Hình 1.11: MRI bướu thùy sâu TMT ác tính, bờ không rõ, xâm lấn xung quanh 15

Hình 1.12: Hình ảnh MRI bướu vỏ bao thần kinh X 16

Hình 1.13: Hình ảnh sarcôm cơ trơn vùng cổ bên trái 17

Hình 1.14: Hình ảnh MRI bướu cận hạch 18

Hình 1.15: Đường mổ qua ngã niêm mạc 20

Hình 1.16: Đường mổ ngang cổ 21

Hình 1.17: Đường mổ ngang tuyến mang tai 22

Hình 1.18: Đường mổ ngang cổ hầu chẻ xương hàm dưới 23

Hình 1.19: Đường mổ qua hố thái dương 24

Hình 1.20: Phẫu thuật robot qua ngã miệng 24

Hình 2.1: Đường mổ ngang cổ 30

Hình 2.2: Đường mổ ngang tuyến mang tai 30

Hình 3.1: Bướu khoang sau trâm đẩy bó mạch ra trước và vào trong 37

Hình 3.2: Bướu khoang sau trâm đẩy bó mạch ra sau và mỡ khoang trước trâm ra phía trước ngoài 37

Hình 3.3: Bướu giới hạn không rõ, xâm lấn xương hàm dưới gợi ý ác tính 38

Hình 3.4: Bướu vỏ bao TK X tách rời ĐM-TM cảnh trong 39

Hình 3.5: Bướu khoang trước trâm đẩy đẩy bao cảnh ra sau và khối mỡ trước trâm ra trước và vào trong 40

Hình 3.6: Phân biệt bướu thùy sâu tuyến mang tai và bướu tuyến nước bọt phụ trên MRI 40

Hình 3.7: Chẩn đoán chính xác trường hợp bướu VBTK khoang sau trâm, tăng đậm độ T2 41

Hình 3.8: Phẫu thuật bướu khoang trước trâm bằng đường mổ ngang tuyến

mang tai 45

Hình 3.9: Liệt toàn bộ thần kinh VII ngoại biên sau phẫu thuật cắt bướu

khoang trước trâm ngang qua tuyến mang tai 46

Hình 3.10: Hình ảnh nhồi máu não cấp vùng cầu não do tổn thương động

mạch cảnh trong 47

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 33

Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi bệnh 33

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng thường gặp 34

Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí tổn thương trong khoang cạnh hầu 35

Sơ đồ 4.1: Quy trình chẩn đoán và điều trị bướu khoang cạnh hầu 68

MỞ ĐẦU

Khoang cạnh hầu (KCH) là khoang sâu của vùng đầu cổ, có hình thápngược với đáy là nền sọ phía trên và đỉnh là xương móng phía dưới Lá mạcgiữa màng khẩu cái mềm và mỏm trâm chia khoang cạnh hầu thành khoangtrước trâm và khoang sau trâm [6], [15]

Bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 0,5%các bướu vùng đầu cổ [49], hơn 80% là bướu lành tính [14], [49] Bướuthường gặp ở khoang trước trâm là bướu hỗn hợp tuyến nước bọt (TNB) và ởkhoang sau trâm là bướu vỏ bao thần kinh, bướu cận hạch [8], [11], [31], [52].Bướu ác tính thường có nguồn gốc từ bướu của tuyến nước bọt [46]

Chẩn đoán trước mổ chính xác giúp việc chọn lựa đường tiếp cận bướuhợp lý, ảnh hưởng đến thành công của điều trị CT scan (computedtomography scan) và MRI (magnetic resonance imaging) có vai trò quantrọng trong chẩn đoán bướu khoang cạnh hầu Tuy nhiên, MRI có ưu thế hơn

CT scan, giúp xác định vị trí khối bướu ở khoang trước trâm hay khoang sautrâm và phân biệt nguồn gốc bướu [3], [17], [32]

