Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức

Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ■ I Dược ■ HÀ NỘI■

NGUYỀN THỈ HẢI YẾN■

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIÊT TAI KHOA TIẾT NIÊU BÊNH VIÊN VIÊT Đức

(KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP Dược s i KHOÁ 1999 - 2004)

LÒI CẢM ON

Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Dược sĩ Hoàng Thanh Châu - Bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội

- Bác sĩ Đỗ Trường Thành - Khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức cùng các bác sĩ, y tá trong khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức

- Khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức

- Khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức

Cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội đã tận tình giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài này

Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2004

Nguyễn Thị H ải Yến

Viêm bàng quangViêm thận bể thậnBiến chứng nhiễm khuẩn tiết niệuNhiễm khuẩn tiết niệu do đặt ống thông đường niệuTương tác thuốc

Intermediate ( Trung gian)Resistance ( K h án g )

AmpicillinAmikacinCeftazidimCefotaximCephalothinChloramphenicolGentamỷcin 'NorfloxacinCotrimoxazolsinh được viết theo quy ước trong chương trình WHONET Cephalosporin thế hệ 3

Cephalosporin Fluoroquinolon Aminosid Bệnh nhân Trung bình

nhân PĐTTL

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

ĐẬT VẤN ĐỂ

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một u lành tính xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao Bệnh có xu hướng tăng lên song song với tuổi thọ và là u lành tính hay gặp nhất ở nam giới [12]

Bệnh thường gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng, biến chứng hay gặp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu Đối với bệnh PĐTTL có rất nhiều yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu

- Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu

- Dị vật đường niệu: đặt ống thông đường niệu sau khi phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt kéo dài

- Sự đề kháng của cơ thể kém do tuổi già

NKTN là bệnh phổ biến trong các bệnh nhiễm khuẩn ở Việt Nam Theo thông báo của uỷ ban giám sát tính kháng kháng sinh của vi khuẩn ở Việt Nam - Bộ Y Tế (1999) vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu chiếm 22.9% [4] Các vi khuẩn gây NKTN đề kháng cao với các kháng sinh thường dùng và kháng nhiều loại kháng sinh khác

Vì vậy, trong thời gian từ tháng 04/2003 đến 04/2004 chúng tôi tiến hành

đề tài: “ Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện

PHẦN I

TỔNG QUAN

1.1 Bệnh học phì đại tuyến tiền liệt [13]

Bệnh PĐTTL là sự tăng sản các tế bào của tuyến tiền liệt gây ra khi phát triển quá mức bình thường Công trình nghiên cứu của Berry (1984) trên giải phẫu tử thi cho thấy tần suất bệnh này khá phổ biến: 20% ở lứa tuổi 41, 50% ở lứa tuổi 51- 60 và 90% trên 80 tuổi

Tuyến tiền liệt hình thành từ tuần lễ thứ 12 ở thai nhi nam, phát triển theo quá trình biệt hoá đến khi đứa trẻ ra đời Đến lúc dậy thì, tuyến tiền liệt tiếp tục phát triển và hoạt động như một tuyến sinh dục phụ Lúc đó khối lượng trung bình của tuyến là 20g Sau 40 tuổi, quá trình tăng sản tuyến tiền liệt bắt đầu, dưới ảnh hưởng của hai yếu tố: tác động của các androgen và tuổi già.1.1.1 Chẩn đoán

1.1.1.1 Triệu chứng lâm sàng

• Đái nhiều, đái đêm

• Đái vội, đái són

• Đái khó, đái có tia nước tiểu yếu và nhỏ

• Đái rớt nước tiểu về sau cùng và đái xong vẫn cảm giác đái không hết.1.1.1.2 Các khám nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm sinh hoá: Ure, creatinin máu, vi khuẩn, PSA (thường lg mô tuyến tiền liệt có 0.3ng,/ml PSA)

• Siêu âm: Xác định khối lượng u, kiểm tra bàng quang, niệu quản và thận

• Ngoài ra còn có các xét nghiệm khác là: chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu đạo ngược dòng, soi bàng quang, thăm khám niệu động học

1.1.1.3 Biến chứng

Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái không hoàn toàn do nước tiểu còn tồn đọng trong bàng quang Đái đục, đái buốt khi có nhiễm khuẩn Đái ra máu, do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang.

