ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Ngoại Tiết niệu
Bệnh viện chợ Rẫy từ tháng 7/2015 đến năm tháng 8/2017 và từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2018.
- Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu từ tháng 7/2015 đến năm tháng 8/2017 và từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2018.
Bệnh nhân được chẩn đoán NKĐTN dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và kết quả vi sinh lâm sàng của Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam [7].
1.1.1.1 NKĐTN cấp đơn thuần ở nữ, viêm bàng quang cấp đơn thuần ở nữ
Tiểu khó, gắt, tiểu lắt nhắt và đau trên xương mu.
Không có triệu chứng 4 tuần trước khi xuất hiện.
Không sốt hay đau hông lưng
≥ 10 3 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng.
1.1.1.2 Viêm thận – bể thận cấp đơn thuần
Đau hông lưng khi khám.
Loại trừ các chẩn đoán khác
Không có tiền sử hay lâm sàng về bất thường tiết niệu.
≥ 10 4 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng.
Có kết hợp bất kỳ các triệu chứng liệt kê trên.
Có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) phức tạp, bao gồm nhiễm khuẩn ở nam giới, việc đặt ống thông niệu đạo hoặc bàng quang thường trực, sự tồn dư nước tiểu lớn hơn 100 ml, các bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu, bất thường trong hệ tiết niệu, nồng độ protein máu cao và tình trạng ghép thận.
≥ 10 5 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng ở nữ
≥ 10 4 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở nữ.
- Lâm sàng: Không có triệu chứng tiết niệu.
≥ 10 5 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng khảo sát cách nhau > 24 giờ.
1.1.1.5 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
Các tổn thương lâm sàng có thể thay đổi lớn do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn huyết, hoặc các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn, chẳng hạn như bỏng và viêm tụy cấp.
- Đáp ứng toàn thân này thể hiện bằng 2 hoặc nhiều hơn các điều kiện sau:
Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (4,3 kPa).
Bạch cầu > 12000/mm 3 hoặc < 4000/mm 3 hoặc > 10% dạng tế bào non chưa trưởng thành.
1.1.1.6 Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + có bằng chứng hay triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu.
1.1.1.7 Hội chứng suy đa cơ quan: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + bệnh nhân có ảnh hưởng một hay nhiều cơ quan như sau:
- Tim mạch: Huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg, huyết áp trung bình ≤ 70 mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg từ trị số nền.
- Thận: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất 2 giờ dù đã được hồi sức bù đủ dịch hoặc Creatinin máu tăng > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 μmol/L.
- Phổi: PaO2 ≤ 75 mmHg (thở khí trời) hoặc PaO2/FiO2 < 250 khi có hỗ trợ hô hấp.
- Huyết học: Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc APTT > 60 giây) hoặc tiểu cầu giảm < 100.000/μl.
- Toan chuyển hóa: pH máu ≤ 7,3 hoặc Lactate máu ≥ 1,5 lần so với bình thường.
- Gan: Bilirubin máu toàn phần tăng > 2 mg/dl hoặc 34,2 μmol/L.
Những bất thường này có ý nghĩa quan trọng khi chỉ mới xuất hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Đối với những bệnh nhân này, nếu không thực hiện xét nghiệm khí máu, họ sẽ được xem là không có biến chứng hô hấp và toan chuyển hóa.
1.1.1.8 Nhiễm khuẩn huyết nặng: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + có kèm ≥ 1 tiêu chuẩn suy đa cơ quan.
‒ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
‒ Không đủ dữ liệu nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp.
Tất cả những bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đều được đưa vào nghiên cứu.
Chúng tôi thực hiện khảo sát để thu thập dữ liệu thông qua việc thăm khám trực tiếp và phân tích hồ sơ bệnh án ngoại trú của các đối tượng trong nhóm nghiên cứu, dựa trên phiếu thu thập số liệu đã được thiết kế sẵn.
- Thông tin mỗi bệnh nhân được nhập vào một phiếu thu thập số liệu.
- Kết quả phân lập vi sinh và kháng sinh đồ được ghi nhận từ nguồn dữ liệu của khoa Vi sinh và Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy.
1.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám và điều trị tại Phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu đều đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu Thông tin của họ được thu thập theo phiếu thu thập số liệu đã được soạn sẵn, bao gồm các bước chi tiết.
1.2.4.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng
- Họ và tên, tuổi, giới.
Nguyên nhân cần đến khám có thể bao gồm các triệu chứng như tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, tiểu khó, tiểu đục, bí tiểu, tiểu đêm, tiểu máu, đau trên xương mu, đau hông lưng, sốt, ớn lạnh, đau bìu, xuất tinh có máu, buồn nôn hoặc nôn, cùng với các triệu chứng phụ khoa như huyết trắng đục, hôi, ngứa, và đau rát âm hộ - âm đạo.
- Tiền căn: sử dụng kháng sinh trước nhập viện, đã từng nằm viện trong vòng 3 tháng trước đây, đái tháo đường, từng được đặt thông hệ niệu, …
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp
Nước tiểu: màu sắc, tiểu đục, tiểu mủ, tiểu máu, …
Rung thận, chạm thận hai bên.
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay: ghi nhận các trường hợp viêm tuyến tiền liệt.
- Tổng phân tích nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, nitrite…
- Ghi nhận kết quả cấy nước tiểu, kháng sinh đồ, thử nghiệm phát hiện ESBL.
- Tổng phân tích tế bào máu.
- Siêu âm bụng tổng quát và hệ niệu: ghi nhận các bất thường hệ niệu như sỏi, thận ứ nước, dày thành bàng quang, …
- Ghi nhận kết quả CT scan bụng, UIV, … (nếu có).
- Ghi nhận thông tin về kháng sinh (nhóm, đường dùng, thời gian dùng)
- Bệnh nhân được chỉ định trước và sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
- Ghi nhận các trường hợp phải kết hợp nhiều kháng sinh và hiệu quả của sự kết hợp này.
- Cấy lại nước tiểu khi tái khám (nếu có).
