dieu tri copd

Điều trị thuốc  Các thuốc giãn phế quản  Ưu tiên dùng thuốc theo đờng hít, đờng xịt hoặc đờng khí dung vì cho tác dụng giãn phế quản cao, trong khi tác dụng phụ ít..  Phối hợp thuốc g

1 Loại bỏ các yếu tố nguy cơ

 Thuốc lá: làm giảm tỷ lệ mắc COPD, giảm số cơn bùng phát và

làm chậm tiến triển của bệnh Cần ngăn ngừa cả hút thuốc lá chủ

động và thụ động

 Ô nhiễm không khí: tránh tiếp xúc với những nghề có mật độ

khói bụi cao sắp xếp môi trờng trong nhà hợp lý, tránh đun bếp than

 Nhiễm khuẩn hô hấp: nên giữ ấm cẩn thận, nếu xuất hiện

nhiễm khuẩn hô hấp, cần điều trị đầy đủ ngay từ đầu

2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định

2.1 Giáo dục : giúp BN hiểu đúng về bệnh của mình, theo dõi

và quản lý bệnh tốt, tránh các yếu tố nguy cơ, các kỹ năng dùng thuốc đúng

2.2 Điều trị thuốc

 Các thuốc giãn phế quản

 Ưu tiên dùng thuốc theo đờng hít, đờng xịt hoặc đờng khí dung vì cho tác dụng giãn phế quản cao, trong khi tác dụng phụ ít

 Phối hợp thuốc giãn phế quản có các cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làm tăng hiệu quả giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ

 Các nhóm thuốc giãn PQ:

 Cờng 2 tác dụng ngắn: salbutamol, terbutalin, fenoterol

 Cờng 2 tác dụng kéo dài: salmeterol, formoterol

 Kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium bromide, Oxytropium bromide

 Kháng cholinergic tác dụng kéo dài: Tiotropium

 Nhóm Xanthin: aminophylline, theophylline

Tránh yếu tố nguy cơ tiêm phòng cúm Dùng thuốc GPQ tác dụng ngắn khi cần

Điều trị thờng xuyên với 1 hoặc nhiều thuốc

GPQ tác dụng kéo dài Thêm Corticoid đờng hít nếu nhiều

đợt cấp tái phát Oxy dài hạn nếu suy hô hấp

mạn Xem xét phẫu thuật

- Glucocorticosteroid

 Điều trị lâu dài bằng xịt glucocorticosteroid không làm thay

đổi sự giảm liên tục EFV1 ở bệnh nhân COPD

 Điều trị thờng xuyên bằng xịt glucocorticosteroid chỉ áp dụng cho bệnh nhân COPD có triệu chứng và có chức năng hô hấp cải thiện với thuốc xịt glucocorticosteroid (test phục hồi phế quản với corticoids dơng tính)

 Các thuốc corticoid dạng hít hiện đang sử dụng bao gồm:

Beclometason: becotide bình xịt 50- 250 g

Budesonide: pulmicort bình xịt: 200g; pulmicort khí dung:

500 g

 Một số dạng kết hợp cờng beta 2 tác dụng kéo dài và glucocoticosteroids thành thuốc dạng hít: Formoterol/ Budesonide (Symbicort); Salmeterol/ Fluticasone (Seretide)

 Điều trị các thuốc khác:

 Vaccine: vaccine phòng cúm , vaccine phòng phế cầu gồm 23

type huyết thanh

 Điều trị tăng cờng 1- Antitrypsin: thiếu hụt 1 - antitrypsin

nặng gây ra giãn phế nang có thể chỉ định điều trị tăng cờng

1 - antitrypsin Tuy nhiên giá thành rất đắt và không sẵn có ở nhiều nớc

 Khánh sinh: chỉ nên dùng kháng sinh khi có biểu hiện của

nhiễm khuẩn Việc dùng kháng sinh bừa bãi nhanh dẫn đến kháng thuốc ở bệnh nhân COPD do bệnh kéo dài và bệnh nhân phải dùng kháng sinh nhiều đợt

 Thuốc loãng đờm: ambroxol, erdostaine, carbosystaine,

iodinated glycerol

COPD ổn định, việc điều trị tại nhà không nên dùng các thuốc loãng đờm

 Thuốc giảm ho: ho có vai trò bảo vệ Do vậy chống chỉ định

sử dụng thờng xuyên thuốc giảm ho trong điều trị COPD

 Thuốc an thần: morphin, gardenal, diazepam bị chống chỉ

định trong COPD vì nó gây ức chế trung tâm hô hấp và làm nặng thêm tình trạng tăng CO2 máu Nếu bệnh nhân có chỉ

định bắt buộc dùng gardenal hoặc morphin mà không tìm đợc thuốc thay thế thì nên cân nhắc cẩn thận trớc khi chỉ định

điều trị

2.3 Điều trị không dùng thuốc:

 Phục hồi chức năng hô hấp: giảm các triệu chứng, cải thiện

chất lợng cuộc sống và tăng cờng sự tham gia về thể lực và tinh thần trong các hoạt động hàng ngày

 Điều trị với oxy dài hạn tại nhà: Chỉ định thở oxy kéo dài >

18 giờ/ ngày

chỉ định cho các trờng hợp:

- PaO2  55 mmHg hoặc SaO2  88% Có hoặc không có tăng

CO2 máu hoặc

- 55 mmHg < PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2  89% kèm theo bằng chứng của tăng áp lực động mạch phổi, hoặc đa hồng cầu (hematocrit > 55%)

Mục tiêu của điều trị oxy dài hạn tại nhà là duy trì PaO2 ≥ 60 mmHg và/ hoặc có SaO2 ít nhất là 90%

2.4 Điều trị phẫu thuật:

 Cắt bỏ kén khí: Chỉ cắt bỏ kén khí ở những trờng hợp thực

sự cần thiết

 Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi: cắt thuỳ đáy phổi,

mục tiêu làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành, làm cải thiện rõ rệt FEV1 sau phẫu thuật, tuy nhiên mức độ giảm FEV1 trên những bệnh nhân đã cắt thuỳ phổi diễn ra nhanh hơn so với những ngời không tiến hành phẫu thuật

 Ghép phổi: ở những bệnh nhân COPD rất nặng, thấy ghép phổi có cải thiện chất lợng cuộc sống, FEV1 và dung

tích cặn chức năng Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân ghép phổi gồm FEV1< 35% con số lý thuyết, PaO2 < 7,3 kPa (50mm Hg), và có tăng áp lực động mạch phổi thứ phát

3 điều trị đợt cấp COPD

3.1 Xác định nguyên nhân gây đợt cấp

 Nguyên nhân thờng gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus (50%) hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thờng gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae

và Moraxella catarrhalis) và ô nhiễm không khí

 Nguyên nhân khác:

+ Nội khoa: tắc mạch phổi; tràn khí màng phổi; mệt cơ hô hấp; bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách hoặc phác đồ; dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn bêta; suy tim trái, loạn nhịp tim; các rối loạn chuyển hoá; nhiễm trùng các phủ tạng khác

+ Ngoại khoa: gẫy xơng sờn, chấn thơng lồng ngực, sau mổ ngực, bụng

 Không rõ nguyên nhân: chiếm 1/3 các trờng hợp

3.2 Xử trí

 Thở oxy 1-3 lít/ phút sao cho SPO2 > 90%, nếu bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim kèm theo thì cần duy trì SPO2 ≥ 95% Thử lại khí máu sau 30 phút

 Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6- 8 lần với các thuốc cờng 2-adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent)

 Dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 1-3mg/h nếu không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản đờng uống và khí dung, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân

 Nếu bệnh nhân cha dùng theophylline và không có rối loạn nhịp tim thì có thể dùng Diaphyllin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì 0,4 – 0,9 mg/kg/ giờ Trong quá trình sử dụng cần lu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim,

co giật, rối loạn tri giác

 Depersolon hoặc Solumedrol liều 2 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần

 Kháng sinh: dùng khi có biểu hiện nhiễm trùng rõ Thông thờng phối hợp các thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin với kháng sinh nhóm aminoglycoside hoặc kháng sinh nhóm quinolone

khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: (a) Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thờng (b) Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 55 – 65 mmHg (c) Tần số thở

> 25 lần/ phút Nếu sau 60 phút, các thông số PaCO2 và PaO2

hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập

 Chỉ định của thông khí nhân tạo xâm nhập:

Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

Rối loạn huyết động (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim)

Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính

Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày

Bỏng, chấn thơng đầu, mặt, béo phì quá nhiều

 Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nớc điện giải, đảm bảo chế

độ dinh dỡng

 Tiêm heparin dới da để phòng biến chứng huyết khối tĩnh mạch