Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm niệu đạo cấp ở nam giới tại phòng khám tiết niệu bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

Ngoài ra, viêm niệu đạo cũng là yếu tố thuận lợi cho lâynhiễm virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải HIV[27], [34], [38].Hiện nay, cũng giống như tình hình điều trị nhiễm khuẩn ở các cơ q

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Ngoại- Tiết niệu

Mã số: NT 62 72 07 15

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS.TS.BS NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN ĐỖ CHỈNH

MỤC LỤC Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng - hình

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các biểu đồ 4

Đặt vấn đề 1

Mục tiêu nghiên cứu 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương về viêm niệu đạo 5

1.2 Sự lây nhiễm của các nguyên nhân gây viêm niệu đạo 9

1.3 Đặc điểm vi khuẩn học 10

1.3.1 Lậu cầu .10

1.3.2 Chlamydia trachomatis 13

1.3.3 Mycoplasma urealyticum 15

1.3.4 Trichomonas vaginalis 16

1.3.5 Ureaplasma 17

1.4 LÂM SÀNG 18

1.4.1 Nhiễm khuẩn lậu cầu không biến chứng 18

1.4.2 Nhiễm lậu có biến chứng 20

1.4.3 Viêm niệu đạo do lậu trên bệnh nhân HIV 22

1.4.4 Viêm niệu đạo không do lậu 22

1.5 CẬN LÂM SÀNG 23

1.5.1 Nhuộm gram soi dưới kính hiển vi 25

1.5.2 Nuôi cấy 26

1.5.3 Kỹ thuật khuếch đại phát hiện acid nucleic (Nucleic acid amplification test: NAATs) 28

1.5.4 Kỹ thuật miễn dịch enzyme (enzyme immunoassay: EIA) 29

1.5.5 Kỹ thuật kháng thể huỳnh quang trực tiếp (Direct fluorescent antibody: DFA) 30

1.5.6 Huyết thanh chẩn đoán 30

1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM NIỆU ĐẠO 31

1.6.1 Viêm niệu đạo do lậu 31

1.6.2 Viêm niệu đạo do Chlamydia 32

1.6.3 Viêm niệu đạo do tác nhân khác 32

1.7 Chẩn đoán phân biệt 33

1.8 Điều trị viêm niệu đạo 34

1.8.1 Điều trị viêm niệu đạo do lậu cầu 34

1.8.2 Điều trị viêm niệu đạo không do lậu 36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 41

2.4 Dự trù thời gian và kinh phí thực hiện 44

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 44

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Mô tả biến nghiên cứu 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng 48

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 74

4.2 Đặc điểm lâm sàng 75

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 78

4.4 Điều trị viêm niệu đạo 83

4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị 85

4.5 Bàn luận về các cận lâm sàng và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm 86

4.6 Hạn chế của đề tài 87

KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

NAAT: Nucleic acid amplification test

MIC: Minimal inhibitory concentration

ESC: Extended spectrum cephalosporin

CDC: Centers for disease control and prevention

DANH MỤC CÁC BẢNG – HÌNH

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây viêm niệu đạo không do lậu 6

Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu

Bảng 3.3 Bảng phân bố nhóm tuổi của viêm niệu đạo cấp ở nam giới 45

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân nhập viện 47

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng viêm niệu đạo cấp 48

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng ở hai tác nhân Lậu và không phải

Bảng 3.10 Số ngày có triệu chứng trước nhập viện 53

Bảng 3.11 Thời gian có triệu chứng trước nhập viện của hai nhóm

tác nhân viêm niệu đạo

54

Bảng 3.12 Số lượng bạch cầu trong nước tiểu 55

Bảng 3.13 Số lượng bạch cầu đa nhân trung bình ở các nhóm tác

nhân gây bệnh

55

Bảng 3.14 Số bạch cầu đa nhân theo từng tác nhân gây bệnh 57

Bảng 3.15 Hình ảnh song cầu gram âm trong nhuộm gram dịch niệu

đạo

58

Bảng 3.16: Các tác nhân gây bệnh phát hiện bằng PCR 59

Bảng 3.17 Chủng vi khuẩn phân lập ở bệnh nhân viêm niệu đạo 60

Bảng 3.18 Các loại vi khuẩn gây bệnh viêm niệu đạo 61

Bảng 3.19 Các loại kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng 62

Bảng 3.20 Các cách phối hợp kháng sinh kinh nghiệm điều trị viêm 63

niệu đạo cấp

Bảng 3.21 Kết quả điều trị trong lần tái khám 65

Bảng 3.22 Số ngày hết triệu chứng ở các nhóm nguyên nhân gây

bệnh

66

Bảng 4.26 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng giũa các nghiên cứu 73

Bảng 4.27 Tỉ lệ các tác nhân gây viêm niệu đạo 79

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi trong viêm niệu đạo cấp ở nam

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng viêm niệu đạo cấp (%) 48

Biểu đồ 3.4 Số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính trong nhuộm

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh viêm niệu đạo cấp 64

Biểu đồ 3.9 Các triệu chứng lâm sàng khi tái khám 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm niệu đạo là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, hầu hết mắcphải do lây qua đường tình dục Theo thống kê, tại Mỹ năm 2013 có khoảng 20triệu ca mắc mới bệnh lây truyền qua đường tình dục, một nửa trong số này làbệnh nhân lứa tuổi 15-24 tuổi Trong nhóm bệnh nhân này 58% trường hợpnhiễm lậu cầu, 69% trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis [52]

Viêm niệu đạo được chia ra làm hai nhóm chính theo nguyên nhân gâybênh: viêm niệu đạo do lậu cầu và viêm niệu đạo không do lậu Viêm niệu đạo

do lậu là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý lây truyền qua đườngtình dục ở Mỹ Theo thống kê năm 2008, số ca mắc lậu mới tại Mỹ là 336.742trường hợp, tỉ lệ nhiều nhất gặp trong nhóm phụ nữ từ 15- 19 tuổi (636,8 ca/100.000 dân), và nhóm tuổi từ 20- 24 ở nam (433,6 ca/100.000 dân Viêm niệuđạo không do lậu gây ra do nhiều nguyên nhân: Chlamydia trachomatis lànguyên nhân phổ biến nhất gây viêm niệu đạo(15- 40%), Mycoplasmagenitalium(15- 25%), Trichomonas vaginalis, Adenovirus, Ureaplasmaurealyticum Tuy nhiên có tới 20- 50% trường hợp không tìm ra nguyên nhângây bệnh[20], [56] Theo kết quả báo cáo của chương trình giám sát tình trạngkhánh thuốc của lậu của tổ chức y tế thế giới (The World Helth Organization(WHO) Global Gonococcal Antimicrobial Surveilance Programme (GASP))thực hiện trong giai đoạn 2009- 2014: số ca nhiễm lậu cầu trên toàn thế giới là

78 triệu ca ở lứa tuổi thanh niên, trong đó 35,2 triệu ca ở khu vực Tây Thái BìnhDương, 11,4 triệu ca ở khu vực Đông Nam Á, 11,4 triệu ca ở khu vực châu Phi,

11 triệu ca ở Nam Mỹ, 4,7 triệu ca ở Châu Âu, 4,5 triệu ca ở vùng Trung Đông[71]

Viêm niệu đạo có các biểu hiện lâm sàng chính: chảy dịch miệng niệuđạo, đau niệu đạo khi đi tiểu, cảm giác kiến bò ở niệu đạo…Viêm niệu đạo nếukhông được chẩn đoán và điều trị đúng có thể gây các biến chứng: viêm đường

tiết niệu trên, viêm vùng chậu mạn tính, viêm mào tinh, viêm tai vòi, viêm cổ tửcung Một vài nghiên cứu cho thấy viêm niệu đạo ở phụ nữ có thai có nguy cơgây sảy thai hoặc sinh non, đối với trẻ sơ sinh có nguy cơ bị viêm kết mạc sausinh Vô sinh ở nam và nữ do biến chứng của viêm niệu đạo như: tắc vòi trứng,viêm hẹp ống dẫn tinh Ngoài ra, viêm niệu đạo cũng là yếu tố thuận lợi cho lâynhiễm virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV)[27], [34], [38].