Phẫu thuật là phương thức điều trị chủ yếu của bướu khoang cạnh hầu.Tuy nhiên, cấu trúc khoang cạnh hầu khá phức tạp, hẹp và khó tiếp cận [17],[25], [38], gồm nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng như: mạch máu lớn (độngmạch, tĩnh mạch cảnh trong), các dây thần kinh sọ (IX, X, XI, XII) Do đó,phẫu thuật bướu khoang cạnh hầu luôn luôn là thách thức lớn, vừa đảm bảomục tiêu lấy trọn bướu, tránh gây vỡ bướu trong lúc phẫu thuật hạn chế nguy

cơ tái phát, vừa giảm thiểu tối đa tổn thương những cấu trúc giải phẫu quantrọng

Theo y văn thế giới, có nhiều đường mổ có thể tiếp cận bướu khoangcạnh hầu, chia làm 4 nhóm chính: đường mổ ngang cổ, ngang qua tuyến mangtai, ngang qua miệng và ngang qua cổ hầu Phẫu thuật viên có thể sử dụnglinh hoạt một hoặc kết hợp nhiều đường tiếp cận bướu tùy thuộc vào đặc điểmcủa bướu như: vị trí, kích thước, độ lan rộng, bản chất bướu lành hay ác tínhvới mục tiêu tạo thuận lợi và an toàn, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng

có thể xảy ra [6], [17], [32], [39]

Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị củacác phương tiện chẩn đoán trước mổ và kết quả điều trị bướu nguyên phát củakhoang cạnh hầu, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời chocâu hỏi sau:

 Câu hỏi nghiên cứu: Giá trị của các phương tiện chẩn đoán trước mổ

và kết quả điều trị bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu tại Bệnh viện UngBướu Thành phố Hồ Chí Minh như thế nào ?

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu nghiên cứu nhưsau:

1 Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bướu nguyên phát của khoangcạnh hầu

2 Khảo sát giá trị của các phương tiện chẩn đoán bướu nguyên phát củakhoang cạnh hầu

3 Khảo sát kết quả và biến chứng sau điều trị bướu nguyên phát củakhoang cạnh hầu

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU CỦA KHOANG CẠNH HẦU:

Khoang cạnh hầu là một khoang ảo, nằm ở thành ngoài của hầu, phíatrong cơ chân bướm trong Khoang cạnh hầu có hình tháp ngược, đáy phíatrên là nền sọ và đỉnh phía dưới ngang mức xương móng phía dưới

Hình 1.1: Giải phẫu của khoang cạnh hầu

 Phía trên là xương thái dương, khoang trước trâm nằm ngoài chỗ bámcủa mạc nền hầu (pharyngobasilar fascia), phía trong của lỗ bầu dục và lỗ gai(foramen spinosum) Lưu ý rằng không có lỗ nào của nền sọ nằm trong ranhgiới của khoang trước trâm.

 Phía dưới là sừng lớn của xương móng và bụng sau của cơ hai thân.Khoang cạnh hầu hợp vào mặt sau của khoang dưới hàm ở mức này

 Phía ngoài là lá nông mạc cổ sâu phủ lên các cơ chân bướm và dâychằng chân bướm hàm Khoang mang tai thông với khoang cạnh hầu ở phíangoài qua ống trâm hàm

 Phía trong là mạc khẩu hầu che phủ mạc nền hầu và các cơ khít hầu

 Phía trước là đường đan chân bướm - hàm kéo dài từ móc của bảnchân bướm trong tới mặt sau của đường hàm móng trên mặt lưỡi của xươnghàm dưới

 Phía sau là mạc trước cột sống và các cơ cạnh sống

Hình 1.2: Giải phẫu các khoang vùng hầu

“Nguồn: Gupta (2012)” [24]

Mạc căng từ mỏm trâm đến màng khẩu cái chia khoang cạnh hầu thànhkhoang trước trâm và sau trâm [6], [15], [9]:

Hình 1.3: Khoang cạnh hầu cắt ngang

“Nguồn:https://www.slideshare.net/mamoon901/parapharyngeal space

tumors” [27]

 Khoang trước trâm chỉ chứa mô mỡ, thùy sâu tuyến mang tai, tuyếnnướu bọt phụ Do đó, bướu khoang trước trâm thường là bướu tuyến nước bọtcủa thùy sâu tuyến mang tai hoặc tuyến nướu bọt phụ, giải phẫu bệnh thường

là bướu hỗn hợp lành tính

 Khoang sau trâm có giải phẫu rất phức tạp gồm các mạch máu lớn làđộng mạch và tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh sọ IX, X, XI, XII, bướu xuấtphát từ mạch máu thường là bướu cuộn cảnh và bướu xuất phát từ thần kinh

là bướu vỏ bao thần kinh

 Do đó việc xác định bướu thuộc khoang trước trâm hay sau trâm cóthể gợi ý nguồn gốc của bướu

