ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân có chỉ định đặt thông DJ sau phẫu thuật sỏi đường tiết niệu trên.
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2019 tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân đã được chỉ định đặt thông DJ sau khi phẫu thuật điều trị sỏi đường tiết niệu.
Chỉ định đặt thông DJ bao gồm các trường hợp như sau: sau khi nội soi phúc mạc lấy sỏi, sau mổ mở lấy sỏi, và sau phẫu thuật nội soi ngược chiều để lấy sỏi Theo tài liệu y khoa (Smith Endourology), các lý do cần đặt thông DJ bao gồm: thủng hoặc rách niệu quản trong quá trình mổ, niệu quản dãn rộng trên 10Fr, phù nề niệu quản đáng kể do sỏi, thất bại trong soi niệu quản lên cao do hẹp, chuẩn bị cho lần mổ thứ hai, niệu quản có bế tắc, sỏi lớn hoặc nhiều sỏi vụn có khả năng di chuyển xuống, và trường hợp thận độc nhất.
Tất cả bệnh nhân có chỉ định đặt thông DJ sau phẫu thuật sỏi đường tiết niệu trên trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Bình Dân.
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ o Có bằng chứng NKĐTN trước khi đặt thông DJ. o Có sỏi hai bên o Có bất thường cấu trúc hay chức năng đường tiết niệu khác kèm theo như hẹp niệu quản, niệu quản đôi, được chẩn đoán trước, trong mổ, trước rút thông DJ. o Những BN có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ có nhiễm khuẩn tại hệ cơ quan khác của cơ thể. o Không hợp tác hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả báo cáo hàng loạt trường hợp
Vì nghiên cứu là báo cáo hàng loạt trường hợp nên không bắt buộc tính cỡ mẫu Số lƣợng mẫu càng nhiều thì kết quả càng có giá trị.
Phương pháp tiến hành
Chúng tôi đã tiến hành thu thập dữ liệu bằng cách thu thập hồ sơ và phỏng vấn các bệnh nhân đã hoàn tất quá trình điều trị, cụ thể là một tuần sau khi rút ống thông DJ, trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2019.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho việc lấy sỏi đường tiết niệu bao gồm các phương pháp như nội soi niệu quản ngược chiều để tán sỏi hoặc lấy sỏi, nội soi sau phúc mạc, hoặc phẫu thuật mở Sau khi thực hiện các phương pháp này, bệnh nhân cần được đặt thông DJ để hỗ trợ quá trình hồi phục.
Trước khi tiến hành đặt ống thông DJ, bệnh nhân cần được khảo sát nước tiểu trên sỏi Hiện tại, xét nghiệm này chưa được thực hiện thường quy tại bệnh viện Bình Dân và chỉ được thực hiện dựa trên đánh giá của phẫu thuật viên trước và trong quá trình phẫu thuật để xác định tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việc này nhằm mục đích sử dụng kháng sinh một cách hợp lý trong và sau phẫu thuật Mẫu nước tiểu sẽ được gửi đi xét nghiệm để có kết quả chính xác.
TPTNT, soi nhuộm gram, cấy và làm kháng sinh đồ Sau khi lấy sỏi, bệnh nhân được đặt thông DJ lưu.
Trước khi tiến hành rút ống thông DJ, bệnh nhân cần được thực hiện xét nghiệm hình ảnh để đánh giá tình trạng sạch sỏi và phát hiện bất thường ở đường tiết niệu Những trường hợp có sỏi còn sót lại đáng kể (≥ 3mm) hoặc phát hiện bất thường khác sẽ không được đưa vào nghiên cứu Đồng thời, bệnh nhân cũng sẽ được khảo sát nhiễm khuẩn đường tiết niệu thông qua các phương pháp như soi tươi, nhuộm gram nước tiểu, cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ, cùng với việc kiểm tra công thức máu.
Nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân sẽ được rút ống thông DJ ngay lập tức Ngược lại, nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường tiết niệu, bệnh nhân cần được điều trị nhiễm khuẩn trước khi tiến hành rút ống thông DJ.
Ống thông DJ 6Fr bằng polyurethane dài 26 cm, không có lớp phủ đặc biệt, được sử dụng tại địa điểm nghiên cứu Việc rút ống thông DJ được thực hiện bằng máy soi bàng quang, trong đó chúng tôi ghi nhận vị trí đầu dưới của ống thông trong bàng quang và tình trạng niêm mạc bàng quang.