Hiện nay, cũng giống như tình hình điều trị nhiễm khuẩn ở các cơ quankhác, việc sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định đã và đang làm tăng tìnhtrạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm niệu đạo cấp ngàycàng trầm trọng, đặc biệt tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, gây

ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị hiệu quả viêmniệu đạo: Báo cáo GASP của WHO trong giai đoạn 2009-2014 cho thấy số quốcgia báo cáo tình trạng Lậu cầu kháng thuốc tăng nhanh từ 55 quốc gia năm 2009lên 77 quốc gia năm 2014 Năm 2014 có 45 quốc gia báo cáo tình trạng nhạycảm Lậu cầu với kháng sinh nhóm Cephalosporin phổ rộng (Extended- spectrumCephalosporin: ESC), trong đó 51% (23/45) quốc gia có tình trạng lậu cầu kémnhạy cảm hay kháng thuốc với nhóm ESC Tại khu vực Đông Nam Á theo báocáo của WHO trong giai đoạn từ 2009- 2014: 83 % các quốc gia báo cáo tìnhtrạng Lậu cầu kháng với Ceftriaxone và Cefixime[71]

Trong những năm gần đây, một vài nghiên cứu đã tím ra các giống Lậucầu có khả năng đề kháng với Ceftriaxone 1g/ ngày Vào các năm 2009, 2010,

2013 lần lượt các giống lậu cầu kháng Ceftriaxone được phân lập tại Nhật Bản,Pháp và Úc: H041 (MIC của Ceftriaxone là 2mg/L), F89 ( MIC của Ceftriaxone

là 1mg/L), A8806 ( MIC của Ceftriaxone là 0,5 mg/L) Tại Nhật Bản đến năm

2014 đã phân lập thêm được một giống Lậu mới đề kháng với Ceftriaxone làGU140106 (MIC của Ceftriaxone là 0,5 mg/L)[37, 65]

Nghiên cứu tại Malawi, xác định được tỉ lệ đề kháng của lậu cầu đối vớipenicillin và tetracycline là 77%, tỉ lệ lậu cầu kháng Quinolone tăng nhanh từ

22% năm 2002 lên 42% năm 2005[16] Theo kết quả của dự án tầm soát lậu cầucủa Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh tật của Mỹ (Centers for DiseasesControl and Prevention: CDC) từ 2000 đến 2010: tỉ lệ đề kháng với Cefixime cónồng độ ức chế tối thiểu (MIC) ≥0,25 mg/ml tăng từ 0,2% lên 1,4%, đối vớiCeftriaxone có MIC ≥ 0.12μg/ml tỉ lệ đề kháng tăng từ 0,1-0,3%[22] Mộtnghiên cứu tại Toronto Canada năm 2013 cũng cho thấy tỉ lệ đề kháng vớiCefixime hiện nay của lậu cầu cũng tăng lên do tăng MIC[67] Đề kháng khángsinh cũng xảy ra ở các loại vi khuẩn gây viêm niệu đạo không do lậu Tỉ lệMycoplasma đề kháng với Azithromycin tăng nhanh từ 20% năm 2002 lên 31%năm 2006[76] Tỉ lệ đề kháng Azithromicine của Chlamydia hiện nay cũng tănglên > 5%, một số nghiên cứu hiện nay cho tỉ lệ đề kháng Azithromicine rất cao23%[32] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thế Viện (2004), tỉ lệ đềkháng của lậu cầu với các loại kháng sinh Penicillines, Ciprofloxacine, Nalidixicacid, Tetracycline lần lượt là: 83,8%, 97,1%, 100%, 100%[7].

Trong các sách giáo khoa, các hướng dẫn điều trị viêm niệu đạo cấp hiệnnay các chủng gây bệnh và kháng sinh điều trị đều dựa vào các nghiên cứu củacác nước khác, còn tại Viêt Nam chưa có một nghiên cứu nào đánh giá tổngquát về phân bố chủng gây bệnh và thực trạng đề kháng kháng sinh trong viêmniệu đạo, chỉ có một số nghiên cứu đánh giá riêng lẻ hiệu quả của từng loạithuốc Do đó, vấn đề đặt ra hiện nay đó là tình hình chẩn đoán và điều trị viêmniệu đạo cấp tại Việt Nam như thế nào?, các đặc điểm lâm sang của bệnh rasao?, các tác nhân gây bệnh chính và tình trạng nhạy cảm với kháng sinh ra

sao? Để trả lời các vấn đề trên, tác giả tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm niệu đạo cấp ở nam giới tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm niệu đạo cấp ở nam giới tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu chuyên biệt:

+ Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm niệu đạo cấp ở nam giới tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

+ Xác định tỉ lệ các chủng gây bệnh viêm niệu đạo cấp ở nam giới tại

phòng khám tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

+ Đánh giá kết quả điều trị viêm niệu đạo cấp ở nam giới tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM NIỆU ĐẠO

1.1.1 Định nghĩa

Viêm niệu đạo là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng phảnứng viêm tại niệu đạo Viêm niệu đạo có thể gây ra bởi nguyên nhân nhiễmkhuẩn hoặc không nhiễm khuẩn, hầu hết gây ra bởi các bệnh lây truyền quađường tình dục [13]

1.1.2 Phân loại viêm niệu đạo

Hiện nay viêm niệu đạo gây ra do nguyên nhân nhiễm khuẩn được phânchia làm hai nhóm chính: viêm niệu đạo do lậu và viêm niệu đạo không do lậu.Viêm niệu đạo do lậu là nguyên nhân gây viêm niệu đạo phổ biến đứng thứ

2 Viêm niệu đạo không do lậu là nhóm nguyên nhân phổ biến nhất của viêmniệu đạo do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Chlamydia trachomatis 15-40 %,Mycoplasma genitalium 15-25%, Trichomonas vaginalis 3-17%, Ureaplasmaurealyticum 24% và có tới 20-50% trường hợp viêm niệu đạo không tìm ranguyên nhân [80]

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây viêm niệu đạo không do lậu [38]

Sỏi đường niệu

Dị vậtLichen sclerosusHội chứng Steven- jonhson

1.1.3 Dịch tễ học

Viêm niệu đạo do nguyên nhân nhiễm khuẩn thường do các tác nhân lâytruyền qua đường tình dục Bệnh lây truyền qua đường tình dục là một trongnhững vấn đề sức khỏa toàn cầu, ảnh hưởng lên chất lượng sống và gây ra nhiềubệnh lý nghiêm trọng Bệnh lây truyền qua đường tình dục tác động trực tiếp lên

cơ quan sinh dục và sức khỏe trẻ em: vô sinh, ung thư, các biến chứng trong khimang thai, ngoài ra còn có tác động một cách gián tiếp qua vai trò làm thuận lợicho lây truyền Virus gây suy giảm miễn dịch (HIV) và vì vậy nó cũng có tácđộng lên kinh tế của quốc gia và từng cá nhân Đa số các trường hợp là nhữngbệnh nhân trẻ trong độ tuổi hoạt động tình dục Lậu cầu và Chlamydiatrachomatis là hai tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của viêm niệu đạo, gần đâyMycoplasma genitalium được coi là nguyên nhân gây viêm niệu đạo được ghinhận ngày càng nhiều [54], [69]

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, mỗi ngày có khoảng 1 triệu ca mớimắc bệnh lây truyền qua đường tình dục Năm 2012, ước tính có khoảng 357triệu ca mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục ở độ tuổi từ 15-49 tuổi[69]

Thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2012 có khoảng 78 triệu ca mắcbệnh lây truyền qua đường tình dục do Lậu cầu [70] Tại Mỹ, ước tính cókhoảng 820.000 ca mới mắc lậu mỗi năm, lậu là nguyên nhân phổ biến đứng thứ

2 gây bệnh lây truyền qua đường tình dục [54] Trong nghiên cứu 768 trườnghợp được tầm soát cho bệnh lây truyền qua đường tình dục tại Mỹ, Tỉ lệ nhiễmLậu cầu là 21,6% đối với trường hợp có triệu chứng và 1,4% đối với trường hợpkhông có triệu chứng [79] Tỉ lệ mắc bệnh Lậu ở Mỹ đã tăng 20% trong năm

2015 và 2016, với tỉ lệ mắc là 170.1/100.000 dân Tăng tỉ lệ mắc có thể là hệquả của tăng tỉ lệ lây nhiễm bệnh và/hoặc tăng tỉ lệ tàm soát bệnh hiện nay Tuynhiên, tỉ lệ mắc này thay đổi tùy theo chủng tộc, vùng địa lý Tỉ lệ mắc Lậu cao

ở nhóm người nam giới da màu không phải gốc Tây Ban Nha (Non- Hispanic)

so với nhóm người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha và tỉ lệ nhiễm cao nhất

ở vùng miền Nam so với các vùng khác của Mỹ [55]

Điều đáng lưu ý, tỉ lệ đồng nhiễm Chlamydia trachomatis ở bệnh nhânnhiễm Lậu cầu là phổ biến, trong một nghiên cứu 3800 bệnh nhân nam có quan

hệ khác giới, tỉ lệ đồng nhiễm Chlamydia trachomatis là 20 % [63]

Thống kê năm 2012 có khoảng 131 triệu ca mắc bệnh lây truyền quađường tình dục có nguyên nhân là Chlamydia trachomatis, đây là nguyên nhânhàng đầu gây bệnh viêm niệu đạo không da Lậu cầu Tại Mỹ, Tỉ lệ nhiễmChlamydia trachomatis ở nam giới tăng lên mỗi năm kể từ năm 2000- 2016,ngoại trừ trong hai năm 2012 và 2013 tỉ lệ này có xu hướng giảm Tỉ lệ này tăngkhoảng 9,2 % trong năm 2015 đến 2016 Tỉ lệ tăng này có khả năng là do việc

sử dụng rộng rãi các test chẩn đoán cho nhiều vị trí lấy mẫu khác nhau ( cơ quansinh dục và ngoài cơ quan sinh dục) và độ chính xác của các test chẩn đoán ngàycàng được cải thiện Tuy nhiên, trong số những trường hợp viêm niệu đạo không

do lậu dược xác định rõ nguyên nhân thì tỉ lệ của Chlamydia trachomatis có xuhướng giảm đi Trước đây, Chlamydia trachomatis được xác đinh chiếm khoảng50% các nguyên nhân gây bệnh viêm niệu đạo không do Lậu cầu Tuy nhiên,Các nghiên cứu gần đây sử dụng phương pháp nuôi cấy và kỹ thuạt khuếch đạiacid nhân báo cáo tỉ lệ của Chlamydia trachomatis gây viêm niệu đạo không dolậu chỉ khoảng 15- 30% Điều này đã phản ánh thực tế hiện nay có ngày càngnhiều các xét nghiệm được sử dụng để xác định thêm được các nguyên nhân gâyviêm niệu đạo khác như: Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis Mặc

dù xét nghiệm xác định nguyên nhân Mycoplasma genitalium chưa được sửdụng rộng rãi trên thế giới, nguyên nhân này vẫn được xác định chiếm khoảng15- 20% trường hợp gây bệnh viêm niệu đạo không do Lậu cầu [54], [55]

