chương 9 thận và tiết niệu

Ví dụ; bệnh n hân kể lạỉ là bị đái dắt, một biểu hiện của viêm bàng quang nhưng hỏi kỹ lại th ì lại là đái nhiều lần, một biểu hiện của bàng quang bé.. Khi bàng quang chứa nhiều nước tiể

CHƯƠNG C H ÍN

THẬN VÀ TIẾT NIỆU• ♦

PHẦN MỘT ĐẠI CƯƠNG VẾ GIẢI PHẪU VÀ SÍNH LÝ THẬN

Thận người Âu cân nặng 130g-170g Kích thước trung bình là 12 X 6 X 3cm

T h ận nằm trong ổ th ận , ổ th ậ n được cấu tạo do lá cản quanh th ậ n tạo

th àn h P hía trên , lá cân này dính chặt vào cơ hoành ở dưới lá trước và lá sau dính với nhau một cách hơi lọng lẻo, Do dó khi trương lực cơ phía trước

và xung quanh bụng bị giảm th ì th ậ n dễ bị sa xuông th â p hơn bình thường.Tuyến thượng th ậ n cũng nằm trong ổ th ậ n nhưtig được n g ă n cách với th ậ n bởi m ột bức vách nên thượng th ậ n sẽ không bị ảnh hưởng khi th ận bị bệnh hoặc có mổ cắt th ậ n riên g rẽ

M ặt trước th ậ n trá i có liên quan với 4 cơ quan:

- Lách

- Đuôi tuỵ

- M ặt sau dạ dày

- Đại trà n g (phần trá i đại trà n g ngang và góc trá i đại trà n g )

M ặt trước th ậ n phải có liên quan với 5 cơ quan

- Đoạn 2 tá trà n g

- Đầu tuỵ, sau đó là cuông gan

- Túi m ật

- Gan

- Đại trà n g (phần đại trà n g ngang và góc phải)

N hư vậy, khi th ậ n to thì thường bị đẩy ra phía trước do tổ chức rỗng của

M ặt sau của th ậ n chỉ liên quan trực tiếp vdíi th à n h hông lưng; khi th ậ n

bị to thường có dấu hiệu chạm th ắ t lưng hoặc chạm hông lưng

2 M ỗi th ậ n gồm c ó (xem scí d ồ c â u trú c d ạ i th ể thận)

- Bao th ậ n là 1 m àng liên k ết có th ể bóc tách khỏi nhục th ậ n

- Nhục th ậ n gồm 2 phần: p hần tuỷ th ậ n ở trong và màu sẫm P hần vỏ

th ậ n ở ngoài sá t bao th ậ n và n h ạ t màu hơn.

- Tuỷ th ậ n có hình khía cánh quạt màu xảm được câu th à n h bởi các quai Henle và ống góp tạo th àn h 12-18 khối h ìn h nón, gọi là th áp Malpighi Đáy th áp nằm vào ranh giới vổ thận-tuỷ th ậ n Đ ỉnh tháp hướng vào bể th ậ n tạo th à n h núm th ậ n Mỗ ỉ núm th ậ n được cấu th àn h bởi p h ần cuối của khoảng 15 ống góp tức ống Beỉlini, và đổ vào đài

th ậ n Các đài th ậ n đổ vào bể th ậ n

- Vỏ , th ậ n dày khoảng Icm nằm sát bao th â n , trong p h ầ n vỏ th ậ n cú các cầu th ận , ống lượn và m ột số quai Henle v ỏ th ậ n bao phQ đáy các th áp th ậ n và có m ột p hần lấn xen vào th ậ n giữa các th á p tạo thành cột th ậ n gọi là cột B ertin

Tuv^'rt t^1Jưn9 o^&n

+ Bể th ậ n ở phía sau, Bể th ậ n nôì tiếp ở trê n với các đài th ậ n tạo

th àn h Koang thận hình chữ c , ở phía dưới nôi với niệu quản Thường

có ba nhóm đài thận: trê n , giữa và dưới Nhóm của cực trê n và cực

dưới bao gồm hai, ba đài th ận con, đổ vào một đài lớn (phều)

trê n , giữa và dưới Khi đi vào nhục

th ậ n sẽ tạo th à n h các động mạch liên

thuỳ chạy giữa các th á p Các động

m ạch vòng cung không nối với nhau

Từ các dộng mạch vòng cung này được

tách ra nhiều động mạch chạy th ẳ n g

ra phần vỏ th ậ n gọi là động mạch liên

phân thuỳ Các dộng m ạch liên p h ân

thuỳ cho n h iều n h á n h ngang, m ỗi

n h á n h là m ột động m ạch đến, tậ n

cùng b ằn g m ột cuộn mao q u ản tạ o

th àn h cuộn cầu thận Trong cuộn cầu

th ận các mao quản tạo th àn h các xoang

rồi hợp thành một động mạch chung để H ìn h 54 Sơ đồ cuộn cẩu thận

đi ra khỏi cuộn cầu thận Như vậy mỗi cầu thận được cung cấp máu từ một động mạch đến và khi ra khỏi cầu thận thi được gọi là động mạch đi

Động mạch di lại chia th à n h m ột lưới mao quản bao quanh các đoạn ông

th ậ n năm trong vỏ th ận Riêng các mao quản được chia từ động mạch đi cíla các cầu th ận năm sá t phần tuỷ th ậ n thì lại chạy th ẳn g vào tuỷ th ậ n và dược gọi là mạch th ẳn g hay vasa recta Lưới mao quản bao quanh ống th ậ n sẽ hợp

th à n h tĩn h mạch theo thứ tự tĩn h mạch, liên phân thuỳj vòng cung, liên thưỳ

và cuô'i cùng là tĩn h m ạch th ậ n để đổ vào tĩn h mạch chu dưới

B NEPHRON

Đơíi vị chức năng th ận là nephron Mỗi th ậ n có khoảng trên 1.000.000 neph­

+- Quai Henle có n h án h xuống và n h án h lên

+ Ống lượn xa gọi tắ t là ông xa

+ Ống góp

- Các cầu thận, ống lượn gần, ô'ng lượn xa nằm trong p hần vỏ thận, Chỉ có khoảng 15% cầu th ậ n là nằm kề sát tuỷ th ậ n Từ các cầu th ậ n

”cận tuỷ" này có các động m ạch th ẳn g di sâu vào tuỷ th ậ n song song

và sát với các n h á n h dài của quai Henle

- Các quai Henle và ống góp n ằm trong p h ần tuỷ th ậ n Các tậ n cùng của ống góp chung chụm th à n h núm th ậ n và đổ vào đài th ậ n (xem

sơ đồ núm thận) Có hai loại h ìn h núm th ậ n , núm kép và núm dơn

1, C ầu th ậ n (g lo m eru lu s) (xem sơ đồ c u ộ n c ầ u th ận )

Cuộn cầu th ậ n là m ột đám lưới mao quản b ắt nguồn từ dộng m ạch đến, Cuộn cầu th ậ n được bao phủ bởi n ang Bowman N ang này do m àng đáy và

mô liên k ết ô'ng lượn gần tạo th àn h Giữa cuộn cầu th ậ n vá n ang Bowman

là khoáng chứa nước tiểu gọi là khoang Bowman T h àn h của n ang Bowman chỉ có m ột lớp tế bào biểu mô nốỉ tiếp với ống lượn gần, ống lượn gần có

lớp biểu mô hình trụ cao Các mao quản cuộn cầu th ận khi vào nang Bowman

thì được chia th à n h 4-8 múi rồi lại họp th à n h m ột dộng mạch chung gọi là động m ạch đi để ra khỏi nang Bowman Cuộn cầu th ậ n và nang Bowman là

nơi sản xuất dịch lọc đầu tiên hay là ÍLƯỚC tiểu đầu và được gọi là "mức lọc

cầu th ậ n ”

Trong cưộn cầu th ậ n cần phân biệt: xem sơ đồ cuộn cầu th ậ n cắt ngang

- 4 loại tế bào: tế bào nội mạc mao quản, tế bào th à n h mạch (mesangium cell), tế bào biểu mô m àng đáy mao quẳn và t ế bào m àng Bowman

- M àng đáy mao quản

- Mô gian m ạch (Mesangium) là m ột tổ chức liên k ế t hay là tổ chức đở

- T h àn h mao quản cầu th ậ n bao gồm:

- Lớp t ế bào nội mạc mao quản

- M àng đáy mao quản

- Biểu mô m àng đáy

T h á n h của nang Bowman có lớp t ế bào biểu mô d ẹt

M àng đáy mao quản dày khoảng 3.200 angstrom , gồm ba lớp, tạo th à n h bỏfi chất collagen và glycoprotein;

- Lam ina densa là lớp đặc ồ giữa

- Lam ina rara externa, lớp loãng m ặt ngoài

T ế bào biểu mô m án g đáy là

những tế bào gọi là Podocyte, Iđn

nhâ't trong các t ế bào cuộn cầu th ậ n

Từ th â n các Podocyte có những chân

lồi vươn ra bám vào lớp ra ra ex­

tern a, tức lớp ngoài của m àng đáy

nên có th ể gọi các podocyte là "biểu

mô rnàng đáy" Q;id kí^ih hiểài vi

điện tử ta thấy các chân lồi của các

tế bào podocyte bám đan chéo vào

m àng đáy ở giCfa những khe rộng

khe náy cũng có m àng ngăn mỏng, ơ trên bình diện cắt ngang th\ ở giữa

các chân lồi các khe được câu tạo th à n h những lo hình chữ n h ậ t có m àng móng che chắn và có th ể gọi là lỗ lọc vì chính qua các lỗ này dịch lọc từ mẩu đi ra khoang Bowman Diện tích các lỗ lọc chiếm khoảng 3% diện tích mao quán của cuộn cầu th ận Trong m ột số bệnh cầu th ậ n các t ế bào pũdocyte, tức là các biểu mô m àng đáy không còn chân lồi mà chỉ có các dải bào tương gắn sá t vào lớp ngoài m àng đấy Người ta gọi là hiện tượng m ấ t chân lồi hay tan chân lồi H iện tượng m ất chân lồi chỉ có th ể p h át hiện qua kính hiển

vi điện tử Qua hiển vi quang học, cầu th ận gần như bình thường, do đó bệnh được gọi là bệnh cầu th ận có tổn thương tối thiểu hay là bệnh t ế bào podocyte hoặc b ện h chân lồi Đôi chiếu lâm sàng thì tương ứng với hội chứng th ậ n hư đơn thuần có protein niệu cao Từ đó có tiêu đề "hội chứng th ậ n hư đom thuần tổn thương tôi thiểu"

M esangium hay là tổ chức gian mạch là phần tổ chức kẽ giữa các maỡ quản cầu th ận và bao gồm các tế bào mesangiưm tức tế bào gian mạch và

ch ất gian mạch (mesangial matrix) C hất gian mạch là m ột tổ chức sỢi đồng

n h ấ t cấu tạo bởi hai th à n h phần là mucopolysaccharid và glucoprotein Tế bào gian mạch tương tự tế bào cơ trcfn có chứa myosin và không liên quan trực tiế p với lòng mao quản T ế bào gian mạch có đặc tín h thực bào Trong

viêm cầu th ậ n ở người các th à n h p h ần m iễn dịch thường được lắng đọng ở

tổ chức gian mạch, tức mesangium và có khi chỉ lắng đọng ở đây mà thôi

2 Ô ng th ậ n

Óng th ậ n bao gỗm:

- Ống lượn gần và phần th ẳn g của ô'ng lượn gần, nằm ở p h ần vỏ th ận

có lớp biểu mô h ình trụ cao hoặc h ình tháp Bề m ặt bỉểu mô có riềm bàn chải r ấ t dày, khoảng 150 lông trê n Imm^ do đó diện tích tiếp xúc rấ t lớn Khả năng tá i hầ"p thu rấ t cao

- Quai Henle là m ột ống hình chữ ư nôl ông lượn gần với ô'ng lượn xa Phần th ẳ n g của ống lượn gần khi đi vào lớp ngoài của tuỷ th ậ n thì trở th à n h n h á n h xuống của quai Henle, n h á n h lên th a n h m ảnh hơĩi

n h án h xuống, Đối với các cầu th ậ n cận tuỷ th ì n h á n h xuông cũng th an h

m ảnh như n h án h lên Biểu mô n h án h xuống dày, bào tương sáng, lông bàn chải thưa hơn biểu mô ống lượn gần Khi quặt ngược th à n h n h án h lên th ì biểu mô trở th à n h mỏng, dẹt hơn Khi n h án h đĩ ra vỏ th ậ n

để nôì tiếp với ông lượn xa th ì lòng ống rộng hơn, biểu mô lại dày

lên Đoạn này gọi là đoạn ph a loãng do độ tá i hấp thu n a tri ở đây

cao, nước tiểu th àn h nhược trương

- Ống lượn xa nằm trong lớp vỏ th ậ n và có doạn tiếp giáp với cực mạch của cầu thận Lớp biểu mô ống lượn xa h ình khôi, trê n bề m ặ t có nhiều lông, ơ chỗ tiếp giáp với cực mạch cầu th ậ n các t ế bào biểu mô nhập

sá t vào nhau dày đặc, gọi là Macula densa

- ố n g góp: tiếp theo óng lượn xa là ống góp, nhiều ống góp nhỏ đổ vào ống góp chung tức là ống Bellini Tận cùng của nhiều ống góp chung Bellini tạo th àn h núm th ậ n Nước tiểu qua núm th ậ n đổ vào đài th ận ,

bế th ận , chảy theo niệu quản xuống bàng quang

3 B ộ m áy c ậ n cầ u th ậ n

ở cực mạch của cầu thận, n h á n h lên của ống lượn xa chạy sá t kề giữa động m ạch đến và động mạch di ở dây lớp tế bào biểu ĨĨIÔ thuộc đoạn to của n h á n h lên quai Henle và ống lượn xa dày cao lên th àn h macưla densa Đối diện có tế bào quai Goormaghtigh tức tế bào Lacis T ế bào h ạ t cận cầu

th ậ ĩi cua động mạch dến là những tế bào tiế t Renin T ất cả hợp th à n h bộ máy gọi là cận cầu th ậ n (xem sơ đồ bộ m áy cận cầu thận) Ngoài việc tiế t renin tham gia diều hoà huyết á p động mạch thông qua hệ Renin-angioten- sin-aldosteron, bộ máy cận cầu th ậ n cũng góp phần vảo hệ th ố n g feedback điều hoà dòng máu qua th ận và mức lọc cầu th ận , ơ đây cũng p h át hiện có các n h á n h tậ n của dây th ầ n k in h adrenergic

4 TỔ ch ứ c kẽ th ận

Tổ chức kẽ thận là một tổ chức liên kết gồm các sợi lưới và tế bào kẽ

TỔ chức kẽ trong tuỷ th ậ n dày dặc hơn ồ p hần vỏ Khi bị viêm kẽ th ậ n sẽ

có xám nhập tế bào viêm và tăn g tổ chức liên kết Khi bị viêm cầu thận, nếu có tổn thương tổ chức kẽ th ậ n là tiê n lượng xấu, chóng suy thận

II CHỨC NÃNG THẬN

T hận là cơ quan tạo th àn h và bài xuất nước tiểu và đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu:

- Lọc máu ở cầu th ậ n

- Tái hâ'p thu và bàĩ tiế t ở ống th ậ n

- Ngoài ra th ậ n còn sản xuất m ột sô' chất trung gian như Renin, Erythro- protein, calcitonin, prostaglandin Do đó th ậ n cũng có vai trò về chức nâng nội tiết

N hững chức năng chính của th ậ n là;

1 Duy trì sự h ằng định của nội môi, quan trọng n h ấ t lá gỉữ cân bằng

th ể tích và các th à n h p h ầ n ion của dịch cơ thể

4. Đ iều hòa huyết ấp thông qua

- Hệ thông R enin-angiotensin-aldosteron

- Hệ thông Prostaglandin

- Hệ thông K allikrein-kinin

5 Đ iểu hòa khối lưỢng hồng cầu thông qua sản x u ất erythropoietin

6 Đ iểu hòa chuyển hóa calci thông qua sản x u ất 1,25 dihydroxycalciferol (1,2503)

7 Đ iều hòa các chuyển hóa khác thông qua p hân giải và giáng hóa một sô'

ch ấ t như insulin, glucagon, p arath y ro id hormon, calcitonin, beta 2 microglobulin

A QUY TRÌNH TẠO THÀNH NƯỚC T lỂ ư

T h ận thực h iện được các chức n ăn g sinh lý quan trọng nói trẽ n trứỏc hết

là nhò tạo th à n h và bài xuất nước tiểu Việc tạo th à n h nưốc tiểu trước h ết là

do siêu lọc một p h ần hu y ết th an h vào khoang Bowman khi dòng m áu chảy qua cuộn mao quản cầu thận

1, D ò n g m á u q u a th ậ n

Hệ thống m ạch trong th ậ n là một hệ thống gánh: từ động m ạch đến chia

th àn h các quai mao quản cầu th ậ n nằm trong n ang Bowman, các mao quản cầu th ậ n khi ra khỏi cầu th ậ n hợp th à n h động mạch đi rồi lại chia th à n h đám mao q uản quanh ông thận

Áp lực thủy tĩn h trong cuộn mao quản cầu th ậ n cao, vì nằm giữa hai hệ thống tiể u động mạch, đã tạo điểu kiện cho siêu lọc m áu, Ngược lại áp Jực thủy tĩn h tro n g đám mao q u ản q u an h ốhg th ậ n là th ấ p lại tạo điều kiện như

là kho chứ a cho quá trìn h tá i hấp th u của ống th ậ n Lưu lương m áu của các mao q u ản q u a n h ôVig th ận kh á lớn sẽ dẫn n h a n h các sản phẩm đưdc tái hấp

th u vào hệ thông tu ầ n hoàn chung

T h ận n h ậ n khoảng 20-25% m áu của cung lượng tim Mỗi p h ú t có khoảng trê n 1 lít m áu chảy qua th ận , ở người b ình thưòng h em atocrit 45% th ì khôi lượng h u y ế t tương qua th ận trong 1 p h ú t là khoảng 600ml Khi dòng m áu đi qua cuộn mao q uẩn cầu th ậ n có khoảng 20% th ể tích hu y ết tưdng được lọc

qu a khoang Bowman nhờ có áp lực th ủ y tĩn h Lượng dịch lọc này tru n g bình

là 120rnl/phút và chính là lượng nưốc tiểu ban đầu và được gọi là mức lọc cầu

th ậ n Tỷ sổ* giữa mức lọc cầu th ậ n và dòng huyết tưdng qua th ậ n đưdc gọi là

p h ầ n số lọc

Dòng máu qua th ận được giữ hằng định nhờ hệ thông tự điều chỉnh cto

đó dòng máu qua th ậ n có th ể được duy trì không đổi khi áp suât tưới máu thay đổi từ 80-180mmHg Điểu này đ ạt được là nhờ sức k h án g của m ạch th ậ n thay đổi tỷ lệ với sự thay đồi áp suất tưới máu Khi huyêt áp động mạch giảm xuỏng dưới 80mmHg hoặc tă n g trê n ISOmmHg thì hệ tho’ng tự điều chĩnh không còn có hiệu qua Khi qua các giới h ạ n này thì dòng m áu qua th ậ n sè thay đổi tỷ lệ với áp suất Cơ chế tự điều ch ỉn h dòng máu qua th ậ n không phụ thuộc hệ th ầ n kinh th ậ n hoặc các ch ất co mạch có tro n g hệ tuần hoàn chưng Sự tự điều chỉnh dòng máu qua th ậ n là do chính k h ả năng nội tại của th à n h động mạch đến, tự cảm n h ận dược sự th ay đổi áp su ất động mạch

và tự điều chỉnh sức kháng của th à n h m ạch tỷ lệ vđi sự th a y dổi áp suât.Một hệ quả quan trọng n h ấ t của sự tự điều chĩnh dòng m áu qua th ậ n là duy trì được sự h ằng định của mức lọc cầu th ậ n khi có sự th a y đổi và dao động của áp suất tưới máu

ở điều kiện bình thường thì hệ th ầ n k inh giao cảm ở th ậ n không có tác

dụng điều hoà dòng máu qua thận Sử dụng thuốc chẹn alpha hoặc chẹn beta

adrenergic do đó không làm thay đổi dòng m áu qua th ận Tuy n h iên khi hoạt động giao câm bị tăng cường như sợ hải, daư, dùng norepinephrin, suy tim

th ì sức cản của mạch thận tăng lên và dòng máư qua th ậ n sẽ bị giảm sút

Cả động mạch đến và dộng mạch đi đều co, nhưng mức lọc cầu th ận giảm ít hơn so với dòng máu qua th ận chứng tỏ catechoiam in tác dụng chính vào động mạch đi Ngược lại các chất gây sốt như các dị tố th ì lại làm tâ n g dòng máu qua thận

2 Mức lọ c cầ u th ận

a Bước khởi đầu Ẻạo thành nước tiểu là lọc máu ở cầu th ậ n theo cơ chê

siêu lọc nghĩa là lọc máu dưới tác dụng của áp lực thưỷ tĩnh ở dòng máu qua

th ận Dịch lọc đầu tiên này là m ột phần của dịch huyết tương qua th ậ n và chỉ chứa nước, các tiểu phân bé như urê, acid uric, creatinin, các ion

T ế bào và các phân tử lớn như protein th ì bị m àng mao quản cầu th ậ n ngăn lại Mỗi phút th ậ n lọc được khoảng 120ml và được gọi là mức lọc cầu

th ận Lượng nước tiểu ban dầu sau này khi đi qua ống th ậ n sẽ dược tá i hấp thu phần ỉứn để’ cuôl cùng bài xuất ra ngoài khoảng ĩm l/phút, nghĩa là vào khoảng 1,5 lít nước tiểu mỗi ngày Mức lọc cầu th ậ n phụ thuộc áp su ất có thể biểu th ị theo công thức sau:

MLCT = Ki (ASTT mq - ASTTB) - ASKm

- Áp suất thuỷ tĩnh qua mao quản (ASTT mq)

- Áp suất thuỷ tĩn h trong khoang Bowman (ASTTB)

- Áp su ất thủy tĩnh keo của máu ASKm)

- Hệ số loc của mao quần cầu thận (Kl)

Khi thận suy không ké do nguyên nhân gì thì mửc lọc cầu th ậ n sẽ giảm Mức lọc cầu th ậ n là thước đo dể đánh giá tình trạ n g chức nàng của thậnKhi dòng máu di qua th ậ n tă n g lên, th ì mức lọc cầu th ận cũng tâng và ngươc lại Hệ thông tự điêu chỉnh có thể điều hoà để duy trì mức tọc cầu th ậ n

không th ay đổi trong một phạm vi khá rộng như dâ nói ở trên , Nhưng khi

huvết áp động mạch xuống dưới SOmmlỉg thì mức tọc cầu th ậ n sẽ giảm tỷ

lệ với huyết áp và khi huyết áp động mạch xuống dưứi 50mmHg thì siêu lọc ngừng và mức lọc cầu th ậ n sẽ là không Bệnh n h ân vó niệu

Dòng máu qua th ận bình thường được phân bố 75% (if vó th ậ n và 25% ở

tuỷ th ậ n trong đó chỉ 1% là cho các núm thận- Trong 2.400.000 nephron thì

85% là ớ p hần vỏ th ận , chỉ 15% là nephron ở cận tuỷ Nhưng chính các neph­

ron cận tuỷ này ở sâu hơn lại có mức lọc cầu thận cao hơn.