Hình 1.4: Tương ứng hình ảnh khoang cạnh hầu với CT scan

“Nguồn: R Contreras Chacon, ECR 2015/C-2264” [42]

25% bệnh nhân phát hiện bướu khoang cạnh hầu tình cờ khi khám lâmsàng vì một bệnh lý khác [48] Thời gian bắt đầu triệu chứng đến khi đượcchẩn đoán dao động từ 0 đến 240 tháng, trung bình là 9 tháng [28].

Triệu chứng thường gặp là: bướu khẩu cái mềm và bướu vùng gócxương hàm [28] Các triệu chứng như liệt thần kinh sọ, đau nhức và khít hàm

là yếu tố gợi ý khả năng ác tính

Do khoang cạnh hầu nằm sâu, bướu phát triển chậm nên khi kích thướcbướu trung bình đạt từ 2,5 - 3 cm mới có triệu chứng trên lâm sàng

Hình 1.5: Bướu khoang cạnh hầu khẩu cái mềm và góc hàm

“Nguồn: Carrau RL, Laryngoscope 100: 583-589” [11]

Dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu nhưng một số trường hợp cóthể gợi ý nguồn gốc bướu: bướu đè ép được và di chuyển chiều trước saunhưng không di chuyển lên xuống giúp gợi ý các bướu cận hạch [47].

Khám lâm sàng thường kết hợp hai tay, một tay bên trong và một tay bênngoài để đánh giá chính xác kích thước cũng như sự di động của bướu

Lưu ý khám thêm vùng mũi hầu, khẩu hầu, thanh quản và hạch cổ haibên

Khám các dây thần kinh sọ IX - XII

 Độ xuyên thấu hạn chế cho hình ảnh không rõ ràng

 Không thấy bướu do bị che khuất bởi xương hàm dưới

b) CT scan (Computed tomography scan):

CT có vai trò trong chẩn đoán giúp xác định bướu thuộc khoang trướctrâm hay sau trâm [18]:

 Chẩn đoán bướu khoang trước trâm khi có hình ảnh đẩy bao cảnh raphía sau và mỡ của khoang trước trâm ra trước và vào giữa

 Chẩn đoán bướu khoang sau trâm khi có hình ảnh đẩy bao cảnh raphía trước hoặc phía sau và đẩy mỡ của khoang trước trâm ra trước và rangoài.

Bướu có hình ảnh xâm lấn xương gợi ý ác tính

Hình 1.6: Bướu trước trâm đẩy mỡ trước trâm ra trước và vào giữa

“Nguồn Johan Fagan (2017)” [29]

Hình 1.7: Bướu sau trâm đẩy độ mỡ trước trâm ra trước ngoài

“Nguồn Johan Fagan (2017)” [29]

Cấu tạo chủ yếu của khoang cạnh hầu là mô mềm nên CT scan có vai tròkém hơn MRI trong chẩn đoán hình ảnh Tuy nhiên, trong những trường hợpbệnh nhân không hợp tác hoặc có chống chỉ định với MRI (có vật liệu kimloại cấy ghép), CT scan có thể thay thế cho MRI [29].

MRI giúp xác định chính xác 100% vị trí bướu, phân biệt 95% bướuthuộc thùy sâu hay là tuyến nước bọt phụ [18]

MRI giúp gợi ý bướu ác tính khi giới hạn không rõ với mô xung quanh.MRI thường được các nghiên cứu chọn là chẩn đoán hình chủ yếu trongkhảo sát bướu khoang cạnh hầu [18]

d) Chụp mạch máu:

Chụp mạch máu được khuyến cáo trong các trường hợp có tổn thươngtăng sinh mạch máu vùng sau trâm Nên chụp mạch máu xóa nền để xác địnhđộng mạch cấp máu chính cho bướu [21], [28]

Các trường hợp có thể tổn thương động mạch nên thực hiện test thuyêntắc mạch bằng bóng (đánh giá lưu lượng máu não khi tắc mạch bằng catheterbóng), test thất bại nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thần kinh khi thuyêntắc trong 10 - 15 phút