Tỉ lệ các nguyên nhân gây bệnh viêm niệu đạo không do lậu thay đổi tùytheo từng nghiên cứu và vùng địa lý thực hiện Nghiên cứu tại Úc, tỉ lệ cácnguyên nhân gây viêm niệu đạo không do lậu có triệu chứng lâm sàng lần lượt là

20, 9, 4 và 3% đối với các nguyên nhân: Chlamydia trachomatis, Mycoplasmagenitalium, Adenoviruses và Herpes simples Virus, đáng chú ý là tỉ lệ không tìm

ra nguyên nhân gây bệnh lên tới 65 % trường hợp Tại Mỹ, tỉ lệ này cao hơn đốivới các nguyên nhân Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium vàTrichomonas vaginalis: 43, 31 và 13 % Trichomonas vaginalis là nguyên nhângây bệnh phổ biến tại Châu phi chiếm tới 20% các nguyên nhân gây bệnh viêmniệu đạo không do Lậu cầu [20], [28], [77]

Ở Tây Âu, từ năm 1980- 1991, số ca lậu mới mắc chỉ còn < 20 ca/100.000dân, có thể do chương trình thông tin và giáo dục giới tính liên tục, những cảitiến trong chẩn đoán và điều trị kháng sinh hiệu quả đã góp phần làm giảm đáng

kể tần suất mắc bệnh Tuy nhiên, từ giữa những năm của thập niên 90 đến nay,

có một sự gia tăng những trường hợp bị bệnh lậu được quan sát ở Anh và xứWales, tăng 35% ở nam và 32% ở nữ Chẩn đoán những ca lậu không biếnchứng gia tăng rõ rệt ở tất cả các nhóm tuổi từ giữa năm 1995- 2003, nhưngnhóm tuổi từ 16-19 và nhóm tuổi > 34 tuổi là thường gặp nhất Tương tự, ởThụy Điển số ca lậu mới mắc giảm còn 2,4 ca/100.000 dân vào năm 1996,nhưng năm 2003 số ca mới lại tăng 17% với 80% các trường hợp là nam [73]

Ở Nam Phi, ước tính số ca lậu hiện mắc là khoảng 10-12% số người đếnkhám tại những phòng kế hoạch hóa gia đình hoặc các bệnh viện phụ sản và14.3% ở gái mại dâm Nhìn chung ở các nước Châu Phi tỉ lệ hiện mắc của bệnhvẫn còn cao từ 5.7% ở Benin tới 17.1% ở Malawi [43]

Theo thống kê của WHO năm 2005, số ca nhiễm Chlamydia, Lậu cầu,Trichomonas vaginalis và giang mai tại Đông Nam Á lần lượt là: 7.39 triệu ,8.37 triệu, 26.91 triệu và 11.77 triệu ca Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2006 ởđối tượng nam giới quan hệ tình dục đồng giới, tỉ lệ nhiễm Lậu cầu, Chlamydiatrachomatis, viêm niệu đạo không do lậu và không do Chlamydia lần lượt là:2.7%, 8.0% và 27.7% Một báo cáo tại Úc năm 2009 cho thấy tỉ lệ nhiễm lậu cầu

trong vòng 10 năm không thay đổi nhiều: 30.1/100.000 dân( 2000)->36.8/100.000 dân (2009) [18].

Tại Việt Nam, theo một khảo sát của Viện Vệ Sinh Dich Tễ quốc gia,tương tự một số quốc gia trong khu vực, số ca lậu hiện mắc ở đối tượng gái mạidâm ước tính khoảng 10% nhưng nhóm dân số chung tuổi từ 15-49 chỉ 0.5%.Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bích Liên, bệnh lậu thường gặp ở lứatuổi 21-40 tuổi, tỉ lệ nam: nữ là 1:1, đa số nam mắc bệnh đều có tiền căn tiếp xúcvới gái mại dâm và nữ bị lây bệnh từ chồng [2], [5]

1.2 SỰ LÂY NHIỄM CỦA CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM NIỆU

ĐẠO

Viêm niệu đạo do nhiễm khuẩn gây ra hầu hết bởi các nguyên nhân trongbệnh lây truyền qua đường tình dục, do đó các con đường lây nhiễm của bệnhlây truyền qua đường tình dục cũng chính là những con đường gây lây nhiễmtrong viêm niệu đạo Các con đường lây truyền bệnh: quan hệ tình dục dươngvật- âm đạo, quan hệ dương vật- hậu môn, quan hệ tình dục bằng miệng…

Khả năng lây nhiễm phụ thuộc vào vị trí giải phẫu bị nhiễm bệnh, sự tiếpxúc cũng như số làn tiếp xúc Hơn 90% nhiễm lậu do quan hệ tình dục Nguy cơnhiễm khuẩn niệu đạo mắc phải do lậu ở nam sau một lần quan hệ tình dục quađường âm đạo với một phụ nữ mắc bệnh là 20%, tỉ lệ này sẽ tăng lên 60-80%sau ≥ 4 lần quan hệ Nguy cơ nhiễm ngược lại ở nữ với nam bị viêm niệu đạo dolậu được báo cáo là 30-50%, tuy nhiên không có nghiên cứu nào đầy đủ đề cập

về tăng số lần tiếp xúc có gia tăng nguy cơ hay không Nguy cơ lây nhiễm từnam sang nữ cao hơn từ nữ sang nam một phần là do sự lưu lại của mầm bệnhtrong âm đạo người phụ nữ sau xuất tinh Nguy cơ lây truyền từ những đườngtiếp xúc khác chưa được nghiên cứu rõ Tuy nhiên, sự lây truyền lậu qua giaohợp bằng đường hậu môn thì tương đối cao, và nhiễm lậu ở họng ở những ngườiquan hẹ bằng miệng cũng dễ xảy ra Sự lây nhiễm lậu từ họng bị nhiễm tớinhững vị trí khác được cho là hiếm, nhưng một nghiên cứu gần đây ở Mỹ cho

thấy khả năng lây nhiễm qua đường này chiếm tới 26% ở nam quan hệ tình dụcvới nam Ở nữ, dùng thuốc ngừa thai có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lậu, vàviệc dùng thuốc diệt tinh trùng hoặc màng ngăn đã hạn chế được nguy cơ này.Lây truyền qua những dụng cụ bị lây nhiễm hoặc không qua tiếp xúc tình dụchiếm gặp và thường thấy ở trẻ em [9], [33], [64].

Chlamydia trachomatis là nguyên nhân phổ biến gây viêm niệu đạo, rấtnhiều phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis có rất ít triệu chứng nên không đikhám và điều trị, đây là nguồn lây nhiễm quan trọng Khó đánh giá vai trò củaquan hệ tình dục đường miệng đối với sự lây nhiễm của Chlamydia trachomatis

C Trachomatis đã được phân lập từ họng của nam đồng tính sau khi đã có quan

hệ tình dục đường miệng và cả ở những người chưa từng quan hệ bằng miệng

C Trachomatis cũng được phân lập từ mẫu bệnh phẩm ở họng ở những bệnhnhân bị nhiễm lậu ở mắt trước đó Điều này có thể là do lây nhiễm qua ống lệmũi Một nghiên cứu về lây nhiễm Chlamydia ở nam giới đồng tính ở Scotland,1.3% tìm thấy bằng chứng của nhiễm Chlamydia hầu họng Nghiên cứu ở nhữngngười quan hệ tình dục khác giới ở Mỹ, Chlamydia trachomatis được phân lập

từ hầu họng dương tính ở 3.7% nam giới và 3.2% nữ giới, ở nữ giới có liên quanmật thiết với việc quan hệ tình dục bằng đường miệng[29], [58]

1.3 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC

1.3.1 Lậu cầu [2], [23], [42].

1.3.1.1 Hình dạng và đặc điểm chung

Neisseria gonorrheoea là cầu khuẩn gram, không di động, không sinh bào

tử, có đường kính khoảng 0,8 μm, hình quả thận hay hình hạt cà phê, xếp thànhđôi với bề mặt phẳng dính vào nhau Nó gần giống Neisseria meningitidis cũngnhư vài chủng Neisseria không gây bệnh Tất cả các chủng Neisseria đều oxyhóa nhanh dimethylparaphenylene diamine hoặc tetramethylparaphenylenediamine do sản xuất được men oxidase, và thử nghiệm oxidase thường được sửdụng như chìa khóa để định danh vi khuẩn Gonoccoci khác với các Neisseria

khác bởi khả năng phát triển trong môi trường chọn lọc, về sinh hóa chỉ lên menđường glucose, không sử dụng mantose, sucrose và lactose, ngoài ra gonoccocicong khử nitrites cũng như không phát triển tốt ở môi trường có dinh dưỡng đơngiản hay có nhiệt độ thấp.

1.3.1.2 Đặc tính tăng trưởng và nuôi cấy

Gonoccoci không thích hợp với môi trường khô nên khi ra ngoài cơ thể rất

dễ chết, do đó lý tưởng nhất bệnh phẩm phải được cấy và ủ ngay, tuy nhiên

có nhiều chất dinh dưỡng như thạch máu, “Modified” Thayer Martin…và /hoặccác yếu tố phát triển đặc biệt khác như arginine, hypoxanthine và uracile (AHU)

Sau 24-48 giờ nuôi cấy sẽ thấy những khuẩn lạc điển hình của gonoccocivới các tính chất tròn, nhỏ, trong mờ đến xám, lồi và ánh lấp lánh Tuy nhiên,hình dạng khuẩn lạc cũng thay đổi tùy thuộc vào tính độc và sự hiện diện củanhung mao (pili) cũng như một số protein ở màng ngoài tế bào Có 5 type khuẩnlạc khác biệt, khi phân lập những bệnh nhân đang có triệu chứng bệnh lý,gonoccoci thường gặp là type 1 và 2 Dưới ánh sáng xiên, type 1: nhỏ, khôngđều, dẹt, trong mờ và có màu vàng, type 2: nhỏ hơn, tròn, mờ đục và lồi Cáctype 3, 4 và 5 phân biệt được nhờ khuẩn lạc lớn hơn, dẹt và nhạt màu, các typenày thường không có độc tính đối với người

1.3.1.3 Cấu trúc kháng nguyên bề mặt

Nesseria gonorrhoeae có cấu trúc kháng nguyên không đồng nhất và có thểthay đổi cấu trúc bề mặt trong in vitro Đây là một tính chất được xem như để vikhuẩn tránh sức đề kháng của ký chủ trong in vivo Những thành phần bề mặtchuyên biệt có liên quan tới sự dính, sự xuyên thấu tế bào và mô, tính độc tếbào, sự tác động vào ký chủ ở mức độ niêm mạc và hệ thống Những cấu trúckháng nguyên bề mặt quan trọng, bao gồm:

Có nhiệm vụ kết dính các gonoccoci ở trong khuẩn lạc và gắn gonoccocivào tế bào ký chủ Protein II hiện diện ở khuẩn lạc đục, nhưng có thể có hoặckhông ở những khuẩn lạc trong Mỗi chủng N gonorrhoeae có thể có hơn 11dạng protein II khác nhau, nhưng thường không quá 3 protein II cho mỗi lầnbiểu hiện ra.

Hiện diện trong tất cả các chủng gonoccoci và có liên quan mật thiết vớiprotein I Protein này có thể kích hoạt sự ức chế những kháng thể và làm giảmkhả năng diệt khuẩn của huyết thanh, mà hiện tượng này sẽ làm tăng khả năngnhiễm khuẩn sau khi tiếp xúc với người bạn tình bị nhiễm N.gonorrhoeae

Lipo- oligosaccharide cấu tạo từ lipid A và nhân oligosaccharide, khác vớinhân polysaccharide của hầu hết vi khuẩn gram âm Độc tính trong nhiễm khuẩngonoccoci phần lớn là do lipo-oligosaccharide, có tác động như một nội độc tố

1.3.1.4 Miễn dịch học

Sau khi nhiễm gonoccoci, có thể bị tái nhiễm do cơ thể không có kháng thểbảo vệ Mặc dù người ta tìm thấy kháng thể IgA và IgG chống lại kháng nguyênnhung mao, những protein ở màng ngoài và lipo- oligosaccharide trên tế bào

niêm mạc, nhưng những kháng thể này có độ chuyên biệt cao đối với từngchủng gonoccoci, nên không có khả năng bảo vệ khi lây nhiễm một chủng mới.

1.3.2 Chlamydia trachomatis [2], [44], [61].

Chlamydia trachomatis là vi khuẩn Gram âm sống bắt buộc trong tế bào cónhân thực, Chlamydia trachomatis được bao ngoài bởi thành tế bào và cần phảinhờ tế bào vật chủ để phân chia vì chúng không tự tổng hợp được những chấtdinh dưỡng cần thiết, vì vậy ban đầu được xem như một loại virus, tuy nhiênChlamydia có vách tế bào bao quanh các thành phần bên trong như DNA, RNA

và ribosome cho nên được xếp vào nhóm vi khuẩn Chromosome củaC.Trachomatis có khoảng 1 triệu cặp base và có khả năng mã hóa cho khoảng

600 protein

Chlamydia Trachomatis có thể tồn tại trong cơ thể ký chủ trong thời giandài, tuy nhiên lại âm tính khi nuôi cấy mẫu bệnh phẩm C.Trachomatis có khảnăng tái nhiễm cao, điều này có thể giải thích lý do cho tỉ lệ nhiễm khuẩn đườngtiết niệu sinh dục do C.Trachomatis luôn hằng định Các nghiên cứu gần đây đãtìm ra được được rằng C.Trachomatis có khả năng biến đổi chuỗi DNA rấtnhanh bằng cách trao đổi những đoạn DNA giữa các chuỗi khác nhau ở tỉ lệ caohơn so với dự đoán Điều này cho phép C.Trachomatis tránh được đáp ững miễndịch của ký chủ và tồn tại dai dẳng trong cơ thể ký chủ

base Ngoài ra, thể sơ cấp còn có men RNA polymerase chịu trách nhiệm trongviệc sao chép DNA khi thể sơ cấp vào tế bào vật chủ.

và (2) dạng phân chia còn gọi là các thể lưới (reticulate bodies), xảy ratrong tế bào vật chủ, có kích thước 0.5-0.6 μm

1.3.2.2 Các loại kháng nguyên và phân loại

Thành tế bào bao ngoài có chứa vài loại protein kháng nguyên: proteinmàng ngoài (MOMP) có trọng lượng phân tử 40 kilo Daltol, protein giàu cystein

có trọng lượng phân tử là 62 kDa và 15 kDa, protein đặc hiệu loài có trọnglượng 74 kDa và protein gắn tế bào có nhân thực có trọng lượng phân tử 31 kDa

và 18 kDa

C.Trachomatis được chia làm 19 type huyết thanh khác nhau dựa vào đặcđiểm protein màng ngoài tế bào Type huyết thanh A, B và C gây bệnh mắt hột,stype huyết thanh D- K gây bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, type huyết thanhL1- L3 gây bệnh viêm loét hạch sinh dục

1.3.2.3 Đáp ứng miễn dịch học

Nhiễm Chlamydia Trachomatis gây ra các đáp ứng của mạch máu ( bệnhmắt hột), phản ứng mô liên kết (sẹo khi nhiễm Chlamydia Trachomatis), và tẩmnhuận tế bào lympho Nhiễm Chlamydia đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính

Cơ chế của việc khởi phát sự di chuyển của lympho và mô liên kết tới vị trínhiễm Chlamydia Trachomatis chưa được biết rõ

Khi nhiễm Chlamydia Trachomatis cơ thể sẽ tạo ra các kháng thể IgA,IgG, IgM và IgE, tuy nhiên các kháng thể này không phòng chống được táinhiễm Chlamydia Trachomatis Kháng thể gắn vào thể sơ cấp của ChlamydiaTrachomatis không làm giảm khả năng lây nhiễm của các thể này Tuy nhiêncác kháng thể đơn dòng đối với các protein màng ngoài tế bào có thể gây trunghòa các đặc tính lây nhiễm của thể sơ cấp Hầu hết các cá thể nhiễm ChlamydiaTrachomatis đều tạo ra các kháng thể phản ứng với protein thành tế bào Huyết

thanh của các cá thể bị nhiễm Chlamydia Trachomatis sinh dục đều phản ứngvới protein giàu cystein có trọng lượng phân tử 60 và 62 kDa của tất cả các typehuyết thanh của Chlamydia Trachomatis Vai trò của miễn dịch qua trung gian tếbào hiện chưa được biết chính xác.