Khi có sự phân bố lại tuần hoàn thận, dòng máu qua thận được cung cấp nhiều cho các nephron cận tuỷ ở sâư th'i sẽ có hiện tượng giữ muốỉ, giữ nước Cơ chế này có thể góp phần giải thích hiện tượng phù trong suy tim và bệnh gan

b N hững trạng thái bệnh ỉý ỉàm giảm mức ỉọc cầu thận bao gồm:

- Giảm áp lực thuỷ tĩn h trong- mao quản cầu th ậ n ítụ t huyết áp nặng)

- Thay đổi điện th ế các tiểu pliân: tiểu phân có điện th ế dương th i đi qua th à n h mao quản dễ d àng hơn tiểu phân có điện th ế âm Gần đây người ta đâ xác định được có chất glycoprotein là m ột polyanion có điện th ế âm nằm dọc chân lồi biểu mô m àn^ đáy và nội mạc mao quản cầu thận Khi có bệnh lý điện th ế m àng đáy mao quản cầu th ậ n thay đổi từ âm th à n h đương thì tính thấm của m àng đáy củng thay đổi Ví dụ albumin có th ể lọt ra dề dàng hơn vì m ang điện th ế ám

- Tổn thương và xơ hóa các nephron,

c Cách đo mức lọc cầu thận (MLCT)

- Dùng insulin, m ột polyme của fructose, trọng lượng phân tử 5200 dal­

ton, chì dược lọc qua cầu th ậ n mà hoàn toàn không bị tái hâ'p thu và bài tiế t thêm ở ông th ậ n Do đó lượng tọc qua cầư th ận là bằng lượng bài xuất ra nước tiểu trong m ột đơn vị thời gian nghĩa là:

MLCT = - tức là bằng độ th an h th ả i insulin

p

Để tiến h ành cho truyền tĩn h mạch insulin để có p và u

- Tính MLCT theo công thức trê n

+ Trong lâm sàng có th ể dùng creatinin nội sinh th ay cho insulin vì đùng insulin phải tiêm truyền phức tạp C reatinin m ột sản phẩm chuyển hoá của creatin cũng dược lọc qua cầu th ậ n vá bài xuất th ẳ n g

ra nước tiểu Lượng bài tiế t ồ ông th ậ n không đáng kể Do đó độ

th an h th ải creatinin cũng gần tưcitig đưcfng độ th a n h th ả i insulin

3 T ái h ấp th u và b à i t iế t c ủ a ố n g th ậ n

Tái hấp thu (THT) của ông th ậ n nhằm chỉ sự chuyển vận của một sô' chất

từ lòng ống th ậ n trở và ũ tổ chức kẽ quanh ông th ậ n rồi vào máu Quá trìn h tái hâp thu có th ể là khuyếch tá n thụ động theo chênh, lệch nồng độ hoặc chủ động theo chênh lệch th ế n ă n g điện hoá có tiêu hao n ăng lượng

Bài tiế t của ống th ậ n nhằm chỉ sự chuyển vận của m ột số chất từ đòng máu quanh ống th ậ n , từ tổ chức kẽ th ận , hoặc từ trong tế bào ông th ậ n vào lòng ô'ng th ận Quá trìn h bài tiế t cũng có th ể là chủ động hoặc thụ động.Dịch lọc cầu th ậ n từ nang Bowman khi đi vào ô"ng lượn gần có áp suất

th ẩm thấu đẳng trưcmg với huyết tương lấy tròn sô' là 300mosmol/kg H2O Dịch này có th à n h phần gần giông th à n h phần của huyết th a n h nhưng không

có những tiểu phân lớn như albumin, fibrinogen Khi đi qua ống th ậ n th ì nhiều

ch ất dược THT trở lại máu, có ch ất thì được bài tiế t thêm

Các chất như glucose, ion Na^, phosphat vô cơ dược tá i h ấ p thu chủ động Nước, ion Cl', HCO3' được tái hấp thu thụ động, ư r ê dược h ấ p thu thụ động

ở ống lượn gần và ông góp ở quai Henle thì urê lại được bài tiế t chủ động Các châ"t được tá i hấp thu trê n 99% ở ống th ậ n bao gồm:

- Lạ đối với cơ th ể như penicillin, saìicylat

- Chuyến hoá chậm, không hoàn toàn, như thianin ÍBI)

- Những châ't đào th ải không chuyển hoá như PAH

- Các ion đào th ải có cạnh tra n h như Na"^

Quá trìn h tá i hấp thu xảy ra suốt dọc chiều dài ống th ận từ ông lượn gần cho đến ông góp

Na"*^: được tá i hấp thu chủ động 67% ở ống lượn gần 25% ử n h á n h lên

quai Henle, 5% ở ô'ng lượn xa và 3% ở ông góp Na"^ được tái h ấ p thu kéo

theo ion c r , HCOs' và H2O.

được tái hấp thu 80% ở ống gần và n h án h lên của quai Henle Chỉ

có 10-20% được bài xuất ra nước tiểu, ở phần sau ống lượn xa và đầu ốnggóp K'*' có th ể bài tiế t thêm Sự bài tiế t ion K"*" ở ống lượn xa và ông gópquyết định việc điều hoà cán bằng kali của cơ th ể bới vì khi có quá tả i kaỉi thì k h ả năng bài xuâ't ion có th ể gấp 3 lần lượng có trong dịch lọc nhờ quá trìn h bài tiế t ở ông lượn xa và đầu ống góp Lượng bài tiế t ion K'*' đ dây phụ thuộc vào:

+ Lượng kali dưa vào cơ thể: lượng ăn vào h àn g ngày trung bình dao động từ 50 đến 150mEq/ngày Đưa vào nhỉều th ì bài xuất cũng nhỉều Lượng Na"*" dưa vào nhiều cũng tăn g tá i hấp thu ion Na''’ ở cuối ông lượn xa, ông góp ở đây có sự tra n h chấp giữa ion vàTáng bài tiế t ion này thì ion kia bị tái hâ'p thu trở lại Aldosteron

làm tán g tín h thâ'm đối với ion K'*' ồ m àng ô"ng th ậ n và giảm chênh

lệch diện th ế màng Thuốc lợi tiểu k háng aldosteron (spironolacton)

h ạ n chế sự bài tiế t do đó được gọi là lợi tiểu "tiết kiệm K'*’".+ Cản bằng ion ở trạ n g th ái toan máu câ'p, sự bài x uất ion

giảm gây tăng K’’" máu, ở trạ n g th á i kiềm máu th ì bái xuất lại tăng

+ và HCOs': th ậ n đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà cân bằng ion tức cân bằng toan kiềm của máu thông qưa quá trìn h (xem sơ đổ cơ chế duy tr ì cần bằng toan kiềm của thận):

- Tái hâ'p thu 99% lượng ion HCO3' được lọc qua cầu th ậ n để duy trì kho dự trữ hệ thống đệm bicarbonat

- Tái tạo thêm ion HC03' ở t ế bào ông th ậ n để dưa vào máu

- Đào th ẩ i acid cố định để đào th ả i ion dưới dạng NaIỈ2P04

- Đào th ả i muôi ammonium nhờ bài tiế t NH3 à tế bào ống th ậ n để đào

th ải ion dưới dạng (NH4)2S0 4

-l ũnỊ 6,ig tilii t í *11 inai' ■

M P O ị

/ Ỹ \

«■: Hco;tnđi ítíaHCci;

Sơ đồ Cơ chế giữ cân bầng ioan - kiềm cửa thận Phospho vô cơ: được tá i h ấ p thư gần toàn bộ ở ống gần

Glucose: được tá i hấp thu to à n bộ ở ống gần Lượng tá i h ấ p thu tối đa

ký hiệu là TmG xác đ ịnh ngưỡng th ậ n của glucose TmG = 375mg/phút Khi glucose m áu tă n g dến 200mg/dl th i th ậ n không còn đủ khả n ân g hấp thu toàn

bộ glucose dược lọc vì kh ả n ă n g tá ì h ấ p thu đã ngang mức TmG: glucose được bài x u ất ra nước tiểu N hư vậy th ậ n có vai trò quan trọng tro n g việc điều hoà glucose m áu nhưng chỉ dưới mức ngưỡng thận

K hác với phospho vô cơ: phospho vô cơ cũng có Tm tuy n h iê n Tm của phoS’ pho vô cơ th ấ p hơn nồng độ bình thường của phospho máu do đó bình thường tro n g nước tiểu có chứa phospho, Nhờ đó th ậ n đóng vai trò quan trọng trong điều hữà cân bằng phospho vô cơ

A c id amin: hầu h ế t được tá i h ấ p thu ở ống gần

Nước: tá i h ấ p thu và bài x u ất nước phản án h khả năng cô đặc và pha

Nước được tá i há"p thu thụ động qua hệ thông ông th ậ n đ ể gĩữ cân bàng nước của nội môi Cân b ằng nước được điều hoà chủ yếu thông qua kích thích cảm giác k h á t và sản xuất horm on kháng bài niệu ADH, Khi m ột bệnh n hán

- Kích thích cảm giác k h át để uô'ng nhiều nước vào

- Kích thích thuỳ sau của tuyến yên bài tiế t nhiều ADH {nội tố kháng bài niệu)

ADH có tác đụng làm tăng tính thâm nước của p h ầ n cuôi ông lượn xa và ống góp nhờ đó nước được tái hấp th u nhiều Nước dược giữ lại tro n g cơ thể Nước tiểu sẽ được cô đặc và trở th à n h ưu trương

Ngược lại khi người ta uống quá nhiều nước hoặc bệnh n h â n bị quá tải nước thì h u y ết tương sẽ nhược trương