- Thời điểm, cách lấy, bảo quản và chuyên chở mẫu nước tiểu:
Tốt nhất là phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh Nếu được, nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu [19].
Nước tiểu cần được thu thập vào các lọ vô khuẩn có nắp đậy kín và không bị rỉ trong quá trình vận chuyển Sau khi lấy mẫu, nước tiểu phải được gửi ngay đến phòng xét nghiệm Nếu không thể gửi ngay, mẫu nước tiểu có thể được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4°C nhưng không quá 24 giờ Việc lấy mẫu phải thực hiện bằng phương pháp vô khuẩn để giảm thiểu tối đa nguy cơ nhiễm bẩn từ cơ quan sinh dục ngoài và niệu đạo.
1.2.4.5 Phương pháp thực hiện kháng sinh đồ và tiêu chuẩn chẩn đoán vi khuẩn tiết ESBL
Kháng sinh đồ được thực hiện theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán trên thạch Muller-Hinton, áp dụng kỹ thuật Kirby-Bauer Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh được phân loại theo các mức độ nhạy (S), kháng (R) và trung gian (I) dựa trên tiêu chuẩn của CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute).
- Kỹ thuật phân lập và định danh vi khuẩn được chuẩn hoá theo thường qui của
Tổ chức Y tế Thế giới xác định ESBL bằng phương pháp đĩa kết hợp, sử dụng đồng thời hai cặp đĩa kháng sinh: Ceftazidime có và không có Clavulanic acid, cùng với Cefotaxime có và không có Clavulanic acid.
Hình 2.2 Xác định ESBL bằng phương pháp đĩa kết hợp
Các biến số cần nghiên cứu
Bảng 2.7 Các biến số nghiên cứu
Biến số Định nghĩa Mã hóa
Tuổi (Năm) Năm khảo sát – năm sinh Hỏi bệnh, ghi nhận hồ sơ
Hỏi bệnh, ghi nhận hồ sơ
Nhiễm khuẩn huyết từ ĐTN
Viêm các tuyến sinh dục ở nam
Hỏi bệnh, ghi nhận hồ sơ
Hỏi bệnh, ghi nhận hồ sơ
Trung bình: viêm thận – bể thận đơn thuần
Nặng: viêm thận – bể thận kèm buồn nôn, nôn
Nhiễm khuẩn huyết từ ĐTN: SIRS
Nhiễm khuẩn huyết từ ĐTN: rối loạn chức năng cơ quan
Nhiễm khuẩn huyết từ ĐTN: suy cơ quan
Hỏi bệnh, ghi nhận hồ sơ
Hỏi bệnh, ghi nhận hồ sơ
Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn liên quan đến CSYT
Hỏi bệnh, ghi nhận hồ sơ
Kết quả cấy và kháng sinh đồ
Mẫu cấy: Nước tiểu giữa dòng
Nước tiểu trên bế tắc
Khác Dùng kháng sinh trước cấy
Không Loại vi khuẩn mọc
Tình trạng tiết ESBL Các kháng sinh nhạy cảm, trung gian, đề kháng.
Công thức máu (Bạch cầu, % Neutrophil), Nước tiểu 10 thông số (HC, BC, nitrite)
Chẩn đoán hình ảnh: ghi nhận sỏi, tình trạng bế tắc hay các bất thường khác của đường tiết niệu
Nhóm kháng sinh, phù hợp hay không so với KSĐ, thời gian dùng.
Kháng sinh sau khi có KSĐ
Nhóm kháng sinh, thời gian dùng, thời điểm lên thang/xuống thang kháng sinh Ghi nhận hồ sơ Cấy lại sau khi dùng KS theo
Mẫu cấy Loại vi khuẩn mọc: … Tình trạng tiết ESBL
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Số liệu được thu thập bằng “Phiếu thu thập số liệu” (trình bày ở phụ lục 1).
Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình phần mềm Stata 13.
Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1
Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
Các tần suất được trình bày theo tỉ lệ %.
- Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Thống kê mô tả kết quả các biến số định lượng được trình bày dưới dạng
“trung bình ± độ lệch chuẩn”, biến số định tính được trình bày theo tỉ lệ %
Phân tích so sánh giá trị trung bình được thực hiện thông qua các phương pháp như kiểm định Student và ANOVA Để kiểm tra giả thuyết thống kê, sử dụng kiểm định χ2 và Fisher khi có hơn 20% ô có giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5 hoặc có ô có giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 1 Đối với việc so sánh trung bình của các biến giữa các nhóm, t-test là công cụ thích hợp.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này mang tính chất quan sát, với sự tham gia hoàn toàn tự nguyện của bệnh nhân Việc một số bệnh nhân không tham gia, tham gia hoặc ngừng tham gia sẽ không ảnh hưởng đến kết quả điều trị của họ.
- Số liệu được thu thập một cách khách quan và trung thực.
- Số liệu chỉ được phục vụ cho nghiên cứu khoa học.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là 46,97 ± 15,44 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 17 và lớn nhất là 93 Nhóm tuổi có tỉ lệ NKĐTN cao nhất trong nghiên cứu là từ 30 đến 69 tuổi.
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới
< 30 tuổi 30 – 49 tuổi 50 – 69 tuổi 70 – 89 tuổi ≥ 90 tuổi
Nhận xét: Trong tổng số 405 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được có 210 trường hợp bệnh nhân nữ (51,85%) và 195 trường hợp bệnh nhân nam(48,15%).
Các dạng lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu
3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là tiểu gắt với tỷ lệ 90,62% (367/405 trường hợp) và tiểu lắt nhắt 82,38% (334/405 trường hợp) Các triệu chứng khác bao gồm tiểu đục 32,35% (131/405 trường hợp), tiểu đêm 30,74% (124/405 trường hợp), đau trên xương mu 19,51% (79/405 trường hợp), tiểu máu 19,51% (79/405 trường hợp), đau hông lưng 6,17% (25/405 trường hợp) và sốt 2,47% (10/405 trường hợp) Ngoài ra, một số bệnh nhân cũng gặp các triệu chứng hiếm gặp như ớn lạnh, đau bìu và xuất tinh có máu.