Sau khi rút ống thông DJ, nếu bệnh nhân gặp triệu chứng bất thường trong vòng 7 ngày, họ cần liên hệ ngay với nghiên cứu viên hoặc phẫu thuật viên Nếu không có triệu chứng, vào ngày thứ 8, nghiên cứu viên sẽ chủ động gọi điện cho bệnh nhân để kiểm tra tình trạng sức khỏe.
Các thông tin ghi nhận
2.4.1 Ghi nhận thông tin hành chánh bệnh nhân
Họ và tên bệnh nhân (viết tắt).
Địa chỉ liên hệ (tỉnh/ thành phố).
Số điện thoại (bệnh nhân hay người chăm sóc).
2.4.2 Ghi nhận đặc điểm của bệnh nhân
Chẩn đoán trước đặt thông DJ và thời gian lưu ống thông.
Khám và ghi nhận các bất thường về lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian mang ống thông DJ.
Khai thác tiền căn và các yếu tố nguy cơ bệnh, tiền căn sử dụng kháng sinh để điều trị NKĐTN hoặc nhiễm khuẩn khác trong 12 tuần trước đây.
Các cận lâm sàng cần thực hiện bao gồm: công thức máu, CRP, procalcitonin (nếu có), tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, soi nhuộm gram nước tiểu, ure máu, creatinin máu và các xét nghiệm hình ảnh học như KUB, siêu âm, MSCT Những xét nghiệm này giúp đánh giá tình trạng bế tắc đường tiết niệu và cấu trúc hệ niệu, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân tái nhập viện sau khi rút ống thông DJ.
Có hay không được điều trị bằng kháng sinh trước khi rút ống thông
DJ, loại kháng sinh và thời gian sử dụng.
Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.2: Các biến số phân tích trong nghiên cứu
STT Tên biến số Loại biến số Mã hóa Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
01 Tuổi bệnh nhân Định lƣợng tính theo năm
02 Giới tính Nhị giá 0 Nam
1 Nữ Đặc điểm trước phẫu thuật
03 Bên đặt DJ Thứ tự
STT Tên biến số Loại biến số Mã hóa
04 Chẩn đoán trước đặt thông DJ Định danh Đặc điểm lâm sàng trong thời gian mang ống thông DJ tại lần tái khám đầu tiên
Triệu chứng kích thích đi tiểu sau đặt DJ: tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khó, cảm giác đi tiểu không hết.
07 Đau hông lƣng Nhị giá 0 Không
08 Đau hạ vị, trên xương mu Nhị giá 0 Không
09 Tiểu không kiểm soát Nhị giá 0 Không
10 Tiểu máu Nhị giá 0 Không
1 Có Đặc điểm cận lâm sàng ngày tái khám đầu tiên
11 Men esterase bạch cầu/TPTNT Thứ tự
12 Nitrit trong nước tiểu Nhị giá 0 Không
13 Bạch cầu trong soi tươi nước tiểu
STT Tên biến số Loại biến số Mã hóa
14 Vi khuẩn trong soi nước tiểu Thứ tự 0 Không
15 Phân loại vi khuẩn khi soi tươi nước tiểu, nhuộm gram Nhị giá 1 gram âm
16 Cấy nước tiểu Nhị giá 0 âm tính
17 Loại vi khuẩn phân lập đƣợc trên mẫu cấy nước tiểu Định danh
18 Bạch cầu máu Định lƣợng tính theo k/uL
19 Sử dụng kháng sinh Nhị giá 0 Không
20 Loại kháng sinh sử dụng Định danh
21 Thời gian sử dụng kháng sinh Định lƣợng tính bằng ngày
22 Rút thông DJ ngay lần tái khám 1 Nhị giá 0 Không
23 Thời gian lưu ống thông DJ Định lượng tính bằng ngày
Mô tả khi soi bàng quang rút ống thông DJ
Vị trí của ống thông DJ quá đường giữa hay ở vùng tam giác bàng quang
25 Hình ảnh viêm bàng quang Nhị giá 0 Không
Tình trạng bệnh nhân sau khi rút ống thông DJ
26 NKĐTN sau rút ống thông DJ Thứ tự 0 Không
STT Tên biến số Loại biến số Mã hóa
3 Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu
27 Thời gian khởi phát nhiễm khuẩn sau rút ống thông DJ Định lƣợng tính bằng ngày
2.5.2 Định nghĩa một số biến số nghiên cứu
2.5.2.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Bệnh nhân có một trong các triệu chứng lâm sàng sau:
Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt và đau trên xương mu. Đau hông lƣng
Sốt, ớn lạnh, lạnh run
Kết hợp với triệu chứng cận lâm sàng
Mủ niệu: > 10 BC/uL tương đương BC niệu từ +/QT40 (high power field-hpf) trở lên trong soi nước tiểu tại BVBD
Khuẩn niệu: ≥ 10 3 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS
2.5.2.2 Nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) đƣợc xác định khi BN có ≥ 2 trong những tiêu chuẩn sau:
- Sốt (> 38 0 C) hoặc hạ thân nhiệt (< 36 0 C).