1.3.3 Mycoplasma urealyticum [2], [57], [61], [66].

1.3.3.1 Đặc điểm cấu trúc và kháng nguyên

Mycoplasma Urealyticum là vi khuẩn có hình dạng bán cầu hoặc hình dâykhông có vách tế bào Mycoplasma urealyticum là vi khuẩn có kích thước nhỏnhất có khả năng tự nhân đôi với bộ nhiễm sắc thể có kích thước nhỏ nhất ( cókhoảng 500- 1000 gen): chứa ít guanine và cytocine Mycoplasma sử dụng cácchất dinh dưỡng để phát triển, trong đó có cholesteron, đây là đặc điểm khác biệt

so với những loài có nhân không điển hình Ngoài ra, Mycoplasma còn cần ure

để phát triển, sự phát triển của Mycoplasma cần nhiều loại chất dinh dưỡng và vìvậy sự phát triển của Mycoplasma phụ thuộc vào sự ký sinh lên cơ thể vật chủ

để lấy chất dinh dưỡng Sự phụ thuộc của Mycoplasma vào cơ thể vật chủ đểdinh dưỡng đã giải thích được lý do khó nuôi cấy Mycoplasma Môi trường nuôicấy Mycoplasma khá phức tạp gồm: huyết thanh được bổ sung thêm acid béo vàcholesteron để giúp cho tổng hợp màng tế bào Tuy vậy, sự phát triển củaMycoplasma trong môi trường nuôi cấy rất kém, chỉ có thể đạt nồng độ tối đa

Glucose và các loại hydrocarbon có thể chuyển hóa khác được sử dụng nhưmột nguồn tạo năng lượng bằng cách lên men Arginine cũng là một nguồn cungcấp năng lượng thông qua con đương thủy phân Arginine, và đây được coi như

là con đường chính để cung cấp năng lượng ATP ở những loài không có khảnăng lên men đường Một số loại Mycoplasma còn sủ dụng con đường biến đổiure tạo năng lượng vì không có khả năng lên men đường và thiếu con đườngthủy phân arginine tạo năng lượng

Mycoplasma có các kháng nguyên bề mặt: kháng nguyên protein màng,lipoprotein, glicolipid và lipoglycan Một vài loại protein màng trải qua quátrình biến đổi kháng nguyên tự nhiên Các kháng thể đối với kháng nguyênmàng ức chế sự phát triển vi khuẩn Sự đề kháng của ARN polymerase củaMycoplasma đối với rifamicin là một đặc điểm khác biệt của Mycoplasma sovới các loại vi khuẩn có thành tế bào Tuy nhiên, Mycoplasma lại nhạt cảm vớinhiều loại kháng sinh khác: tetracycline, chloramphenicol… các kháng sinh này

ức chế tổng hợp protein trong ribosome của các tế bào không có nhân thực

1.3.3.2 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ

Nhiễm Mycoplasma sẽ gây ra đáp ứng kháng thể chồng lại vi khuẩn, khángthể gắn với bổ thể, kháng thể sẽ ức chế sự phát triển của vi khuẩn và sau đó sẽ lygiải vi khuẩn khi có mặt bổ thể Các kháng thể đầu tiên được tạo ra là kháng thểIgM, tuy nhiên sau đó các kháng thể IgG được tạo ra và đóng vai trò chính Sựtiết IgA cũng xảy ra cà góp phần quan trọng vào sự đề kháng của cơ thể Sựnhiễm lần đầu thường không triệu chứng và cơ thể tạo ra kháng thể trong thờigian ngắn Khi bị tái nhiễm nhiều lần, sẽ tạo ra đáp ứng miễn dịch toàn thể kéodài và tăng số lượng lympho chống lại kháng nguyên lưu hành trong máu

1.3.4 Trichomonas vaginalis [2], [26], [60].

1.3.4.1 Hình dạng

Trichomonas có hình dạng và kích thước thay đổi nhiều, trung bình dài10μm và rộng 7μm Kích thước và hình dạng của vi khuẩn thay đổi theo điềukiện môi trường xung quanh Trong môi trường cấy vô khuẩn, hình dạng đồngnhất hình hạt ngọc hoặc hình ovale, tuy nhiên lại có hình dạng giống amip khi ởtrong môi trường niêm mạc niệu đạo hoặc âm đạo

Trichomonas là một trùng roi đơn bào, có 5 roi trong đó 4 roi ở vị trí phíatrước, 1 roi còn lại kết hợp chặt chẽ với vùng màng gợn sóng của trùng roi Roinày và vùng màng gợn sóng giúp Trichomonas di chuyển Dưới điều kiện khôngthuận lợi cho sự phát triển, Trichomonas có khả năng thu tròn lại và các roi được

thu vào trong Một vài tác giả cho rằng đây là dạng giả nang, tuy nhiên đa số lạicho đây là dạng thoái triển của Trichomonas vaginalis.

Nhân tế bào của Trichomonas nằm ở phần phía trước, được bao quanh bởimàng nhân có những lỗ thủng nhỏ Những cấu trúc hình que, hyaline mỏng, cònđược gọi là cấu trúc khung xương, bắt đầu từ vị trí nhân tế bào sau đó tách làmhai dọc theo chiều dài của tế bào, sau đó xuyên qua phần tận cùng phía sau của

tế bào hình thành một điểm được xem như vị trí giúp Trichomonas cố định vào

tế bào biểu mô niêm mạc niệu đạo, âm đạo

1.3.4.2 Dinh dưỡng và môi trường phát triển

Trichomonas luôn phải thay đổi để tồn tại cùng với tế bào vật chủ và các vikhuẩn tại chỗ vì vậy khó nuôi cấy được Trichomonas trong môi trường vôkhuẩn Trichomonas ký sinh bắt buộc vì chúng không có khả năng tổng hợpđược các đại phân tử, đặc biệt là purine, pyrimidine và nhiều loại lipid Nhữngchất dinh dưỡng này nhận được từ chất tiết âm đạo hoặc thông qua quá trìnhthực bào tế bào vật chủ hoặc tế bào vi khuẩn lạc Các môi trường nuôi cấyTrichomonas vì vậy cần các yếu tố như các đại phân tử, vitamin, muối khoáng.Đặc biệt, huyết thanh rất cần thiết cho sự phát triển của Trichomonas vì chứanhiều lipid, acid béo, acid amin và các chất khoáng vi lượng Trichomonas sẽphát triển thuận lợi nhất trong môi trường có pH 6.0-6.3, tuy nhiên chúng vẫn cóthể phát triển được ở những môi trường có pH’’’ giao động nhiều, đặc biệt trongmôi trường thường xuyên thay đổi như âm đạo

1.3.5 Ureaplasma [2], [17], [68].

Ureaplasma lần đầu tiên được tìm thấy liên quan đến hệ tiết niệu của ngườibởi Sherpard vào năm 1954 Ureaplasma là một trong những sinh vật không cónhân thực nhỏ nhất có khả năng tự nhân đôi, chúng không có thành tế bào vàthủy phân ure để tạo ra ATP Cho đến nay, ở người có ít nhất 14 type huyếtthanh của Ureaplasma đã được phân lập, 14 type huyết thanh này hiện nay thuộchai loài vi khuẩn khác nhau trong đó: U parvum có các type huyết thanh 1, 3, 6

và 14, còn 10 type huyết thanh còn lại là thuộc U urealyticum Các nghiên cứugần đây chỉ ra rằng chỉ có Ureaplasma urealyticum mới có vai trò gây bệnhtrong viêm niệu đạo.

1.4 LÂM SÀNG

Viêm niệu đạo ở nam giới các triệu chứng cơ năng thường xảy ra cấp tính:chảy dịch niệu đạo, tiểu đau, tiểu gắt, cảm giác như kiến bò dọc niệu đạo Viêmniệu đạo không biến chứng ở nam giới ít khi xảy ra

Thăm khám lâm sàng: hầu hết các trường hợp viêm niệu đạo khi thămkhám đều phát hiện dịch hoặc mủ miệng niệu đạo và thường ghi nhận viêm đỏmiệng niệu đạo ngoài Tuy nhiên, từng nguyên nhân gây bệnh lại có từng bệnhcảnh lâm sàng khác nhau[45]

1.4.1 Nhiễm khuẩn lậu cầu không biến chứng

1.4.1.1 Viêm niệu đạo do lậu

Viêm niệu đạo cấp tính do lậu là bệnh lý thường gặp ở nam Thời gian ủbệnh từ 1- 14 ngày hoặc có thể dài hơn, tuy nhiên phần lớn các trường hợp ởnam thời gian ủ bệnh từ 2- 5 ngày Khoảng 90% nam giới bị nhiễm lậu có biểuhiện triệu chứng[16]

Triệu chứng thường gặp là chảy dịch niệu đạo (>80%), tiểu đau (>50%).Mặc dù lúc đầu chất tiết nhầy hoặc mủ có thể ít, nhưng hầu hết các trường hợp

mủ trở nên rõ ràng và tương đối nhiều trong 24 giờ đầu Mủ có tính chất màuvàng xanh hơi trắng, dễ ra khi vuốt dọc niệu đạo Tiểu đau thường bắt đầu saukhi có tiểu mủ Phù và đỏ quanh lỗ niệu đạo là triệu chứng thường đi kèm vớiviêm niệu đạo do lậu[16]

Theo tác gỉa Nguyễn Văn Út, ngoài các triệu chứng trên, để giúp chẩn đoán

có thể làm nghiệm pháp tiểu 2 ly: ly 1 đục ( có sợi mủ), ly 2 trong chứng tỏ tìnhtrạng viêm đường tiểu trước, nếu hai ly đều đục chứng tỏ bệnh đã lan tới đườngtiểu sau[6]

Khoảng 25% số bệnh nhân có tiểu mủ và không thể phân biệt trên lâm sàngvới những trường hợp viêm niệu đạo không do lậu và cũng có một tỷ lệ bệnhnhân không có triệu chứng (<10%) Mức độ trầm trọng của triệu chứng lâm sàngphụ thuộc vào chủng Gonoccoci gây bệnh: những chủng lậu có type huyết thanhPor1A và auxotype AHU thường gây bệnh nhẹ hoặc không triệu chứng[25].