Tiểu gắt Tiểu lắt nhắt Tiểu đục Tiểu đêm Đau trên xương mu
Tiểu máu Đau hông lưng
Sốt Ớn lạnh Đau bìu Xuất tinh có máu Huyết trắng đục, hôi, ngứa Đau rát âm hộ, âm đạo
3.2.2 Vị trí nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Biểu đồ 3.4 Vị trí nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên, dưới
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ NKĐTN dưới chiếm đa số 94,07% (381/405 trường hợp), NKĐTN trên chiếm 5,93% (24/405 trường hợp).
Biểu đồ 3.5 Vị trí nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ viêm bàng quang chiếm ưu thế với 77,28% (313/405 trường hợp), tiếp theo là viêm niệu đạo với 9,38% (38/405 trường hợp), và viêm tuyến sinh dục nam với 7,41% (30/405 trường hợp).
Viêm niệu đạo Viêm tuyến sinh dục nam
Viêm thận bể thận Nhiễm khuẩn huyết/niệu
0% thận bể thận 5,93% (24/405 trường hợp) Không có trường hợp nào nhiễm khuẩn huyết/niệu.
3.2.3 Tính chất nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Bảng 3.8 Tính chất nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ NKĐTN phức tạp đạt 64,94% (263/405 trường hợp), trong khi NKĐTN không phức tạp chiếm 35,06% (142/405 trường hợp) Điều này cho thấy NKĐTN phức tạp chiếm ưu thế tại hầu hết các vị trí nhiễm khuẩn.
3.2.4 Các yếu tố gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
Bất thường cấu trúc hệ niệu
Bảng 3.9 Bất thường cấu trúc hệ niệu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Phức tạp (n, %) Không phức tạp (n, %)
Viêm tuyến sinh dục nam 30 100% 0
Tần số (n) Tỉ lệ (%) Đặt thông đường tiết niệu 63 15,56
Bế tắc đường tiết niệu do sỏi 39 9,63
Bế tắc đường tiết niệu do TLT 15 3,7
Bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản 1 0,25
Thông tiểu sạch ngắt quãng 0 0
Bế tắc đường tiết niệu do bướu 0 0
Tổn thương do hóa chất/xạ trị 0 0
Trong nghiên cứu của chúng tôi về 405 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), có 15,56% trường hợp được ghi nhận có đặt thông đường tiết niệu Tiếp theo, 9,63% trường hợp cho thấy có bất thường đường tiết niệu do sỏi Ngoài ra, 3,7% trường hợp gặp bế tắc đường tiết niệu do tiền liệt tuyến, trong khi hẹp niệu đạo và hẹp niệu quản có tỷ lệ tương đương là 0,25%.
Bất thường chức năng hệ niệu
Bảng 3.10 Bất thường chức năng hệ niệu
Trong nghiên cứu của chúng tôi về 405 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu, chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân gặp phải bất thường chức năng hệ niệu Cụ thể, 1,73% trường hợp được ghi nhận có tình trạng bàng quang hỗn loạn thần kinh, 2,22% mắc bệnh thận mạn và 0,74% có hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản.
Giảm sức đề kháng của bệnh nhân
Bảng 3.11 Giảm sức đề kháng của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi về 405 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có sức đề kháng giảm Cụ thể, có 21 trường hợp (5,19%) mắc bệnh đái tháo đường, 2 trường hợp (0,49%) bị suy giảm miễn dịch và 2 trường hợp (0,49%) đã trải qua ghép thận trước đó.
Bàng quang hỗn loạn thần kinh 7 1,73
Trào ngược bàng quang niệu quản 3 0,74
Tần số (n) Tỉ lệ (%) Đái tháo đường 21 5,19
3.2.5 Mức độ nặng của bệnh
Biểu đồ 3.6 Mức độ nặng của NKĐTN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐTN) ở mức độ nhẹ (Viêm bàng quang) chiếm 93,83% (383/405 trường hợp), trong khi mức độ trung bình (Viêm thận - bể thận không phức tạp) là 5,93% (24/405 trường hợp) và mức độ nặng (Viêm thận - bể thận kèm buồn nôn – nôn) chỉ chiếm 0,24% (1/405 trường hợp) Đặc biệt, không có trường hợp nào ghi nhận nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN.
3.2.6 Các yếu tố nguy cơ NKĐTN
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ
Trung bình (Viêm thận/bể thận không phức tạp)
Nặng (Viêm thận/bể thận kèm buồn nôn - nôn)
Nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN
Bệnh lý hệ hiệu (U) Đặt thông đường niệu (C)
Nghiên cứu này đã phân loại các yếu tố nguy cơ theo ORENUC trong 405 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐTN) Kết quả cho thấy yếu tố nguy cơ ngoài đường niệu (E) chiếm tỷ lệ cao nhất với 204/405 trường hợp (50,37%), tiếp theo là bệnh lý hệ niệu (U) với 78/405 trường hợp (19,26%), và yếu tố đặt thông đường tiết niệu (C) chiếm 67/405 trường hợp (16,54%).
Tỉ lệ các chủng vi khuẩn và sự đề kháng kháng sinh
3.3.1 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn
Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ vi khuẩn Gram âm là
86,89% (212/244 trường hợp) và tỉ lệ vi khuẩn Gram dương là 13,11% (322/244 trường hợp).
3.3.2 Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm được ghi nhận cao nhất là Escherichia coli, chiếm 76,42% (162/212 trường hợp).
Klebsiella pneumoniae species chiếm tỉ lệ 10,38% (22/212 trường hợp).
3.3.3 Tỉ lệ vi khuẩn Gram dương
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ vi khuẩn Gram dương
Citrobacter koseri Citrobacter freundii Pseudomonas putida Morganella morganii
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Staphylococcus haemolyticus là vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất với tỷ lệ 34,38% (11/32 trường hợp), tiếp theo là Staphylococcus faecalis với tỷ lệ 21,88% (7/32 trường hợp).
