Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu do sỏi niệu quản có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản .... NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản là dạng NKĐTN phức tạp, nguy hiểm do có bế tắc đường ti

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CÓ HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN

Ngành: Ngoại khoa (Ngoại niệu)

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TUẤN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trần Trọng Huân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược về giải phẫu học niệu quản 4

1.2 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu 7

1.3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và sỏi niệu quản 15

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp chọn mẫu 25

2.5 Thu thập dữ kiện 28

2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin 34

2.7 Xử lý và phân tích dữ liệu 34

2.8 Vấn đề y đức và kinh phí 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản 40

3.3 Đặc điểm phân lập các chủng vi khuẩn trên bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản 43

3.4 Đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng của liệu pháp điều trị kháng sinhtheo kinh nghiệm 51

KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

NKĐTN : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Complicated urinay tract infection Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạpESBL (Extended – spectrum beta

– lactamase)

Men beta – lactamase phổ rộng

Empirical antimicrobial therapy Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệmEAU (European Association of

Urology)

Hội Niệu khoa châu Âu

mạch

bị

SIRS (Systemic Inflammatory

Response Syndrome)

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

VUNA (Vietnam Urology –

Nephrology Association)

Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng 9 Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị kinh nghiệm theo phân tầng

nguy cơ 19

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng sau 48 giờ 27

Bảng 2.4: Các biến số phụ thuộc (định tính) 29

Bảng 2.5: Các biến số độc lập (định tính) 30

Bảng 3.6: Đặc điểm về dịch tễ học và tiền căn của mẫu NC 37

Bảng 3.7: Đặc điểm sỏi niệu quản của mẫu NC 38

Bảng 3.8: Các tình trạng bệnh lý kết hợp 39

Bảng 3.9: Lý do nhập viện 40

Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng khi thăm khám 41

Bảng 3.11: Đặc điểm tổng phân tích nước tiểu 41

Bảng 3.12: Các đặc điểm của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 42

Bảng 3.13: Mức độ nhiễm khuẩn đường tiết niệu 43

Bảng 3.14: Tỉ lệ cấy dương tính theo bệnh phẩm 43

Bảng 3.15: Vi khuẩn phân lập từ các loại bệnh phẩm 44

Bảng 3.16: Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn 51

Bảng 3.17: Vi khuẩn tiết ESBL trong mẫu nước tiểu trên bế tắc phân theo nhóm nguy cơ 52

Bảng 3.18: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm 53

Bảng 3.19: Sự phù hợp của sử dụng KS theo kinh nghiệm và KS đồ 54

Bảng 3.20: Phân bố các TH sử dụng KS theo kinh nghiệm không phù hợp 55

Bảng 3.21: Các phương pháp điều trị ngoại khoa 56

Bảng 3.22: Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu NC 57

Bảng 3.23: So sánh đáp ứng với điều trị ban đầu sau 48 giờ 59

Bảng 3.24: Đáp ứng với điều trị sau thay đổi KS theo KS đồ 48 giờ 60

Bảng 3.25: Thời gian nằm viện 60

Bảng 3.26: So sánh đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng 61

Bảng 4.27: Tỉ lệ các dấu hiệu của SIRS 68

Bảng 4.28: Tỉ lệ tiết ESBL của từng loại vi khuẩn 74

Bảng 4.29: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E coli 76

Bảng 4.30: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn E coli tiết ESBL 77

Bảng 4.31: Đặc điểm bệnh nhân các nhóm nguy cơ 78

Bảng 4.32: Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn tiết ESBL theo nhóm nguy cơ 81

Bảng 4.33: Sự phù hợp của kháng sinh theo kinh nghiệm 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm 45

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E coli 46

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ nhạy cảm/đề kháng KS của vi khuẩn gram âm tiết ESBL 48 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của E coli tiết ESBL 50

Biểu đồ 3.5: Diễn tiến triệu chứng đau hông lưng của mẫu NC 57

Biểu đồ 3.6: Diễn tiến triệu chứng sốt của mẫu NC 58

Biểu đồ 3.7: Diễn tiến đặc điểm WBC cao của mẫu NC 58

Biểu đồ 3.8: Diễn tiến đặc điểm WBC thấp của mẫu NC 59

SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành 36

HÌNH Hình 1.1 Đường đi và liên quan của niệu quản 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là vấn đề được quan tâm củangành y tế nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới NKĐTN xảy ra ở mọilứa tuổi với nhiều hình thái lâm sàng phức tạp và đa dạng [34] Tổng kết tại

Mỹ năm 2009 [37], trong dân số chung có 18/1000 người mắc bệnh mỗi năm.Tại các bệnh viện ở Mỹ, mỗi năm có 13000 trường hợp tử vong liên quan đếnNKĐTN [57] Tại Việt Nam, tỉ lệ NKĐTN là 13% năm 2009 [25], 21% năm

2007 – 2011 [4] Theo Hội Niệu khoa châu Âu (EAU), NKĐTN được chiathành [48]: (1) NKĐTN phức tạp; (2) NKĐTN đơn thuần NKĐTN trên thận

có sỏi niệu quản là dạng NKĐTN phức tạp, nguy hiểm do có bế tắc đường tiếtniệu [34], có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân với tỉ lệ tửvong cao như nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn [48], [50], [64]

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là một công cụ đánh giá mức

độ nhiễm khuẩn trên lâm sàng, SIRS cùng với bằng chứng NKĐTN được xemnhư nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu [34] Đối với NKĐTN trên thận cósỏi niệu quản, sỏi gây ứ nước thận, qua đó tăng áp lực lên hệ thống đài bểthận, thúc đẩy vi khuẩn xâm nhập vào máu Nếu tình trạng NKĐTN có bế tắckhông được điều trị sớm, biểu hiện SIRS ban đầu có khả năng diễn tiến thànhnhiễm khuẩn huyết nặng và choáng nhiễm khuẩn rất nhanh, đe dọa đến tínhmạng bệnh nhân [34], [50]

Mục đích điều trị cấp cứu trên những bệnh nhân NKĐTN có biểu hiệnSIRS là ngăn chặn lượng vi khuẩn xâm nhập vào máu càng sớm càng tốt Giải

áp đường tiết niệu khẩn cấp và phối hợp điều trị kháng sinh là nguyên tắcchính hướng đến mục tiêu này [7], [46], [77] Phẫu thuật giải áp đường tiếtniệu có ý nghĩa quan trọng trong tình huống cấp cứu, khi kháng sinh được sửdụng theo kinh nghiệm, chưa có bằng chứng về vi sinh học và kháng sinh đồ

Hiện nay, có hai lựa chọn để giải áp cấp cứu khi nhiễm khuẩn huyết từ đườngtiết niệu có sỏi niệu quản là đặt một dẫn lưu trong niệu quản (thông JJ) hoặcdẫn lưu thận qua da với hiệu quả tương đương nhau giữa hai phương pháp[51], [77].