1.4.1.2 Nhiễm lậu trực tràng.

Thường gặp ở đối tượng nam giới đồng tính luyến ái, thường có triệuchứng rõ ràng Những đối tượng nam giới đồng tính luyến ái nhiễm lâu ở trựctràng là do sự lây nhiễm trực tiếp từ quan hệ tình dục qua đường hậu môn mộtcách chủ động

Triệu chứng thường gặp là ngứa nhẹ quanh hậu môn, xuất tiết mủ khooggây đau (thường mủ lẫn với phân khi đại tiện), hoặc chảy máu trực tràng thoángqua tới những triệu chứng viêm trực tràng rõ như đau buốt trực tràng, mót đạitiện và táo bón Khám ngoài đôi khi chỉ thấy hồng ban và xuất tiết bất thường,nhưng khi soi hậu môn thì thấy rõ mủ, hồng ban, phù ở khe hậu môn, dễ chảymáu và những thay đổi khác của quá trình viêm niêm mạc[15], [51]

1.4.1.3 Nhiễm lậu hầu họng

Nhiễm khuẩn hầu họng do lậu chiếm 3-7% ở những bệnh nhân nam quan

hệ tình dục khác giới bằng miệng, 10- 25% ở nam giới đồng tính luyến ái Lậu ởvùng hầu họng thường nhẹ và không có triệu chứng (>90%) mặc dù tỉ lệ viêmhọng cấp hay viêm amidan cấp đôi khi xảy ra với biểu hiện viêm hạch bạchhuyết ở vùng cổ và kèm sốt Tình trạng lây nhiễm xảy ra do quan hệ đườngmiệng- âm đạo hoặc đường miệng- dương vật, tỉ lệ nhiễm lậu do quan hệ tìnhdục đường miệng- dương vật dễ bị lây hơn là đường miệng- âm đạo Nhiễmtrùng hầu họng do lậu luôn đi kèm với nhiễm trùng sinh dục hầu hết các trườnghợp tự khỏi và sự lây truyền lậu từ hầu họng tới đường sinh dục vẫn có thể xảyra[51]

1.4.1.4 Nhiễm lậu các vị trí khác

Viêm kết mạc do lậu ở người lớn rất hiếm gặp, trong hầu hết các trườnghợp bệnh nhân thường có đồng nhiễm lậu ở niệu sinh dục, thường là do tự làmlây nhiễm.

Viêm kết mạc do lậu có thể gây ra phù mi mắt, sung huyết, phù kết mạc vàxuất tiết mủ rất nhiều, kết mạc viêm lan rộng có thể lan tới giác mạc và có thểgây biến chứng nặng mù mắt

Nhiễm khuẩn da nguyên phát do lậu cũng được báo cáo như loét khu trú ởsinh dục, vùng tầng sinh môn, phần gần của chi dưới hoặc ngón tay Tuy nhiên,thường khó phân biệt đây là nguyên phát do lậu vì có nhiều tác nhân gây bệnhkhác đi kèm như Herpes Simples Virus, Haemophilus Ducreyi, hay những vikhuẩn sinh mủ khác[51]

1.4.2 Nhiễm lậu có biến chứng

1.4.2.1 Biến chứng tại chỗ [52]

Biễn chứng tại chỗ thường gặp nhất của viêm niệu đạo do lậu ở nam làviêm mào tinh, xảy ra>20% các trường hợp bị nhiễm lậu Bệnh nhân viêm màotinh hoàn cấp đau, sung tinh hoàn một bên và thường có triệu chứng viêm niệuđạo rất rõ

Nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa thường được biểu hiện bởi hội chứng viêm khớp cấp tính, là biến chứng hệ thống thường gặp nhất của bệnh lậu cấp Hội

da-chứng này có tỉ lệ 0,5- 3% những bệnh nhân bị lậu ở niêm mạc mà không đượcđiều trị (những năm 1970), hiện nay tỉ lệ mới mắc thấp hơn được cho là do giảm

tỉ lệ những chủng đặc biệt gây ra bệnh Nhiễm khuẩn lậu cầu lan tỏa là tình trạngnhiễm vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae trong máu, triệu chứng lâm sàng thườnggặp là viêm khớp, viêm bao gân, viêm da cấp tính hoặc là sự kết hợp của nhữngtriệu chứng này Chẩn đoán thường dụa vào kết quả cấy để có bằng chứng chắcchắn[50]

Những bệnh nhân với kết quả cấy (máu, dịc khớp…) dương tính được xemnhư có bằng chứng chắc chắn của hội chứng nhiễm khuẩn lậu lan tỏa Có >80%bệnh nhân nhiễm khuẩn lậu lan tỏa có kết quả cấy neisseria gonohoeae từ những

vị trí nhiễm khuẩn nguyên phát ( vùng niệu sinh dục hay hầu họng) hoặc từnhững người bạn tình dương tính, nhưng cấy máu và các dịch vô khuẩn khác âmtính, những người này được xem có nhiều khả năng nhiễm khuẩn lậu lan tỏa.Hầu hết những biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn lậu lan tỏa là đau khớp

và sang thương da, chính vì vậy các tác giả đã dùng thuật ngữ “ hội chứng viêmda- khớp” Mặc dù những sang thương da điển hình của viêm da do lậu là nhữngmụn mủ hoại tử, đau, trên nền hồng ban, nhưng ở nhiều bệnh nhâ sang thương

da có biểu hiện đa dạng: dát, sẩn, mụn mủ, chấm xuất huyết, mảng xuất huyếthay bóng nước Những sang thương da có khuynh hướng khu trú ở phần xa củachi và số lượng thường < 30 Một số bệnh nhân có biểu hiện đau khớp và viêmbao gân hoạt dịch ở giai đoạn đầu của bệnh và viêm khớp có tràn dịch cũng cóthể xảy ra sau đó Khoảng 30- 40% bệnh nhân nhiễm khuẩn lậu lan tỏa có triệuchứng viêm khớp rất rõ, tất cả các khớp đều có thể bị nhưng thường gặp nhất là;khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ chân và khớp gối Sốt là triệu chưng

1.4.2.3 Viêm nội tâm mạc và viêm màng não

Viêm nội tâm mạc do lậu không phải là biến chứng thường gặp của nhiễmkhuẩn huyết do lậu, chiếm 1-3% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn lậu lan tỏa Vanđộng mạch chủ là vị trí thường gặp trong viêm nội tâm mạc do lậu Ở thời kỳchưa có kháng sinh, hầu hết những bệnh nhân đều bị tử vong do suy chức năngvan động mạch chủ và suy tim cấp Các trường hợp viêm màng não do lậu đượcbáo cáo <25%, những trường hợp do biến chứng này được mô tả ở bệnh nhân cóbiểu hiện lâm sàng của viêm màng não cấp tính nhưng không có bằng chứng củanhiễm khuẩn lậu lan tỏa rõ ràng Neisseria gonorrhoeae không thể phân biệtđược với Neisseria meningitides trên phết nhuộm gram của dịch não tủy[11].

1.4.3 Viêm niệu đạo do lậu trên bệnh nhân HIV

Mối liên quan giữa lậu và nhiễm HIV được nghiên cứu trong vài nghiêncứu có kiểm soát, chủ yếu được thưc hiện ở Kenya và Zaire Những bệnh lâytruyền qua đường tình dục không gây loét đã làm gia tăng sự lây truyền HIV từ3- 5 lần Virus HIV được phát hiện bằng phương pháp PCR rất thường gặp ởnhững lần phóng tinh của những bệnh nhân nam có HIV dương tính bị viêmniệu đạo do lậu Tỉ lệ PCR dương tính giảm 2 lần sau khi viêm niệu đạo đã đượcđiều trị Lậu không những làm gia tăng lây truyền HIV mà còn làm tăng nguy cơ

bị nhiễm HIV, một cơ chế được giải thích là do có nhiều tế bào CD4 và những tếbào có chân ở chất tiết của dịch niệu đạo của những người nam bị bệnh lâytruyền qua đường tình dục không loét hơn là những người nam bị bệnh lâytruyền qua đường tình dục có loét[27], [49]

1.4.4 Viêm niệu đạo không do lậu

Viêm niệu đạo không do lậu là một hội chứng của đường tiết niệu sinh dụcthường gặp nhất ở nam giới, gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau:Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis,Ureaplasma urealyticum và đôi khi là Herpes simplex, Adenovirus Tuy nhiên,viêm niệu đạo nguyên phát hiện nay vẫn còn chiếm tỉ lệ cao khoảng 50% cáctrường hợp viêm niệu đạo không do lậu

Triệu chứng trong viêm niệu đạo không do lậu có sự khác nhau theo từngnguyên nhân gây bệnh Nam giới viêm niệu đạo do Chlamydia Trachomatis cótriệu chứng thường gặp: cảm giác nóng niệu đạo khi đi tiểu, viêm đỏ miệng niệuđạo ngoài, dịch tiết niệu đạo lỏng, nhầy Tuy nhiên có > 50 % bệnh nhân không

có triệu chứng lâm sàng[75]

Mycoplasma là nguyên nhân gây ra chảy dịch niệu đạo nhiều hơn so vớinhững nguyên nhân khác gây viêm niệu đạo không do lậu [30] Viêm niệu đạokéo dài thường gây ra bởi Mycoplasma genitalium[74]