3.3.4 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram âm
Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn Gram âm cho thấy tỉ lệ nhạy cảm cao với kháng sinh Fosfomycin (100%) và nhóm Carbapenem (> 87%) Ngoài ra, vi khuẩn này cũng nhạy với Amikacin (91,28%), nhưng chỉ đạt mức nhạy cảm 26,73% với Ciprofloxacin và 29,8% với Levofloxacin Đáng chú ý, mức độ nhạy cảm với nhóm Cephalosporin thấp hơn 50%.
3.3.5 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram dương
Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram dương
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ vi khuẩn Gram dương nhạy cảm với Tigecyline 100%, Vancomycin 96,77%, Linezolid 96,55% và nhạy cảm thấp với Ciprofloxacin 30%.
3.3.6 Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận 184 trường hợp vi khuẩn, bao gồm 162 trường hợp E coli và 22 trường hợp Klebsiella spp., được tiến hành kỹ thuật phát hiện tiết men ESBL Kết quả cho thấy 58,02% (94/162) trường hợp E coli và 31,82% (7/22) trường hợp Klebsiella spp có tiết men ESBL.
3.3.7 Tình hình vi khuẩn tiết men ESBL qua các năm
Trong các trường hợp vi khuẩn có ghi nhận sự tiết men ESBL, thì vi khuẩn
E Coli vẫn là vi khuẩn chiếm đa số với 58,02% (94/162 trường hợp), tiếp theo là Klebsiella spp với 31,82% (7/22 trường hợp).
Escherichia Coli Klebsiella Pneumoniae Species
Biểu đồ 3.14 Tình hình vi khuẩn tiết men ESBL qua các năm Nhận xét: Theo biểu đồ thì tỉ lệ vi khuẩn E.coli và Klebsiella spp tiết
ESBL có xu hướng gia tăng đáng kể mỗi năm (năm 2016, 2017) Riêng năm
2015 và 2018 vì thời gian khảo sát không đủ 12 tháng nên số liệu chưa thực sự phản ánh đúng tình hình.
Tình hình vi khuẩn tiết ESBL qua các năm (%)
3.3.8 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của E Coli
Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn E Coli
Nhận xét: Trong nghiên của chúng tôi ghi nhận vi khuẩn E coli tiết men
Vi khuẩn E coli tiết men ESBL có tỉ lệ nhạy cảm thấp với nhóm kháng sinh Cephalosporin, bao gồm cả thế hệ thứ 4 như Cefepime, với tỉ lệ nhạy cảm cao nhất chỉ đạt 1,39% đối với Ceftriaxone Nhóm kháng sinh Quinolone, như Ciprofloxacin và Levofloxacin, cũng thể hiện tỉ lệ nhạy cảm thấp, lần lượt là 8,79% và 12,12% Ngược lại, nhóm kháng sinh Carbapenem vẫn duy trì độ nhạy cảm rất cao, từ 95,74% đến 100%, đối với vi khuẩn này Kháng sinh Nitrofurantoin cũng cho thấy độ nhạy cảm cao với E coli tiết men ESBL, đạt 96,67% Đặc biệt, 39 trường hợp vi khuẩn E coli được thử nghiệm với đĩa kháng sinh Fosfomycin ghi nhận độ nhạy cảm 100% đối với cả vi khuẩn có và không có tiết men ESBL.
3.3.8 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella pneumoniae spp.
Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận sự kháng hoàn toàn (nhạy cảm 0%) của vi khuẩn Klebsiella spp tiết men ESBL đối với nhóm.
KS Cephalosprin, kể cả Cephalosporin thế hệ thứ 4 (Cefepime) Nhóm KS Carbapeneme vẫn còn nhạy cảm rất tốt với vi khuẩn Klebsiella spp tiết được men
ESBL (nhạy cảm 100%) Nhóm KS Quinolone (Ciprofloxacin và Levofloxacin) có sự nhạy cảm khá thấp, lần lượt từ 28,57% đến 33,33%.
3.3.9 Tỉ lệ mẫu bệnh phẩm nuôi cấy
Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ mẫu bệnh phẩm nuôi cấy
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu bệnh phẩm nuôi cấy chủ yếu là nước tiểu giữa dòng, chiếm 83,95% (340/405 trường hợp), tiếp theo là mẫu tinh dịch với tỷ lệ 6,17% (25/405 trường hợp), trong khi các mẫu bệnh phẩm khác có tỷ lệ thấp hơn, dao động từ 0,74% đến 5,93%.
Tinh dịch Mủ niệu đạo NT từ thông dẫn lưu thận ra da
NT từ thông mở bàng quang ra da
3.3.10 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
Biểu đồ 3.18 Tỉ lệ xét nghiệm TPTNT
Nghiên cứu của chúng tôi đã phân tích 405 trường hợp, trong đó có 92,1% (373/405 trường hợp) đã thực hiện xét nghiệm TPTNT, trong khi chỉ có 7,9% (32/405 trường hợp) không tiến hành xét nghiệm này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 373 trường hợp xét nghiệm TPTNT, tỉ lệ dương tính của bạch cầu đạt 80,97%, hồng cầu là 56,3%, và nitrit là 20,38% Đáng chú ý, tỉ lệ các thành phần này cùng dương tính chiếm 14,32%.
Bạch cầu Hồng cầu Nitrit Bạch cầu và
Hồng cầu, Bạch cầu và Nitrit
Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Biểu đồ 3.20 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng chiếm đa số với 76,54% (310/405 trường hợp), tiếp theo là nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở y tế với 23,21% (94/405 trường hợp), trong khi nhiễm khuẩn bệnh viện chỉ chiếm 0,25% (1/405 trường hợp).
Đánh giá kết quả điều trị
3.5.1 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp trước cấy
Biểu đồ 3.21 thể hiện tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp trước khi tiến hành cấy Theo nhận xét, kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm được coi là phù hợp khi ít nhất một trong các loại kháng sinh đó được xác định là nhạy cảm theo kết quả kháng sinh đồ.
NK liên quan đến CSYT
Trong nghiên cứu, tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi cấy được đánh giá là phù hợp chiếm 63,93% (156/244 trường hợp), trong khi tỷ lệ không phù hợp là 36,07% (88/244 trường hợp).
