LẤY KHUÔN TRONG PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ

LẤY KHUÔN TRONG PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ MỤC TIÊU: 1. Trình bầy ưu nhược điểm các loại vật liệu lấy khuôn sơ khởi 2. Nêu được phương pháp lấy khuôn sơ khởi đệm 3. Trình bầy các vật liệu lấy khuôn lần hai 4. Nêu được các nguyên tắc của việc làm vành khít 5. Nêu được các cử động mà bệnh nhân phải thực hiện trong khi làm vành khít và lấy khuôn lần hai

LẤY KHUễN TRONG PHỤC HèNH THÁO LẮP TOÀN BỘ MỤC TIấU:

1 Trỡnh bầy ưu nhược điểm cỏc loại vật liệu lấy khuụn sơ khởi

2 Nờu được phương phỏp lấy khuụn sơ khởi đệm

3 Trỡnh bầy cỏc vật liệu lấy khuụn lần hai

4 Nờu được cỏc nguyờn tắc của việc làm vành khớt

5 Nờu được cỏc cử động mà bệnh nhõn phải thực hiện trong khi làm vành khớt

và lấy khuụn lần hai

NỘI DUNG

1 KHUễN SƠ KHỞI

1.1.Vật liệu lấy khuụn

Có thể dùng bốn loại vật liệu khi lấy khuôn sơ khởi: thờng nhất làthạch cao và alginate, ít thông dụng hơn là cao su và hợp chấtnhiệt dẻo

1.1.1- Thạch cao

Thạch cao vẫn còn là vật liệu đợc chọn để lấy khuôn sơ khởi Đểkhông làm biến đổi hình dạng hay vị trí của sống hàm phậpphều, nhất thiết phải dùng một vật liệu lấy dấu không tạo một sứcnén ép khi đặt khay vào Thạch cao đáp ứng hoàn hảo yêu cầunày

*Ưu điểm

- Là vật liệu a nớc,

- Rất chính xác trong việc sao lại các bề mặt,

- Tính lỏng của nó giúp ngăn ngừa mọi sự biến dạng haydời chỗ của mô,

- Dấu bền vững lâu,

- giá thấp

*Nhợc điểm

- Gây khó chịu cho bệnh nhân khi lấy dấu,

- Kỹ thuật khó,

- Có nguy cơ chảy vào đờng thở

1.1.2- Alginate

Rất thờng đợc dùng trong thực hành hiện nay, alginate có

đặc điểm là có thể đợc dùng với nhiều độ lỏng khác nhau tuỳtheo tỷ lệ bột và nớc Alginate hoàn toàn thích hợp để lấy dấu sơkhởi trong mọi trờng hợp mà ta muốn vật liệu tạo một sự nén nhẹhay muốn đẩy lùi các cơ quan cận- phục hình: sàn miệng, hànhlang hẹp v.v…

Theo Schreinmakers (23) và Sangiuolo (22), có thể dùng bất

kỳ alginate nào, miễn là nó có độ đặc thích hợp Một alginaterất đặc cho phép ghi đúng tất cả bề mặt tựa Bằng cách vuốttrơn alginate với ngón tay thấm nớc, ta tạo trên bề mặt nó một lớpmịn và mỏng có khả năng ghi những chi tiết nhỏ nhất của niêmmạc Nếu bác sỹ nhận thấy là sau khi alginate đông có nhữngkhiếm khuyết nhỏ trên mặt niêm mạc, thì có thể sửa lại khuôn.Trong trờng hợp đó nên trộn một hỗn hợp alginate rất lỏng Bềmặt của khuôn phải hoàn toàn khô, trớc khi đợc phủ một lớp mỏngalginate lỏng Kế đó đặt dấu lại vào miệng Kỹ thuật lấy dấu

đệm, mà chúng tôi sẽ mô tả trong phần sau, có nhiều u điểm sovới kỹ thuật cổ điển và giúp ta có khuôn tốt nhất Cũng có thểlấp những khiếm khuyết nhỏ bằng cách nhểu sáp dán nóng vào

* Ưu điểm:

- Vật liệu a nớc

- Kỹ thuật dễ

- Phải đổ mẫu ngay.