Hình 1.8: Hình ảnh MRI và chụp mạch máu của bướu thể cảnh

“Nguồn: Som (1988) Radiology, 153: 149-156” [48]

1.3.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học:

a) FNA (Fine needle aspiration):

Khi thực hiện FNA, đường tiếp cận có thể theo đường cổ hoặc đườngniêm mạc và dưới hướng dẫn của CT scan hoặc siêu âm [5]

Theo y văn, FNA bướu khoang cạnh hầu có độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu

là 99%, độ chính xác lên đến 98,8% và có thể thay thế sinh thiết mở [22],[23], [30]

b) Sinh thiết mở:

Bệnh nhân lớn tuổi, tổng trạng kém, nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm hoặcbướu xâm lấn nhiều cơ quan không thể phẫu thuật cắt bỏ được và FNA khôngxác định được bản chất bướu, sinh thiết mở được chỉ định thực hiện để có giảiphẫu bệnh gợi ý hướng điều trị tiếp theo

c) Giải phẫu bệnh sau mổ: [30]

Bảng 1.1 Giải phẫu bệnh sau mổ bướu khoang cạnh hầu theo vị trí

Bướu tuyến nước bọt Khoang trước trâm

Bướu hỗn hợp tuyến mangtai (xuất phát từ thùy sâutuyến mang tai hoặc bướutuyến nước bọt phụ)

Bướu nguồn gốc TK Khoang sau trâm

Bướu vỏ bao thần kinh (xuấtphát thần kinh X, chuỗihạch giao cảm cổ)Bướu thể cảnh

Bướu cuộn mạch phế vị

Bướu cuộn mạch vịnh cảnh

Khoang sau trâm Bướu cận hạch

1.3.3.3 Chẩn đoán trước mổ bướu khoang cạnh hầu: dựa vào

lâm sàng, hình ảnh học, mô bệnh học trước mổ gợi ý chẩn đoán một số loạibướu thường gặp ở khoang cạnh hầu

a) Bướu tuyến nước bọt:

Chiếm tỷ lệ 80% bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu, thường gặpnhất là bướu hỗn hợp tuyến nước bọt

 Bướu hỗn hợp:

Bướu ở khoang trước trâm có thể xuất phát từ: thùy sâu của tuyến mang

tai hoặc tuyến nước bọt phụ trong mỡ khoang trước trâm.

MRI chẩn đoán bướu hỗn hợp tuyến nước bọt có hình ảnh:

 Tín hiệu từ thấp đến trung bình trên T1

 Tín hiệu cao trên T2

 Đây là hình ảnh tương đối đặc hiệu của bướu hỗn hợp khoang trướctrâm

Hình 1.9: Bướu hỗn hợp TMT, hình ảnh tăng đậm độ T2

“Nguồn: Shin JH (2001) Am J Roentgenol” [46]

Ranh giới mỡ giữa bướu khoang cạnh hầu và tuyến mang tai giúp phânbiệt nguồn gốc bướu là từ thùy sâu tuyến mang tai hoặc từ tuyến nước bọt phụ

ở khoang trước trâm

Việc lựa chọn đường tiếp cận bướu khoang trước trâm tùy thuộc việcchẩn đoán nguồn gốc của bướu Ví dụ: bướu tuyến nước bọt phụ sử dụngđường mổ ngang cổ để tránh biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời [30]

Hình 1.10: MRI bướu hỗn hợp TNB phụ lành tính, ranh giới rõ với mỡ

khoang tước trâm và không liên quan thùy sâu tuyến mang tai

“Nguồn: Shin JH (2001) Am J Roentgenol” [46]

FNA có độ chính xác cao trong chẩn đoán bướu hỗn hợp ở khoang trướctrâm chiếm tỉ lệ 80% [1]

xa và tái phát tại chỗ

MRI cho hình ảnh giảm đậm độ trên T1 và tăng đậm độ trên T2 với mật

độ luôn đồng nhất

Hình ảnh gợi ý bướu ác tính: giới hạn bướu không rõ hoặc bướu có xâmlấn vào các cơ quan lân cận.