3.5.2 Tỉ lệ kháng sinh dùng theo kinh nghiệm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm chủ yếu là Fosfomycin, chiếm 36,54% (148/405 trường hợp) Tiếp theo là Levofloxacin với tỉ lệ 28,89% (117/405 trường hợp) và Ciprofloxacin đứng ở mức 15,8% (64/405 trường hợp).
Fosfomycin Levofloxacin Ciprofloxacin Cefuroxime Doxycylin Co-trimoxazol Amoxicilin-clavulanic acid
3.5.3 Tỉ lệ phù hợp của kháng sinh dùng theo kinh nghiệm
Biểu đồ 3.23 Tỉ lệ phù hợp của từng loại kháng sinh
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cao nhất là Co-trimoxazol với 85%, tiếp theo là Fosfomycin (81,25%), Cefuroxime (62,96%), Levofloxacin (54,24%) và Ciprofloxacin (46%).
3.5.4.1 Mẫu bệnh phẩm nuôi cấy lại sau điều trị
Biểu đồ 3.24 Tỉ lệ mẫu bệnh phẩm cấy lại
Phù hợp Không phù hợp
NT từ thông dẫn lưu thận ra da
Tinh dịch Mủ niệu đạo
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 27/405 trường hợp được nuôi cấy lại sau điều trị Tỉ lệ mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy lại cao nhất là nước tiểu giữa dòng, với 25/27 trường hợp (92,6%) Ngoài ra, nước tiểu từ thông bàng quang ra da và dẫn lưu thận ra da đều chỉ chiếm 1/27 trường hợp (3,7%).
3.5.4.2 Can thiệp thủ thuật, phẫu thuật
Bảng 3.12 Tỉ lệ các phương pháp can thiệp ngoại khoa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 trường hợp (6,91%) đã thực hiện rút sonde JJ, 18 trường hợp (4,44%) mở bể thận, nhu mô thận và niệu quản để lấy sỏi Ngoài ra, cũng ghi nhận rất ít trường hợp dẫn lưu thận, cạnh thận ra da và thực hiện nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều sau khi đã kiểm soát nhiễm khuẩn.
Các phương pháp can thiệp ngoại khoa Tần số (n) Tỉ lệ (%)
Mở bể thận, nhu mô thận, niệu quản lấy sỏi 18 4,44 Đặt sonde JJ 5 1,23
Dẫn lưu thận, cạnh thận ra da 4 0,99
Nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều sau khi đã kiểm soát nhiễm khuẩn 5 1,23
Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt, mổ mở lấy sỏi bàng quang 7 1,73
Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi 1 0,25
Mở bàng quang ra da 2 0,49
Kiểm định mối liên quan
3.6.1 Mối liên quan giữa tính chất nhiễm khuẩn với phân tầng nguy cơ NK Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tính chất NK với phân tầng nguy cơ NK
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn liên quan cơ sở y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện cao ở nhóm bệnh nhân NKĐTN phức tạp.
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tính chất nhiễm khuẩn với phân tầng nguy cơ NKĐTN (p < 0,05).
3.6.2 Mối liên quan giữa tỉ lệ các chủng vi khuẩn với tính chất nhiễm khuẩn Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tính chất nhiễm khuẩn với các chủng vi khuẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn so với vi khuẩn Gram dương ở cả hai nhóm NKĐTN phức tạp và không phức tạp.
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tính chất NKĐTN với phân loại vi khuẩn (Gram âm, Gram dương) (p < 0,05).
Vi khuẩn Không phức tạp Phức tạp P
3.6.3 Mối liên quan giữa phân tầng nguy cơ NK với sử dụng KS phù hợp Bảng 3.15 Mối liên quan giữa phân tầng nguy cơ NK với sử dụng KS phù hợp
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cao hơn ở nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng so với nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở y tế.
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu với sử dụng kháng sinh phù hợp (p > 0,05).
Sử dụng kháng sinh phù hợp
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình của bệnh nhân NKĐTN trong nghiên cứu của chúng tôi là 46,97 ± 15,44 tuổi, tương đồng với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước Cụ thể, tác giả Vũ Đức Huy ghi nhận tuổi trung bình là 50,1 ± 13,7 trong nghiên cứu về nhiễm khuẩn niệu ở bệnh nhân sỏi đường tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009, trong khi tác giả José Anastácio Dias Neto báo cáo tuổi trung bình là 45,34 ± 23,56 trong nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan cộng đồng.
Nhóm tuổi từ 30 đến 69 có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) cao, đặc biệt là ở phụ nữ trong độ tuổi sinh hoạt tình dục, với mối liên quan giữa tần suất sinh hoạt tình dục và nguy cơ NKĐTN (OR = 4,8) theo nghiên cứu của Ahmed Ngoài ra, phụ nữ sau mãn kinh, do thiếu hụt estrogen, dẫn đến thoái hóa niêm mạc âm đạo và niệu đạo, làm giảm khả năng thực bào và sức đề kháng của niệu mạc với vi khuẩn Đối với nam giới lớn tuổi, bệnh lý tuyến tiền liệt gây ra triệu chứng đường tiểu dưới cũng làm tăng nguy cơ NKĐTN.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ giới chiếm 51,85% và nam giới chiếm 48,15%, với tỷ lệ nữ/nam là 1,08 Chúng tôi nhận thấy rằng số trường hợp nam giới trong nghiên cứu gần bằng nữ giới do yếu tố gây nhiễu, khi nhiều trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám đã có thủ thuật hoặc phẫu thuật niệu khoa trước đó, cũng như những bệnh lý phổ biến ở cả hai giới, chẳng hạn như việc mang ống thông đường tiết niệu.
Trong số các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) phức tạp, tắc nghẽn đường niệu do sỏi đứng đầu với 39 trường hợp, tiếp theo là tắc nghẽn do bướu tuyến tiền liệt với 15 trường hợp Đây là ba yếu tố chính gây ra bất thường về cấu trúc trong NKĐTN phức tạp.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nữ giới mắc bệnh NKĐTN chiếm ưu thế so với nam giới, điều này khác biệt so với các nghiên cứu trước đây Cụ thể, tác giả Vũ Đức Huy ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,53 [8], trong khi tác giả Trần Lê Duy Anh cho tỉ lệ này là 2,09 [1] Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Sanjida Khondakar Setu về tác nhân gây NKĐTN và kháng kháng sinh cũng chỉ ra tỉ lệ nữ/nam là 1,61.