Do những u và nhợc điểm trên nên alginate ngày càng đợc sửdụng nhiều để lấy dấu sơ khởi trong phục hình hàm toàn bộ

1.1.3-Cao su lấy dấu

Vật liệu “ hiện đại ” này có độ nhớt rất thay đổi, cần đợc

sử dụng thờng xuyên bởi vì vó thích hợp với nhiều trờng hợp lâmsàng Khuyết điểm chủ yếu khiến giới hạn dùng nó trong phụchình toàn hàm là giá thành cao

* Silicone:

Silicone độ nhớt trung bình, thậm chí nặng, thì ít đắt tiền, và đôi khi rất dễ sử dụng trong trờng hợp cần đẩy lùi các mô

di động tràn lên hay ở chung quanh nền tựa mà việc dùng vật liệu lỏng ít có hiệu quả (6)

Một số loại silicone, nh Permadyne chẳng hạn, đợc một số ờng phái khuyên dùng và trên thực tế cho kết quả tốt trong phụchình toàn hàm

tr-* Ưu điểm:

- Độ nhớt thay đổi tuỳ theo ý muốn sử dụng,

- Dùng đợc cho mọi kiểu lấy dấu,

- Dấu vững ổn tốt đối với loại silicone cộng hợp,

1.1.4- Hợp chất nhiệt dẻo

Hiện nay không còn dùng nữa Bây giờ ngời ta dùng nó chủyếu là để kéo dài khay lấy dấu bán sắn khi lấy dấu sơ khởi

1.2-Chọn thìa lấy khuôn bán sẵn

Dù sử dụng vật liệu lấy dấu nào, thìa lấy khuôn phải có:

- Hình thể giống nh hình thể giải phẫu của cung hàm,

- Bao phủ hoàn toàn bề mặt cần sao,

Bờ hoặc cán thìa không đợc làm căng các cơ quan cận phục hình,

Phải cứng rắn để không bị biến dạng do sức nén của vậtliệu lấy dấu đặc, nhng tuỳ tình hình, có thể uốn đợc bằngkìm để nó vừa vặn hơn với những cấu trúc xơng niêm mạc cầnghi (12)

Không có loại thìa lấy dấu đa dụng, bởi vì nó phải phù hợpvới loại vật liệu đợc dùng Nó phải lu giữ alginate và silicone (các lỗthủng, băng dính, keo dán)

Việc chọn thìa hàm trên và hàm dới đợc thực hiện theo cáchrất thông dụng nhờ một compas

1.3 Kỹ thuật lấy khuôn

Kỹ thuật lấy khuôn thay đổi tuỳ vào việc chọn vật liệu lấy khuôn Chọn vật liệu lấy khuôn nào là do phân tích những dữ kiện lâm sàng cung răng cần lấy khuôn Có ba trờng hợp:

a- Cấu trúc giải phẫu bình thờng, với một nền xơng có hìnhdạng bình thờng, niêm mạc săn chắc và dính, niêm mạc tự dokhông gấp nếp, có đáy ngách tiền đình rõ: có thể dùng thạchcao hay alginate để lấy dấu

b- Nền xơng tiêu nhiều, niêm mạc cố định săn chắc, có nhiềuniêm mạc tự do gấp nếp (thờng là hàm dới), khi ấy thờng cần dùngmật vật liệu nén để đẩy các cơ quan cận - phục hình và làmcăng niêm mạc tự do, trờng hợp này ta dùng alginate đặc haysilicone độ nhớt trung bình để lấy dấu

c- Nền tựa có những sống hàm phập phều, cần phải dùng một vậtliệu lỏng để không làm biến đổi vị trí: có thể dùng thạch cao

Sau khi đã chọn thìa và vật liệu lấy khuôn, tiến hành lấykhuôn với mục tiêu chủ yếu là đạt đợc hình ảnh chính xác, khôngbiến dạng của các vùng sống hàm, triền má và triền lỡi, vùng chịu

thứ cấp, ngách tiền đình Nên lấy khuôn hàm dới trớc vì thờng ítgây phản xạ nôn hơn Để bệnh nhân tập quen dần, góp phầngiúp bệnh nhân bớt lo lắng khi lấy khuôn.