Cảm giác k h át bị ức chế để không

bài t i ế t th ê m ADH H ậu quả là

nước ít được tái hâp thu ở ống lượn

xa và ông góp Nước tiểu sẽ nhiều

và bị pha loảng nhược trương

Khả náng cô dặc và pha loãng

nước tiếu cúa th ậ n là có th ể tạo

K hi đi vào ống lượn gần khoảng 2/3 dịch lọc được tá i h ấp thu ở cuô'i đoạn

th ắ n g Ống lượn gần áp suâ't thẩm thấu dịch ống th ậ n vẫn là 300

K hi dịch ông th ậ n đi vào n h án h xu ông của quai H enle, áp s u ấ t th ẩ m thấu được tă n g dần từ 300, 400, 600, 800, 1000 rồi 1200 m osm ol/kg H2O ở cuối quai Henle Cơ chế là do ở nhánh xuông nước dược tá i h ấ p th u th ụ động nhiều

m à NaCỊ thì được giữ lại

Khi dịch ống th ậ n đi theo n h án h lên của quai H enle th ì ngược lại áp su ất

th ẩ m th â u lại giảm dần xuông 1000, 800, 400, 3 0 0 ở p h ần đầu ô"ng lượn xa

Tựttiân

lổp ?g»ii

ÍOC Tuỷ Vijn

«»

1000

lỉũo Qua Hínle

* ^,0 - 1>ỂNũCI

úng chjng

H inh 58

chỉ còn 100 mosmol và được gọi là đoạn pha loãng Cơ chê ở đây là do th à n h

n h á n h lên và phần đầu ống xa không thâ'm nước NaCl được tá i h ấ p thu nhiêu,

H2O được giữ lại

ở cuối ô'ng lượn và ống góp do có tác động của ADH nên nước được tá i hấp thu rất"nhiều ADH có tác dụng tăng tín h th ấm nước của phần cuối ông lượn xa và ô*ng góp

Trong lúc đó ỗ tổ chức kẽ giữa ống góp và n h á n h ỉên quai Henle áp ÊUất

th ẩ m th ấu r ấ t cao nhờ Na"^ đã được tá i hâ'p thu và nhờ sự tá i hấp thu th ụ động của urê n h ấ t là ở ống góp chung

Như vậy H2O được tái hấp thu thự động theo chênh lệch nồng độ th ẩm thấu trong ông góp vào tổ chức kẽ k ết quả là nước tiểu trong ống góp được

cộ đặc dần cho đếĩi cuôl ống góp chung tức ở núm th ậ n áp suâ"t th ẩ m th âu tối da của nước tiểu có th ể lên đến 1200 mosmol/kg/H20

Sự pha loãng và cô đặc nước tiểu được n h â n lên ngược dòng và cuô'i cùng nước tiểu được CÔ đặc tối đa là nhờ có hormon kháng bài niệu ADH Do đó khi làm nghiệm pháp cô đặc cần tiêm vasopressin hoặc cho bệnh n h â n nhịn

k h á t để tiế t nhiều ADH

S ơ đồ cơ chế cô đặc nước tiểu: (1) n h ân lên ngược dòng ở n h án h xuổng

và n h á n h lên của quai Henle (2) th ấ m nưức khác nhau của 2 n hánh N h án h lên í t th ấm nước Cvẽ đậm) (3) n ă n g lượng chuyển vận chủ động của c r kéo

- ở nhánh xuống H2O được tá i hấp thu, NaCl của dịch trong ống đậm đặc dần làm táng nồng độ thẩm thấu ở cuối quai lên 1200 mosmol/kg H2O

- ở n h án h lên ít thấm nước, H2O không bị tá i h ấ p thu, NaCl được tá i

h ấp thu

- ở đoạn to của n h á n h lên C1 được tá i h ấ p thu chủ động kéo theo Na'*' dẫn đến nước tiểu trong ống bị pha loãng Tể chức kẽ tuỷ th ậ n lớp ngoài th à n h ưu trương,

- ở cuôl xa đầu ống góp, H2O được tá i hấp thu khỏi ông góp núm th ận ,

ư rê ở tổ chức kẽ tuỷ th ậiỊ lớp trong tăn g cao, nồng độ th ẩ m thâu,

kéo theo nước được tái hâ'p thu ả n h án h xuo'ng Do đó NaCl trong lòng

Ống xuống đậm đặc dần cho đến cuối quai Do đó:

~ ở đầu n h án h lên NaCl khuếch tá n ra tổ chức kẽ theo chênh lệch nồng

độ nưđc lứicng ra vì o h á n h lên ’ĩhông *,hârn nướtĩ (vẽ đậm), nồng độ

th ẩm thấu trong n h án h lên giảm dần

- Nước (H2O) dược tái hấp th u tích cực ở dọc ống góp, tạo th à n h một

nước tiểu cô đặc, khi có đủ ADH

PHẦN HAI KHÁM PHÁT HIỆN BỆNH THẬN

Do th ậ n là m ột cơ quan đám nhiệm nhiều chức năng nội tiế t, ngoại tiết cho nên khi th ậ n bị tổn thương thì biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng rấ t

đa dạng M ặt khác hệ thông th ận tiế t niệu lại là một tổng th ể nên khi có một tổ n thương dù chỉ là ở đường dẫn niệu dưới như bàng quangj niệu đạo haặc ở m ột bộ phận có liên quan như tuyến tiền liệt, âm hộ th ì th ậ n cũng

có thế bị tốn thương theo cơ chế ngược dòng hoác toàn th ân , Ngoài ra một sỏ' bệnh về rối loạn chuyển hoá như bệnh gút, dái tháo dường hoặc một số' bệnh hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp Schõnlein-Hennoch

thường đều có gây tổn thương ở th ậ n có khi rấ t nặng.

Vì th ế đê p h á t hiện bệnh nhân th ậ n cần thăm khám m ột cách có hệ thống:

- Klìám lám sàng: toàn th ân , th ậ n , niệu quản, bàng quang niệu đạo, tuyến tiền liệt, m ột phần của bộ máy sinh đục

- Xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: máu, nước tiểu, nội soi, chụp hiện hình, sinh th iế t th ận , do mức lọc cầu th ậ n và khả năng cô đặc của ỏng, kẽ th ận

I, KHÁM LẢM SÀNG

A HỎI BỆNH

R ất quan trọng vì nó định hướng cho các th ăm khám và x ét nghiệm cận lâm sàn g trong các giai đoạn sau Nếu hỏi bệnh không kỹ, không khách quan thì việc hướng cho các giai đoạn sau sẽ lệch, có khi sai lệch hoàn toàn dẫn dến chẩn đoán sai, râ't nguy hiểm Ví dụ; bệnh n hân kể lạỉ là bị đái dắt, một biểu hiện của viêm bàng quang nhưng hỏi kỹ lại th ì lại là đái nhiều lần, một biểu hiện của bàng quang bé Do đó hỏi bệnh trong th ăm k h ám bệnh

n hân th ậ n vẫn phải theo các trìn h tự sau và phải tìm cách khách quan hoá các biểu hiện do bệnh n h ân kể

1 Lý d o đê'n k h á m b ệ n h

Tức là điều m à bệnh n hân thấy khó chịUf lo ỉắng n h ấ t, quan tâm n h â t

và phẳi đi tìm th ầy thuôc Có th ể là:

- Một biểu hiện toàn th ân : sốt, m ệt mỏi, chán ăn, buồn nôn xanh hav gầy sút

- Một biểu hiện cơ náng: đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ m ắt, khó thờ

- Một triệu chứng cụ thể: phù, đái buô't, đái ít, đái đỏ, đái nhiều lần

~ Một p h át hiện tìn h cờ qua đi khám vì m ột lý do khác ử một tuyến

khác: có protein niệUj có tâng huyết áp, có hòn sỏi cán quang, cỏ thiếu

máu và urê máu cao

2 B ệ n h sử

а K hởi p h á t

“ Thời điểm khởi phát: ngày, tháng, năm, Rất nhiều bệnh n h ân là m ạn

tính nên cần xác định cho được năm , th án g khởi p h át bệnh

“ Hoàn cảnh khởi phát ví dụ như sau ngày cưới bị đái buốt đái dắt Phù nhức dầu khi thai đã 7 tháng Đau hồng lưng khi đi xe đạp đường xa

về Tự nhiên ngu dậy th ấ y nặng mí m ắt khác mọi ngày

- Những dấu hiệu khác kèm theo

б D iễu biến

~ Từ khởi p h át cho đến khi khám bệnh triệu chứng tăng- hay giảm , Hôn

tục hay từng lức, có biểu hiện gì thêm

- H iện tạ i có những dấu hiệu, triệu chứng gì cụ th ể qua hỏi bệnh

3 T iề n sử

- Tiền sử cá nhân liên quan đến những biểu hiện này Ví dụ: bệnh n h ân đến khám do phù, vậy từ nhỏ đến nay đã bị phù lần nào chưa, th á n g năm nào, kéo dài bao lâu, dã điều trị như th ế nào hoặc đến khám do đái buốt, đái dắt Từ trước đến nay đã bị chưa, lúc nào, bao nhiêu lần,

- Tiền sử về tăng huyết áp nếu có: thời điểm p h át hiện Thời điểm trước đây có xuất hiện nhức đầu, c ầ n hỏi kỹ để kết hợp đ án h giá th ậ n là nguyên nhân gâv tản g huyết áp hay là cơ quan chịu hậu quả của bệnh huyết áp cao,

- Tiền sử về thai sản: sinh đẻ bao nhiêu lần, đẻ thường đẻ khó, nạo thai, sẩy thai Có phù hoặc đái buôt đái đ ắt trong lần có thai Cớ pro- tsin niệu hay khÔBg trong các kỳ có thai, c6 lần nào bị nhức đầưj tăn g huyết áp không

- Tiền sử về môi sinh: VI dụ làm nghề có tiếp xúc với chì lâu dài, uống nhiều thuốc giầm đau do bệnh khớp Sống ở vùng có giun chỉ, có sô't rét,

- Các bệnh tậ t dã bị hoặc vào nàm viện Ví dụ: đã bị sô"t rét, viêm họng,, đau khớp, lao phổi, mổ sỏi, khí hư Các thuô'c đă đùngj n h ấ t là kháng sinh các loại,

- Tiền sử gia đình: có ai bị bệnh như bệnh nhân, có ai chết vì urê máu cao mà có điếc không (hội chứng Alport) Trong gia đình có người mắc bệnh lao không

- Hỏi và yêu cầu bệnh nhân cung cấp cho những hồ sơ như y bạ, giấy xét nghiệm, phim X quang, các đơn thuốc, giấy ra viện của các đợt khám và điều trị trước để tham khảo

- P h á t hiện thiếu máu: cần khám da m ặt, gan bàn tay, màu sắc móng tay, niêm mạc miệng, màng kết hợp Da xanh, niêm mạc nhợt, bàn tay, móng tay m ất màu hồng, có khi trăng bệch là biểu hiện của thiếu máu

- P h á t hiện phù: dặc điểm phừ th ậ n là phù mềm trắ n g â'n lõm, phù ở

m ặt trước rồi đến chi dưới và phù toàn thân Có th ể có cổ trướng trà n dịch m àng phổi, phù não P hải k ết hợp nhìn sờ và gõ

+ C ần lần lượt khám ở trá n , mí m ắ t (nhin), mu bàn chân, xung quanh

m ắt cá, nền m ắt cá và m ặ t trong xương chày từ m ắt cá chân trở lên Chú ý khám m ặt sau dùi, lưng n h ấ t là vùng th ắ t lưng, bụng,

bộ p hận sinh dục

+ C ần k ế t hợp nhìn, sờ, gõ, nghe để p h á t hiện trà n dịch m àng phổi,

cổ trướng, thường gặp ỗ bệnh n hân có phù th ậ n nặng.

- P h á t hiện tăn g huyết áp: trê n 80% người bị bệnh cầu th ậ n là có tăng huyết áp, Cần k ết hợp hỏi tiề n sử, đo huyết áp và soi đáy m ắt Tổn thương đáy m ắt có giá trị trong việc đánh giá mức độ nặĩig nhẹ của

tá n g huyết áp do th ậ n vì bệnh n h ân th ậ n thường còn trẻ tuổi: xuât huyết, xuất tiế t dộ III và phù gai độ IV là dấu hiệu nặng, P h á t hiện

tá n g huyết áp còn để tìm nguyên n hân của bệnh lý th ậ n T hận khỉ

bị bệnh thường gây huyết áp cao Ngược lại b ệnh tă n g huyết áp, nhâ't

là tă n g huyết áp ác tín h lại gây tổn thương xơ cứng và có th ể hoại

tử tiểu động mạch th ận Trong tăn g huyết áp ác tín h bao giờ cũng có phù gai thị

- P h át hiện suy tim và viêm m àng ngoài tim

+ Suy tim: tím ở môi, khó th ở n h an h nông, tim n h anh, mạch n h an h nhỏj gan tOj tĩn h mạch cổ nổij p h ân hồi gan, tĩn h m ạch cổ rõ, là những dấu hiệu của suỵ tim ở b ện h n h ân bị bệnh th ậ n m ạn tính,

có suy th ậ n thường có suy tim do th iếu máu, giữ muối giữ nước, tă n g huyết áp

+ Viêm m àng ngoài tim: nghe tim có tiế n g cọ m àng ngoài tim Thường xuât hiện trong suy th ậ n , urê máu cao ở giai đoạn cưô*i, tiên lượng xấu, báo hiệu tử vong sớm nếu không dươc lọc máu ngoài thận

- P h át hiện những bất thường khác trong k h ám toàn th â n : bộ phận sinh dục (phù, chít hẹp bao quy đầu, ư) sẹo mổ cũ, hệ th ô n g hạch, tuyến giáp, xơ cứng bì

2 K hám th ậ n và đư ờng d ẫ n n iệ u tr ê n

Cần kết hợp nhìn, sờ, gõ, nghe

a N h ìn

- Bệnh n hân ngồi, lưng cân đối và quay về phía th ầy thuôc: quan sá t

hai hố lưng có th ể phát h iệ n đầy lên m ột bên hoặc hai bên m ột biểu

hiện của th ận to Bảo b ệnh n h á n thở vào thơ xa sáu xem di động của

các xương sườn cuo’i và xem di động của khô'i u nếu có Quan sá t và

p h át hiện dấu hiệu phù n ê, sưng, đỏ tạ i chỗ

- Bệnh n h ân năm ngửa: quan sá t vùng hạ sườn, vùng hòng để p h á t hiện khối u, vùng bụng, rôn để p h á t h iện cổ trướng Vùng bụng dưới, trẽn xương mu để p h át hiện cầu bàng quang

b S ờ

- Tư thế: bệnh n h ân nằm ngửa, chân chông, đùi gâ'p vào bụng thở đều, thư giản để bụng mềm, khi sờ, để p h á t h iện dấu hiệu b ấ t thường Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân

+ Cách sờ th ậ n trái: bán tay phải th ầ y thuốc ân vào vùng hông phía trước, dưới bờ sườn^ trê n TOn Các ngón tay hướng ra ngoài ấn xuông theo nhịp thở Bàn tay tr á i đ ặt vào vùng hông lưng phía sau, dùng đầu các ngón tay ấ n đẩy lên

+ Oách sờ th ậ n phải: bàri táy trá i đ ặ t vào vùng hố lưiig phia sau, câc' ngón tay hướng vào troĩig phía khối cơ ĩưng, đẩy lên Bàn tay phải

đ ặt vào vùng hông phía trước, dưới bờ sườn, trê n rô'n, các ngón tay hướng vào phía bờ cơ th ắ n g to ấn xuô^ng

— Tìm dấu liiộu viêm phúc mạc: sờ bụng đau lan lỏa, có cảm ứiig màng bụng thường có kèm sốt, bạch cầu máu tăng gặp trong hội chứng thận hư.

— Tìm dấu hiệu "chạm hông lưng"

Khi bàn tay dặt trên bung vùng hông ấn xuống theo nhịp thử từ ngoài vào trong, từ trong ra ngoài nhiều lầ n th ì bàn tay đ ạt phía sau vùng hố lưng

có th ể có C!ầm giác chạm vào m ột khô'i đặc Dấu hiệu này được gọi là "chạm

hông lưng" biểu hiện của m ột khối u nằm ở vùng hông lưng Có thể là th ận

to m ột bên hoặc hãi bên Có th ể là gan to (bên phải), có thế' là lách to (bên trái) Cũng có thế’ là m ột khôi u khác trong ổ bụng

— Tìm dấu hiệu "bập bểnh th ậ n ”

Tư th ế như đả mô tả ở trê n B ệnh n h â n nằm ngứa Bàn tay thầy thuốc

đ ặ t trê n bụng vùng hông âVi xuống nh ẹ rỗi để yên Dùng các ngón tay của bàn ta y đ ặ t phía dưới ấn đẩy h ấ t lên m ạn h xong, làm ngược lại, tay dưới để yên, đùng các ngón tay của bàn ta y trẽ n ấn xuông Động tác ấn đẩy cần dứt khoát, làm nhiều lần Khi có th ậ n to, b à n tay trên và tay dưới có cảm giác chạm phai m ột khôi tròn, chắc kiểu bập bềnh Dấu hiệu này được gọi là ' bập bềnh thận" râ't có giá trị trong chẩn đoán th ậ n to

— Tìm điểm đau của th ậ n và niệu quản

B ằng phương pháp sờ ta có th ể p h á t h iện các điểm đau thuộc th ậ n hoặc niệu quản

Điểm đau niệu quản:

B ằng phương pháp sờ ta có th ể p h á t h ỉện các điểm đaư thuộc th ậ n hoặc niệu quản

Điểĩn dau niệu quản: thường là do sỏi Khi một hòn sỏi nhỏ di chuyển từ

thậĩi xuông th ì có th ể dừng hoặc m ắc k ẹ t ở 5 điểm, sờ vào th i bệnh n hân

rấ t đau:

1 ở điểm nôi bể th ậ n , niệu quản

2 ở diểm niệu quản b ắ t ngang m ạch chậu

3 ở điểm Ống dẫn tin h b ắ t ngang qua niệu quản

4 ở điểm niệu quản đi vào lớp ngoài cơ bàng quang

5 ở điểm niệu quản đổ vào b à n g quang

Khi khám sờ ổ bụng vùng hông thường chi p h át hiện đưgc điểm đau niệu

quản trê n và giữa Các điểm đau niệu quản dưới nằm sâu ở vùng chậu hông nén không th ể p h át hiện dược, C ần th ă m khám trực trà n g hoặc ảm đạo mới

có th ể p h á t hiện dược

— Tìm điểm đau niệu quản trến: vào khoảng ngang rốn, cách rốn 3 khoát ngón tay^ tưcmg ứng với điểm nối bể thận-niệu quản, ngang đốt sống L2 Khi khám thầy thuôc ngồi bên phải bệnh nhân dùng bàn tay trái đỡ

phía hông lưng Dùng 3 ngón ta> của bàn tay phải ấh nhẹ từ trước bụng

ra sau lưng Các đầu ngón tay đặt song song với bờ ngoài cơ thẳng to Vừa ấn vừa quan sá t n ét m ặt bệnh nhân dể phát hiện triệu chứng đau

- Tìm điểm đau niệu quản giữa: vào quãng tương ứng với khứp sống L4- L6 và ứng với điểm niệu quản vát ngang qua mạch chậu, Vạch m ột đường nôì hai gai chậu trước trẽ n rồi chia làm 3 phần Điểm nôi 1/3 giữa và 1/3 ngoài tương ứ ng với điểm niệư quản giữa Cách khám cũng tương tự như tìm diểm niệu quán trê n những vị trí sờ th ấ p hơn

~ Tìm điểm đau hố sườn: chỗ gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và

bờ ngoài khối cơ lưng có m ột vừng trũ n g được gọi là hô" sườn lưng hay gọi tắ t là hố lưng Nếu bao gồm cả p h ầ n sau và m ột p h ầ n trước bụng

th ì gọi là hông lưng Tư th ế như khi k h ám sờ th ậ n đã nói ở trên Dùng

3 ngón tay của b à n tay ấn vào h ố sườn lưng, bàn tay trề n k ết hợp

ấn xuông Nếu có đau ỉà cỏ sỏi th ậ n , th ậ n ứ mủ, viêm tấ y quanh th ậ n ,

viêm th ậ n bể th ậ n cấp hơặc tổn thương khác ở thận Cần so sán h

hai bên và không nhầm với điểm sườn lưng^ m ột dấu hiệu của viêm tuỵ cấp

— Tìm dấu hiệu "v5 h ố lưng": đế bệnh n h â n ngồi cân đôi, hơi cúi ra trước, lưng quay về phía người khám Cũng có th ể khám ở tư th ế đứng hơi cúi người, Cơ bản là phải bộc lộ rõ được vùng hố lưng Dùng hai mu của gan bàn tay hoặc p h ầ n có ngón tay ú t của nắm đâ'm tay, vỗ nhẹ vào 2 hô' lưng 1-2 lần Quan s á t p h ả n ứng trá n h đau, n h ấ t là chỉ nghe tức nh ẹ cả 2 bên và đều nhau- Khỉ b ện h n h â n kêu đau, có phản ứng

tr á n h đau, n h ấ t là chỉ đau m ột bên, th ì chắc chắn trong th ận cú tổn

thương Dấu hiệu vỗ hố lưng có thể gọi là vỗ hông lưng rấ t có giá trị

chẩn đoán n h ấ t là khi chỉ đau m ột bên Có đau thường là biểu hiện của th ậ n ứ nước, ứ mủ, viêm tấy xưng quanh th ậ n , sỏi bể th ận , viêm

th ậ n bể th ậ n cấp hoặc m ạn, hoại tử núm th ậ n , nhồi m áu thận

c Gỏ

K hám th ậ n cần phải p h â n biộL voi gan to, lách to, tìm cổ trướng cần kết hợp với gõ T h ận to thường khi gõ nịĩhe tiế n g trong phía ổ bụng do có đại trà n g che phủ ở gan to, lách tOj thường gõ nghe dục và dục liê n tục từ trê n

bờ sườn xuống vùng hạ sườn C ần nhớ gan to nhỉều cũng thường có chạm

d N g h e

K hám th ậ n cũng cần dùng ông ngli 5 để tìm tiến g thổi tám th u ở 0 bụng Tiếng th ổ i trê n rốn, bên trá i hoặc bên phải đường giữa là biểu hiện cLÌa hẹp

đựng m ạch thận Có th ể nghe cả ở sau lưng vùng hố lưng Có 15% trường bỢp hẹp động mạch th ậ n có nghe được tiến g thổi ổ bụng C ần p h â n b iệt với tìấng thổi của hẹp động m ạch chĩỉ bụng thường nghe dọc theo đường đí của động mạch chii.