[88], tác giả R Priyanka trong nghiên cứu về tác nhân NKĐTN ở người lớn và sự nhạy cảm kháng sinh ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,72 [82].
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở nữ giới có tỷ lệ cao hơn nam giới do niệu đạo ngắn và gần hậu môn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập Việc xoa bóp niệu đạo trong khi giao hợp cũng góp phần đưa vi khuẩn vào bàng quang Ở độ tuổi mãn kinh, sự suy giảm nội tiết tố làm dịch âm đạo ít và mất tính acid, khiến khả năng chống đỡ vi khuẩn kém đi Sự giảm nồng độ Estrogen dẫn đến thoái hóa niêm mạc âm đạo và niệu đạo, làm giảm khả năng thực bào của niêm mạc, từ đó tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu xảy ra.
Đặc điểm lâm sàng NKĐTN
Bảng 4.16 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng NKĐTN
Tiểu đêm 16,83 - - 30,74 Đau trên xương mu 35,64 - - 19,51
Tiểu máu 30,69 6,9 10,3 19,51 Đau hông lưng 10,89 56,5 78,2 6,17
Sốt - 45,4 68,8 2,47 Ớn lạnh 5,94 31,8 41,9 2,46 Đau bìu - - - 1,98
Triệu chứng phụ khoa (huyết trắng đục, hôi, ngứa, đau rát âm hộ, âm đạo)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ triệu chứng lâm sàng tương đồng với tác giả Nguyễn Xuân Chiến, tuy nhiên có sự khác biệt rõ rệt ở các triệu chứng phụ khoa (13,86% so với 0,41%) Sự khác biệt này có thể do tác giả Nguyễn Xuân Chiến chỉ khảo sát nữ giới, trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả nam và nữ.
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hưng và Trịnh Đăng Khoa cho thấy triệu chứng lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) phức tạp bao gồm đau hông lưng, sốt, ớn lạnh, buồn nôn và nôn, với đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện.
4.2.2 Các yếu tố gây NKĐTN phức tạp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) phức tạp đạt 64,94% (263/405 trường hợp), trong khi đó NKĐTN không phức tạp chiếm 35,06% (142/405 trường hợp) Ba yếu tố gây NKĐTN phức tạp bao gồm bất thường về cấu trúc hệ tiết niệu, bất thường về chức năng hệ tiết niệu và các bệnh lý làm suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu về bất thường cấu trúc hệ tiết niệu, tỉ lệ đặt thông đường tiết niệu chiếm ưu thế với 15,56% (63/405 trường hợp), tiếp theo là tình trạng bế tắc đường tiết niệu do sỏi, chiếm 9,63% (39/405 trường hợp).
Nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng bệnh nhân có đặt thông đường tiết niệu có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) gia tăng, đặc biệt là do các vi khuẩn đa kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis và E coli.
Proteus mirabilis và Klebsiella pneumonia là những vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội niệu khoa Châu Âu năm 2015, đường tiết niệu là nguồn gây nhiễm khuẩn phổ biến, đặc biệt khi có sử dụng thông bàng quang Thời gian đặt thông bàng quang được xác định là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội niệu khoa Châu Âu năm 2017 và các nghiên cứu khác, ống thông đường tiết niệu chỉ nên được đặt khi có chỉ định rõ ràng và thời gian sử dụng ống thông cần được rút ngắn nhất có thể nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiểu liên quan đến ống thông.
Bế tắc đường tiết niệu do sỏi niệu quản có thể dẫn đến tắc nghẽn, gây trào ngược bàng quang và nhiễm khuẩn ngược dòng Theo cố giáo sư Ngô Gia Hy, tình trạng này có thể kích thích và cọ sát, dẫn đến viêm niệu quản và nhiễm trùng với nước tiểu đục Sỏi ở đoạn niệu quản gần bọng đái cũng có thể gây viêm niêm mạc bọng đái, dẫn đến các triệu chứng như đái vặt, đái gắt và đái ra máu.
Trong nghiên cứu về bất thường chức năng hệ tiết niệu, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ cao nhất với 2,22% (9/405 trường hợp), tiếp theo là bàng quang hỗn loạn thần kinh với 1,73% (7/405 trường hợp).
Bệnh thận mạn đang trở thành một gánh nặng sức khỏe toàn cầu, mặc dù sự tiến bộ trong lọc máu và chăm sóc y tế giúp bệnh nhân sống lâu hơn Tuy nhiên, họ vẫn phải đối mặt với các vấn đề y khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát và các bất thường về cấu trúc thận, trong đó sỏi thận là nguyên nhân phổ biến Hơn nữa, quá trình lọc máu kéo dài có thể gây tổn thương hệ thống miễn dịch, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm khuẩn đường tiểu.
Theo nghiên cứu của Humberto R Vigil, nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân bàng quang hỗn loạn thần kinh tăng 2,5 lần mỗi năm Những bệnh nhân này cũng phải đối mặt với nguy cơ cần đặt thông đường tiết niệu và thực hiện các thủ thuật niệu động học để chẩn đoán bệnh.
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các yếu tố làm giảm sức đề kháng, với 5,19% (21/405 trường hợp) Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐTN) là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường Theo tác giả Johnsson và cộng sự, sự hiện diện của đường trong nước tiểu được xem là nguyên nhân chính dẫn đến NKĐTN.
Nghiên cứu của Aswani và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ viêm thận - bể thận ở bệnh nhân mắc đái tháo đường (ĐTĐ) cao hơn đáng kể so với nhóm không mắc ĐTĐ, với tỷ lệ lần lượt là 9,4% và 3,2% (p = 0,04).
4.2.3 Vị trí nhiễm khuẩn và mức độ nặng của bệnh
Nghiên cứu dựa trên hướng dẫn điều trị NKĐTN của Hiệp hội niệu khoa Âu Châu cho thấy 94,57% trường hợp là mức độ nhẹ, trong khi mức độ trung bình chiếm 5,93% Tác nhân gây NKĐTN chủ yếu là viêm thận – bể thận mức độ trung bình, tuy nhiên, sự nhẹ nhàng của triệu chứng có thể khiến bác sĩ lâm sàng chủ quan trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu Đặc biệt, vi khuẩn tiết men ESBL, mặc dù chưa gây ra biểu hiện nặng, nhưng lại yêu cầu sử dụng các thế hệ kháng sinh cuối cùng để tiêu diệt Vi khuẩn này có tính đề kháng kháng sinh mạnh và khả năng lan truyền gen kháng thuốc cao, do đó, việc không tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn điều trị có thể dẫn đến bùng phát các chủng vi khuẩn với mức độ nhiễm khuẩn nặng hơn.
4.2.4 Các yếu tố nguy cơ của NKĐTN
Bệnh nhân NKĐTN thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và dự hậu Nghiên cứu của chúng tôi đã phân loại các yếu tố nguy cơ này theo ORENUC, với tổng số 405 bệnh nhân được khảo sát.
Phân loại NKĐTN Tần số (n) Tỉ lệ (%)
Viêm tuyến sinh dục nam 30 7,41
Đặc điểm vi khuẩn học và sự nhạy cảm kháng sinh
4.3.1 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được
Bảng 4.18 Loại vi khuẩn phân lập được
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 86,89% (212/244 trường hợp) và vi khuẩn Gram dương chiếm 13,11% (32/244 trường hợp) Kết quả này tương đồng với một số tác giả khác trong và ngoài nước, cho thấy vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Tác giả N Gram âm (%) Gram dương (%)
Bảng 4.19 Vi khuẩn Gram âm phân lập được
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được trong nhóm vi khuẩn Gram âm, E.
Coli là vi khuẩn gây NKĐTN thường gặp nhất chiếm 76,42%, kế đến là Klebsiella
10,38%, Enterobacter cloacae complex 3,77%, Pseudomonas 2,83%, Proteus mirabilis 2,83%, Acinetobacter baumannii 0,47%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác, cho thấy vi khuẩn E coli là loại vi khuẩn phổ biến nhất trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu, theo đúng với các tài liệu y văn hiện có.
Klebsiella, các vi khuẩn trong họ Enterobacteriaceae, Pseudomonas và Proteus mirabilis.
Các yếu tố chính làm tăng độc lực của vi khuẩn bao gồm chất bám dính bề mặt, giúp vi khuẩn gắn kết với các receptor đặc hiệu trên tế bào biểu mô của đường tiết niệu Ngoài ra, các độc tố do vi khuẩn sản sinh có khả năng gây tổn thương mô đường tiết niệu và kích thích một phản ứng viêm nhanh chóng.
Chất bám dính bề mặt là yếu tố chính gây độc của E coli, giúp vi khuẩn này gắn kết với các receptor trên tế bào biểu mô đường tiết niệu.
Trần Thị Thanh Nga (np8) [12]
Hầu hết E coli gây bệnh có nhiều loại chất bám dính, tổng hiệu quả các chất bám dính làm tăng độc tính của vi khuẩn.
4.3.2 Tỉ lệ tiết ESBL của E coli và Klebsiella spp
Bảng 4.20 Tỉ lệ tiết ESBL của E coli và Klebsiella spp
Tỉ lệ vi khuẩn E coli và Klebsiella spp tiết ESBL thay đổi theo khu vực, quốc gia và bệnh viện Theo nghiên cứu SMART giai đoạn 2009 - 2011, tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Châu Âu cho thấy sự biến động đáng kể.
Tác giả Địa điểm – năm E Coli ESBL (+) Klebsiella ESBL (+)
T ần số (n) Tỉ lệ (%) T ần số (n) Tỉ lệ (%)
PK Ngoại Tiết Niệu BVCR (2018)
Theo nghiên cứu, tỷ lệ vi khuẩn E coli và Klebsiella sản xuất enzyme ESBL tại khu vực Á và Trung Đông cao nhất, đạt khoảng 38 - 45% Việt Nam và Trung Quốc dẫn đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dương với tỷ lệ ESBL của E coli lần lượt là 60% và 67%, cùng với Klebsiella là 54% và 61%.
Một nghiên cứu tại Phòng Khám Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM của tác giả Ngô Xuân Thái trong giai đoạn 2013 – 2014 đã chỉ ra rằng tỉ lệ vi khuẩn E Coli tiết ESBL đạt 55%, tương ứng với 27 trên 49 trường hợp.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ tiết enzyme ESBL của vi khuẩn E coli và Klebsiella đã tăng lên theo từng năm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu, tỉ lệ tiết ESBL của E coli và Klebsiella đạt 58,02%.
Tỷ lệ vi khuẩn E coli trong nghiên cứu này đạt 31,82%, điều này gây lo ngại vì nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám, chủ yếu liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiểu từ cộng đồng, chiếm 72,13%.
Klebsiella spp có khả năng sản sinh enzym ESBL, dẫn đến việc điều trị trở nên khó khăn, kéo dài thời gian điều trị và làm tăng chi phí y tế.
Lý giải về sự tăng đáng báo động này, chúng tôi xin đưa ra những lý do sau:
- Bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tập trung nhiều bệnh nặng, đa số bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến trước.
Việc sử dụng và quản lý kháng sinh (KS) trong nông nghiệp còn nhiều hạn chế, dẫn đến tình trạng người dân dễ dàng tự mua KS mà không có sự kiểm soát chặt chẽ Điều này gây ra mối lo ngại về dư lượng kháng sinh trong sản phẩm nông nghiệp, ảnh hưởng đến sức khỏe người tiêu dùng và môi trường.
4.3.3 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của E coli và Klebsiella spp gây NKĐTN
Nghiên cứu của chúng tôi đã phân lập thành công vi khuẩn E coli trong 162/244 trường hợp và vi khuẩn Klebsiella spp trong 22/244 trường hợp, đồng thời áp dụng kỹ thuật để phát hiện sự tiết men ESBL.