Hình 1.11: MRI bướu thùy sâu TMT ác tính, bờ không rõ, xâm lấn

xung quanh

“Nguồn: Shin JH (2001) Am J Roentgenol” [46]

b) Bướu vỏ bao thần kinh:

Bướu vỏ bao thần kinh ở vị trí khoang sau trâm

Hình ảnh trên MRI cho thấy thì T2 tăng đậm độ của bướu ít nhất 2 phútsau tiêm thuốc cản quang, có độ chính xác cao trong chẩn đoán bướu vỏ baothần kinh

Bướu ít tăng sinh mạch máu trên chẩn đoán hình ảnh

FNA ít có vai trò trong chẩn đoán bướu vỏ bao thần kinh do mẫu ít tếbào [53]

Bướu vỏ bao thần kinh của thần kinh lang thang X và đám rối giao cảm

Hình 1.12: Hình ảnh MRI bướu VBTK X, tách ĐM và TM cảnh trong

“Nguồn: Furukawa (1996) Laryngoscope 106(12, pt 1)” [20]

c) Sarcôm:

Sarcôm vùng khoang cạnh hầu rất hiếm gặp và khó chẩn đoán

Các loại sarcôm có thể xuất phát từ thần kinh ở khoang sau trâm.

Hình 1.13: Hình ảnh sarcôm cơ trơn vùng cổ bên trái

“Nguồn: Shin JH (2001) Am J Roentgenol” [46]

d) Bướu cận hạch (Paraganglioma): là các bướu rất giàu mạch

Hình 1.14: Hình ảnh MRI bướu cận hạch

“Nguồn: Atlas of Surgical Approaches to Paranasal Sinuses and the Skull

Base (2016)” [16]

1.4 ĐIỀU TRỊ:

1.4.1 Nội khoa – theo dõi:

Chỉ định điều trị nội khoa trong các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, bệnhnhân có nguy cơ phẫu thuật cao

Xạ trị trong trường hợp bướu ác tính hoặc bướu cận hạch giúp kiểm soáttại chỗ

1.4.2 Phẫu thuật:

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu của bướu khoang cạnh hầu.Lựa chọn đường mổ dựa vào kích thước bướu, vị trí và liên quan củabướu với mạch máu lớn cũng như khả năng ác tính của bướu

1.4.2.1 Chuẩn bị trước mổ:

Bệnh nhân được tư vấn trước mổ các biến chứng của phẫu thuật, nguy cơtổn thương động mạch cảnh gây đột quỵ tử vong, nguy cơ khàn tiếng, nguy cơkhai khí đạo.

Cần xác định rõ mối liên quan giữa bướu và các mạch máu lớn, nên hộichẩn với bác sĩ chuyên khoa mạch máu và ngoại thần kinh

Có thể gây thuyên tắc mạch 24h trước phẫu thuật đối với bướu >3cm, cómạch máu nuôi rõ Những trường hợp thuyên tắc mạch với các bướu cận hạchcòn bàn cãi

Đánh giá khả năng tiết catecholamine của bướu cận hạch để sử dụng cácthuốc ức chế alpha và beta

1.4.2.2 Đường mổ ngã miệng (Transoral approach):

Đường mổ ngang miệng được chỉ định trong trường hợp bướu nhỏ dưới2,5cm, mô học lành tính, vị trí ở khoang trước trâm

Ưu điểm: tiếp cận trực tiếp bướu

Nhược điểm: phẫu trường nhỏ, khó kiểm soát, khả năng xảy ra biếnchứng tổn thương mạch máu và thần kinh cao Ngoài ra, nguy cơ tái phátbướu cao do vỡ bướu khi thủ thuật nên hiện nay nhiều tác giả đề nghị hạn chế

sử dụng đường tiếp cận này

Goodwin và Chandler đã thực hiện đường mổ này trong 6 trường hợp,các tác giả ghi nhận tỉ lệ tái phát bướu là 25% sau 5 năm [22]

Hình 1.15: Đường mổ qua ngã niêm mạc

“Nguồn: Atlas of Surgical Approaches to Paranasal Sinuses and the Skull

Base (2016)” [16]

1.4.2.3 Đường mổ ngang cổ (Transcervical approach):

Đường mổ ngang cổ được chỉ định trong trường hợp bướu vùng sautrâm, đường mổ thường cách bờ xương hàm dưới khoảng 2 cm nhằm tránhtổn thương thần kinh bờ hàm dưới

Cần xác định chính xác động mạch và tĩnh mạch cảnh trong trước khitiến hành bóc tách bướu Thực hiện kéo bụng sau cơ hai thân và cơ trâmmóng ra sau để làm rộng phẫu trường Tuyến dưới hàm có thể kéo ra trướchoặc cắt bỏ khi cần thiết

 Bướu vùng sau trâm, bướu nguồn gốc thần kinh nằm gần đáy sọ vàbướu cận hạch kích thước nhỏ.

Biến chứng thường gặp của đường mổ ngang tuyến mang tai là liệt thầnkinh mặt tạm thời, nguyên nhân là do tổn thương thần kinh khi bóc tách

Hình 1.17: Đường mổ ngang tuyến mang tai

“Nguồn: Atlas of Surgical Approaches to Paranasal Sinuses and the Skull

Base (2016)” [16]

1.4.2.5 Đường mổ ngang cổ và hầu (Cervical-transpharyngeal):

Đường mổ ngang cổ và hầu được chỉ định trong các trường hợp:

 Bướu mạch máu xâm lấn lên trên đáy sọ

 Bướu ác tính xâm lấn đáy sọ hoặc cột sống

Để bảo vệ đường thở của bệnh nhân sau phẫu thuật, khai khí đạo dựphòng là chỉ định bắt buộc

Hình 1.18: Đường mổ ngang cổ hầu chẻ xương hàm dưới

“Nguồn: Atlas of Surgical Approaches to Paranasal Sinuses and the Skull

Hình 1.19: Đường mổ qua hố thái dương

“Nguồn: Carrau RL” [12]

1.4.2.7 Phẫu thuật robot:

Ngày nay, phẫu thuật có hỗ trợ của cánh tay robot ngày càng phát triển,rất thích hợp tiếp cận những khoang hẹp như khoang cạnh hầu, đường tiếpcận bướu thường sử dụng là đường mổ ngã miệng

Hình 1.20: Phẫu thuật robot qua ngã miệng

“Nguồn: Atlas of Surgical Approaches to Paranasal Sinuses and the Skull

Base (2016)” [16]

1.5 KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ:

Trong phẫu thuật khoang trước trâm, đa số bướu thuộc thùy sâu tuyếnmang tai hoặc bướu tuyến nước bọt phụ, đường tiếp cận thường sử dụng làđường mổ ngang tuyến mang tai Biến chứng thường gặp là tổn thương thầnkinh VII tạm thời do bóc tách [30], [2]

Ngược lại, khoang sau trâm chứa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong vàthần kinh IX, X, XI, XII nên biến chứng trong phẫu thuật vùng này là tổnthương mạch máu, thường là động mạch cảnh trong và tổn thương thần kinh,thường là thần kinh X [44]

Đa số bướu khoang cạnh hầu đạt được hiệu quả kiểm soát tốt với phẫuthuật:

 Tái phát của bướu lành (bướu lành tuyến nước bọt và bướu vỏ baothần kinh) là từ 0 - 9% [28]

 Tái phát của các bướu cận hạch là 5% [38]

 Bướu ác tính có tỉ lệ tái phát cao từ 25 - 77%, do đó cần phải xạ trị

bổ túc sau mổ để kiểm soát bướu tốt hơn [38]

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả những bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung BướuThành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2016 đến 30/08/2019 được chẩn đoán bướunguyên phát của khoang cạnh hầu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị

 Bệnh nhân được chẩn đoán là bướu cuộn cảnh

2.1.3 Cỡ mẫu:

Lựa chọn bệnh nhân trong thời điểm nghiên cứu thỏa các điều kiện đãnêu trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả loạt ca.

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh viện và hình ảnh lưu trữ tạikhoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, tất cả nhữngthông tin của bệnh nhân được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu

Thăm khám bệnh nhân lúc tái khám, ghi nhận thông tin khám bệnh, cácxét nghiệm sau phẫu thuật và theo dõi các lần tái khám dựa vào hồ sơ bệnh

án Kết hợp liên lạc với bệnh nhân qua điện thoại

Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0