Chiaseyhoc net điều trị COPD đợt ngoài cấp

KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN THUỐC LÁ • Cai nghiện thuốc lá chỉ định cho tất cả BN BPTNMT còn tiếp tục hút thuốc lá • Biện pháp cai nghiện thuốc lá hiệu quả hiện nay – Tƣ vấn điều trị – Nic

ThS Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dƣợc TPHCM

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN

MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP

Học viên mục tiêu

Sinh viên Y4 liên thông

NỘI DUNG BÀI HỌC

COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường

mức độ nặng của bệnh

GOLD 2013

ĐỊNH NGHĨA

Ô nhiễm môi trường

HÔ HẤP KÝ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

GOLD 2013

Triệu chứng

(mMRC hay điểm CAT)

CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI

GOLD 2013

Khó thở khi gắng sức mạnh 0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên

dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở

hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ

của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà,

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ – mMRC

GOLD 2013

GOLD 1:

NHẸ

FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% giá trị dự đoán

GOLD 2:

VỪA

FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán

GOLD 3:

NẶNG

FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán

GOLD 4:

RẤT NẶNG

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc

MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ

GOLD 2013

“Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của

COPD (1) biểu hiện bằng triệu chứng hô hấp (2)

tăng nặng vượt khỏi giao động bình thường (3)

hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4) ”

10

TIỀN CĂN ĐỢT CẤP TRONG NĂM QUA

GOLD 2013

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP

1 Triệu chứng cơ năng tăng nặng rõ ràng về cường độ

như xuất hiện đột ngột khó thở cả khi nghỉ ngơi

2 Triệu chứng thực thể mới xuất hiện (tím trung ương, phù ngoại biên)

3 Thất bại điều trị ngoại trú

Agusti AG, et al Eur Respir J 2003;21:347-360

Sevenoaks MJ, Stockley RA Respir Res 2006;7:70-78

Chatila et al Proc Am Thorac Soc 2008;5:549-555 Luppi et al Proc Am Throrac Soc 2008;5:848-856

• Triệu chứng: ho, đàm, khó thở

• Biến chứng của bệnh

• Tai biến do điều trị

NỘI DUNG BÀI HỌC

1) Cai thuốc lá

2) Phục hồi chức năng hô hấp

3) Tiêm ngừa cúm

4) Tiêm ngừa phế cầu

A BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

GOLD 2013

Phân

loại Thiết yếu

Khuyến cáo

Tùy hướng dẫn địa phương

A  Cai thuốc lá (bao gồm

dùng thuốc hỗ trợ)

 Vận động thể lực

 Tiêm cúm

 Tiêm phế cầu

 Tiêm cúm

 Tiêm phế cầu

CHỈ ĐỊNH

GOLD 2013

• Cỡ mẫu:

– N = 98, tuổi > 40,

• Tỷ lệ bệnh nhân COPD:

– Tiếp tục hút thuốc lá = 34%

– Đã cai thuốc lá < 5 năm = 38%

– Đã cai thuốc lá > 5 năm = 28%

% BỆNH NHÂN BPTNMT ĐANG HÚT THUỐC LÁ

Lê Khắc Bảo (2005) Tạp chí Y học thực hành; Bộ Y Tế (513), tr 91–98.

17

1) CAI NGHIỆN THUỐC LÁ

KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN THUỐC LÁ

• Cai nghiện thuốc lá chỉ định cho tất cả BN

BPTNMT còn tiếp tục hút thuốc lá

• Biện pháp cai nghiện thuốc lá hiệu quả hiện nay

– Tƣ vấn điều trị

– Nicotin thay thế, bupropion, varenicline

• Cai nghiện thuốc lá không bao giờ muộn !

– Hiệu quả càng cao khi cai nghiện sớm

– Sau 40 tuổi hiệu quả vẫn còn nhƣng giảm

18

Jean Perriot, Tabacologie et sevrage tabagique - 2003

„Lợi ích‟ khi cai thuốc lá

„Tác hại‟ khi hút thuốc lá

Hành vi cai thuốc lá

CƠ CHẾ NGHIỆN & CAI THUỐC LÁ

CÁC BIỆN PHÁP CAI THUỐC LÁ

THUỐC (-) THUỐC (+)

Tƣ vấn

điều trị

Nicotine thay thế Bupropion

Varenicline

Ngưỡng sảng khóai

Ngưỡng khó chịu

Nicotine

huyết tương

hút thuốc lá

viên nhai miếng dán

Thời gian

NICOTIN THAY THẾ

“Lợi ích” hút thuốc lá

Tác hại hút thuốc lá

1 Thụ thể dopamin  ức chế tái

hấp thu dopamin  nồng độ dopamin / synapse không 

2 Thụ thể noradrenaline  ức

chế tái hấp thu noradrenaline làm nồng độ noradrenaline tại synapse không 

 Hội chứng cai nghiện nicotin

giảm : loại bỏ củng cố (-)

BUPROPION

Thụ thể nicotine/ trung tâm thưởng

Phóng thích dopamin

Neurone phóng thích dopamin

Thụ thể nicotine

VARENICLINE

Lê Khắc Bảo Tạp chí thông tin y dƣợc – Bộ Y tế ; 2007 ; (số đặc biệt) ; 339 – 343

TƢ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI

THUỐC LÁ TẠI BV

ĐHYD (2005 – 2007)

24

TƢ VẤN + BUPROPION CAI THUỐC LÁ TẠI

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC

• n = 60 trong thời gian 9 tuần

– khó ngủ (22%), khô miệng (17%), nhức đầu (5%)

Lê Khắc Bảo Tạp chí Y học TPHCM ; 2008 ; Tập 12 (1) ; 32 – 38

25

TƢ VẤN + VARENICLINE CAI THUỐC LÁ TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP PHỔI VIỆT

• n = 193 trong thời gian 12 tuần

2) PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

• Chỉ định cho BN COPD nhóm B, C, D

• Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm:

– Giáo dục sức khỏe hô hấp

– Tập vận động: tập cơ hô hấp, cơ chi trên, cơ chi dưới – Tư vấn dinh dưỡng

– Hỗ trợ tinh thần kinh – tâm lý

• Hiệu quả đã được chứng minh:

– BN vừa đến nặng, khó thở gắng sức hoặc nghỉ ngơi – BN rất nặng, hiệu quả không rõ

– BN có thể tham gia tập ít nhất 2 lần/ tuần x 1  1,5 giờ

27

Puhan MA, et al Respir Res 2005;6:54 Reproduced with permission from Biomed Central

.5 1 25

Ủng hộ không phục hồi chức năng hô hấp

Ủng hộ phục hổi chức năng hô hấp

0.26 (0.12 to 0.54) Chi-Squared 0.70, p=0.71

HIỆU QUẢ GIẢM ĐỢT CẤP CỦA PHỤC

HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

28

• Hiệu quả tiêm ngừa cúm:

– Giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp dưới phải nhập viện

– Và giảm tử vong trong COPD (Chứng cứ A)

• Loại vaccin:

– Vaccin chết: vaccin phân đoạn, vaccin tiểu đơn vị

– Vaccin sống: vaccin toàn thể giảm độc lực

– Tiêm ngừa hàng năm

Reichelderfer PS, Kendal AP, Shortridge KF, Hampson A and al Influenza surveillance in the pacific

basin In: Current topics in medical virology 1988:412-38

Hoạt động của cúm ở các vùng khí hậu khác nhau theo thời gian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

THỜI ĐIỂM TIÊM NGỪA CÚM

30

• Hiệu quả:

– Giảm tần suất viêm phổi cộng đồng trên BN BPTNMT

< 65 tuổi và có FEV1 < 40% (Chứng cứ B)

• Loại:

– Chiết suất polysaccharide vỏ vi khuẩn phế cầu

– Tiêm ngừa mỗi 3 – 5 năm

• Chỉ định theo GOLD 2013:

1) Cơ chế tác dụng của thuốc

2) Các loại thuốc – chỉ định điều trị

B BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC

a) Cơ chế gây tắc nghẽn luồng khí / BPTNMT

– Co thắt cơ trơn phế quản

– Viêm gây tái cấu trúc tiểu phế quản làm đứt gãy cấu

trúc nâng đỡ tiểu phế quản, túi phế nang

VAI TRÕ THẦN KINH GIAO CẢM – ĐỐI

GIAO CẢM/ CO THẮT PHẾ QUẢN

HỆ THẦN KINH GIAO CẢM

HỆ THẦN KINH ĐỐI GIAO CẢM

Chức năng phổi 4 tuần sau điều trị

Bệnh nhân COPD: FEV1 45% dự đoán

**

a) Thuốc giãn phế quản:

– Tác dụng ngắn: SABA, SAMA

– Tác dụng kéo dài: LAMA, LABA

– Giãn phế quản + corticoid hít: LABA + ICS

– Hai loại giãn phế quản: LABA + LAMA

2) CÁC LOẠI THUỐC / BPTNMT

GOLD 2013

THUỐC GPQ TÁC DỤNG NGẮN Kích thích giao cảm (SABA) Ức chế phó giao cảm (SAMA)

Salbutamol [VENTOLIN] Ipratropium bromide [ATROVENT] Fenoterol [BEROTEC]

Terbutalin [BRICANYL]

Kích thích giao cảm + Ức chế phó giao cảm (SABA + SAMA)

Fenoterol + Ipratropium bromide [BERODUAL]

Salbutamol + Ipratropium bromide [COMBIVENT]

K/thích giao cảm (LABA) Ứ/chế phó giao cảm (LAMA)

Formoterol [FORANDIL] Tiotropium [SPIRIVA]

Salmeterol [SEREVENT] Glycopyrronium [SEEBRI]

Indacaterol [ONBREZ] Umeclidinium

mMRC > 2 CAT > 10

SAMA hoặc SABA

> 2

1

0

mMRC 0-1 CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

> 2

1

0

mMRC 0-1 CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SABA và SAMA LABA hoặc LAMA

LABA và LAMA

LAMA và LABA ± ICS LAMA + ICS/PDE4 LABA + ICS + PDE4

Theophylline SABA và /hoặc SAMA

Theophylline SABA và/hoặc SAMA

Theophylline

CHỈ ĐỊNH THUỐC THAY THẾ KHÁC

GOLD 2013

1 Thuốc giãn phế quản:

– Tác dụng dài ưu tiên hơn tác dụng ngắn (A)

– Thuốc xịt ưu tiên hơn thuốc uống (A)

– Kết hợp hai loại GPQ khi từng loại chưa đáp ứng đủ (B) – Theophylline chỉ dùng khi không thể/có thuốc khác (B)

– ICS  COPD nặng/rất nặng + đợt cấp thường xuyên

mà vẫn chưa kiểm soát được với LAMA/LABA (A) – ICS không dùng đơn độc mà phải dùng ICS/LABA (A)

MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CHỌN THUỐC

GOLD 2013

– Máy phun khí dung khí nén

– Máy phun khí dung siêu âm

3) CÁC LOẠI DỤNG CỤ XỊT / HÖT

Ống ngậm

Đường khí hít vào Thuốc

Nếp uốn Miếng đệm Van định liều

Gốc van

Lỗ phun

Thân ống ngậm

Thành ống Bình nhôm

Khoảng trống

BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU ÁP LỰC (pMDI)

CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG / pMDI

Hòa trộn chất đẩy và thuốc giúp tạo hạt khí dung Không lắc bình xịt sẽ không tạo đƣợc hạt khí dung !

• Thuốc đƣợc đẩy ra ngoài khi nhấn bình xịt,

không đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh

• Đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt đồng

thời hít vào chậm, sâu (cải thiện: buồng đệm)

(vận tốc di chuyển cao) và nhiệt độ thấp

– Chất đẩy CFC: 182,5 ms ở – 32,2 o C

– Chất đẩy HFA: 510,8 ms ở – 1,9 o C

ĐẶC ĐIỂM pMDI

Hiệu ứng cold-Freon

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào

sâu (3 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)

khí lạnh va đập mạnh

• Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo

lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như DPI

BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG pMDI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

Các liều chuẩn chứa trong các viên thuốc rời

CÁC BƯỚC SỬ DỤNG HANDIHALER

Lực hít

vào

Lưu lượng hút vào

Tách hạt thuốc

và chât gắn

Phân tán thành hạt khí dung

Thuốc

Lactose

Luồng khí tạo ra khi bệnh nhân hít vào

Hạt khí dung hình thành nhờ sức hút vào của bệnh nhân

Lưu lượng hít vào không đủ sẽ không tạo được hạt khí dung !

CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG / DPI

• Đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh để tạo được lưu

lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút

• Luồng khí dung tạo ra trong thời gian dài,

nhiệt độ thấp  tránh hiệu ứng cold-Freon

• Không đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình

• BN có thể hút vào đủ mạnh tạo lưu lượng hít

vào tối thiểu 30 l/phút

nhấn bình xịt và hít vào

BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG DPI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG pMDI và DPI

– Phối hợp động tác : “tay bóp – miệng hút”

– Thời gian hút vào có nhanh quá : tối thiểu 3 giây

– Lực hút vào có yếu quá không: miệng có kín không – Sử dụng dụng cụ hỗ trợ: Turbo tester, Accu tester

kiểm soát là kỹ thuật dùng thuốc sai

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

a) Cải thiện triệu chứng lâm sàng hiện tại:

4) ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ

GOLD 2013

a) Thuốc giãn phế quản:

– Kích thích giao cảm: run tay, tim nhanh,  K + máu

– Ức chế đối giao cảm: mờ mắt,  nhãn áp, bí tiểu

1) Chẩn đoán phân loại BPTNMT là nền tảng cho

điều trị

2) Mục tiêu điều trị BPTNMT là giảm triệu chứng

hiện tại và cải thiện nguy cơ tương lai

dựa trên thuốc giãn phế quản đường hít

hiệu quả và giảm tai biến do điều trị

KẾT LUẬN