Trên thực tế, BN bị bế tắc niệu quản thường đến bệnh viện muộn, nênnhiễm khuẩn nặng khá cao Ngoài ra, theo các nghiên cứu ghi nhận, cácchủng vi khuẩn gây NKĐTN, đặc biệt là các dạng NKĐTN phức tạp rất đadạng và xu hướng đề kháng với các loại kháng sinh ngày một gia tăng [24],[32], [38], [66], [76] Từ đó đặt ra yêu cầu cần phải đánh giá hiệu quả của liệupháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các trường hợp NKĐTN phức tạpnói chung và NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản nói riêng, có biểu hiện đápứng viêm toàn thân cần xử trí cấp cứu

Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá hiệu quả sử dụngkháng sinh theo kinh nghiệm trong bệnh lý NKĐTN trên thận có sỏi niệuquản tại BV Bình Dân, so sánh với kết quả kháng sinh đồ Qua đó giúp cácbác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp nhằm làm giảm tỉ lệ tửvong và đề kháng kháng sinh trong điều trị cấp cứu ban đầu ở bệnh lý này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnhnhân NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản có hội chứng đáp ứngviêm toàn thân tại BV Bình Dân từ tháng 10/2017 đến tháng07/2018

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NKĐTN trên thận

có sỏi niệu quản

2 Xác định tỉ lệ phân lập các chủng vi khuẩn trên bệnh nhânNKĐTN trên thận có sỏi niệu quản

3 Đánh giá đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng của liệu pháp điềutrị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnh nhân NKĐTN trênthận có sỏi niệu quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÀ BỆNH HỌC SỎI NQ [21] 1.1.1 Kích thước và các chỗ hẹp niệu quản

Niệu quản là một ống dài nối liền bể thận với bàng quang (BQ), là conđường bài tiết duy nhất của thận

Đường kính ngoài của niệu quản 4 – 5 mm, đường kính thay đổi từ

2 – 3 mm tùy từng đoạn, bao gồm ba vị trí hẹp sinh lý giữ vai trò chủ yếutrong bế tắc do sỏi: (1) khúc nối bể thận – niệu quản, (2) phần niệu quản bắtchéo với bó mạch chậu, (3) khúc nối niệu quản – bàng quang

Hình 1.1 Đường đi và liên quan của niệu quản [16]

1.1.2 Phân đoạn niệu quản

1.1.2.1 Về mặt giải phẫu học, N.Q Quyền chia niệu quản thành 2 đoạn [21]:

- NQ đoạn bụng: khúc nối bể thận – NQ đến đường cung xương chậu

- NQ đoạn chậu: đi từ đường cung xương chậu đến miệng NQ

1.1.2.2 Về mục đích lâm sàng, trước thập niên 1980, Hội Niệu khoa Hoa Kỳ

(AUA) chia niệu quản thành 3 đoạn [80]

- NQ đoạn trên: từ khúc nối bể thận – NQ đến bờ trên xương cùng

- NQ đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng đến eo chậu

- NQ đoạn dưới: từ eo chậu đến miệng NQ

1.1.3 Đặc điểm sỏi niệu quản

1.1.3.1 Tần suất bệnh sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản chiếm khoảng 28% trong bệnh sỏi đường tiết niệu.Khoảng 80% các TH sỏi niệu quản được hình thành từ thận và rơi xuống.Bệnh thường xảy ra ở nhóm tuổi 30 – 40, nam gấp 2 – 3 lần so với nữ [69]

1.1.3.2 Nguyên nhân sỏi niệu quản

Về phương diện bệnh học, có hai loại sỏi đường tiết niệu Sự rối loạnsinh hóa trong cơ thể sẽ sinh ra sỏi nguyên phát Trong khi đó sỏi thứ phát bắtnguồn từ những nguyên nhân gây bế tắc dẫn đến ứ đọng nước tiểu

1.1.4 Bệnh học sỏi niệu quản [10]

B Sang thương tại thận

- Sang thương tại thận phát sinh từ sự giãn nở và tăng áp suất của niệuquản, dần dần bể thận cũng như các đài thận bị giãn nở, dẫn đến thận ứ nước

1.1.4.2 Lâm sàng

A Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau bão thận hoặc đau âm ỉ vùng thắt lưng

- Tiểu ra máu

- Tiểu buốt, tiểu gắt

B Triệu chứng toàn thân

- Sốt khi sỏi gây bế tắc niệu quản và có biến chứng NKĐTN

- Sỏi niệu quản hai bên hay sỏi niệu quản trên thận độc nhất, hoặc sỏithận một bên và sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân,thiểu niệu hoặc vô niệu, gây hội chứng ure máu cao

A Xét nghiệm nước tiểu

- Tìm tế bào và vi khuẩn: trong nước tiểu sẽ có bạch cầu, hồng cầu vànếu có NKĐTN sẽ thấy có VK

- Soi cặn lắng: có thể thấy các tinh thể oxalate, phosphate, calcium

B Siêu âm đường tiết niệu

- Cho thấy sự ứ nước của thận và đoạn niệu quản trên sỏi, độ dày mỏngcủa chủ mô thận

C Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)

- KUB cho phép xác định sự hiện diện của sỏi niệu quản, vị trí và kíchthước, đồng thời cho phép xác định sỏi ở các vị trí khác của đường tiết niệu

D Chụp X quang hệ tiết niệu đường tĩnh mạch (IVU)

- Đối với sỏi niệu quản, IVU cho thấy mức độ giãn nở của niệu quảnphía trên sỏi Trong TH sỏi không cản quang, IVU sẽ cho hình ảnh đặc trưng

là niệu quản giãn nở và thuốc cản quang đến chỗ sỏi thì bị dừng lại

E Chụp cắt lớp vi tính (MSCT) hệ tiết niệu

- MSCT hiệu quả trong TH sỏi niệu quản kém cản quang và chụp IVUkhông thấy hình ảnh của thận và vị trí niệu quản bế tắc Ngoài ra, MSCT cũngđánh giá được chức năng thận