Những bệnh nhân viêm niệu đạo do Chlamydia thường rất ít khi có tiền căn

bị viêm niệu đạo không do lậu trước đây, trong khi những trường hợp viêm niệuđạo nguyên phát thường có tiền căn viêm niệu đạo không do lậu trước đây và cóbệnh lý trầm cảm Ngược lại, viêm niệu đạo được chẩn đoán do Trichomonasvaginalis và Ureaplasma urealyticum thường có rất ít triệu chứng lâm sàng vàkhông có tiền căn viêm niệu đạo trước đó

Những sự khác biệt theo nguyên nhân gây bệnh được tìm thấy trong khiđánh giá lâm sàng, mặc dù mức độ khác biệt là không nhiều Trong số nhữngnam bị viêm niệu đạo không do lậu, việc tìm ra Chlamydia Trachomatis dườngnhư độc lập đối với yếu tố: tuổi trẻ, có bạn tình nam giới, tiết dịch niệu đạo khithăm khám và những bằng chứng của phản ứng viêm trong xét nghiệm bệnhphẩm niệu đạo Ngược lại, việc phát hiện viêm niệu đạo do nguyên nhânMycoplasma lại liên quan tới các yếu tố: tuổi trẻ, người da đen, có tiết dịch niệuđạo, người hành nghề mại dâm Mycoplasma thường ít khi được tìm thấy cùngcác nguyên nhân gây bệnh khác Đối với nguyên nhân gây ra do Ureaplasmakhông liên quan tới tuổi, chủng tộc, và độc lập với các nguyên nhân gây bệnhkhác, tuy nhiên, lại liên quan tới trình độ dân trí thấp, có ≥1 người tình nữ trongvòng 2 tháng gần đây và xuất hiện các triệu chứng của tiết dich, mủ niệuđạo[24], [26], [30], [46], [48], [61], [68]

1.5 CẬN LÂM SÀNG

Có nhiều cách láy mẫu bệnh phẩm cho các xét nghiệm tầm soát hoặc cácxét nghiệm chẩn đoán viêm niệu đạo cấp.

với nước tiểu giữa dòng và nước tiểu cuối dòng Mẫu nước tiểu đầu dòng ngoàiviệc sử dụng cho soi tươi nước, nhuộm Gram còn được sử dụng trong NAAT.Nước tiểu đầu dòng được lấy bởi nhân viên y tế hoặc do bệnh nhân tự lấy Rửasạch đầu dương vậy và rửa tay sau đó lấy nước tiểu đầu dòng Khoảng cách giữacác lần đi tiểu không ảnh hưởng tới chất lượng mẫu nước tiểu lấy trong lần đitiểu được lấy mẫu Nước tiểu đầu dòng buổi sáng sớm dường như không nhạyhơn so với nước tiểu đầu dòng được lấy lúc thăm khám bệnh trong ngày, vì vậy,bệnh nhân có thể lấy nước tiểu lúc đi khám bệnh [16], [32]

phẩm từ niệu đạo, tuy nhiên, cũng có thể nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm được lấy

từ cặn nước tiểu đầu đã được quay ly tâm[47]

Mẫu bệnh phẩm lấy theo cách này cần lấy cách lần đi tiểu gần nhất 1- 2tiếng, và lấy 10-20 ml nước tiểu đầu dòng Mẫu bệnh phẩm cần được gửi tớiphòng xét nghiệm càng nhanh càng tốt hoặc có thể bảo quản đông lạnh mẫubệnh phẩm rồi gửi tới phòng xét nghiệm nếu chưa gửi được ngay Xét nghiệmnhuộm Gram cặn lắng nước tiểu dương tính khi ≥10 bạch cầu đa nhân trungtính/ quang trường (phóng đại 1000 lần)[16]

bằng nhựa dẻo kích thước khoảng 5 mm đưa sâu vào trong niệu đạo khoảng 1-3

cm và sau đó xoay tròn lấy ra mẫu bệnh phẩm niệu đạo Đối với trường hợpdịch tiết niệu đạo nhiều thì không cần đưa que lấy mẫu vào trong niệu đạo, ngoài

ra, có thể lấy 10- 20 ml nước tiểu đầu dòng đem quay ly tâm và lấy cặn lắng[47]

Chỉ định thực hiện các xét nghiệm[16]:

- Triệu chứng hoặc các dấu hiệu chảy dịch niệu đạo

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán với các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục khác

- Có bạn tình mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc viêm vùngchậu mạn tính

- Viêm tinh hoàn- mào tinh ở bệnh nhân <40 tuổi

- Tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục ở bệnh nhân < 25 tuổi

- Tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục ở những bệnh nha có bạntình mới hoặc nhiều bạn tình

1.5.1 Nhuộm gram soi dưới kính hiển vi

Nhuộm gram soi dưới kính hiển vi được coi là phương pháp chẩn đoán đầutiên đối với viêm niệu đao Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của phương phápnày thay đổi tùy thuộc theo nguyên nhân gây bệnh viêm niệu đạo và tùy thuộcvào tiêu chuẩn chẩn đoán một trường hợp được xem là viêm niệu đạo

Đối với lậu cầu, nhuộm Gram giúp chẩn đoán với độ nhạy( >95%) và độdặc hiệu cao đối với nam giới viêm niệu đạo có triệu chứng, tuy nhiên, độ nhạyđối với những bệnh nhân không có triệu chứng lại thấp ≤ 55% Còn đối vớiChlamydia Trachomatis độ nhạy của nhuộm Gram chẩn đoán chỉ là 29%[47]

Độ nhạy của phương pháp này cũng thay đổi khi ta thay đổi tiêu chuẩnchẩn đoán: đối với tiêu chuẩn chuẩn đoán viêm niệu đạo chung với ≥2 bạch cầu

đa nhân/ quang trường phóng đại (1000 lần) thì độ nhạy và độ đặc hiệu củanhuộm Gram lần lượt là 38% và 79% Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu là 26

và 91% khi tiêu chuẩn chẩn đoán là ≥ 5 bạch cầu đa nhân/ quang trường phóngđại (1000 lần)[10]

Đối với Trichomonas vaginalis, trong nhiều nghiên cứu báo cáo không thấytrường hợp nào được chẩn đoán dương tính với nhuộm Gram

Tỉ lệ nhuộm Gram âm tính trên những trường hợp phân lập dương tính vơi

vi khuẩn gây bệnh lần lượt là: 10%, 59% và 84% lần lượt đối với các nguyênnhân lậu cầu, Chlamydia Trachomatis và Ureaplasma Điều này cho thấy rằng

lậu cầu là một nguyên nhân gây viêm niệu đạo và có phản ứng viêm tại chỗnhiều nhất trong tất cả các nguyên nhân gây viêm niệu đạo.

Riêng đối với lậu cầu, nhuộm Gram còn giúp chẩn đoán dựa vào đặc điểm

tế bào bị lây nhiễm Phết nhuộm Gram được xem là dương tính khi thấy songcầu khuẩn gram âm hình dạng điển hình (hình hạt cà phê) nằm trong tế bào bạchcầu đa nhân trung tính, âm tính nếu không thấy sự hiện diện của vi khuẩn, nghingờ khi lậu cầu có hình dạng điển hình nhưng không liên quan tới bạch cầu đanhân trung tính hoặc nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính nhưng không cóhình dạng điển hình, những trường hợp này cần làm them các xét nghiệm khác

để xác định chẩn đoán Những Neisseriaceae khác có hình dạng có thể khôngphân biệt được với N gonorrhoeae, nhưng thường không liên quan tới bạch cầu

đa nhân trung tính, trừ N.Meningitidis[10]

1.5.2 Nuôi cấy

Đây là một test chẩn đoán có tính đặc hiệu và rẻ tiền cho phép xác địnhnguyên nhân gây bệnh chắc chắn Đây là phương tiện chẩn đoán duy nhất chophép vừa chẩn đoán xác định loại vi khuẩn gây bệnh vừa cho phép đánh giá độnhạy cảm của kháng sinh đối với nguyên nhân gây bệnh giúp cho việc lựa chọnđiều trị hiệu quả

Mẫu bệnh phẩm sau khi lấy cần được cho vào một môi trường bảo quảnđặc biệt khi di chuyển như môi trường đệm có đường sucrose phosphate

vòng 24 tiếng, nếu việc vận chuyển quá 24 tiếng cần có điều kiện nhiệt độ bảo

trường hỗn hợp có tế bào thận khỉ, McCoy, Hela 229, đây là môi trường giúpcho sự phát triển tốt của Chlamydia Trachomatis Khi bệnh phẩm đã được cấy,Cycloheximide nồng độ 2 μg/ml được thêm vào để ức chế sự tổng hợp proteincủa tế bào vật chủ[78]

Độ nhạy của nuôi cấy đối với Chlamydia thay đổi tùy thuộc vào số hàngphết trên đĩa nuôi cấy Một số nghiên cứu hiện nay so sánh độ nhạy trong chẩnđoán Chlamydia trachomatis khuyến cáo sử dụng 3 hàng phết trên đĩa nuôicấy[19].