3 K h á m đ ư ờ n g d ẫ n n iệ u d ư ớ i

Cẩn khám kỹ và có hệ thống vì nhiều b ệnh n h â n th ậ n dều b ắ t nguồn hoặc có khu trú ớ đường dẫn niệu dưới tức là bàng quang niệu dạo và các bộ phận có liên quan như tuyến tiề n liệ t, mào tin h , ô"ng d ẫ n tin h

a K hám hàng quang

Khi bàng quang rỗng hoặc chứa ít nước tiểu th ì khó k h ám được b à n g quang Khi bàng quang chứa nhiều nước tiểu hoặc cáng dầy nước tiểu thì:

Nhìn: th ây kho'i trò n vồng lên ở vừng h ạ vỊ trê n xương mu như h ìn h trò n

quả cầu và được gọi là ”cầu bàng quang" Cầu b àng quang là biểu h iện của bàng quang căng do ứ đầy nước tiểu

Sờ; có th ể định khu được bờ tr ê n b àng quang Khô'i u trò n n h ẵn , sờ ấn

có cảm giác căng mềm và gây tức đái cho b ệ n h n h â n nếu b ện h n h â n không

bị hôn mê Khối u không di động và có khi to lên tậ n rô'n, C ần p h ân b iệ t

với u n an g buồng trứng, u tử cung ở nữ.

Gỡ; gõ đục vùng bàng quang tức trong bàng quang có nước

Thông đái: nước tiểu ra nhiều, khối u xẹp dần Đây là b iện p h áp chắc

chổn để xác định khôi u là bàng quang T h ận có bài xuâ't nước tiểu nhưng không đái ra được Bệnh n h â n bị bí đái K hác với vô niệu, th ậ n không bài xuất dược nước tiểu nên không dái được và eũng khác với các k hối u khác ở vùng hạ vị Cần chú ý p h á t h iện trường hợp u b àn g quang chèn gây bí đái nghĩa là trong bàng quang vừa có khôi u vừa cáng đầy nước tiểu, c ầ n k ế t hợp k h ám và soi bàng quang

b T h ă m trực trà n g hoặc th ă m â m đạo

- K hám tuyến tiền liệt: cho b ệ n h n h â n dại tiệ n isạch N ằm tr ê n bàn k h ám hoặc giường khám C hân chống dùi giạng Người k h ám dùng ta y phải có đi găng Cho 1 ngón tay có tẩ m dầu p arap h in vào hậu môn B àn ta y trá i đ ặ t ở vùng h ạ vỊ trên xương mu ấn m ạ n h ra sau Dùng ngón tay p h ải sờ m ặ t trê n trực trà n g Có th ể xác định được rã n h giữa tuyến tiề n liệt, 2 thuỳ bên to lên hay không to, m ặt n h ẵ n hay gồ ghề, m ậ t độ chắc, cứng hay mềm Có đau hay không đau Phương p h áp n à y dùng dể xác định khối u tu y ến tiề n liệt, hiện tượng viêm hoặc â'n dể lấy dịch tiề n liệ t x ét nghiệm C ũng có th ể xác

định hòn sỏi to ồ cổ b àn g quang, niệu đạo m àng, lỗ rò b à n g quang trực tràng.

ở nữ th ì th ăm âm dạo để xác đ inh tìn h trạ n g th à n h sau b à n g quang, điểm đau b àn g quang, lỗ rò b àn g quang âm đạo, diểm đau niệu q u ản dư&i do sỏi,

4 K hám bộ p h ận sin h d ụ c

- P h át hiện phù ở bìu và xung quanh, à âm hộ

- Quy dầu: phát hiện viêm loét, sùi, dị dạng, ung thư, khoi u có th ể gây

tắc dái, bí dái Cần nắn, ấn để p h á t hiện dịch viêm, mủ ả quy đầu.

- M àng tin h hoàn: trà n dịch, m àng tinh hoàn căng có màu n hẵn bóng, á'n có dấu hiệu bùng nhùng do trong có dịch

" Mào tin h hoàn: to, đau là có viêm, có cảm ứng khi sờ Thường gặp viêm lao có kèm theo lao th ận Nếu là khối u thì có m ật độ chắc, rắn, đau, phù vùng tỉnh hoàn,

- Tinh hoàn; viêm tinh hoàn ít gặp Tinh hoàn sưng đau, đau dọc đường thừ nể tinh Da ngoài phù nề, đỏ Nếu có u tình hoàn th i khôi u ưiật

độ chắc, rắn , bờ không đều

- ở nữ qua khám bộ phận sin h dục có th ể p h át hiện phù (trong hội chứng thận hư), viêm gây viêm niệu dạo, khôi u chèn vào niệu đạo,

lỗ thòng bàng quang-âm dạo

c KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA c ó LIÊN QUAN

Khám th ậ n ngoài khám toàn th â n , đường tiế t niệu trên, dường tiế t niệu dưới th ì cần khám m ột số chuyên khoa có nhiều mối Hên quận đến nguyên

n h ân và hậu quả của các bệnh th ậ n -tiế t niệu

1 K hám h ọ n g và r á n g m iệ n g

Viêm họng, viêrn am iđan, viêm lợi răng do liên cầu bêta ta n huyết nhóm

A là một nguyên n hân gây viêm cầu th ận cấp thường gặp Loét vòm miệng họng là m ột biểu hiện trong viêm cầu th ận lupus Do đỏ khám th ậ n cần chú

ý đặc biệt đến tiền sử họng, ráng^ và miệng

2 K h á m tỉm m ạ c h

“ Viêm cầu th ận đa số có tán g huyết áp và dẫn đến suy tim, Đo huyết

áp và p h át hiện hội chứng suy tim, có gan to, tĩnh m ạch cổ nổi, phản hồi gan - tỉn h mạch cổ dương tính, khó thở nhanh nông là thăm khám

cơ bản trong khám hệ th ô n g th ậ n -tiế t niệu

- Viẻm ngoại tám mạc có tiến g cọ m àng tim xuấc hiện ở suy th ậ n mạn giai doạn cuối,

- Viêm tắc tĩn h mạch chi dưới gây phù to, cứng, thường là một bên cũng

có gặp trong viêm cầu th ậ n có hội chứng th ậ n hư

Để phát hiện độ nặng nhẹ của tăng huyết áp nhất là tăng huyết áp ác tính

- Đáy m ắt ở giai đoạn I: tăn g huyết áp, tiểu dộng mạch đáy m ất co

nhỏ, màu ánh vàng

- Đáy m ắt ơ giai đoạn II: tăn g huyết áp vừa Tiểu động mạch co cứng không đỏu, tĩnh mạch bị chèn ép ở chỗ b ắt chéo với động mạch Cdấu hiệu Gunn)

- Đáy m ất ở giai đoạn III: tă n ể huyết áp nặng, Chảrn xuất huyết th àn h

m ảng hoặc kiểu ngọn lửa k ết hợp với các dâu hiệu trê n

- Đáy m ất giai đoạn IV: xuâV huyết, xuất tiết, phù gai thị, gai th ị mờ, phù võng mạc; thưòng là biểu hiện cưa tă n g huyết áp ác tính

IL NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHÍNH

A ĐAU

Đau trong bệnh th ậ n -tiế t niệu thường là do:

- T ăng áp lực trong đường dẫn niệu trê n do tắc nghẽn hoặc đo nước tiểu phụt ngược bàng qưang-niệu quản,

- Viêm tấy qiianh th ậ n , áp xe th ận , th ậ n ứ mủ

- Tổn thương ở bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt

1 Cởn d a u q u ặ n th ậ n

a Lá biểu hiện cửa sự tâng áp lực cấp tinh đường dần niệu, trên chỗ tắc nghẽn Đa sô là do sỏi niệu quản,

- Khởi phát: đột ngột, thường là m ột bên

- Vị trí: ỏ hống lưng, hạ sườn, h ố chậu

- Đường lan: xuống dưới, dọc đường đi của niệu quản lan đến bộ phậnsin h dục, m ât trong đùỉ

- Cường độ: tă n g dần, có khi r ấ t đữ dội Bệnh n h â n bị kích thích vật

vã phải cố tìm một tư th ế dể dỡ đau Biểu hiện tính chất cấp tính

kéo dài 5-10 phút nhưng cũng có th ể kéo dài h àng tiếng Có khi đến 4-5 giờ đồng hồ

b Triệu chứng kèm theo

~ Đái buô't: cảm giác r á t bỏng khi đái hoặc sau khi đái Có kh i r ấ t buôt,

mà không có nước tiểu, b ệnh n h ân nam thường phải lấy tay ôm lây quy đầu Có th ể do có viêm bàng quang niệu dạo Có th ể hòn sỏi lọt

Chướng bụng, buồn nôn, nôn

- Sốt cao, kèm daư hố lưng là có viêm th ậ n bé th ận cấp

- Vô niệu, có khi vô niệu hoàn to àn kéo dài biểu hiện của suy th ậ n cấp

do sỏi,

c, Chẩn đoản phẩn biệt:

C hẩn đoán cơn đau quặn th ậ n cần p h â n b iệt với:

- Cơn đau bụng trong viêm đại trà n g mạn: bệnh n hân thường kèm mót

đại tiện Đau từng cơn rõ ở vùng hạ vị và phía hố chậu trái,

" Cơn đau sỏi m ật: thường khởi p h á t ở hạ tíườn phải có kèm sô't, váng

da, ân điểm Murphy đau rõ

- Ccm đau giun chui ống mật: thường đau dử dội ở vùng hạ sườn phải Với

tư th ế ngồi gập người về phía trước, dùng gối chèn bụng th ì đỡ đau

2 Đ au h ố sườn lư n g

Thường là biểu hiện của th ậ n ứ nước, ứ mủ, sỏi đài bể th ậ n , viêm thán

bể th ậ n , viêm tấy quanh thận,

- Đau vùng hô' sườn lưng hoặc vùng hông lưng

- Đau dữ dội, câ"p tính: tro n g trường hợp bị ứ nước cấp tín h , đài bể thận

bị giãn, bao th ậ n bị căng cấp tính Vỗ hô' lưng đau nhói

-"Đau tức âm ỉ, ::ảm giác tức n ặn g liên tục, vẫ hố I’jftig đa-j tứr là biểu

h iện của th ận ứ nước, ứ mủ đâ lâu ngày, sỏi đài bể th ậ n , viêm thận

bể th ậ n mạn

- Đau hố sườn lưng có thể lan xuông dưới hoặc không lan

- Đau có kèm sốt cao, r é t run, bạch cầu trong máu tăn g có protein niệu, đau vùng hô' sườn lưng, thường là biểu hiện của viêm th ậ n bể th ậ n cấp hoặc viêm tấy quanh th ậ n

- Đau có cảm giác ngược chiều từ báng quang xuyên lên vùng hông lưng

và h ố sườn lưng ngay khi rặ n đái thường là biểu hiện của h iện tượng phụt ngược bàng quang-niệu quản

Có th ể là do nhiễm khuẩn cấp tính hoặc có sỏi bàng qưang - niệu dạo

- Đau âm ỉ, cảm giác tức n ặ n g vùng hạ vị, đau kéo dài, lan xuống bộ phận sinh đục B ệnh n h â n r ấ t khó chịu, lo lăng, bồn chồn vì thường kèm theo đáỉ buốt, dál d ắ t kéo dầi Kiểu đau này thường là biểu hiện của viêm bàng quang m ạn, có những đợt cấp, tá i p h át nhiều lần

- Đau tức vùng bàng quang, tr ê n gò mu: có khi đau tức cấp tính, Đau cảm giác càng tức, m ót đái và không dái được râ't khó chịu cho bệnh nhân Thường do bí đái K hám cớ cầu bàng quang Có khỉ phải thông đái mới giải được cơn đau tức

4 Đ au tu y ế n tiề n liệ t

Đau nhiều vùng quanh hậu môn Đau lan ra niệu đạo và hai m ặt trong đùi Đau thường kèm có đái ngập ngừng, đái nhỏ giọt, đái khó, tia bé Thám hậu môn, ấ n vào tuyến tiền liệ t đau tăng Nguyên n h â n do u hoặc viêm tuyến

5 Đ a u tỉn h hoàn» m ào tỉn h h o à n

Đau do viêm, do xoắn có khi cấp tín h , lan hai bên hố chậu, vùng hạ vỊ

T inh hoàn, mào tinh hoàn sưng đau Bìu bị phù nề Thường kèm theo đái buô't, dái đ ắ t do có k ết hợp viêm b àng quang

6 Sc# đồ cơ c h ế và n g u y ê n n h â n đau đ ư ờ ng n iệ u tr ê n

Phù là một trong lứiữtig đặc trưng của bệnh cầu thận Đặc điểm của phù thận

là trắng, mềm, ÉŨI lõm xuống Thường xuất hiện ở mi mắt, ở m ặt trước, rồi mới

xuống chi dưới và phù toàn thân, chân tay, lưiig, bụng, bộ phận sinh dục

Phù + cổ trướng tự do, dịch thấm : phản ứng Rivalta (-), protein dịch cổ

trướng dưới 25g/l

T ràn dịch m àng phổi: ít gặp hơn, địch thấm thường cả 2 bên

Phù não: ít nhưng có gặp trong hội chứng th ậ n hư khi album in máu giảmquá nặng Bệnh n h ân phù có phù toàn th ân , cổ trướng co g iậ t như kiểu cơnđộng kinh

Phù phổi cấp: có th ể gặp ở bệnh n hân viêm cầu th ận , cứ phù và tăng

- Hội chứng gan-thận

- Suy đinh đưỡng ỏ bệnh n h ầ n viém th ậ n bể th ậ n m ạn giai đoạn cuối

- Bệnh th ậ n có suy tim do tán g huyết áp

3 Cơ c h ế g â y p h ù ở b ệ n h t h ậ n (Chủ yếu là bệnh cầu th ận )

Bao gồm :

3.1 M ao q u ả n cầ u th ậ n bị tổ n thư ơng

Viêm gây giảm diện tích lọc, giảm mức lọc cầu th ậ n , giảm th ể tích dịch đến ông xa không đào th ải đủ Na'*' giữ NaCl giữ H2O dịch ngoài tế bào tăn g gảy phù Đây là cơ chế chính gây phù trong hội chứng cầu th ậ n cấp và mạn

3.2 G iảm áp su ấ t th ẩ m th ấ u keo

Nước th o á t ra ngoài lòng mao quản gây phù và giẳĩĩi th ể tích tuần hoàn Thể tích tu ần hoàn giảm làm giảm mức lọc cầu th ậ n và do dó giảm n atri niệu NaCl được giữ lại kéo theo nước gây thêm phù M ặt khác khi th ể tích tuần hoàn giảm^ th ậ n sẽ tăng tiế t Renin qua đó tăn g tiế t aldosteron gây giữ NaCl và nước gây tăn g thêm phù Đồng thời khi th ể tích tu ần hoàn giảm thi tuyến yên cũng tăng tiế t ADH tức hormon kháng bài niệu Nước được tá i hâ'p th u nhiều hơn ở ông góp gây thêm phừ Giảm áp suất th ẩm thâư keo là

cơ chế chủ đạo cưa phù trong hội chứng th ậ n hư

N hư vậy dù là hội chứng viêm cầu th ậ n cấp hay hội chứng th ậ n hư thì

cơ chế phù chủ đạo vẫn là giữ muôi, giữ nước, nói cách khác phù th ậ n là do giữ Na"^ và H2O

S ơ ĐỔ Cơ CHẺ' PHÙ TRONG HỘI CHỨNG CẦU THẬN CAP

C ơ t h ể giữ Na^ + H2O '

sơ Đồ Cơ CHÉ' PHÙ TROKG ?IỘ1 CHỨNG THẬN H ư

T ă n g tính t h ấ m m à n g đ á y m a o q u ả n c ấ ư t h ậ n dối với c á c t i ể u p h â n (albumin) do t ha y đổi điện t h ế m à n g - T h a y đổi kích t h ư ớ c lẽ lọc

ĐÁI ÍT - y õ N I Ệ U ' B Í ĐÁI - ĐÁI NHlỂU- *

3 Bí đái

Không đái được mặc dầu báng quang có chửa đầy nước tiểu Chức năng th ậ n vẫn còn và tiếp tục sản xuất nước tiểu Khi bị bí đái bệnh nhân sẽ đau tức vùng bàng qu?ng, bàng quang sẽ căng phồng và được gọi là có cầu bàng quang

4 D ái n h iề u

Nước tiểu trong m ột ngày nhiều hơn bình thường Thông thường mỗi ngày đái khoâng 1,2 đến 1,5 lít ưô'ng nhiều nước hoặc truyền nhiều dịch th l sẽ dái nhiều hơn Ngược lại uô'ng ít thi lượng nước tiểu cũng sẽ giảm Mùa hè

nóng bức hoặc lao động d môi trường nóng ra nhiều mồ hôi thì lượng nước

tiểu có ít di Trong lâm sàng nếu thường xuyên bệnh n h â n đái trê n 2,5 1/ngày

thì phải coi là đái nhiều do bệnh lý Đái nhiều có th ể lên đến 41ít, 6 lít th ậ m chí 101/ngày

II NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẾ SINH BỆNH

1 D á i ít v ô ttỉệu

Là triệ u chứng chủ đạo của suy th ậ n cấp tín h do nhiều nguyên n h â n d ẫn đến m ột hội chứng bao gồm:

- Đái ít vô niệu

- ư rẽ , creatinin máu tăng n h an h

- Rối loạn nưởc đ iện g iải; K'''^ H'*' m áu tă n g Có th ể phù d ẩ n , phù

p h o i cấp

Nguyên n h â n có th ể là:

- Trước th ận : mâ't máu, m ấ t nướCj tụ t huyết áp, suy tim

- Tại th ận : viêm cầu th ận cấp, ngộ độc cấp, dị ứng, viêm th ậ n bể th ậ n cấp, sốt ré t ác tính, nhiễm leptospira

- Sau thận: sỏi, u, th ắ t nh ầm niệu quản

Chủ yếu là do tắc niệu đạo, tẩc ở cổ bàng quang, ở niệu dạo do hòn sỏi

to dái đẩy ra không lọt, mắc kẹt Tắc cũng có th ể do khôi u, b àn g quang p h á t triể n chèn lấp lỗ bàng quang, niệu đạo hoặc do u tuyến tiề n liệ t to chèn ép,

+ Do bệnh đái tháo đường

+ Do bệnh đái tháo n h ạ t ■ *

IIL CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Cần p hân biệt vô niệu với bí đái, Phải đo lượng nước tỉểu 24h, Khi cần phđi thông bàng quang

- Cần phân b iệt đái nhiều và dái nhiều lần Phải do lượng nưức tiểu

ĐÁI BUỐT, ĐÁI DẮT, ĐÁI NHIỂU LẦN

Bình thường dung tích bàng quang khoảng trên dưới 300ml Khi nước tiểu hoẠc nước bơm vào gần đầy bàng quang thì có p h ản xạ kích thích bàng quang

co bóp, đồng thời cơ th ắ t cổ bàng quang cũng dưực mở và nước tiểu được tống

ra ngoài Khi cố tìn h nhịn đái bàng quang sẽ căng phồng và có th ể chứa dược 500*800ml hoặc hom nữa

I ĐỊNH NGHĨA

1 Đ ái buô"t

Là đau buốt trưởc lúc dái, trong lúc đái hoặc sau lúc dái Đau có cảm giác nóng r á t thường tăn g đần lên vào cuôì thời kỳ đái Bệnh n h ân khó chịu, đứng ngồi không yên, lo lắng, bồn chồn, Trẻ em thường kêu la Phụ nữ đau có khi chay nước m ắt Nam giới thường phái dùng tay ôm lấy quy đầu Đái buốt khdfi p h á t thường kèm đái đất

2 Đ ái d át

Là đái lắ t n h ắ t nhiều lần trong ngày Mỗi lần số lượng nước tiểu rấ t ít, chỉ được vài ml hoặc vài giọt Đái xong m ột chốc lại m ót đái ngay nhưng có khi chảng được giọt nước tiểu Bào

3 Đ á i n h ỉề u ỉầ n

Ngược với đái dắt, nhiều bệnh n h â n phải đi đái nhiều lần trong ngày, có khi 20-301ần nhưng mỗi lần dều có nước tiểu Có th ể 300ml hoặc 70-80ml, tuỳ từng trường hợp và được gọi là đái nhiều lần mà không phái là đái dắt

II NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẾ SINH BỆNH

1 Đ ái b u ố t, d á i d ắ t

Thường là do bàng quang bị kích thích bởi yếu tố viêm, yếu tô' ngoại lai hoác do ngưỡng kích thích bị hạ thấp Nguyên n hân chính là;

- Viêm bàng quang, sỏi lọt ra niệu đạo

- Viêm tưyến tiề n liệt, viêm niệu đạo tiền liệt, viêm quanh hậu môn, viêm bộ p h ận sinh dục nữ như cổ tử cung

- u bàng quang , u tuyến tiề n liệt có nhiễm khuẩn

+ Có rô'i loạn tâm thể

+ Bị chấn thương hoặc bệnh tậ t ở tuỷ sông

III CHẨN ĐOÁN PH ÂN BIỆT

- C ần phân biệt rõ đái d ắ t hay đái nhiều lần bằng hỏỉ b ện h kỷj đo nước tiểu mỗi lần đái và 3Ô lượng lần đái trong ngày

- Cần soi bàng quang, đo dưng tích bàng quang, thăm trự c tràn g , khám

bộ phận sinh dục để phân biệt nguyên nhân

- Khi k ết luận là rôl loạn chức năng th ầ n kinh bàng quang sẽ phải h ết sức th ận trọng, c ầ n loại trừ mọi khả năng cớ tổn thương thực thể

ĐÁI KHÔNG T ự CHỦ

I DỊNH NGHĨA VÀ PH ÂN LOẠI

Đái không tự chủ là một trạ n g th á i bệnh lý trong đó người bệnh không chủ động điều khiển được các lầ n đái trong ngày Nước tiểu cứ tự rỉ ra hoặc thường xuyên, hcậc từ^g lúc, có r h ậ n biế*, hoặc không n h ậ n b iết được

Có nhiều kiểu, nhiều mức độ đái không tự chủ

1 Dáỉ k h ô n g tự chủ h o à n to à n

Nước tiểu thường xuyên rỉ ra, không còn phán xạ di dái

2, D ái k h ô n g tự chủ k h ô n g h o à n to à n

- Bệnh n h ân vẩn còn phản xạ đi đái nhưíig;