1.1.4.4 Chẩn đoán xác định [10], [69]

Thăm khám lâm sàng giúp ta hướng về bệnh sỏi niệu quản khi: (1) đauquặn vùng thắt lưng từng cơn, lan dọc theo đường đi của niệu quản, (2) đáigắt, đái buốt hoặc đái ra máu, (3) tiền sử BN có lần tiểu ra sỏi

Siêu âm, KUB, MSCT: cho thấy hình ảnh sỏi niệu quản và thận ứ nước

1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1.2.1 Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu

NKĐTN là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc với sự xâm nhập của

vi khuẩn, thường biểu hiện là tiểu mủ và khuẩn niệu [34]

Khuẩn niệu là tình trạng nước tiểu có vi khuẩn, thường là vi khuẩn tự

do Tiểu mủ là sự hiện diện của tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường làdấu hiệu của nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi khuẩn

Theo hướng dẫn của Hội Niệu khoa Châu Âu, NKĐTN được chiathành [48]: (1) NKĐTN phức tạp là tình trạng bất thường về cấu trúc haychức năng đường niệu dục, hay xuất hiện bệnh nền làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn hay điều trị thất bại; (2) NKĐTN đơn thuần là tình trạng không có bấtthường về cấu trúc và chức năng trong đường tiết niệu, không có bệnh thậnhay các bệnh khác kèm theo có thể dẫn đến kết quả trầm trọng hơn.

Phân loại NKĐTN còn dựa vào [48]: (1) mốc giải phẫu của nhiễmkhuẩn, (2) mức độ nặng của nhiễm khuẩn, (3) yếu tố nguy cơ, (4) định danh

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN [7]

Nhiễm khuẩn đường tiết

niệu cấp đơn thuần ở

nữ; viêm bàng quang

cấp đơn thuần ở nữ

Tiểu khó, gắt và lắt nhắt; đau trên xương mu.

Không có triệu chứng 4 tuần trước khi xuất hiện Không sốt hay đau hông.

≥ 10 bạch cầu/mm 3

≥ 10 3 cfu/mL tác nhân vi khuẩn trong kết quả cấy nước tiểu giữa dòng.

≥ 10 bạch cầu/mm 3

≥ 10 3 cfu/mL tác nhân vi khuẩn trong kết quả cấy nước tiểu giữa dòng.

Nhiễm khuẩn đường tiết

niệu phức tạp

Có kết hợp bất kỳ các triệu chứng liệt kê trên.

Có một hay nhiều yếu tố của NKĐTN phức tạp: liên quan đến tình trạng bất thường về cấu trúc hay chức năng đường niệu dục, hay xuất hiện bệnh nền làm tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn hay điều trị thất bại.

≥ 10 bạch cầu/mm 3

≥ 10 3 cfu/mL tác nhân vi khuẩn trong kết quả cấy nước tiểu giữa dòng ở nữ.

≥ 10 4 cfu/mL tác nhân vi khuẩn trong kết quả cấy nước tiểu giữa dòng ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở nữ.

Nhiễm khuẩn đường tiết

niệu không triệu chứng

Không có triệu chứng về tiết niệu.

≥ 10 bạch cầu/mm 3

≥ 10 5 cfu/mL tác nhân vi khuẩn trong kết quả cấy nước tiểu giữa dòng khảo sát cách nhau > 24 giờ.

1.2.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn [11], [34], [50]

VK xâm nhập đường tiết niệu, gây ra NKĐTN theo những đường sau:

- Theo đường ngược dòng: nhiễm khuẩn ở thận có thể ngược dòng (>95%) Vi khuẩn từ đường tiêu hóa đến định cư ở niệu đạo, vùng quanh niệuđạo và tiền đình âm đạo, rồi đi vào bàng quang, bám vào lớp niêm mạc vàtăng trưởng Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đến đài – bể thận và xâm nhậpvào nhu mô thận

- Theo đường máu: Vì thận nhận 20 – 25% cung lượng tim nên bất kỳsinh vật nào hiện diện trong dòng máu đều có thể tới thận Bệnh cảnh trongtrường hợp này là viêm thận mủ sau một giai đoạn nhiễm khuẩn huyết Tuynhiên chỉ một số loại là thật sự gây được nhiễm khuẩn ở thận Ở chuột, khitiêm 5×108 E coli vào tĩnh mạch, chỉ khoảng 103 – 104 VK tìm thấy ở thận,nhưng không thấy hiện tượng viêm hay tổn thương mô, khuẩn niệu không có

và thận sạch VK trong vòng 10 ngày Tuy nhiên, nhiễm khuẩn ở thận có thểxảy ra khi có tổn thương ở thận hay bế tắc đường tiết niệu từ trước

- Đường bạch huyết: VK theo đường bạch huyết của bể thận, độngmạch thận, hay mô mỡ bao quanh thận xâm nhập vào nhu mô thận

- Đường trực tiếp: nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa VKvào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo – bàng quang, nội soi niệu đạo –bàng quang, nội soi niệu quản, cũng dễ gây nhiễm khuẩn ngay trên thận

1.2.3 Yếu tố bảo vệ chống lại nhiễm khuẩn của cơ thể [11], [34], [50]

Nước tiểu là môi trường nuôi cấy VK rất tốt, đặc biệt cho những VKgram âm Tính chất này do pH nước tiểu, nồng độ phân tử, nồng độ ure, sựhiện diện của glucose trong nước tiểu Khả năng chống nhiễm khuẩn củanước tiểu kém hơn các dịch khác như nước bọt, dịch từ phế quản, vì nhữngdịch này có chứa nhiều lysozyme và kháng thể hơn nước tiểu Mặc dù vậy, cơthể vẫn có những phương tiện tự nhiên để chống nhiễm khuẩn

1.2.3.1 Đường tiết niệu dưới

- Yếu tố cơ học: tiểu theo nhịp độ 3 – 4 lần trong 24 giờ giúp đào thải

vi khuẩn đã lọt vào bàng quang Không tồn đọng nước tiểu là yếu tố chốngnhiễm khuẩn Tuy nhiên, sau khi tiểu xong vẫn còn một ít nước tiểu tạo thànhmột màng mỏng trùm lên niêm mạc bàng quang