1.1.2 Điều trị

1.2.1.1 Điều trị nội khoa

Bao gồm: thuốc kháng alpha 1 adrenergic giảm trương lực cơ trơn), thuốc có nguồn gốc thảo mộc, thuốc Finasterid (chất ức chế men 5 alpha reductase)

1.2.1.2 Điều trị ngoại khoa

• Các trường hợp chỉ định điều trị ngoại khoa

- Bí đái hoàn toàn, ngay sau khi rút ống thông bệnh nhân vẫn không đái được

- Bí đái không hoàn toàn, với mức độ ứ đọng trong bàng quang trên 100 ml

- Nhiễm khuẩn niệu

- Sỏi tiết niệu, túi thừa bàng quang

- Đái ra máu

- Suy thận do PĐTTL

• Các phương pháp điều trị

- Phẫu thuật kinh điển bóc u TTL

Thực hiện qua thành bàng quang trên xương mu ( Hryntschak) hoặc qua bao tuyến tiền liệt sau xương mu (Millin), áp dụng với TTL trên 50 gam Thời gian hậu phẫu trung bình 10- 12 ngày

- Phẫu thuật cắt nội soi qua đường niệu đạo

u được cắt nhỏ từng mảnh và hút ra ngoài Thời gian hậu phẫu 3-4 ngày Biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật ngoại khoa: chảy máu, nhiễm khuẩn,

vô niệu, xuất tinh ngược dòng

- Phương pháp điều trị vật lý để hạn chế một số biến chứng của phương pháp phẫu thuật ngoại khoa Ví dụ như: điều trị bằng Laser Nd, đốt và gây hoại tử

mô, điều trị bằng nhiệt, dùng giá đỡ và nong niệu đạo bằng bóng

1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu

NKTN là bệnh thường thấy nhiều nhất trong niệu học Tại khoa ngoại, tỷ

lệ NKTN 3.5% đối với người lớn và 1.6% đối với trẻ em Trong môi trường nội trú bệnh viện có khoa niệu, tỷ lệ là 24% còn tại khoa niệu là 78% Ngoài

ra có một số lượng đáng kể viêm thận - bể thận chỉ được phát hiện khi khám nghiệm tử thi và những trường hợp NKTN diễn biến âm thầm không có triệu chứng hay chỉ có triệu chứng nhẹ nên không lưu ý tới [9]

1.2.1 Phân loại

1.2.1.1 Theo nguyên nhân gây bệnh [10]

• NKTN đặc hiệu (vi khuẩn lao, lậu, nấm )

• NKTN không đặc hiệu (trực khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương)1.2.1.2 Theo dịch tễ học [12]

• NKTN do thông bàng quang

• NKTN không do thông bàng quang (hay mắc phải tại cộng đồng)

1.2.1.3 Theo biểu hiện lâm sàng [17]

• NKTN có triệu chứng

• NKTN không có triệu chứng

1.2.2 Con đường chính dẫn vi khuẩn tới đường tiết niệu [10]

- Nhiễm khuẩn ngược dòng: chủ yếu nhất Vi khuẩn xâm nhập qua lỗ sáo niệu đạo, do đưa dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang, do rối loạn dòng chảy nước tiểu (sỏi, phì đại tiền liệt tuyến )

- Nhiễm khuẩn theo đường máu: ít gặp hơn nhưng rất quan trọng

- Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết

- Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận

thai Nếu điều trị không triệt để sẽ phát triển thành hội chứng viêm thận - bể thận ở 20% phụ nữ có thai [18] Nguyên nhân NKTN ở nam giới nói chung

là dị tật bẩm sinh, phì đại tuyến tiền liệt, dòng nước tiểu bị cản trở ở người cao tuổi Nguy cơ NKTN ở nam giới trẻ là sử dụng các dụng cụ tiết niệu (đặt ống thăm tiết niệu, soi bàng quang ), có phẫu thuật tiết niệu, quan hệ tình dục với bạn tình bị nhiễm khuẩn, nguy cơ viêm bàng quang cấp tính do quan hệ tình dục đồng giới [20] NKTN tăng lên đáng kể khi nam giới ngoài 50 tuổi do tăng sản lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sự suy giảm chức năng cơ thể của tuổi già [17] Các nhà khoa học cũng nghiên cứu thấy rằng vi khuẩn trong nước tiểu tăng ở bệnh nhân đái tháo đường, cấy ghép thận, người cao tuổi và các tình trạng miễn dịch khác Ngoài ra, sự lạm dụng thuốc giảm đau cũng gây ra viêm kẽ thận, hoại tử thận dẫn đến phá huỷ thận Hàng năm, ở Mỹ có hơn 500.000 ca NKTN sử dụng thao tác tiết niệu như thông đường niệu, soi bàng quang NKTN chiếm 40% nhiễm trùng bệnh viện trong đó hơn 60% là

do sử dụng ống thông đường niệu [18]