+ Đái ri giọt sau khi đái xong

- Bệnh n hân không cảm nhận dược: khỉ thây quần lót bị ướt mới biết

là cố nước tiểu ri ra vì song song với đái ri không tự chủ người bệnh vẫn điều khiển các lần đái trong ngày Thường gặp ở b ện h n h ân nữ

có niệu quản lạc chỗ cắm vào âm đạo m ột bên

II NGUYÊN NHẢN VÀ c ơ CHẾ SINH BỆNH

- Bình thường mỗi lần đái đều diễn biến theo quy trình:

+ Nước tiểu từ th ận xuông được tích trữ trong bàng quang cho đến mức đ ạt ngưỡng kích thích cơ th à n h bàng quang co bóp và cơ th ắ t

cổ bàng quang sẽ mở rộng, tức là m ót đái

+ B ắt đầu đái: cơ th ắ t mổf trước, sau đó

+ Cơ bóp cổ bàng quang cho đến khi dồn h ế t nước tiểu qua niệu đạo

ra ngoài

+ Nước tiểu hết, ccf th ắ t co và đóng kín bàng quang trồ lại như cũ

- Sự co bóp cơ th àn h bàng quang, cơ th ắ t cổ bàng quang và niệu đạo không hoạt động co bóp, đóng, mỏr tự động mà là do điều phôi của hệ

Trung tâ m Cung p h ản xạ đi đái nằm ở tuỷ sông ngang S2,S3,S4

- Cơ chế gây đái không tự chủ có th ể là:

+• Cơ chế th ầ n kinh: tổn thương ở võ não, ở não, tuỷ sông

+ Cơ th à n h bàng quang m ấ t tín h đàn hồi

+ Cơ th à n h bàng quang và hệ thống cơ th ắ t bàng quang niệu đạo bịsuy yếu

+ M ất cần bằng giữa khả năng của dung tích bàng quang và hệ thông

cơ th ắ t ở cổ bàng quang và niệu đạo

+ DỊ dạng đường tiế t niệu

- Các nguyên n h ân chính gây đái không tự chủ

1 K h ô n g p h ả i n g u y ê n n h ân th ầ n k ỉn ỉi

- Đái không tự chủ do vận động: cơ th ắ t suy yếu

- Đái không tự chu do cơ học: tiên phát hoặc thứ phát do tự trào nước tiếu

trong trưcíng hợp bí dái ở đàn ông Co bóp bàng quang không ổn định

- Đái không tự chủ do kích thích: bàng quang quá nhạy cảm gặp trong các trường hợp: tiên p h át, viêm bàng quang có và không có nhiễm khuẩn tiế t niệu, viêm lao bàng quang, sỏi, u vùng tam giác bàng quang

- Đái rỉ giọt sau khi đái xong; thường gặp ở người nhiều tuổi có u tuyến tiền liệt

- Đái li không cảm nhận: thường gặp ở phụ nữ có dị dạng niệu quản cắm vào âm đạo m ột bên Bệrứi n h â n vẫn đái tự chủ định kỳ trong ngày nhưng nước tiểu vẩn thường xuyên ri ra ướt quần lót Biết theo kinh nghiệm nhưng không cảm n hận được

- Đái không tự chủ do thuo'c: uống thuôc an th ần , thuo'c ngủ, thuốc lựi tiểu cũng có th ể gây đái không tự chủ

2 N g u y ê n n h â n th ẩn k in h

- Gai đôi cột sống

- Chấn thương cột sống

- Tổn thương th ầ n kinh tro n g đái tháo đường

- Tai biến m ạch máu não

in CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Đái dầm: đái tự dộng trong giấc ngií (xem bài đái dầm)

2 Đái rỏ giọt ở người có u tuyến tiền íiệt

3 Đái không kiệt đái xong lại đái thêm

Người bị đái dầm thường là do yếu tô' th ầ n kinh, tin h th ầ n cho nên khi trong giấc ngủ nằm mơ thấy m ình đang đái và dái dầm, có th ể lớn lên sẽ hết Cũng có th ể bị viêm bàng quang làm bàng quang quá n hậy cảm với sức căng, cơ th ắ t cổ bàng quang tự động mở khi đang ngủ gây dái dầm mà không

phải là di đái dêm

C ần p hân b iệt đái dầm với đái đêm khòng tự chủ

2 Đ á i k h ô n g tự chủ

Là trạ n g th á i bệĩih lý, trong đó bệnh thường xuyên rỉ nước tiểu ra ngoài nguyên n hân có thể là:

- Bệnh ở tuỷ sông, ở th ầ n k in h trung ương

- Tổn thương th ầ n kinh bàng quang chức n àng

- Suy yêu cơ bóp và cơ th ắ t bàng quang, niệu đạo ở người bị bệnh m ạn tín h hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hệ thông

- Sau mố tuyến tiền liệt, khối u bàng quang

đỏ sẫm , để lâu có lắng cặn hồng cầu hoặc trong nước tiểu có máu cục Khi

sô lượng hồng cầu niệu có đáng kể niiLừig chưa đủ làm thay đổi màu sắc của nước tiểu, phải ly tám nước tiểu 10-15 phút mới th á y được lắng cặn hồng cẩu hoặc phải soi qua kính hiển vi mới thấy và đêm dược hồng cầu th ì gọi là đáĩ máu vi thể

T hận bìiứi thường bài xuất không quá 1000 hồng cầu/phút hoặc không quá 1000 hồng cầu/ml (nước tiểu trung bình ImVphút) Nếu xem qua kính hiển

vi v ật kính lớn (400x) th i chỉ th ấ y khoảng 0'1 hồng cầu cho m ột vi trường Khi hồng cầu niệu có từ 2000/phút hoặc 2000/ml trở lẽn, hoặc bắt gặp 1-2 hồng cầu trử lên trong một vi trường (400x) thì chắc chắn có đái máu vi thể, Trong thực h à n h nếu chỉ quan sá t qua vi trường th ì có th ể ký hiệu +, ++,+++, hồng cầu dày đặc, tuỳ theo sô' lượng nhiều ít Khi nước tiểu có màu hồng tức

là có đái máu đại th ể thì số lượng hồng cầu có thế' trẽ n 300.000/ml

Đ áì máu vi th ể có hồng cầu niệu, hồng cầu biến dạng, méo mó, rá n rúm

th ì nhiều khả nàng là có tổn thương cầu th ận Ngược lại đái m áu vi th ể , hồng cầu không biến dạng th ì nhiều kh ả năng chỉ do tổn thương vách biểu mô đường dần niệu

Đái máu vi thể có kèm trụ hồng cầu thì chắc chắn nguồn gốc tổn thương

là ồ cầu th ậ n tức viêm cầu thận

Đái máu vi th ể có kèm protein niệu từ 2g/24h trở lên cũng nhiều khả năng là do tốn thương cầu th ậ n

Đái máu đầu bãi là biểu hiện của tổn thương niệu dạo, tuyến tiề n liệt Đái máu cuối bãi thường tà do tổn thương ở cổ b à n g quang do sỏi

Đái máu sau giao hợp thường là làn h tính, không có bệnh lý cụ thể

2 N g u y ê n n h â n g â y đ á i m á u c ó n h iề u

Có th ể là;

— Bệnh cầu thận: hội chứng cầu th ậ n cấp, viêm cầu th ậ n IgA/IgM (bệnh Berger) Viêm cầu th ận tiên p h át

- sỏi th ậ n -tiế t niệu

- Không rõ nguyên n h ân

3 D á i m áu cầ n đưỢc p h â n b iệ t với

- Đái hemoglobin tức có hemoglobin niệu: nước tiểu cũng m àu dỏ hoặc sẫm đen nhưng không có hồng cẫu Để lâu hoặc ly tâm không thấy cặn hồng cầu Không bao giờ có cục máu đông Xét nghiệm có hemo­globin niệu

+ Đái hemoglobin thường gặp trong sốt ré t nặng do P.Falciparum (sốt

ré t ác tính), trong tan m áu cấp đo nhiều nguyên n h â n khác như truyền nhầm m áu khác nhóm, truyền nhầm dịch nhược trương (xem bài đái hemoglobin)

+ Đái hemoglobin kịch p h á t ban đêm; nước tiểu ban ngày trong nhưng lấy ban đêm th ì đỏ hoặc dỏ sẫm, xét nghiệm có Hb, m ột biểu hiện của hội chứng Marchiafava-Micheli

- Đái Myoglobin: nước tiểu cũng màu đỏ nhưng không có hồng cầu và cũng không có hemoglobin m à là Myoglobin

- Nước tiểu đỏ, có hồng cầu do lẫn máu h àn h kinh ở phụ nữ

ĐÁI HEMOGLOBIN

I Đ ỊN H NGHĨA

Đái hemoglobin là dái ra huyết cầu tô' hay còn gọi là hemoglobin niệu

B ình thường trong huyết tưcmg chỉ có l-4mg/100ml hemoglobin Trong nước tiểu không có hemoglobin Đái hemoglobin là hậu quả của tă n g hemoglobin máu biểu h iện của ta n m áu cấp Do hồng cầu bị vờ nhiều, hemoglobin được giải phóng vào huyết tương m ột lượng lớn nên không kịp chuyển hoá th àn h bílirulin k ế t hợp tức bilirubin gián tiếp Đến m ột lúc nào đó thì được bài xuất nguyên đạng ra nước tiểu tức đái hemoglobin Hemoglobin trong th ậ n và sau

th ậ n là rấ t ít, không đáng kể

n NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẺ' SINH BỆNH

1 S ố t r é t n ặ n g

Thường do Plasmodium Falciparum còn gọi là sốt ré t ác tín h Chu kỳ sình sản vô tín h trong hồng cầu nhờ sõng ký sinh nên đả tiêu thụ các sinh cha'tf các enzym đẫn đến hậu quả là sức bền hồng cầu giảm, Các merozoit phá vỡ hồng cầu giải phóng hemoglobin gây hemoglobin niệu

- Amphotericin: do gắn lipid màng hồng cầu nên gây ta n máu cấp và đái hemoglobin

- Chloramin: do khử khuẩn nước bằng clo tạo nên chloram in Khi đậm

độ quá nhiều trong nước dùng dể lọc máu th ậ n n h ân tạo cũng gây tan huyết cấp và đái hemoglobin

- Nọc độc của các loái rắ n độc cũng gây tan huyết do phá huỷ m àng hỗng cầu và gây đái hemoglobin

4 T ru y ề n n h ầm m áu k h ác n h ó m

Hầu h ết các trường hỢp tan máu cấp trong truyền máu là do truyền nhầm nhóm máu ABO Đái hemoglobin hoặc thông đổi có hemoglobin là triệu chứng chỉ điểm truyền nhầm máu khác nhóm khĩ bệnh n hân đang được truyền máu

mà có sô'c

s Dáỉ hemoglobin do vận động

Vận động b ất thường kéo dài như chạy xa, chưa quen lưyện tập cũng là

m ột nguyèn n h àn gây đái hemoglobin Cư chế 'lá do h6ng cầu chuyển d&ng quá nhiều lần qua các mạch nhỏ v ắt qua các xương cứng, bị chấn thương và gáy tan máu Điều dặc biệt là trê n lam máu lây trong khi hoặc sau khi vận động có đái hemoglobin, các hồng cầu cổ hình th ể bình thường