- Nhịp tim nhanh (> 90 lần/phút).
- Tăng bạch cầu máu (WBC > 12.000/mm 3 ) hoặc giảm bạch cầu máu (WBC < 4.000/mm 3 ).
Nhiễm khuẩn huyết do nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường kèm theo hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Để nhận biết nhanh tình trạng này, có thể sử dụng thang điểm qSOFA, trong đó bao gồm các dấu hiệu như thay đổi tri giác, huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg và nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
Nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường tiết niệu có thể dẫn đến hạ huyết áp, ngay cả khi đã hồi sức bồi hoàn đủ dịch Tình trạng này có thể kèm theo toan máu lactic, thiểu niệu, hoặc thay đổi trạng thái tinh thần cấp.
Thu thập và phân tích số liệu
Thu thập số liệu: theo bệnh án nghiên cứu đƣợc đính kèm ở phụ lục
1, hỏi bệnh sử và quan sát trực tiếp khi soi bàng quang rút ống thông
Máy cấy nước tiểu là BD Bactex FX40, máy TPTNT là Sysmex UC
3500 Soi tươi nước tiểu và nhuộm gram bằng phương pháp thủ công.
Xử lý và phân tích số liệu: ứng dụng phần mềm thống kê và xử lý số liệu SPSS phiên bản 20.11.
Kết quả các biến số định lượng được thể hiện dưới dạng "trung bình ± độ lệch chuẩn", trong khi các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm thông qua bảng hoặc biểu đồ, sử dụng phần mềm Microsoft.
Để kiểm định giả thuyết thống kê, có thể sử dụng phép kiểm Chi – bình phương (χ²) và Fisher’s Exact Test cho trường hợp số liệu ít Để so sánh trung bình của các biến giữa các nhóm, t-test là phương pháp thích hợp Sự khác biệt giữa các nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê.
Vấn đề y đức Đây là nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu mô tả.
Các biến số nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, thăm khám lâm sàng và phỏng vấn, đảm bảo tuân thủ quy trình điều trị của bệnh viện mà không can thiệp Thủ thuật rút DJ là một phương pháp xâm lấn tối thiểu, thực hiện theo quy trình chẩn đoán và điều trị của bệnh viện, do đó nghiên cứu không vi phạm các nguyên tắc y đức trong lĩnh vực y sinh học.
Nguyên vật liệu : hồ sơ bệnh án, bảng thu thập số liệu.
Ngân sách : do nghiên cứu viên tự chi trả, chủ yếu dành cho in bảng thu thập số liệu.
Người thực hiện : do nghiên cứu viên chính thực hiện lấy số liệu qua bệnh án lưu và tham gia hỏi bệnh sử, khám bệnh.
Từ ngày 02/01/2019 đến 31/05/2019, Bệnh viện Bình Dân đã tiếp nhận 268 bệnh nhân (BN) điều trị phẫu thuật lấy sỏi đường tiết niệu, đáp ứng đầy đủ tiêu chí đầu vào Tuy nhiên, 4 BN đã bị loại khỏi nghiên cứu do có khuẩn niệu trên sỏi.
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành thống kê và phân tích 225 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí lựa chọn, tuy nhiên có 39 bệnh nhân không thu thập đủ số liệu cần thiết Quy trình thu thập dữ liệu cho các trường hợp trong nghiên cứu được trình bày rõ ràng qua sơ đồ 3.1.
Trong nghiên cứu với 225 bệnh nhân, các phương pháp can thiệp ngoại khoa đã được ghi nhận và tóm tắt trong biểu đồ 3.1.
K T QU
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi đƣợc trình bày qua biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình là 46,5 ± 11,6, dao động từ 20 tuổi cho đến
78 tuổi, trung vị là 46 tuổi Số lƣợng BN tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi