1 hieu qua và an toàn của SGLT2i trên

Điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân lớn tuổiDịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi Điểm cần lưu ý Hiệu quả và an toàn của SGLT2i... Nội dungDịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi Điểm cần lư

Hiệu quả và an toàn của SGLT2i

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí Chủ tịch Liên chi hội Lão khoa TPHCM

Điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân lớn tuổi

Dịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi

Điểm cần lưu ý

Hiệu quả và an toàn của SGLT2i

Nội dung

Dịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi

Điểm cần lưu ý

Hiệu quả và an toàn của SGLT2i

≥65 17.7 (15.6−19.7)

Age-specific groups (years)

≥75 15.2 (12.9−17.6)

Crude prevalence of diagnosed diabetes by age:

NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 2003-2006 (n=13094), US

Diagnosed diabetes (%)

Combined age-group (years)

≥20 7.8 (7.0−8.6)

Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng theo tuổi

age:

Adapted from Cowie C, et al Diabetes Care 2010;33:562-68

Prevalence increases with age and peaks at age 60–74 years, falling slightly in older ages (≥75)

Nội dung

Dịch tễ BN đái tháo đường lớn tuổi

Điểm cần lưu ý

Hiệu quả và an toàn của SGLT2i

ĐTĐ type 2: Bệnh lý đa cơ chế

De Fronzo RA Diabetes 2009;58:773–95

Tế bào α đảo tụy

Tăng ly giải mô mỡ

Tăng tái hấp thu đường Tăng tiết glucagon

Tăng sản xuất glucose ở gan

Rối loạn dẫn truyền thần kinh

Giảm thu nhận glucose

Tế bào β đảo tụy

Giảm hiệu ứng incretin Giảm tiết insulin

Hạ đường huyết

Tình trạng tăng đường huyết ở người cao tuổi

Tăng mô mỡ

Dùng nhiều loại thuốc (polypharmacy) Diabetes Ther 2018 Apr; 9(2): 493–500 Published online 2018 Feb 19 doi: 10.1007/s13300-018-0380-x

Điểm cần lưu ý khi điều trị trên BN ĐTĐ cao tuổi

Chức năng gan thân Polypharmacy

Hạ đường huyết

Điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân cao tuổi

Điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân cao tuổi

Dịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi

Điểm cần lưu ý

SGLT2i trên bệnh nhân cao tuổi

BTMXV, bệnh tim mạch xơ vữa; BTM, bệnh thận mạn; TM, tim mạch; DPP4i, dipeptidyl peptidase 4 inhibitor; eGFR, độ lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate);

LVH, phì đại thất trái (left ventricular hypertrophy); SGLT2i, sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione; UACR, urine albumin-creatinine ratio

ADA Diabetes Care 2020;43:S1

GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA1c, glycated haemoglobin; HFrEF, suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure w 1 i 1 th 3 reducedejection fraction); LVEF, phan suất tống máu thất trái(Left ventricular ejection fraction);

KHÔNG

NẾU HBA1C CAO HƠN MỤC TIÊU, TIẾN HÀNH TIẾP NHƯ BÊN DƯỚI

CÁC CHỈ DẤU CỦA NGUY CƠ CAO HOẶC ĐÃ CÓ BTMXV, BTM HOẶC SUY TIM*

Nếu HbA 1c chưa đạt mục tiêu

Tiếp tục thêm thuốc khác như đã nêu ở trên

Nếu HbA 1c chưa đạt mục tiêu

Cân nhắc thêm SU6 HOẶC insulin nền:

• Lựa chọn SU thế hệ sau với nguy cơ tụt đường huyết thấp hơn

• Cân nhắc insulin nền với nguy cơ tụt đường huyết thấp hơn7

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

SGLT2i2

HOẶC

TZD

SGLT2i2

HOẶC

TZD

GLP-1 RA

HOẶC

DPP4i

HOẶC

TZD

SGLT2i2

HOẶC

DPP4i

HOẶC

GLP-1 RA

CẦN THIẾT GIẢM THIỂU NGUY CƠ TỤT ĐƯỜNG HUYẾT

CẦN THIẾT GIẢM THIỂU TĂNG CÂN HOẶC CẦN GIẢM CÂN

GLP-1RA với hiệu quả giảm cân8 SGLT2i

HOẶC

Nếu cần phối hợp 4 thuốc hoặc SGLT2i và/hoặc GLP-1 RA không dung nạp hoặc chống chỉ định, sử dụng thuốc với nguy cơ tăng cân thấp nhất

ƯU TIÊN

DPP4i (nếu đang không dùng GLP-1 RA)

do trung tính trên cân nặng

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

SGLT2i2

GLP-1RA với hiệu quả giảm cân8

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

Nếu DPP4i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc bệnh nhân đang dùng

GLP-1 RA, thận trọng khi thêm:

• SU6 •TZD5 •Insulin nền

CHI PHÍ LÀ VẤN ĐỀ CHÍNH9-10

SU6 TZD10

• Insulin: insulin nền với chi phí thấp nhất

HOẶC

• Cân nhắc DPP4i HOẶC SGLT2i với giá rẻ

nhất

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

TZD10 SU6

Nếu HbA 1c cao hơn mục tiêu

cho việc bắt đầu và tiếp tục sử dụng

3 Empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin cho thấy giảm tiến triển suy tim và bệnh thận mạn

qua CVOTs Canagliflozin có kết cục chính ở bệnh nhân bệnh thận từ CREDENCE

Dapagliflozin có kết cục chính ở bệnh nhân suy timtừ DAPA-HF

4 Degludec hoặc U100 glargine đã chứng minh an toàn tim mạch

5 Liều thấp có thể dung nạp tốt hơn

1 Lợi ích TM đã hứng minh nghĩa là thuốc có chỉ định giảm các biến cố tim mạch (TM) 6 Lựa chọn SU thế hệ sau với nguy cơ tụt đường huyết thấp hơn Glimepiride đã chứng minh

2 Lưu ý rằng chỉ định của SGLT2i thay đổi theo quốc gia và theo hoạt chất xét đến chỉ định theo eGFR an toàn tim mạch tương tự DPP4i

*Hành động bất cứ khi nào những điều này trở thành những vấn đề cần cân nhắc trên lâm sàng bất kể thuốc nền ĐTĐ

7 Degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin

8 Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide

9 Nếu không có bệnh mắc kèm chuyên biệt (vd., không BTMXV, nguy cơ tụt đường huyết thấp,

và ít ưu tiên tránh tăng cân hoặc không có các bệnh mắc kèm liên quan cânnặng)

10 Cân nhắc giá thuốc theo địa Phương Ở một vài nước, TZDs tương đối đắt hơn sv DPP4i

CÂN NHẮC ĐỘC LẬP VỚI HBA1C BAN ĐẦU HOẶC MỤC TIÊU HBA1C CÁ NHÂN

Lựa chọn ĐẦU TIÊN là metformin và thay đổi toàn diện lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng và hoạt động thể lực)

BTMXV CHIẾM ƯUTHẾ

Nếu cần tăng cường điều trị hoặc bệnh

nhân hiện tại không dung nạp với GLP-1 RA

và/hoặc SGLT2i, lựa chọn các thuốc chứng

minh an toàn tim mạch:

• Xem xét thêm nhóm thuốc khác

(GLP-1RA hoặc SGLT2i) với lợi ích TM đã chứng

minh1

• DPP4i nếu BN không dùng GLP-1 RA

• Insulin nền4

• TZD5

• SU6

• BTMXV

• Các chỉ dấu của nguy cơ cao BTMXV(≥55

tuổi kèm hẹp >50% mạch vành, mạch

cảnh hoặc động mạch chi dưới, hoặc phì

đại thất trái

Nếu HbA 1c chưa đạt mục tiêu

ƯU TIÊN

GLP-1 RA với lợi ích TM đã chứng minh1

HOẶC

SGLT2i với lợi ích TM đã chứng minh1nếu

eGFR phù hợp2

SUY TIM HOẶC BTM CHIẾM ƯUTHẾ

• Tránh TZD nếu có suy tim Lựa chọn các thuốc an toàntim mạch:

• Các BN đang dùng SGLT2i, cân nhắc thêm GLP-1 RA đã chứng minh lợi íchTM1

• DPP4i(trừ saxagliptin) khi có suy tim (nếu không đang dùng GLP-1 RA)

• Insulin nền4

• SU6

Nếu HbA 1c chưa đạt mục tiêu

ƯU TIÊN

SGLT2i với chứng cứ làm giảm suy tim và/hoặc BTM qua CVOTs nếu eGFR đủ3

HOẶC

Nếu SGLT2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc nếu eGFR không phù hợp2thêm GLP-1 RA với lợi íchTM đã chứng minh1

• Đặc biệt HFrEF (LVEF <45%)

• CKD: cụ thể là eGFR 30–60 ml/min/1.73m2 hoặc UACR >30 mg/g, đặc biệt UACR >300 mg/g

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – ADA 2020

Cơ chế tác động độc lập với insulin

DUY NHẤT trong các thuốc điều trị ĐTĐ

1 Clark A, et al Diabetes Res 1988;9:151-159 2 UKPDS 16 Diabetes 1995;44(11):1249-1258 3 Brunton SA Int J Clin Pract, October 2015, 69, 10, 1071–1087

Tăng nhạy cảm insulin

Tiết insulin

Đào thải glucose

Cơ chế qua thận

Phụ thuộc insulin Không phụ thuộc insulin

Sulphonylureas GLP-1RAs DPP4i Meglitinides Insulin

TZD Metformin

PHỐI HỢP LÝ TƯỞNG

For Internal Consultancy Use Only

Dapagliflozin giảm ngộ độc đường

cải thiện chức năng tế bào Beta*

* Dapagliflozin is indicated for the treatment of type 2 diabetes mellitus

DeFronzo et.al.Nat Rev Nephrol 2017 Jan;13(1):11-26

For Internal Consultancy Use Only

Dapagliflozin kiểm soát đường huyết hiệu quả

Giảm 10 lần nguy cơ hạ đường huyết

Dapagliflozin đạt tất cả mục tiêu

điều trị Suy tim

Volume 133, Issue 25, 21 June 2016, Pages 2671-2686

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023518

Cải thiện Triệu chứng

cơ năng/CLCS

Giảm tần suất

Nhập viện

Giảm tỉ lệ Tử vong

DAPA-HF

(Dapagliflozin)

Thang điểm

Nhập viện do suy tim

(Lần đầu & tái nhập viện) 30%

p=0.00003

p=0.029

Tử vong do mọi nguyên nhân

17%

p=0.022

Tiêu chí chính:

Giảm > 50% eGFR, ESRD, tử vong tim mạch/thận

39%

NNT=19

An toàn và Dung nạp tương đương Placebo

Tử vong do mọi nguyên nhân

31%

Hiệu quả trên người cao tuổi

KẾT LUẬN

• BN cao tuổi thường đa bệnh và hội chứng lão khoa

• Điều trị cần hiệu quả nhưng ưu tiên là an toàn