According to author Phạm Hùng Vân, E coli and Klebsiella spp are two of the six pathogens in the ESKAPE group, which includes Vancomycin-resistant Enterococcus faecium, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and K pneumoniae and Enterobacter spp that produce ESBL/KPC/AmpC.
Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa là những tác nhân gây bệnh đa kháng, có khả năng kháng kháng sinh với nhiều mức độ khác nhau Chúng được phân loại thành ba nhóm: đa kháng (MDR), kháng diện rộng (XDR) và kháng toàn bộ (PDR) Cụ thể, MDR là kháng với ít nhất hai loại kháng sinh, XDR chỉ còn nhạy với một loại kháng sinh, trong khi PDR không còn nhạy với bất kỳ loại kháng sinh nào.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 58,02% (94/162) trường hợp phân lập vi khuẩn E coli tiết ESBL Vi khuẩn này đã kháng hầu hết các kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và 4, với tỷ lệ nhạy cảm rất thấp, chỉ từ 0% đến 1,54% Đặc biệt, tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn E coli tiết ESBL với nhóm kháng sinh Quinolone chỉ khoảng 10%, cho thấy một hiện tượng đáng báo động trong việc điều trị.
8,79% đến 12,12%) Theo EAU-2015, Flouroquinolone chỉ khuyến cáo sử dụng đầu tay ở những vùng có tỉ lệ đề kháng KS của E coli < 10%.
Các kháng sinh nhóm Carbapenem, Aminiglycoside (Amikacin), Nitrofurantoin vẫn còn tỉ lệ nhạy cảm cao (> 95%).
Bảng 4.21 So sánh tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn E coli có tiết ESBL
Phân tầng nguy cơ NKĐTN
Trước đây, nhiễm khuẩn được chia thành hai nhóm chính: nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện, với nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra sau 48 giờ nhập viện Năm 2008, CDC đã cập nhật khái niệm nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến chăm sóc y tế (health-care-associated UTI) Mặc dù khái niệm này có vẻ phức tạp và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng nó lại rất hữu ích cho nghiên cứu dịch tễ học trong niệu khoa.
Trong 405 trường hợp NKĐTN, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm
Tỷ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng đạt 76,54%, nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở y tế là 23,21% và nhiễm khuẩn bệnh viện chỉ chiếm 0,25% Kết quả này cho thấy sự khác biệt rõ rệt so với các nghiên cứu trước đây.
Bảng 4.22 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) thuộc nhóm I (nhiễm khuẩn cộng đồng), với tỷ lệ cao hơn so với các tác giả khác Điều này có thể được giải thích bởi vì nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu, nơi mà bệnh nhân thường chưa sử dụng kháng sinh trước đó và chưa trải qua các can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật.
Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn là cần thiết để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc quyết định sử dụng kháng sinh phổ hẹp, phổ rộng hay phổ rất rộng cho bệnh nhân Việc này không chỉ nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp giảm tình trạng kháng kháng sinh.
Kết quả điều trị
4.5.1 Tỉ lệ kháng sinh dùng theo kinh nghiệm
Trong nghiên cứu này, kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm chủ yếu là Fosfomycin (36,54%), Levofloxacin (28,89%) và Ciprofloxacin (15,8%) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu gần đây cho thấy Fosfomycin đường uống có thể được áp dụng trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu.
4.5.2 Tỉ lệ phù hợp kháng sinh dùng theo kinh nghiệm
Kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm được xem là phù hợp với kháng sinh đồ khi ít nhất một trong các kháng sinh đó được xác nhận là nhạy cảm trong kết quả kháng sinh đồ.
Tác giả Địa điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Chúng tôi BV Chợ Rẫy 76,54% 23,21% 0,25%
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm phù hợp đạt 63,93% (156/244 trường hợp), gần tương đồng với các nghiên cứu khác, như của Nguyễn Xuân Chiến với tỉ lệ 55,6% [6] và Trịnh Đăng Khoa với 64,3% [11].
Lê Duy Anh thì tỉ lệ này là 52,78% [1].
Theo Phạm Hùng Vân, có 6 nguyên tắc cơ bản gọi là TOMRUI nhằm giúp bác sĩ sử dụng kháng sinh một cách hợp lý [20]:
T – Treatment infection only: Chỉ sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm trùng.
O – Optimizing the clinical diagnosis: Phải tối ưu hóa chẩn đoán.
M – Maximizing the bacterial eradication of the antibiotic: Tối đa khả năng loại trừ vi khuẩn của kháng sinh.
R – Recognizing the antibiotic resistant data: Nhận dạng được tình trạng đề kháng các kháng sinh tại địa phương hay khu vực.
U – Utilize the pK/pD in the antibiotic treatment: Sử dụng kháng sinh theo đúng pK/pD.
I – Intergrate the cost benefit: Cân nhắc giữa hiệu quả và kinh tế.
Việc chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không chính xác có thể làm tình trạng nhiễm khuẩn trở nên nghiêm trọng hơn, kéo dài thời gian điều trị và tăng nguy cơ tử vong Để lựa chọn kháng sinh đúng cách, cần có kiến thức vững về các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp, tình hình kháng thuốc tại địa phương, cùng với tiền sử vi sinh và kháng kháng sinh của từng bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm với phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn Cụ thể, việc sử dụng kháng sinh trong phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn cộng đồng có sự phù hợp cao hơn so với phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
4.5.3 Can thiệp thủ thuật, phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 64,94% (263/405 trường hợp) mắc NKĐTN phức tạp, với các yếu tố gây ra được phân loại thành hai nhóm: nhóm có thể loại bỏ hoàn toàn và nhóm không thể loại bỏ hoặc loại bỏ không hoàn toàn Trong số đó, 26,62% (70/263 trường hợp) đã được can thiệp ngoại khoa để loại bỏ các yếu tố gây NKĐTN phức tạp Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xây dựng kế hoạch theo dõi và quản lý phù hợp sau khi điều trị ổn định NKĐTN, đặc biệt đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ.