TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ĐẠI CƯƠNG II. CHẨN ĐOÁN III. CÁC TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

I ĐẠI CƯƠNG

II CHẨN ĐOÁN

III CÁC TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP

I.ĐẠI CƯƠNG :

1.1Cấu trúc và chức năng màng phổi:

Khoang màng phổi:

-Nằm giữa phổi và thành ngực chứa một lớp dịch mỏng khoảng 0,1-0,2ml/kg

- Làm hệ thống đệm giữa phổi và thành ngực.

- Thanh mạc bao bọc- phổi là lá tạng

- thành ngực, cơ hoành và trung thất là lá thành

1.2.Bệnh nguyên TDMP:

BÌNH THƯỜNG

-Dịch vào phổi từ:- mao mạch trong lá thành

-tổ chức kẻ của lá tạng

- khoang phúc mạc qua những lổ nhỏ của cơ hoành

-Dịch rút đi qua hệ thống bạch mạch của lá thành và lá tạng Hệ bạch huyết tái hấp thu nước, hồng cầu và protein trong khoang màng phổi

TDMP sẽ xuất hiện khi:

-quá nhiều dịch được sản xuất trong khoang MP -khả năng hấp thu của hệ bạch huyết bị giảm sút.

Dịch di chuyển trong khoang màng phổi theo định

luật Starling:

Dịch di chuyển = k[(HP c – HP ip) –(COPc- COPip)]

k = hệ số khuếch tán # tính thấm mao mạch

Cơ chế Nguyên nhân Tính chất dịch

Thay đổi định luật Starling Nhiễn trùng phổi-màng phổi, SLE,

VKDT, Sarcoidosis,u bướu, nhồi máu phổi, viêmgan siêu vi

Dịch tiết Tăng hệ số k

Tăng áp lực thuỷ tĩnh/mm Bù dư dịch, suy tim sung huyết, cao

Tăng áp lực thuỷ tĩnh/mph Sau chọc dò màng phổi Dịch thấm

Giảm áp lực keo trong máu Giảm albumine máu, HCTH, xơ gan

Bất thường hệ bạch huyết

Tăng dịch vào quá nhiều Xơ gan có ascites,thẩm phân phúc

Giảm lưu thông bạch huyết (

do bệnh lý hạch, khiếm

khuyết hoặc tắc ống ngực,

dày màng phổi thành)

Lao, lymphoma;chiếu xạ trung thất, viêm màng ngoài tim, tràn dịch dưởng trấp

Dịch tiết, dịch thấm hoặc dưỡng trấp

Vỡ bạch huyết vòm hoành Viêm tuỵ, áp-xe dưới hoành Dịch tiết

Thoát mạch ( vascular leak) Chấn thương, vỡ mạch do u bướu,

bệnh rối loạn đông máu Máu

-rãnh liên thùy

- khu trú khó phát hiện được khi khám lâm sàng

2.1.2 X quang:

XQ phổi thẳng : khi có tối thiểu 400ml DMP có thể phát hiện trên XQ

-mờ góc sườn hoành, bóc tách màng phổi

-TDMP lượng nhiều:mờ đồng nhất ½ hay toàn bộ phổi; đẩy lệch trung thất.

XQ phổi tư thế nằm nghiêng giúp:

-phát hiện lượng dịch ít (50ml)

-khảo sát được lượng dịch ( nếu bề dầy của lớp dịch hơn 10mm thì có thể chọc dò được)

-đặc tính dịch ( dịch không thay đổi theo tư thế thì cần nghĩ đến TDMPkhu trú)

-quan sát nhu mô bên dưới

TDMP khu truù

Mờ góc sườn hoành

Bóc tách mp

Mờ góc sườn hoành

Lượng nhiều

Dị vật phế quản? Tràn dịch màng phổi (T).

Tö theá naèm nghieâng

- chẩn đoán phân biệt

• - tràn dịch khu trú với thâm nhiễm phổi

• - thoát vị hoành

• - u trung thất

2.1.4.CT scanner:

Giúp:

-đánh giá màng phổi và nhu mô bên dưới -phân biệt u màng phổi hay TDMP

-phân biệt TDMP khu trú ( góc tù) với

áp-xe phổi ( góc nhọn)

2.1.5.Chẩn đoán dò PQ-MP

-bơm chất cản quang vào khoang MP, khi bnhân ho, chất cản quang làm mờ lổ dò và lan lên nhánh PQ ( dò PQ nhỏ, ngoại biên) -phế quản đồ( bronchography): khi dò PQ trung tâm, nhiều nơi

2.2 Chẩn đoán tính chất tràn dịch:

Dựa vào phân tích DMP

XÉT NGHIỆM DỊCH THẤM DỊCH TIẾT

< 30g/l

< 0,5

<0.6

bằng trong máu

1.018 (+)

≥ 30g/l

>200đv/l

≥ 0,5

≥ 0.6 thấp < 60mg%

2.3.Lưu đồ chẩn đoán TDMP

HC TMC TRÊN K

ĐƠN NHÂN

LAO SIÊU VI SARCOIDOSE COLLAGENOSE LYMPHOME

U BƯỚU

ÁI TOAN

CT LỒNG NGỰC HODGKIN BỆNH BC ƯA ACID

VMMP

Ổ NT DƯỚI HOÀNH VIÊMTUỴ CẤP LUPUS

CHỌC DÒ MÀNG PHỔI

III.CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP-VMMP

-Tràn dịch dưỡng trấp

-Tràn dịch màng phổi do lao

-TDMP do NT dưới cơ hoành

TRÀN DỊCH DƯỠNG TRẤP

II.NGUYÊN NHÂN:

Trẻ sơ sinh:

-Chấn thương lúc sinh

-Bất thường hệ bạch huyết

Trẻ lớn

-Chấn thương: hậu phẫu lồng ngực

-Không do chấn thương: lao hạch trung thất, ký sinh trùng

thuyên tắc tm dưới đòn trái,túi phình đm chủngực,túi phình lymphangioma ống ngực

ung thư vùng ống ngực, vùng tĩnh mạch dướiđòn

Điều trị:

-Nội khoa: -dd bằng đường miệng: MCT

- dd bằng đường tĩnh mạch trong giai đoạn TDduỡng trấplượng nhiều

- chọc dò màng phổi để giải áp, đặt ODL?

- sử dụng Somatostatin hay Octreotide-Ngoại khoa:

- gây dầy dính màng phổi ( pleurodesis)

LAO MÀNG PHỔI

-Tràn dịch dịch tiết do viêm khi VT lao xâm nhập vào MP trên cơ thể đã quá mẫn với các protein của VT lao trong

-TDMP là do vỡ các ổ lao hay các hang lao từ phổi vàomàng phổi ( quan niệm cổđiển)

Cận lâm sàng để chẩn đoán lao màng phổi:

Công thức máu, bạch cầu bình thường

Tốc độ máu lắng tăng trung bình

Phản ứng lao tố dương

Sinh hóa dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi

Phản ứng PCR lao của dịch màng phổi dương tính

Lao màng phổi biến chứng của lao nguyên phát

-Tràn dịch ở trẻ em < 5 tuổi ít hơn sau 5 tuổi

-TDMP thường kèm với hình ảnh bệnh lý ở nhu mô phổi-Xuất hiện 3 tháng sau khi nhiễm lao

-Xảy ra ở bên phải nhiều hơn bên trái

-TC:đau lói ngực, sốt, khó chịu, biếng ăn và suy nhược Sốt tự hết sau 3 tuần khi không điều trị

- tràn dịch ở mức độ trung bình từ 1/3 đến ½ phế trường

- Thgian tái hấp thu dịch: từ 4 - 8 tuần khi chưa có thuốckháng lao và từ 2 - 6 tuần khi có điều trị

Lao màng phổi do biến chứng của lao phổi hoặc lao ngoài phổi

đưa đến mủ màng phổi.-X quang phổi :hình hang trong nhumô và BK (+) /đàm

khi ở cả 2 bên

-Lao xương sườn cũng có thể gây TDMP, lúc đầu dịch trongsau đó nhanh chóng thành mủ

Điều trị:

màng phổi

-Thuốc kháng lao tổng quát và phối hợp với cortisone để

tránh dày dính MP khi có chẩn đoán xác định

-Phục hồi chức năng hô hấp

TDMP do nhiễm trùng dưới cơ hoành

Aùp xe dưới cơ hoành:

Thường do thũng loét dạ dày, viêm ruột thừa, viêm đường

mật, ung thư dạ dày hay đại tràng Dịch MP : không có vi

khuẩn mà chỉ có tế bào viêm xuyên cơ hoành, nếu chẩn đoánchậm có thể nhiễm khuẩn Vi khuẩn thường gặp là Coli,

strepto cocci, loại sinh hơi, đôi khi do Staphylocoque tạo mủ

Aùp xe do amip:

Oå áp xe gan xâm lấn vào phổi tạo áp xe phổi do amip và

TDMP, tổn thương thường ở đáy phổi phải, ít hay rất hiếm ởbên trái hoặc cả 2 bên, khi ở bên trái có thể gây mủ màng

ngoài tim Điều trị nội khoa sớm mang lại kết quả tốt

Viêm tụy cấp

-thường một bên trái > phải

-do MP tiếp xúc với dịch bao quanh tụy giàu enzymeđếán MP ngang qua hệ bạch huyết vòm hoành

-bên cạnh triệu chứng viêm tụy có TC màng phổi

-chẩn đoán xác định dựa vào DMP tăng cao bất

thường của amylase , glucose bình thuờng, tbào chủyếu là đa nhân