Nuôi cấy có độ đặc hiệu gần 100%, tuy nhiên, nuôi cáy không được khuyếncáo sử dụng thường quy trong chẩn đoán vì độ nhạy chẩn đoán thấp, kỹ thuậtthực hiện phức tạp, thời gian cho kết quả cấy lâu, đòi hỏi các phương tiện dự trữ

và vận chuyển đặc biệt[14]

Phương pháp nuôi cấy lậu cầu đã được mô tả ở nhiều tài liệu từ lâu Đốivới nuôi cấy lậu cầu thì độ nhạy rất cao >95% đối với những nam giới có triệuchứng lâm sàng

Mẫu bệnh phẩm được phết dạng sọc lên tiêu bản có môi trường nuôi cấychọn lọc (Theyer- Martin hoặc Martin- Lewis) đối với những mẫu bệnh phẩmlấy ở những vị trí không đảm bảo tính vô khuẩn, còn đối với những mẫu bệnhphẩm đảm bảo vô khuẩn thì cấy trên môi trường không chọn lọc (chocolateagar…) Mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy trong môi trường có nhiệt độ 35oC-

cấy trong vòng 72 tiếng Môi trường nuôi cấy lậu cầu được cho thêm máu bòhoặc ngựa đã được chocolate hóa, để giúp cho việc hỗ trợ sự phát triển của lậucầu Môi trường nuôi cấy chọn lọc khác với những môi trường nuôi cấy thôngthường là được thêm kháng sinh ( vancomycin, colistin, kháng nấm ), các loạikháng sinh này ức chế sự phát triển của các loại vi khuẩn khác và nấm Việc bổ

chậm và khó mọc khi nuôi cấy Jensen và cộng sự đã phát triển một phươngpháp dung để phân lập Mycoplasma genitalium sử dụng môi trường Friis, tuy

nhiên, kỹ thuật nuôi cấy vẫn còn nhiều khó khăn và vì vậy chẩn đoánMycoplasma genitalium hiện nay dựa vào kỹ thuật khuếch đại phát hiện acidnucleic[62].

10B, agar A8…khuẩn lạc sẽ mọc trong vòng 1-3 ngày Hình dạng khuẩn lạcdạng nốt màu nâu trên môi trường agar A8 là tiêu chuẩn cho chẩn đoánUreaplasma trong nuôi cấy, tuy nhiên việc nuôi cấy đơn thuần không phân biệtđược giữa những loài Ureaplasma khác nhau Do đó cần các xét nghiệm khác đểchẩn đoán chính xác nguyên nhân gây bệnh[17]

1.5.3 Kỹ thuật khuếch đại phát hiện acid nucleic (Nucleic acid amplification test: NAATs)

Sử dụng kỹ thuật NAATs để phát hiện lậu cầu cho giá trị nhạy cao hơn cácphương pháp chẩn đoán khác Kỹ thuật này không đòi hỏi chất lượng mẫu bệnhphẩm như các kỹ thuật khác, có thể thu thập mẫu bệnh phẩm từ nhiều nguồnkhác nhau, không đòi hỏi các phương tiện bảo quản và vận chuyển bệnh phẩmphức tạp như các kỹ thuật khác

Độ nhạy của phuong pháp này là >96% ở những bệnh nhân có triệu chứng

và không có triệu chứng, độ nhạy của kỹ thuật này là giống nhau đối với cácmẫu bệnh phẩm lấy từ nước tiểu hoặc từ phết niệu đạo

Đối với nguyên nhân lậu cầu, NAATs chẩn đoán với giá trị tiên đoándương là >90% Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị tiên đoán dương của kỹ thuậtnày là tỉ lệ mắc bệnh hiện có trong dân số, và độ đặc hiệu của Kỹ thuật khuếchđại được lựa chọn, đặc biệt đối với những mẫu bệnh phẩm được lấy tại các vị tríkhông phải từ đường niệu dục, nếu kỹ thuật chẩn đoán dương tính nhưng khôngcho giá trị tiên đoán dương >90% thì cần lập lại xét nghiệm hoặc lựa chọn một

kỹ thuật khuếch đại khác để khẳng định chẩn đoán

Không giống với lậu cầu và Chlamydia Trachomatis, những nguyên nhângây bệnh có thể được phát hiện bằng NAATs với độ nhạy cao hơn so với kỹ

thuật nuôi cấy, kỹ thuật khuếch đại NAATs cho chẩn đoán nguyên nhân củaTrichomonas không đem lại lợi ích hơn cho việc chẩn đoán Điều này có thể là

do Trichomonas không khó mọc như lậu cầu hay Chlamydia Trachomatis trongnuôi cấy Để nuôi cấy thành công Trichomonas chỉ cần một khóm vi khuẩn mọc,

nó tương tự như những yêu cầu của kỹ thuật khuếch đại acid nucleic

Kỹ thuật khuếch đại (DNA hoặc RNA) để chẩn đoán Mycoplasma trongthực thực hành lâm sàng là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán chính xác nguyênnhân do Mycoplasma gây ra Các mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán cũng giống nhưcác nguyên nhân khác đều có thể sử dụng mẫu bệnh phẩm ở mọi vị trí nghinhiễm khuẩn

Kỹ thuật khuếch đại acid nucleotic có độ nhạy cao hơn so với nuôi cấytrong việc chẩn đoán nguyên nhân do Ureaplasma gây ra Độ nhạy của PCRtrong phát hiện Ureaplasma là 39.4% so với nuôi cấy là 24.2% Mặc dù vậy,nuôi cấy hiện nay vẫn được xem như phương pháp chẩn đoán được lựa chọn chochẩn đoán vì hiệu quản kinh tế so với PCR

Mặc dù có nhiều kỹ thuật phát triển hiện nay để cải thiện nuôi cấy nhằmphát hiện Mycoplasma tuy nhiên tỉ lệ mọc vẫn còn thấp và thời gian mọc vẫncòn dài, do đó hiện nay kỹ thuật khuếch đại Acid nucleotic phát triển là mộtphương tiện để chẩn đoán hiệu quả hơn so với nuôi cấy Mycoplasma Tuy nhiên,hiện nay ngoài lậu cầu và Chlamydia Trachomatis thì trên thị trường chưa có bộxét nghiệm nào đối với các nguyên nhân gây viêm niệu đạo khác được FDA cấpchứng nhận đối với kỹ thuật khuếch đại Acid Nucleic[39], [42], [59]

1.5.4 Kỹ thuật miễn dịch enzyme (enzyme immunoassay: EIA)

Có nhiều loại xét nghiệm điện di miễn dịch trên thị trường hiện nay chochẩn đoán Chlamydia trachomatis Tuy nhiên, do giá thành cao và thực hiệnphức tạp nên kỹ thuật EIA không được ưa chuộng như nuôi cấy trong chẩn đoánLậu cầu

Kỹ thuật EIA nhằm phát hiện Lipopolysaccaride của Chlamydiatrachomatis bằng các kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng có gắn enzyme Enzym

có tác dụng chuyển mầu của mẫu bệnh phẩm từ không màu thành có màu vàđược phát hiện dưới đèn quang phổ kế (spectrophotometer) Mẫu bệnh phẩm cóthể được lưu trữ trong môi trường không cần đông lạnh Một nhược điểm của kỹthuật này đó là có thể xảy ra phản ứng chéo với Lipopolisaccaride của các vikhuẩn khác gây dương tính giả[53]

1.5.5 Kỹ thuật kháng thể huỳnh quang trực tiếp (Direct fluorescent antibody:

DFA).

Kỹ thuật phát hiện Chlamydia trachomatis bằng các kháng thể nhận diệnkháng nguyên Lipopolysaccaride hoặc MOMP Mẫu bệnh phẩm được lấy sau đóphết trên lam kính,sau đó được làm khô và cố định Lam kính sau đó đượcnhuộm bởi các kháng thể đơn dòng có gắn huỳnh quang, các kháng thể này gắnvào thể cơ bản của Chlamydia trachomatis (element body) Thể cơ bản được gắnkháng thể sau đó được phát hiện dưới kính hiển vi huỳnh quang Mẫu lam kínhđược dự trữ ở nhiệt độ phòng và phải sử dụng trong vòng 7 ngày từ khi lấy mẫubệnh phẩm Kháng nguyên MOMP chỉ có ở Chlamydia trachomatis, khángnguyên Lipopolysaccaride có ở các loại vi khuẩn khâc nên có thể gây ra phảnứng chéo khi thực hiện kỹ thuật này Kỹ thuật kháng thể huỳnh quanh trực tiếpphát hiện MOMP có độ đặc hiệu cao khi được thực hiện bởi người có kinhnghiệm Kỹ thuật này không sử dụng để chẩn đoán nhiễm Lậu cầu[53]

1.5.6 Huyết thanh chẩn đoán

Kỹ thuật huyết thanh chẩn doán có giá trị hạn chế trong chẩn đoán viêmniệu đạo do Chlamydia trachomatis chưa biến chứng và không sử dụng đối vớinhững bệnh nhân mới nhiễm Chlamydia trachomatis gần đây vì không phânbiệt được kháng thể được tạo ra mới hay là kháng thể tạo ra bởi lần nhiễm trước

đó Hiện nay chưa có kỹ thuật huyết thanh dung cho tầm soát hoặc chẩn đoánLậu cầu[53]