- Yếu tố diệt khuẩn: trên thực nghiệm, sau khi bơm Proteus hay E coli

vào bàng quang chuột bạch cái thì sau 4 giờ chỉ còn 10% tổng số VK sốngsót, do mỗi lần tiểu xong vẫn còn một màng nước tiểu đọng lại trên niêm mạcbàng quang và là nguồn gốc duy trì VK, nhưng VK vẫn không phát triểnđược, chứng tỏ VK có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của tế bào niêmmạc bàng quang hay của bạch cầu hoặc bàng quang bài tiết chất ức chế VK

- Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính khángdính của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào lớp mucin là mộtmucopolysaccharide – glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết Tínhchất kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ đi tiểu đều trongngày có khả năng tống thoát được vi khuẩn khỏi bàng quang

- Yếu tố miễn dịch: Xét nghiệm chất bài tiết từ bàng quang có cáckháng thể IgG, IgA, IgM, nguồn gốc các kháng thể này có thể tại niệu đạo,bàng quang, thận Các kháng thể tác động vào VK theo nhiều cơ chế: IgG làmbất động VK, IgA vô hiệu hóa hoạt tính của VK, IgM diệt khuẩn

1.2.3.2 Đường tiết niệu trên

- Yếu tố dòng nước tiểu: Nhu động của đường tiết niệu thúc đẩy nướctiểu liên tục thoát từ thận xuống bàng quang Áp lực trong bể thận tương đốithấp (10 – 15 cm H2O), nhưng tăng dần dọc theo niệu quản và lúc gần bàngquang lên tới 40 – 50 cm H2O, trong khi đó bàng quang đang trong giai đoạnnghỉ với áp lực thấp hơn nhiều (10 cm H2O), là một yếu tố chống ngược dòng

và nhiễm khuẩn

- Yếu tố miễn dịch: Sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh và nước tiểutrong NKĐTN trên đã được chứng minh, nhưng tác dụng chống nhiễm khuẩnchưa được xác nhận Ngược lại miễn dịch mô học tại chỗ như chủ mô thận cóvai trò rất quan trọng.

1.2.4 Yếu tố tán trợ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [11], [34], [50]

Tồn đọng nước tiểu: Tạo điều kiện cho VK lưu lại ở đường tiết niệu saukhi đi tiểu và sinh sôi nảy nở trong môi trường thuận lợi có sẵn

Tổn thương niêm mạc đường tiết niệu và chủ mô thận: Các tổn thươngniêm mạc và chủ mô thận giúp VK trụ lại và phát triển, đồng thời giảm khảnăng kháng khuẩn của đường tiết niệu Tổn thương có thể dưới dạng rối loạntuần hoàn, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc, viêm loét, phù nề, hoại tử

Bế tắc, yếu tố tán trợ hàng đầu của NKĐTN:

- Bế tắc, dù cấp tính hay mạn tính đều tăng nguy cơ bị NKĐTN Bế tắcđường tiết niệu dưới thường kèm theo NKĐTN nhiều hơn bế tắc đường tiếtniệu trên

- Bế tắc làm tăng nguy cơ NKĐTN qua đường máu lẫn đường ngượcdòng Trong khi một bế tắc niệu quản hoàn toàn làm tăng đáng kể nguy cơnhiễm khuẩn ở thận thì bế tắc không hoàn toàn hoặc diễn ra từ từ lại chỉ ảnhhưởng ít đến nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận qua đường máu Sự kết hợp giữamột bế tắc niệu quản và viêm thận – bể thận có lẽ qua cơ chế ngược dòng dothay đổi các đặc điểm niệu động học

- Bế tắc làm mất đi tác dụng đẩy trôi VK của dòng nước tiểu mà bìnhthường giúp ngăn chặn VK bám dính và định cư trên đường tiết niệu Nhờ đó,

VK tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong chủ mô thận và lan truyền từ nơinày sang nơi khác trong thận

- Tăng áp lực đài – bể thận do bế tắc ảnh hưởng ngược lên thận làm suygiảm vi tuần hoàn, giảm số lượng thực bào tới thận và thiếu máu thận Hậu

quả là VK xâm nhập và nhân lên Bế tắc cũng làm tái hoạt nhiễm khuẩn ở cácthương tổn chủ mô đã lành

- Nhu động bình thường của đài – bể thận – NQ là rào cản cơ họcchống lại sự bám dính của VK Lipopolysaccharide ở vách tế bào VK gram

âm và calcium ionophore ở một số dòng VK ức chế sự co bóp này Tác dụngkháng khuẩn của các chất bề mặt niệu mạc giảm khi có bế tắc Lớp màng sinhhọc (biofilm) bao quanh dị vật đường tiết niệu (sỏi) là nơi trú ẩn lý tưởng cho

VK Ngoài ra, sỏi trong quá trình di chuyển có thể cọ sát gây tổn thương, chảymáu, phù nề đường tiết niệu, làm bế tắc càng nặng thêm

- Vì thế, NKĐTN trong bế tắc có những đặc điểm riêng: có thể xảy rachỉ với một lượng nhỏ VK, các yếu tố độc lực của VK không có vai trò quantrọng trong việc khởi phát hoặc duy trì nhiễm khuẩn, VK dễ phát tán ra ngoàiđường tiết niệu gây nhiễm khuẩn huyết và lan sang các cơ quan khác, nhiễmkhuẩn hay tái phát, VK thường kháng thuốc nhiều hơn

1.2.5 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp

NKĐTN phức tạp là một bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến một tìnhtrạng, chẳng hạn như một bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đườngtiết niệu – sinh dục, hoặc sự hiện diện của một bệnh có trước, làm gia tăngnguy cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại điều trị [7]

- Bất thường cấu trúc thường do một số bệnh lý như: sỏi, hẹp, bướuđường tiết niệu… hay do sự chèn ép từ bên ngoài đường tiết niệu

- Bất thường chức năng thường do một số bệnh lý như: bàng quang hỗnloạn thần kinh, bệnh thận mạn, ngược dòng bàng quang - NQ, nhược cơ…

- BN giảm sức đề kháng do một số bệnh lý như ĐTĐ, hội chứngCushing, đang dùng thuốc làm giảm sức đề kháng, xơ gan, nghiện rượu…

Một loạt VK gây NKĐTN phức tạp, phổ VK rộng hơn nhiều so vớiNKĐTN đơn thuần, khả năng VK đề kháng với KS là cao hơn rõ rệt, đặc biệt

trong NKĐTN phức tạp đã được điều trị trước đó Tỉ lệ điều trị thất bại caonếu các bất thường đi kèm không được giải quyết.

E coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp và Enterococci

là các chủng thường gặp trong mẫu cấy Enterobacteriaceae chiếm ưu thế với

60 – 75% và E coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, đặc biệt trong

NKĐTN phức tạp lần đầu [7], [48]; tuy nhiên, phổ VK sẽ thay đổi theo thờigian và tùy theo bệnh viện

Để lý giải cho vai trò đặc biệt của E coli trong NKĐTN, y văn ghi

nhận yếu tố gây độc được xác định rõ ràng nhất của họ VK này là chất bám

dính bề mặt [34] Chất này làm trung gian gắn E coli với thụ thể trên tế bào

biểu mô đường tiết niệu và niêm mạc ruột Do đó VK có thể cư trú ở ruột, âmđạo, mô quanh niệu đạo Những phân tử này bắt các chất chuyển hóa yếu tốtăng trưởng như sắt để giúp VK phát triển, độc tố làm tổn thương mô đườngtiết niệu và gây một đáp ứng viêm nhanh: cụm gen gây độc PAIs(pathogenicity – associated islands) được tìm thấy trên nhiễm sắc thể E coli

gây nhiễm khuẩn niệu, và hiếm khi tìm thấy ở chủng E coli phân lập từ người

không bệnh Những vùng cư trú này là hồ chứa, từ đó VK xâm nhập các vùngkhác Nhờ gắn vào thụ thể mà VK chống lại dòng nước tiểu chảy xuống và sựtống nước tiểu của bàng quang, cũng như gia tăng tác dụng độc của chất gây

viêm, khởi đầu nhiễm khuẩn niệu thật sự Hầu hết E coli gây bệnh có nhiều

loại chất bám dính, tổng hiệu quả của các chất bám dính làm tăng độc tính của

VK Đa số các chất bám dính nằm ở phần đầu của nhung mao trên bề mặt

VK Mono hoặc oligosaccharide của phần đầu tương tác với thụ thể đặc hiệu(glycoprotein hoặc glycolipid) trên bề mặt tế bào biểu mô đường tiết niệu.Việc phân loại chất bám dính dựa trên sự gắn của VK có bị ảnh hưởng bởimannose hay không Chất bám dính được xác định đầu tiên được gọi là nhungmao loại 1, là loại nhạy cảm với mannose, khi gắn với mannose có khả năng

ức chế sự ngưng kết hồng cầu, ức chế sự bám dính của VK với tế bào biểu môđường tiết niệu Chất bám dính này là trung gian gắn với mannose dư thừatrên protein Tamn – Horsfall trong nước tiểu vì thế ngăn chặn sự tương tácgiữa VK với biểu mô đường niệu, gắn với phần carbohydrate của IgA, và gắn

với tế bào thực bào, dạng nhung mao này gặp ở khoảng 75% E coli Nhung

mao loại 2 (nhung mao P) liên quan mật thiết đến sinh bệnh học viêm đài bểthận ở người có đường tiết niệu bình thường, nhung mao P không chỉ quantrọng ở hệ thống bám dính mà còn quan trọng ở yếu tố gây độc, chống lại hiệulực của mannose khi gắn vào biểu mô đường tiết niệu Những chất bám dínhnày có một loạt tên phản ánh sự liên quan với viêm đài bể thận và một thụ thểđặc hiệu: chiên mao P, chiên mao kết hợp với viêm đài bể thận Pap(Pyelonephritis – associated pili), chiên mao Gal – Gal Chúng gắn đặc hiệuvới thụ thể globosery của glycolipid mà có một disaccharide chung, aGal (1 –4) – bGal Các thụ thể này giống với glycosphingolipid trên tế bào biểu môđường tiết niệu, ruột già của hệ thống nhóm máu P, nhưng không có trên tếbào thực bào

1.3 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU VÀ SỎI NIỆU QUẢN

1.3.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tạo sỏi

Theo y văn, sỏi nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ khoảng 70% sỏi thận Sỏinhiễm khuẩn được hình thành sau một nhiễm khuẩn nguyên phát ở thận bởicác chủng VK sinh men urease, chủ yếu là sỏi struvite (magnesiumammonium phosphate) và carbonate apatite hoặc monoammonium urate,oxalate calci, phosphate calci [11]

1.3.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thứ phát sau sỏi

NKĐTN sinh sỏi và ngược lại sỏi duy trì, hỗ trợ nhiễm khuẩn Cơ chế

hỗ trợ của sỏi đường tiết niệu đối với VK là do bế tắc [11]

Dạng lâm sàng của NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản:

- Dạng cấp tính thường gặp nhất: Bệnh nhân sốt cao, lạnh run, đau tứchông lưng, rối loạn đi tiểu

- Dạng mạn tính thường ít triệu chứng, diễn tiến kéo dài dẫn tới pháhủy toàn bộ chủ mô thận

1.3.3 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản

Về lâm sàng có các triệu chứng gợi ý NKĐTN trên:

- Sốt ≥ 38,50C, có hoặc không kèm theo lạnh run

- Đau hông lưng

- Khám ấn đau hông lưng, rung thận dương tính

Về cận lâm sàng có các dấu hiệu ứ nước nhiễm khuẩn trên thận có sỏiNQ:

- Tổng phân tích nước tiểu: có bạch cầu hoặc phản ứng nitrit dươngtính

- Siêu âm bụng, KUB, MSCT hệ tiết niệu: ghi nhận hình ảnh sỏi niệuquản và thận ứ nước cùng bên với triệu chứng đau hông lưng của BN

- Cấy nước tiểu: số lượng VK xem như có ý nghĩa nếu một mẫu nướctiểu trên bế tắc hay thông niệu đạo – BQ cấy phát hiện ≥ 103

khúm VK/ mL

1.3.4 Nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu [34]

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) được xác định khi BN có ≥ 2trong những tiêu chuẩn sau:

- Sốt (> 380C) hoặc hạ thân nhiệt (< 360

C)

- Thở nhanh (> 20 lần/phút)

- Nhịp tim nhanh (> 90 lần/phút)

- Tăng bạch cầu máu (WBC > 12.000/mm3) hoặc giảm bạch cầu máu(WBC < 4.000/mm3).

Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân từ đường tiết niệu: BN có hội chứngđáp ứng viêm toàn thân kèm theo có bằng chứng NKĐTN

Choáng nhiễm khuẩn nguyên nhân từ đường tiết niệu: Nhiễm khuẩnhuyết nặng từ đường tiết niệu với hạ huyết áp mặc dù đã hồi sức bồi hoàn đủdịch, có thể bao gồm tình trạng toan máu lactic, thiểu niệu hoặc thay đổi trạngthái tinh thần cấp

1.3.5 Xử trí nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản

Mục đích của điều trị ngoại khoa trong NKĐTN là nhằm loại bỏ ổnhiễm khuẩn và tình trạng bế tắc đường tiết niệu, rạch mở và thoát lưu ổ áp

xe, lấy bỏ các vật ngoại lai gây nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTNtrên thận có sỏi niệu quản là một cấp cứu ngoại khoa Giải áp hệ tiết niệukhẩn cấp là hành động cần thiết trong những trường hợp này để ngăn ngừabiến chứng [50], [88]

Theo Wagenlehner FME [88], điều trị ngoại khoa NKĐTN thườngđược thực hiện qua hai giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: điều trị bằng các phương pháp xâm lấn tối thiểu đểkiểm soát các yếu tố gây NKĐTN phức tạp

- Giai đoạn sau: sau khi ổn định tình trạng nhiễm khuẩn, phẫu thuậttriệt để giải quyết các nguyên nhân gây bất thường đường tiết niệu

Hiện tại, có 2 phương pháp lựa chọn cho giải áp khẩn cấp trong trườnghợp nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN trên thận có sỏi NQ: (1) đặt dẫn lưu trong

NQ (thông JJ), (2) dẫn lưu thận qua da (dẫn lưu ngoài) KS phải được sử dụngngay lập tức dù chưa có KS đồ (KS theo kinh nghiệm) phối hợp với can thiệpngoại khoa để giảm bớt tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của BN [64]

Đối với những trường hợp có viêm tấy quanh thận, viêm thận - bể thậnsinh khí thì cần thiết phải tiến hành dẫn lưu ra da ngay đồng thời với điều trịnội khoa tích cực, đặc biệt là các bệnh lý toàn thân của BN [48], [79], [82],[92].

Điều trị KS trong NKĐTN phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và nhữngvấn đề liên quan, nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng hay trong bệnh viện

Vi sinh vật gây bệnh trong NKĐTN mắc phải từ cộng đồng là trực khuẩn

gram âm hiếu khí hoặc cầu trùng gram dương như Streptococci nhóm B hoặc

D [34], [50]

Đối với NKĐTN mắc phải trong bệnh viện, điều trị bao phủ phải

hướng đến Pseudomonas aeruginosa Điều trị NKĐTN do Pseudomonas không phải aeruginosa, KS chọn lựa nên là co - trimoxazole hoặc một KS

nhóm floruquinolone [50] Tuy nhiên, hiện nay ở nước ta, các trực khuẩngram âm nói chung và các trực khuẩn gram âm gây bệnh ở đường tiết niệuthường đã đề kháng cao với cephalosporins thế hệ thứ 3 và fluroquinolone,việc chọn KS thích hợp cần dựa trên hệ sinh thái VK và tình hình đề kháng

KS của từng cơ sở điều trị cụ thể [7]

KS theo kinh nghiệm phải có tác dụng hiệu quả đối với VK gramdương và gram âm Tình trạng bế tắc thúc đẩy nhiễm khuẩn và có thể khiến

BN rơi vào bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hay choáng nhiễm khuẩn rất nhanh,

đe dọa tính mạng người bệnh, do đó việc khởi động sử dụng KS càng sớmcàng tốt rất cần thiết trên lâm sàng [59], [53], [61], [63]

Theo dữ liệu của BV Bình Dân, tác nhân thường gặp trong NKĐTN là

E coli (43,2%), Pseudomonas spp (13,5%), Enterobacter spp (9,5%), Proteus mirabilis (5,6%), Klebsiella (5%), Streptococcus (4,6%), Staphylococcus

(3,8%) [3] BV Bình Dân đã đưa ra hướng dẫn KS trong điều trị NKĐTNtheo phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn với 3 nhóm BN

Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị kinh nghiệm

theo phân tầng nguy cơ [3]

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN

Nhiễm khuẩn bệnh viện

- Chưa điều trị tại bất

kỳ cơ sở y tế nào

hoặc chỉ thăm khám/

làm các thủ thuật

tối thiểu, hoặc chỉ

lưu cấp cứu trong

12 tháng)

- Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng

3 tháng qua).

- BN đến từ viện dưỡng lão, bệnh nhi có bệnh

lý hệ niệu đến từ các trung tâm bảo trợ trẻ khuyết tật-mồ côi.

- BN có bệnh mạn tính

đi kèm (đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy chức năng cơ quan,…)

- Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥ 5 ngày) và/ hoặc có đại phẫu, hoặc 2 trung phẫu trở lên (trong 12 tháng qua).

- Đã có chẩn đoán NK đa kháng,

NK sinh ESBL trước đó (trong

12 tháng qua).

- Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua).

- Có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang (cystic

fibrosis), bệnh cấu trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch

ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU

Ceftriaxone/Ticar- Ertapenem/Pip-taz Imipenem/Meropenem

clav/ Amoxi-clav + Amikacin/Netilmicin + Amikacin ± Vancomycin

± Amikacin/

Netilmicin

SAU KHI CÓ KẾT QUẢ ĐỊNH DANH ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC/TIẾP THEO

Tiếp tục điều trị nếu 1 Tiếp tục điều trị 1 Tiếp tục điều trị nếu vi

vi khuẩn nhạy cảm nếu vi khuẩn nhạy cảm khuẩn nhạy cảm với KS đang với KS đang dùng với KS đang dùng hoặc dùng hoặc cấy âm tính và lâm hoặc cấy âm tính và cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt.

lâm sàng tiến triển sàng tiến triển tốt 2 Nếu tác nhân là

tốt 2 Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy

Enterobacteriaceae cảm: ưu tiên phối hợp sinh ESBL: Ertapenem lactam chống Pseudomonas +

Beta-hoặc BL-BLI đơn trị Aminoglycoside/ Quinolone (tùy kết quả KSĐ, chống Pseudomonas trong 5

nhưng hạn chế dùng ngày, duy trì bằng

Beta-KS phổ rộng có hoạt lactam đơn trị thêm 5-7 ngày tính trên 3 Nếu là MR Staphylococci: Pseudomonas) Vancomycin đơn trị.

3 Nếu là MR

Staphylococci:

Vancomycin đơn trị.

XUỐNG THANG

Nếu tác nhân là Nếu tác nhân là 1 Nếu tác nhân là

Enterobacteriacae Enterobacteriacae Enterobacteriaceae sinh ESBL:

không sinh ESBL không sinh ESBL xuống thang điều trị như BN

Staphylococci: Staphylococci: xuống 2 Nếu là Enterobacteriacae

chuyển sang đơn trị thang điều trị như không sinh ESBL hoặc MS (nếu trước đó là phối BN Nhóm I Staphylococci: xuống thang

KSĐ.

XEM XÉT LÊN THANG

1 Nếu kết quả cấy 1 Nếu kết quả cấy (-) 1 Pseudomonas/ Klebsiella đa

(-) và lâm sàng và lâm sàng không đáp kháng: Colistin + Betalactam không đáp ứng sau ứng sau 48h điều trị chống Pseudomonas chiếu theo

48h điều trị 2 Nếu tác nhân là mức nhạy cảm cao nhất (ưu

2 Nếu tác nhân là Pseudomonas/ tiên Imipenem/ Meropenem

Enterobacteriaceae Acinetobacter/ truyền TM kéo dài).

sinh ESBL; MR Klebsiella 2 Acinetobacter đa kháng: Staphylococci: điều đa kháng: điều trị Colistin + Imipenem/

trị như BN Nhóm như BN Nhóm III lên Meropenem TTM kéo dài

3 VRS/ VRE: điều (6g/ngày).

trị như BN Nhóm III Colistin + Imipenem/

lên thang Meropenem + Sulbactam

Điều trị KS theo kinh nghiệm có hiệu quả thì lâm sàng và cận lâm sàng

sẽ cải thiện trong vòng 48 – 72 giờ Những BN không đáp ứng trong khoảngthời gian này cần được đánh giá lại để loại trừ bế tắc hoặc áp xe trước khi

nghĩ đến khả năng đề kháng KS của chủng VK gây bệnh Nếu phát hiện yếu

tố nào như đã nêu ở trên, cần phải điều trị loại bỏ sớm [40]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Ngoài nước

Nghiên cứu kiểm soát khuynh hướng đề kháng KS (SMART) đo lường

độ nhạy cảm của VK gram âm với các KS [65] Các mẫu bệnh phẩm thu thậptrên toàn thế giới, trong đó nhiễm khuẩn ổ bụng được thu thập từ năm 2002,

và đến năm 2009 bắt đầu thu thập mẫu từ NKĐTN Trong 10 năm, từ 2002 –

2011, người ta đã phân lập được 92086 chủng từ nhiễm khuẩn ổ bụng và

24705 chủng từ NKĐTN 5 VK thường gặp nhất gây NKĐTN gồm E coli, K.

Pneumoniae, P aeruginosa, P mirabilis và Enterobacter cloacea Tỉ lệ tiết

ESBL của những tác nhân gây NKĐTN tăng có ý nghĩa ở vùng Trung Đông(P < 0,0001) và Châu Á (P = 0,0002) Amikacin là KS hiệu quả nhất (91,7%),tiếp đến là ertapenem (86,6%), cephalosporins thế hệ 3, 4 độ nhạy dao động50,3% đến 74,2% Với ciprofloxacin và levofloxacin, tỉ lệ nhạy từ 51,4% đến

54,4% Tỉ lệ nhạy của Enterobacteriacea với carbapenem, vài loại

cephalosporins trong năm 2011 – 2012 giảm khoảng 5% Với imipenem, tỉ lệnhạy giảm từ 99,4% năm 2010 xuống 91,2% năm 2011 Nhóm

Enterobacteriaceae sinh ESBL tăng 28,2%.

Theo Fan NC [44], tỉ lệ NKĐTN do E coli sinh ESBL tăng từ 0,59%

năm 2002 lên 0,96% năm 2006

Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật (CDC) [38] khuyến cáo khimột loại VK đã tiết ESBL thì tất cả KS thuộc nhóm penicillin, cephalosporins

và aztreonam nên được đánh giá là “đề kháng”, mặc dù kết quả KS đồ vẫncòn nhạy Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) [48] cho

rằng trong những cộng đồng có tỉ lệ E coli kháng fluroquinolone và tiết

ESBL cao thì nên xem xét điều trị KS theo kinh nghiệm ban đầu với nhómaminoglycoside hay carbapenem.

1.4.2 Trong nước

Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng KS ghi nhận từ 15

bệnh viện tại Việt Nam (GARP – VN) [13] cho thấy tỉ lệ vi khuẩn E coli và

K pneumoniae tiết ESBL là rất đáng báo động tại nhiều bệnh viện như Chợ

Rẫy, Việt Đức, Nhiệt Đới Quốc Gia, Bình Định Các nghiên cứu này thống

nhất với các công trình của SMART, cho thấy tỉ lệ E coli, K pneumoniae và

Enterobacter một khi đã tiết được ESBL thì sẽ không chỉ đề kháng được với

các kháng sinh thông thường hay với tất cả các thế hệ cephalosporins, mà còn

có tỉ lệ cao kháng được các aminoglycoside và các fluroquinolone Khángsinh hữu hiệu dành cho điều trị VK tiết ESBL là carbapenem Tuy nhiên cứu

cánh này hiện đang bị đe dọa do E coli và K pneumoniae có khả năng tiết

được các carbapenemase phá hủy carbapenem, và nguồn gốc là trên plasmidhay trên các transposon Nguy cơ này cũng đã xuất hiện tại Việt Nam qua

nghiên cứu của P.H Vân [31] cho thấy trên 8/10 chủng K pneumoniae kháng

imipenem phân lập được từ một bệnh viện ở miền Bắc Việt Nam, hay gần đâynhất là tại BV Nguyễn Tri Phương

Năm 2013, T.Đ Phước [20] báo cáo về NKĐTN và tình trạng đề khángvới KS tại khoa Ngoại Tiết niệu BV Chợ Rẫy đã ghi nhận 36/97 mẫu cấynước tiểu dương tính, trong đó tỉ lệ VK tiết ESBL là 19,4% Báo cáo của

T.L.D Anh [2] tại BV Nhân Dân Gia Định cho thấy tỉ lệ tiết ESBL của E.

coli và K pneumoniae lần lượt là 56,67% và 50%.

