13 dieu tri COPD hieu qua va an toan

Khởi đầu điều trị COPD theo GOLD 2019 Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CA

Khởi đầu điều trị COPD theo GOLD 2019

Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified

Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™

Phân loại ABCD chỉ dùng khi khởi đầu điều trị COPD

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease guideline (update 2019)

Source: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf

Group D

nhân có số lượng bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/ µL

sử dụng là liệu pháp đầu tiên sau khi đã cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Tiếp cận điều trị tiếp theo

1 Nếu đáp ứng điều trị ban đầu tốt, duy trì điều trị

2 Nếu không: + Cân nhắc các đặc điểm nổi bật (còn khó thở hoặc còn đợt cấp)

- sử dụng nhánh đợt cấp nếu cả đợt cấp và khó thở cần đạt mục tiêu

+ đặt BN vào đúng nhóm điều trị hiện tại và theo dõi điều trị này

+ đánh giá đáp ứng, thay đổi và xem xét

+ khyến cáo này không phụ thuộc vào đánh giá ABCD tại thời điểm chẩn đoán

* Cân nhắc nếu Eos ≥ 300 hoặc ≥ 100 và ≥2 đợt cấp trung bình/1 lần nhập viện

** Cân nhắc giảm bậc ICS hoặc đổi nếu có viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp hoặc không đáp ứng với ICS

GOLD khuyến cáo cần đánh giá điều trị và theo dõi

Nhấn mạnh xem xét việc tuân thủ điều trị và kỹ năng sử

năng sử dụng dụng cụ

PHENOTYPE COPD NHIỀU ĐỢT CẤP

• GOLD 2013 – 2015  đợt cấp thường xuyên :

 ≥ 2 đợt cấp/ năm HOẶC

 ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện / năm

 ≥ 4 tuần sau khi ngưng điều trị đợt cấp cũ HOẶC

 ≥ 6 tuần kể từ khởi phát đợt cấp cũ nếu để tự nhiên

 Hai thời gian mốc này dùng để phân biệt giữa đợt cấp mới và thất bại điều trị đợt cấp cũ

1 Marc Miravitlles et al (2012), Arch Bronconeumol, 48(3):86–98

Hurst et al NEJM 2010

71% BN có đợt cấp trong năm 1 và 2 sẽ có

đợt cấp trong năm tiếp theo

DỰ ĐOÁN NGUY CƠ ĐỢT CẤP TRONG

TƯƠNG LAI

74% BN không có đợt cấp trong năm 1,2 sẽ không

bị đợt cấp trong năm tiếp theo

DỰ ĐOÁN NGUY CƠ ĐỢT CẤP TRONG

TƯƠNG LAI

HẬU QUẢ COPD NHIỀU ĐỢT CẤP

Adapted from Wedzicha JA and Seemungal TA Lancet 2007;370:786-796.;

and Donaldson GC and Wedzicha JA Thorax 2006;61:164-168

Tăng nguy cơ nhập viện Bệnh tiến triển nhanh

Vai trò ICS/LABA trong COPD

• “ Sẽ là không trung thực nếu chúng ta cho rằng

bệnh nhân có tiền sử hoặc triệu chứng gợi ý hen

bệnh nhân COPD có ≥ 1 đợt cấp/năm +

lần nhập viện/năm) + BCAT/máu ≥ 100/µL

Paul A Ford et al International Journal of COPD 2009:4 289–290

GOLD 2020

ICS-LABA COMBINATION

ICS nên được dùng với liều thấp

đến trung bình ở bệnh nhân COPD

Izquierdo JL et al International Journal of COPD 2018;13:3539–3547

Liều tương đương Beclometasone dipropionate

FEV1 ban đầu 78% predicted

Formoterol khởi phát tác dụng nhanh hơn

Salmeterol  tăng tuân thủ điều trị

• Khởi phát tác dụng của Formoterol: 3-5 phút

• Khởi phát tác dụng của Salmeterol: 30-120 phút

*p<0.001 vs Flu/Sal®

Bud/For có thể được sử dụng cắt triệu chứng nhanh chóng

13

Budesonide giảm đợt cấp trong số

bn nhiều triệu chứng ít đợt cấp

Ferguson et al Lancet Respir Med 2018;6:747-758

16 1 Adapted from Patridge et al, 2009

Cải thiện điểm hoạt

động buổi sáng

(CDLM)

Bud/Form so với mức nền =

0.22 Flu/Sal so với mức nền = 0.12

Bud/Form

Tỉ lệ giảm khi dùng Bud/Form

Dùng steroids

uống Dùng kháng sinh

Larsson K et al Journal of Internal Medicine, 2013;

Crim C et al Eur Respir J 2009; 34:641–647

Thời gian theo dõi (tuần)

19

Phân tích gộp RCTs Tricco 2015:

ICS/LABA và viêm phổi

Andrea C Tricco et al BMJ Open 2015;5:e009183

Phân tích gộp bao gồm 203 bài báo báo cáo về 208 nghiên cứu (một số bài báo báo cáo >1 nghiên cứu RCT), cùng 58 báo cáo đi kèm, với tổng

số 134 692 bệnh nhân COPD So sánh giữa LABA, LAMA và/hoặc ICS,

đơn độc hoặc phối hợp, so lẫn nhau hoặc placebo

20

Phân tích gộp RCTs Tricco 2015:

ICS/LABA và viêm phổi

Andrea C Tricco et al BMJ Open 2015;5:e009183

Các yếu tố cần xem xét khi khởi động sử dụng ICS

(lưu ý chiến lược khác khi xem xét rút ICS)

Bằng chứng mạnh Xem xét sử dụng Không nên sử dụng

Tiền căn nhập viện vì đợt cấp

# mặc dù đã sử dụng điều trị duy trì giãn phế quản thích hợp

* lưu ý: nên ghi nhận bạch cầu ái toan máu liên tục, các giá trị đưa ra dại diện cho điểm cắt

xấp xỉ; số lượng bạch cầu ái toan máu thường dao động

VAI TRÒ CỦA KHÁNG VIÊM TRONG ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

COPD THEO KIỂU HÌNH

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!