1.2.4 Nguyên nhân gây bệnh

Vi khuẩn gây bệnh NKTN chủ yếu là E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Serratia, Pseudomonas, Enterobacter Trong đó, E.coli chiếm hơn 80% nhiễm trùng lần đầu và khoảng 50% nhiễm trùng tái phát [12] NKTN do E.coli thường xảy ra với 7 nhóm: trẻ em dưới 1 tuổi, thiếu nữ, phụ nữ tiền mãn kinh, nam giới có tắc nghẽn đường tiết niệu, PĐTLT, phụ nữ mãn kinh, rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh, bệnh nhân có đặt ống thông đường niệu [19]

Ngoài ra, Salmonella spp và Mycobacterium tuberculosis gây NKTN theo đường máu [17] Các virus có thể làm tăng tính cảm thụ của thận đối với nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm [12]

Nhiễm trùng nấm đường tiết niệu phổ biến trong bệnh viện (Candida spp.) đặc biệt trong các trường hợp đái tháo đường, đặt ống thăm đường niệu, bệnh

ác tính, dùng kháng sinh phổ rộng và cấy ghép thận [12]

Khi NKTN là nhiễm trùng bệnh viện hay đường tiết niệu bị cản trở như ứ đọng, sỏi, ống thông đường niệu hay dụng cụ tiết niệu khác rất khó có thể biết

vi sinh vật gây bệnh [18]

Bảng 1.1: Tỷ lệ % vi khuẩn gây NKTN tại một số bệnh viện Việt Nam

1.2.5 Các yếu tố thuận lợi gây NKTN [17]

Bảng 1.3 : Những nguy cơ tăng tình trạng vi khuẩn trong nước tiểu và NKTN

giới tính namThanh niên và

trung niên nữ

Quan hệ tình dục; màng ngăn hoặc bao cao su có chất diệt tinh trùng; tiền sử NKTN thời thơ ấu, vị thành niên; đã từng sử dụng kháng sinh

Thanh niên và

trung niên nam

Sử dụng dụng cụ tiết niệu; hẹp bao quy đầu; giao hợp qua hậu môn

Người già

Sa tử cung và estrogen thấp ở phụ nữ; PĐTLT; hoạt lực kháng sinh thấp trong dịch TLT; đái tháo đường; suy nhược cơ thể (nằm liệt giường); không có khả năng kiểm soát chuyển động ruột

Tất cả các lứa tuổi

Đặt ống thăm đường niệu; các dụng cụ trong tiết niệu khác; tổn thương bàng quang do yếu tố thần kinh; sỏi thận; u và sự co hẹp đường niệu; không có kháng nguyên nhóm máu; hư thận; cấy ghép thận

1.2.6 Chẩn đoán [12]

1.2.6.1 Dấu hiệu quan trọng cho chẩn đoán

• Vi khuẩn niệu > 105 khuẩn lạc/ml

• Có các tác nhân nhiễm khuẩn khác trong nước tiểu

• Mủ niệu, trụ bạch cầu

• Đái dắt, đái gấp

• Nhậy cảm đau vùng bàng quang, mạng sườn

1.2.6.2 Các dấu hiệu thường tìm được nhưng không có giá trị chẩn đoán

• Đái máu

• Nitơ máu nhẹ

• Protein niệu nhẹ

• Sốt

Mủ niệu kèm nước tiểu vô khuẩn khi cấy thông thường tìm vi khuẩn là một vấn đề đặc biệt Một số nguyên nhân: NKTN mới hoặc điều trị bằng kháng sinh liệu pháp, glucocorticoid, đợt sốt cấp tính, dùng cyclophosphophamid, có thai, đào thải thận ghép, chấn thương đường tiểu

và sinh dục, viêm TTL, viêm bàng quang- niệu đạo

1.3 Bệnh NKTN hay gặp trên bệnh nhân PĐTLT

Bệnh nhân PĐTLT thường hay mắc NKTN do ứ đọng nước tiểu, đặt ống thông đường niệu sau mổ

1.3.1 Viêm tuyến tiền liệt [1]

Viêm tuyến tiền liệt khi có biểu hiện viêm nhiễm vùng túi nang và tổ chức đệm của tuyến Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm bàng quang tái phát ở nam giới là viêm TTL Mặc dù viêm TTL cấp tính điều trị trong 10-

14 ngày, nhiễm khuẩn tái phát vẫn phổ biến do khả năng thâm nhập kém của kháng sinh vào TTL và sỏi TTL có thể phá vỡ sự dẫn lưu và hoạt động như một vật thể lạ gây nhiễm trùng TTL

1.3.1.1 Viêm tuyến tiền liệt cấp tính do vi khuẩn

Bệnh phổ biến ở thanh niên trẻ Con đường xâm nhập của vi khuẩn: quan

hệ tình dục, tắc đường tiết niệu dưới, thủ thuật tiết niệu, hiếm viêm TTL cấp tính lan truyền từ máu

• Nguyên nhân gây bệnh:

E.coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus

• Triệu chứng

+ Đái khó, đái dắt, đau và có cảm giác bỏng rát khi đái, tuyến tiền liệt sưngto

+ Sốt cao 39°- 40°, rét run

+ Bạch cầu trong máu tăng cao nhất là bạch cầu đa nhân, tốc độ máu lắng tăng cao

1.3.1.2 Viêm tuyến tiền liệt mạn tính do vi khuẩn

Thể bệnh này chủ yếu do nhiễm khuẩn từ dưới lên, kèm theo các bệnh hoa liễu sau các cuộc giao hợp

• Nguyên nhân gây bệnh:

E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus, Serratia, Staphylococcus, Streptococcus

1.3.2 NKTN do có sự can thiệp của thủ thuật đường niệu

Chủ yếu do đặt ống thông đường niệu để giải quyết tình trạng bí đái Nhiễm trùng xảy ra khi vi khuẩn vào bàng quang bởi một trong hai đường: di

cư theo cột nước tiểu trong lòng ống thông ( đường trong lòng ống) hoặc di chuyển theo bao niêm mạc ngoài ống thông ( đường quanh niệu đạo) Điều đó

có thể xảy ra nếu hệ thống kín bị phá vỡ, nước tiểu chảy ngược dòng từ túi thu nước tiểu tới bàng quang hay nhiễm bệnh qua sự tiếp xúc với bàn tay không

vô trùng của nhân viên điều dưỡng [12]

Những nhân tố khác làm tăng tỷ lệ NKTN do thông ống đường tiểu gồm có tuổi, giới tính, thời gian thông đường niệu, kỹ thuật bảo dưỡng ống thông, huấn luyện nhân viên y tế đặt ống thông đường niệu và tập trung bệnh nhân thông đường niệu Người già sức yếu có nguy cơ rất cao nhiễm trùng này [18]

Mặc dù với kỹ thuật đặt ống thông niệu tốt và duy trì bảo dưỡng tốt thì tỷ

lệ vi khuẩn trong nước tiểu là 3-10% mỗi ngày Vì thế, một lượng lớn bệnh

nhân có vi khuẩn trong nước tiểu sau một tuần đặt ống thông niệu, gần như tất cả bệnh nhân sau 1 tháng đặt ống thông niệu có vi khuẩn trong nước tiểu

[12].

Người ta đã cho thấy rằng vi khuẩn niệu ở những bệnh nhân được đặt ống thông ở bệnh viện thường làm tăng nguy cơ tử vong gấp 3 lần so với bệnh nhân tương tự mà không có vi khuẩn niệu [12]

• Nguyên nhân gây bệnh:

Enterococci, Proteus, Pseudomonas, E.coli, Serratia, Klebssiella, Candida ablicans

• Triệu chứng [21]

- Đái yếu, đái đục, đái máu

- Nước tiểu hôi, nước tiểu rỉ ra ngoài ống thăm

Ngoài ra đau mạng sườn, mệt mỏi, sốt, rét run, nôn, thay đổi hay rối loạn tâm thần (đối với người cao tuổi)

Việc điều trị NKTN ở người bệnh lưu ống thông đường niệu rất khó khăn nếu không rút bỏ hay thay ống thông niệu ngay bởi vì có nhiều vi khuẩn nằm trong lớp màng sinh học (biofilm) ở mặt trong và mặt ngoài ống thông

niệu sẽ tạo thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn lại [17] Do đó, ở bệnh nhân đòi

hỏi đặt xông dài ngày cần thực hiện thay đổi ống thông một cách vô khuẩn thì nhiễm khuẩn sẽ nhẹ hơn là đặt xông liên tục

1.4 Nguyên tắc điều trị NKTN [17]

- Cải thiện và làm mất các triệu chứng của bệnh đối với NKTN chưa biến chứng Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có dị thường cấu trúc đường tiết niệu điều trị khỏi hoàn toàn có thể không thực hiện được Trong những tình huống xấu, điều trị có thể giảm sự thường xuyên, tính nghiêm trọng của nhiễm trùng

và bảo toàn chức năng thận

- Điều trị hết vi khuẩn hay nấm gây bệnh trong đường tiết niệu nhưng thay đổi tối thiểu hệ vi sinh vật trong cơ thể, nếu không sẽ nhiễm Candida âm đạo,

viêm ruột kết Clostridium difficile hay tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn ở đường tiết niệu và các cơ quan khác.

- Thuốc điều trị phải đạt yêu cầu chi phí hợp lý, ít tác dụng không mong muốn

- Tránh NKTN tái phát phải bảo đảm đủ thời gian điều trị kháng sinh, ngăn chặn, dự phòng, nghiên cứu dịch tễ sử dụng kháng sinh trên cộng đồng

- Hướng dẫn bệnh nhân phương thức uống thuốc, tác dụng không mong muốn, và cách tránh tương tác thuốc

1.5 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân PĐTLT Kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân PĐTTL được lựa chọn dựa trên nguyên tắc chung của sử dụng kháng sinh Ngoài ra có một số điểm cần lưu ý khi lựa chọn kháng sinh điều trị

1.5.1 Kháng sinh thấm tốt vào tổ chức tuyến tiền liệt

Xét về phương diện độ đậm đặc trong nước tiểu kháng sinh có thể chia làm 3 loại [3]

naldixic, fluoroquinolon, co-trimoxazol

-Loại có độ đậm đặc trung bình: ampicillin, amoxicillin, carbenicillin

-Loại có độ đậm đặc thấp: các p lactam khác, tetracyclin, phenicol, macrolid

Điều kiện kháng sinh thấm tốt vào TTL: không phân cực, hoà tan trong lipid, phân tử nhỏ, liên kết protein huyết thanh thấp, hoạt độ cao trong môi trường acid đậm đặc của TTL Những thuốc thích hợp nhất với tiêu chuẩn trên Fluoroquinolon, Doxycycline, Trimethoprim, Rifampin, Erythromycin [2 1 ] Trong trường hợp viêm TTL cấp một số kháng sinh như aminosid có thể thấm được vào mô TTL

1.5.2 Kháng sinh phù hợp với cơ địa người bệnh

PĐTLT thường xảy ra với bệnh nhân ngoài 50 tuổi nên cần lựa chọn kháng sinh phù hợp với người cao tuổi

• Người trên 65 tuổi có tỷ lệ dị ứng với kháng sinh nhóm (3 lactam tới 20%

do đó cần phải thử test tĩnh mạch trước khi tiêm

• Tương tác thuốc cao hơn bình thường

• Hiệu chỉnh lại liều của những kháng sinh bị chuyển hoá nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Đối với người già, ảnh hưởng của sự giảm thải trừ qua thận rõ hơn sự thanh lọc thuốc qua gan Những kháng sinh bị giảm thải trừ qua thận ở người cao tuổi như amikacin, ciprofloxacin, gentamicin, nitrofurantoin, tobramycin [7] Điều chỉnh liều khi người cao tuổi bị các bệnh cấp và mạn tính suy thận, mất nước, nhiễm khuẩn cấp và mạn tính đường tiết niệu, viêm hoặc phì đại T T L [8]

1.5.3 Phối hợp kháng sinh hợp lý

Phối hợp kháng sinh nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ kháng thuốc Do vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân PĐTTL thường kháng thuốc cao

Bảng 1.4 Một số tương tác thuốc có tác dụng tốt trên đường tiết niệu [22]

Cephalosporin - Aminoglycosid Enterobacter spp, Klebsiella spp, E.coli,

p.aeruginosa

Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus

1.5.4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

- Viêm tuyến tiền liệt mãn tính có ít kháng sinh có khả năng thấm vào mô TTL nên thời gian điều trị dài co - trimoxazol, fluoroquinolon ít nhất là 12 tuần [12]

- Kháng sinh điều trị NKTN: 14 ngày với NKTN lần đầu tiên, 6-12 tuần với nhiễm khuẩn tái phát [23]

1.6 Một số phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân PĐTTL [23]

Viêm TTL mãn tính do E.coli: điều trị bằng fluoroquinolon Viêm TTL do

P aeruginosa hoặc Enterococcus hay tái phát do đó fluoroquinolon rất khó điều trị

1.6.1 Viêm TTL trong cộng đồng

1.6.1.1 Viêm TTL chưa biến chứng:

Fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol uống trong 4-6 tuần

1.6.1.2 Viêm TTL có biến chứng:

• Fluoroquinolon/aminosid hoặc Cephalosporin thế hệ 3/aminosid tiêm tĩnh mạch đến khi hết sốt

• Tiếp tục fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol uống trong 4-6 tuần

1.6.2 Viêm TTL nhiễm trùng bệnh viện

• Điều trị thời gian đầu theo kinh nghiệm: Cephalosporin thế hệ

3/Aminosid

• Thời gian sau: theo kháng sinh đồ

• Vancomycin điều trị viêm TTL do staphylococcus

Liều lượng

Cefotaxim 50 - 200mg/kg/24giờ, tiêm bắp chia 2 lần/24giờ

Pefloxacin 800mg/24giờ, truyền tĩnh mạch

Amikacin 15mg/kg/24giờ, tiêm bắp 1 - 3 lần/24giờ

Gentamycin 2 - 3mg/kg/24 giờ, tiêm bắp 2 lần/24giờ

Cotrimoxazol 1600/320mg/24 giờ, uống chia 2 lần/24 giờ

Ciprofloxacin 200mg X 21ần/24giờ, truyền tĩnh mạch

Norfloxacin 800 mg/24 giờ, uống chia 2 lần/24 giờ

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

443 bệnh nhân phẫu thuật u tiền liệt tuyến bằng phương pháp nội soi hoặc

mổ mở tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 04/2003 đến 04/2004

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu

2.2.1 Phương pháp xác định NKTN trên bệnh nhân PĐTTL

2.1.2.1 Xét nghiệm vi sinh

Mẫu cấy vi khuẩn trong nước tiểu dương tính trên bệnh nhân PĐTTT

Số lượng vi khuẩn > 105 vi khuẩn/ml với nước tiểu tự đái, >103vi khuẩn/ml với nước tiểu lấy qua sonde và có vi khuẩn với nước tiểu lấy trong mổ Qua đó xác định được

• Loại vi khuẩn gây NKTN

Thu thập thông tin trong bệnh án theo phiếu khảo sát điều trị

2.2.3 Các tham số nghiên cứu:

• Tuổi

• Bệnh kèm theo

• Loại phẫu thuật

• Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu

• Các loại kháng sinh được dùng

- Đường dùng

- Thời gian dùng

- Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh

• Phối hợp kháng sinh

• Vi sinh vật gây nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân PĐTTL

• Tinh hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân PĐTTL

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi

Vì tuổi cao nên bệnh nhân thường có bệnh cảnh đa bệnh lý: có 234 bệnh nhân có bệnh lý khác kèm theo trên tổng số 443 bệnh nhân (52.6%) Theo nghiên cứu điều trị PĐTTL bằng phương pháp nội soi trong 10 năm (6/1981 - 6/1996) của bệnh viện Việt Đức trong số 978 bệnh nhân có 479 bệnh nhân mắc các bệnh lý khác kèm theo (49%) trong đó có những bệnh hay gặp ở những người cao tuổi như cao huyết áp (13.14%), trĩ (2.5%), bệnh tiêu hoá như loét dạ dày tá tràng (8.11%), viêm đại tràng mạn (4.2%), cắt dạ dày (1.54%), bệnh do ứ đọng nước tiểu lâu ngày như sỏi bàng quang (4.2%), bệnh về hô hấp như hen phế quản (3.69%) [13]

3.1.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa

Bảng 3.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa trên bệnh nhân PĐTTL

3.1.5 Kết quả sinh thiết:

Tỷ lệ quá sản lành tính tuyến tiền liệt cao (QSLTTTL) (97.4%) Tỷ lệ viêm tuyến tiền liệt cao nên thời gian điều trị kháng sinh kéo dài Do kháng sinh rất khó thấm vào tổ chức TTL khi viêm mãn tính Phương pháp điều trị