Về bệnh cảnh NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản, nghiên cứu của H.T.Trận [27] tại BV Bình Dân kết luận nội soi NQ ngược chiều đặt thông JJ giải

áp khẩn cấp là phương pháp an toàn nếu sử dụng KS phổ rộng phù hợp để

giảm số lượng VK trong máu, giảm nguy cơ biến chứng nặng Tỉ lệ thànhcông của phương pháp này cao (100%), thời gian thực hiện nhanh (trung bình13,39 ± 3,95 phút) Tuy nhiên, cần thực hiện thao tác thuần thục, nhanh, thậtcẩn thận, không được bơm nước khiến tăng áp lực gây phát tán VK vào máu.

Sử dụng KS theo kinh nghiệm dựa theo phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn trên

BN có tỉ lệ phù hợp với kháng sinh đồ cao (90,9%)

Nghiên cứu của N.N Châu [5] năm 2017 kết luận đối với bệnh lýNKĐTN do sỏi NQ, chủng vi khuẩn thường gặp là vi khuẩn gram âm hiếu khí

đường ruột với E coli là đại diện nổi bật nhất Tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL khá

cao, vì vậy kháng sinh theo kinh nghiệm có phân tầng nguy cơ và phối hợpkháng sinh khi nghi ngờ nhiễm vi khuẩn thuộc họ này là cần thiết nhằm làmgiảm nguy cơ tử vong và đề kháng kháng sinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả hàng loạt trường hợp

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm: Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh

Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không hợp tác hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

Những BN có bệnh lý tại đường tiết niệu dưới, được ghi nhận trongtiền căn hoặc trong lần nhập viện này

Những BN có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ cóNKĐTN trên cả hai thận

Những BN đang có ống thông trong đường tiết niệu

Những BN có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ có nhiễmkhuẩn tại hệ cơ quan khác của cơ thể

2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.4.3.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản

BN được chẩn đoán xác định khi có đầy đủ các đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng sau:

A Lâm sàng

- Đau hông lưng

- Khám ấn đau hông lưng cùng bên cơ thể với triệu chứng đau BN thanphiền, có thể có rung thận dương tính

2.4.3.2 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) được xác định khi BN có ≥ 2trong những tiêu chuẩn sau:

- Sốt (> 380C) hoặc hạ thân nhiệt (< 360

2.4.4 Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị

BN sau khi điều trị 48 giờ sẽ được đánh giá lại những tiêu chuẩn củaSIRS và so sánh với khi nhập viện

- Đáp ứng với điều trị: khi tất cả những tiêu chuẩn của SIRS trên BNđều đáp ứng

- Không đáp ứng với điều trị: khi có ≥ 1 tiêu chuẩn của SIRS trên BNkhông đáp ứng

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng sau 48 giờ

cầu máu cao

Giảm so với mức ban đầu Không thay đổi hoặc tăng lên

so với mức ban đầu

Chỉ số bạch

cầu máu thấp

WBC ≥ 4000/mm3

WBC < 4000/mm3

2.5 THU THẬP DỮ KIỆN

2.5.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số khảo sát

Biến số phụ thuộc: thời gian nằm viện, diễn tiến lâm sàng, diễn tiến cậnlâm sàng,… (bảng 2.4)

Biến số độc lập: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi ở,… (bảng 2.5)

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập thông tin về hành chính và lâm sàng qua thăm khám và phỏngvấn trực tiếp các đối tượng nghiên cứu dựa trên bảng câu hỏi cấu trúc

Ghi nhận thông tin về các biến số cận lâm sàng trong hồ sơ bệnh án

2.5.3 Công cụ thu thập số liệu

Bảng câu hỏi cấu trúc (Phụ lục)

Hồ sơ bệnh án

Bảng 2.4: Các biến số phụ thuộc (định tính)

1 Kết quả cấy nước tiểu

3 Kết quả cấy máu và KS

theo kinh nghiệm

- Không thay đổi

9 Lâm sàng sau khi đổi KS

theo KS đồ 2 ngày

- Cải thiện

- Không cải thiện

10 Cận lâm sàng sau khi đổi

KS theo KS đồ 2 ngày

- Cải thiện

- Không cải thiện

- Lao động trí óc: nhân viên văn phòng

2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, Tân Bình,Phú Nhuận, Tân Phú, Gò Vấp, Bình Tân,Thủ Đức, Bình Thạnh

- Huyện: Hóc Môn, Củ Chi, Nhà Bè, BìnhChánh, Cần Giờ

- Các tỉnh khác: Các tỉnh thành phố còn lại

5 Tiền căn về sỏi NQ - Phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu cùng bên

- Tiểu ra sỏi

- Điều trị nội khoa

6 Bệnh lý đường tiết niệu –

TÊN BIẾN SỐ GIÁ TRỊ CỦA BIẾN SỐ

8 Phân tầng nguy cơ nhiễm

khuẩn

- Nhóm 1: có đủ 3 yếu tố sau đây

 Chưa dùng KS trước đó (trong vòng

 Có điều trị ngắn hạn tại các cơ sở y tếnhưng không có thủ thuật xâm lấn(hoặc chỉ tối thiểu)

 Có bệnh mạn tính thông thường đikèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng cơquan,…)

- Nhóm 3: có ít nhất 1 trong 3 yếu tố sau

 Có dùng KS phổ rộng hoặc dùngnhiều KS (trong vòng 90 ngày)

 Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài(≥ 5 ngày) và/hoặc có thủ thuật xâmlấn

 Có bệnh lý đặc biệt đi kèm (như xơnang, bệnh cấu trúc phổi, AIDS tiếntriển, giảm bạch cầu trung tính, suygiảm miễn dịch nặng,…)