* Giai đoạn 1: chọn thìa lấy dấu, điều chỉnh thìa trongmiệng, kéo dài bờ bằng hợp chất nhiệt dẻo nếu cần, dán vật tạo lu(băng dính, keo dán) tuỳ theo vật liệu chọn dùng và tuỳ loại thìalấy dấu Một trong những bất tiện của thìa lấy dấu bán sẵn là

bờ thìa thờng bị chạm vào các cơ quan cận phục hình Một

ph-ơng pháp rất tốt là giữ các bờ này cách xa đáy ngách tiền đìnhnhờ những vật chêm giữ khoảng (h 3)

* Giai đoạn 2: sửa soạn khoảng trống cho thìa lấy dấu (h.3) Cắt sáp thành một miếng dài, rộng 1 cm để cuộn thànhthành 3 hay 4 miếng chêm giữ khoảng Sau khi làm mềm một

đầu sáp chêm bằng ngọn lửa, lần lợt đặt nó thẳng đứng vàotrong phần trũng của khay lấy dấu tại vùng răng nanh và răng hàmlớn thứ nhất chẳng hạn Để nó đợc dính chắc, ta dán thêm sáplỏng vào Kế đó dùng đèn Hanau thổi nóng đầu kia của sápchêm rồi đặt khay vào miệng Khay đợc đặt vào miệng thậtngay ngắn, rồi ấn xuống với lực có kiểm soát sao cho các bờ củakhay đợc giữ cách đáy ngách tiền đình khoảng 5 mm

Hình 3: Khay lấy dấu tạo khoảng hở, tơng quan giữa

bờ khay với đáy hành lang trong thiết diện trán

* Giai đoạn thứ 3: chuẩn bị vật liệu khuôn dấu “đúng tỷlệ”, “độ đặc tốt”

* Giai đoạn thứ 4: cho vật liệu vào thìa lấy khuôn Khi sửdụng thạch cao, nên dùng bay trộn xi măng trét thạch cao vàomiệng tại đáy ngách tiền đình, ngách bên lỡi và vòm khẩu cái

* Giai đoạn thứ 5: đặt thìa lấy khuôn có vật liệu, ngayngắn, bắt đầu đa vào cho đến khi chạm các sáp chêm đồngthời yêu cầu bệnh nhân hơi ngậm miệng để làm chùn cơ vòngcủa miệng Kéo nhẹ môi, không tạo lực, để cho vật liệu hoàntoàn đến vị trí trong đáy ngách tiền đình phía trớc ở phía bêncũng kiểm tra nh vậy

* Giai đoạn thứ 6: Điều chỉnh, uốn nắn lại ngách tiền đìnhbằng lực kéo nhẹ nhàng ở khoé môi hai bên (Động tác môi má):

- Về phía dới và phía trớc đối với hàm trên: tác động một lựcnhẹ phía trán để giới hạn độ dầy của vật liệu ở ngách tiền đìnhphía trớc Tiếp theo, kéo di động phanh môi về phía bên và theochiều trục để in dấu đúng vào vật liệu lấy dấu.

- Về phía trên và phía trớc đối với hàm dới: yêu cầu bệnhnhân đa lỡi về phía má bên trái và bên phải rồi kết thúc bằngcách thè lỡi vừa phải trong mặt phẳng đứng dọc (những vận

động này góp phần tạo hình vành khít dới lỡi và đánh dấu vị trícủa phanh lỡi)

* Giai đoạn thứ 7: giữ thìa bằng tay trong khi vật liệu

“đông” mà không tạo lực (3 đến 5 phút).

* Giai đoạn thứ 8: Lấy khuôn ra

*Giai đoạn thứ 9: rửa khuôn, sát trùng và làm khô

* Giai đoạn thứ 10: phân tích khuôn Một số điểm tạo nênnhững mốc ranh giới nhất thiết cần phải quan sát thấy trongkhuôn, nếu không thì phải lấy khuôn lại Đó là:

Phải kiểm tra lại xem những gì khuôn ghi đợc có tơng ứngchính xác với những gì có trong miệng

Sức ép của một vật liệu quá nén có thể tạo nên tại chỗnhững vùng quá ép và bờ dầy quá mức làm sai lệch khuôn Thờng

gặp vấn đề này khi sử dụng alginate Khi áp dụng kỹ thuật lấydấu có khoảng hở, dễ dàng sửa chữa những khiếm khuyết nàyhay chính xác hơn ta dễ dàng tối u hoá dấu bằng một kỹ thuậtkhác, đó là khuôn sơ khởi đệm

* Khuôn sơ khởi đệm (Alginate)

Trong kỹ thuật này, bác sỹ quan sát trong miệng rồi lần lợt vẽlại trên khuôn đờng đáy ngách tiền đình thực sự bằng bút chì

vẽ da Khi vẽ xong rồi, bác sỹ dùng dao mổ cắt bờ khuôn theo ờng song song và phía dới đờng vẽ này 2mm để tạo một khoảng

đ-hở với đáy ngách tiền đình Mặt khác, những chỗ nào bờ quádầy đều đợc gọt bớt tới độ dầy khoảng 3 mm Vùng các phanh đ-

ợc mở rộng Nh vậy khuôn đã đợc sửa soạn lại để tạo nên một

thìa lấy khuôn cá nhân thật sự để tiếp nhận alginate lỏng Đểalginate dính tốt hơn lên lớp đầu tiên, cần thổi khô kỹ bề mặtkhuôn và dùng dao mổ cào bề mặt cho sần sùi Đối với một sốalginate ít dính vào nhau, cần phun một lớp keo dán alginate.Chuẩn bị alginate lỏng : một lợng bột cho hai lợng nớc Đặt lênmặt khuôn cũ thành lớp mỏng, rồi đa toàn thể vào miệng Saukhi vật liệu đông, lấy khuôn ra nhẹ nhàng để tránh tróc lớpalginate đệm

Dùng bút chì vẽ da vẽ ngay lên khuôn giới hạn của đáy hànhngách tiền đình:

- ở hàm trên: Đờng vẽ giới hạn phía sau là một đờng nằm phíasau 2 mm đờng thẳng nối hai rãnh chân bớm- hàm

- ở hàm dới: vẽ đúng giới hạn của đáy rãnh ngách bên lỡi

* Giai đoạn thứ 11: Đổ mẫu sơ khởi bằng thạch cao thờngngay, có làm sáp hộp hay không tuỳ theo yêu cầu của bác sỹ Bác

sỹ nên nhanh chóng đổ mẫu những dấu lấy bằng alginate hayélastomere, sẽ tiện để vẽ ranh giới của thìa lấy dấu cá nhân trênmẫu hàm

Những chỉ dẫn mà bác sỹ báo cho kỹ thuật viên:

- Vẽ danh giới của thìa lấy khuôn cá nhân

- Cho biết vùng cần giảm nén

- Cho biết chiều cao của vành cắn hàm trên và hàm dới

2- Lấy Khuôn lần hai.

Mục tiêu của lấy khuôn lần hai là tìm đợc sự mở rộng tối

đa của bản nền phục hình (sự nâng đỡ định lợng) mà sự vững

ổn của bản nền này không bị ảnh hởng bởi sự vận động vừaphải của các cơ quan cận phục hình Nếu khuôn sơ khởi chủyếu là niêm mạc tĩnh thì khuôn lần hai là khuôn niêm mạc động.Khuôn phải:

- Sao lại những vùng tựa không bị biến dạng, không bị đènén,

- Ghi đợc vận động của niêm mạc tự do

Vì vậy, phần lớn các kỹ thuật khuyên dùng hai vật liệu có độ

đặc và sự đàn hồi khác nhau và ghi dâú hai loại niêm mạc vàohai giai đoạn khác nhau: giai doạn xác định các bờ và giai đoạnxác định các mặt niêm mạc (6)

Cách thức thực hiện ở hàm trên hay ở hàm dới đều giốngnhau

2.1- Các loại vật liệu lấy khuôn lần hai

2.1.1-Hợp chất nhiệt dẻo

Hợp chất nhiệt dẻo vẫn còn đợc sử dụng rộng rãi trong phụchình tháo lắp để ghi vành khít Các vật liệu này dẫn nhiệtkhông tốt lắm, do đó, cần phải đợc làm nóng đầy đủ (50-55c)

để toàn khối đợc nóng đều Chúng cứng lại ở nhiệt độ trongmiệng Những vật liệu đợc đề nghị nh là Kerr xanh lá và Kerrxám hay GC Pericompound và GC Iso Functional

*Ưu điểm:

- Có độ dẻo khác nhau tuỳ theo cách dùng,

- Có thể sửa chữa nhiều phân đoạn,

- Vật liệu ổn định theo thời gian,

- Không biến dạng ,

- Rẻ,

*Nhợc điểm:

- Làm bỏng niêm mạc khi nóng quá,

2.1.2-Bột nhão oxyde kẽm eugénol.

Bột nhão oxyde kẽm eugénol đợc dùng để lấy khuôn bề mặttựa Tính lỏng, sự ổn định, sự dễ thao tác khiến nó là một vậtliệu đợc dùng nhiều trong phục hình Đó là một loaị bột nhão a n-

ớc rất thích hợp khi có sự hiện diện của nớc bọt

để sau cùng đạt đợc một độ lỏng trung gian Vì nó là vật liệu

kỵ nớc nên cần lau khô bề mặt ghi bằng khăn giấy, gòn cuộn haythổi khô trớc khi lấy dấu Mặt khác, cần dùng keo dán để giúp vậtliệu dính vào mặt niêm mạc của khay Các loại: Permlastic HB,Regular, Light

*Ưu điểm:

- Độ nhớt thay đổi tuỳ theo ý muốn sử dụng,

- Thời gian đông dài,

- Khuôn ổn định lâu và tốt khi đổ mẫu liền,

2.2- Kỹ thuật lấy khuôn lần hai

áp dụng cho hàm trên hay hàm dới đều trải qua ba giai

đoạn: thử, làm vành khít và lấy khuôn

Mục tiêu của việc làm vành khít là tìm ra một giới hạn càng

mở rộng càng tốt ở phía ngách tiền đình Giới hạn này phải phùhợp với những chuyển động của niêm mạc tự do - vốn bị di động

do hoạt động cơ - mà thìa vẫn đợc vững ổn Làm vành khít làgóp phần vào sự lu của phục hình bằng cách làm nó đợc kín,không lọt không khí vào

2.2.1-Khuôn lần hai hàm trên

Gồm các giai đoạn: thử, làm vành khít và lấy khuôn

*Thử thìa lấy khuôn cá nhân

Thìa lấy khuôn cá nhân đã đợc thực hiện ở la bô trên mẫusơ khởi đổ từ khuôn sơ khởi Khi la bô chuyển cần kiểm tra:

- Thìa có khít sát trên mẫu làm việc,

- Vị trí bờ thìa so với đờng vẽ,

- Vị trí vành cắn (vành cắn cho hình dung cung hàm và

có công dụng giống nh cán),

- Kích thớc và hình dạng nhìn từ phía bên của vành cắn.Mặc dù những giới hạn trên mẫu sơ khởi đã đợc tôn trọng,nhng nhất thiết phải thử thìa trong miệng để kiểm tra sự vững

ổn của thìa lúc tĩnh, lúc động

Sự vững ổn ở thế tĩnh

Cần phải bảo đảm sự hiệu quả của vành cắn tiêu biểu chocung răng: nó có vai trò là giữ vững các cơ quan cận-phục hình

Vị trí của vành cắn không đợc cản trở những cử động của môitrên cũng không đợc làm thìa lấy dấu cá nhân mất vững ổn.Dùng gơng nhẹ nhàng vạch môi và má để tìm những chỗ quálấn ở ngách tiền đình Đờng gấp niêm mạc phải cách bờ thìakhoảng 1 mm Bờ của thìa phải ngắn đi để chừa chỗ cho vậtliệu làm vành khít Nếu cha đợc vậy, đánh dấu tất cả nhữngvùng quá lấn trong miệng bằng một đờng vẽ bút chì lên thìa.Sau đó, sửa thìa cho đến khi đạt đợc khoảng cách 1 mm này.Khi sửa xong, thìa phải có thể ở yên trên nền tựa.

Sự vững ổn ở thế động

Chỉ khi đã đạt đợc sự vững ổn ở thế tĩnh, cho bệnh nhân làmmột loạt thử nghiệm về diễn tả nét mặt để thấy rõ những cảntrở trên các vận động chức năng của các cơ quan cận phục hình

* Thử nghiệm thứ nhất: há tối đa-đa sang bên- đa tới trớc

(đánh giá vùng 1, bên phải rồi bên trái, h.4)

Hình 4: Sửa KLDCN trong vùng Eisenring

* Thử nghiệm thứ hai: cời mạnh - mút ngón tay (đánh giá

vùng 2, bên phải rồi bên trái, h.16)

* Thử nghiệm thứ ba: làm các cử động hôn- há tối đa-cời

to (đánh giá vùng 3, bên phải rồi bên trái)

* Thử nghiệm thứ t: điều chỉnh bờ khay phía sau (đánh

Chỗ nối giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm đợc tạo bởi hai

đờng xoay (h.5), đó là:

- Đờng xoay phía sau, đợc tìm bằng cách thăm dò với căy

đánh bóng hay cho bệnh nhân phát âm “A” giọng trầm Nó nằmcách khoảng 2 mm phía sau trũng khẩu cái;

- Đờng xoay phía trớc, đợc tìm bằng một vận động mạnhlàm chuyển động màn hầu Để làm vận động này, ta bảo bệnhnhân hỉ mũi, miệng há to , đồng thời bịt mũi lại (14)

Hình 5 Vị trí những giới hạn xoay phía trớc và phía

sau

Dùng bút chì vẽ da vẽ đờng xoay của màn hầu đã ghi nhậnvào trong miệng, sau đó chỉnh bờ phía sau của thìa theo đờng

vẽ

*Làm vành khít cho thìa lấy khuôn cá nhân

Dùng hợp chất nhiệt dẻo kerr xanh xám đợc hơ nóng chậmtrên ngọn lửa của đèn xì Hanau Khi nó trở nên bóng loáng vàchảy ra, phủ khá nhiều lên bờ thìa lấy dấu cá nhân và trên triềnngoài (h 6)

Thổi đèn, ngọn lửa rất mảnh của đèn giúp ta làm mềm hợpchất nhiệt dẻo tại một điểm Ngay trớc khi đặt vào miệng, tanhúng hợp chất nhiệt dẻo vào trong một chén nớc nóng 50c để

không làm bỏng niêm mạc bệnh nhân

Hình 6: Đặt hợp chất nhiệt dẻo (HCND) lên bờ và triền ngoài của KLDCN 1: que hợp chất nhiệt dẻo 2: tơng quan

giữa HCND, bờ và triền ngoài của KLDCN.

Trong khi yêu cầu bệnh nhân làm những cử động liên quan

đến đoạn đang làm, ta giữ thìa yên tại chỗ bằng một ngón tay

đặt ở vòm khẩu hoặc bằng hai ngón tay tựa trên vành cắn ởvùng răg hàm lớn thứ nhất Sau chừng một phút hợp chất nhiệt dẻocứng Để tránh hợp chất nhiệt dẻo biến dạng trong khi lấy thìa ra,nên dùng hơi xịt nguội trong miệng Khi thấy là đã ghi đúng, cần