Phân tích các phương tiện khác nhau trong việc ghi dấu tương quan hai hàm trong phục hình tháo lắp toàn bộ

Khi mà bộ răng không còn, việc tái thiết lập khớp cắn cải thiệnchức năng ăn nhai và phục hồi kích thước tầng mặt dưới trả lại thẩm mỹkhuôn mặt cho người bệnh đặc biệt là trong những hoàn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàm giả tháo lắp toàn bộ chắc có lẽ sẽ không bao giờ là sự lựa chọnđầu tiên của bệnh nhân và cả nha sĩ, không phải chỉ bởi sự bất tiện, cồngkềnh, khó chịu, kém thẩm mỹ, những tổn thương tâm lý mà nó gây ra chongười mang hàm mà còn là những khó khăn, phức tạp về kỹ thuật thực hiện

và chế tạo, đòi hỏi kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ, sự hợp tác của bệnhnhân, sự phối hợp của kỹ thuật viên và nhiều yếu tố khác nữa Đặc biệt là vàothời kỳ mà cả giới nha sĩ chỉ gọi tên implant, chỉnh nha, nha chu, dường nhưphục hình tháo lắp đang mất dần chỗ đứng, thậm chí một vài cá nhân trongnghề đã dự đoán một ngày nào đó PHTLTB sẽ biến mất vĩnh viễn

Đó có thể là sự thật trong tương lai xa chứ không thể là trong hai mươinăm tới Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra dự đoán vào năm 2030 cứ bangười trên 65 tuổi thì có một người mất răng toàn hàm và khẳng định ngay cảnhững nước đi đầu về công nghệ như Mỹ, Pháp, Anh, Đức cùng với hệ thốngchăm sóc sức khỏe tối ưu nói chung răng miệng nói riêng số người mất răngkhông hề có dấu hiệu suy giảm [32] Nghiêm trọng hơn số lượng này sẽ còntăng cao khi dân số già hóa là hiện trạng chung của đa số các nước trên thếgiới Và việc điều trị những bệnh nhân mất răng toàn bộ ngày một lớn tuổi sẽ

là một thách thức không nhỏ đối với nha sĩ trong tương lai

Hiện nay có rất nhiều phương án đưa ra để cải thiện sự vững ổn và lưugiữ cho hàm giả toàn bộ như cấy ghép implant, các hệ thống thanh nối, nútbấm, lưu giữ từ tính Do điều kiện còn hạn chế, ở nước ta hiện nay hàm giảtháo lắp nền nhựa vẫn là chủ yếu Xã hội phát triển đặt ra yêu cầu cũng caohơn Không đơn giản chỉ là mục tiêu lưu giữ như y văn ghi lại những năm 90,một PHTLTB trong thế kỷ 21 đòi hỏi phải dùng để nhai được, nuốt được, nóiđược và đặc biệt là cười được, sống được với nó, xoa dịu một phần nỗi đautinh thần cho người bệnh

Mỗi giai đoạn trong thực hiện hàm giả toàn bộ đều liên quan chặt chẽ,xâu chuỗi với nhau Không thể nói lấy dấu, lên răng hay chỉnh khớp là quantrọng mà bỏ qua việc khám, tiếp xúc bệnh nhân hay phục hồi chức năng cơ,khớp Điều đó chỉ có thể dẫn đến thất bại đặc biệt là trong điều trị mất răngtoàn hàm Khi mà bộ răng không còn, việc tái thiết lập khớp cắn cải thiệnchức năng ăn nhai và phục hồi kích thước tầng mặt dưới trả lại thẩm mỹkhuôn mặt cho người bệnh đặc biệt là trong những hoàn cảnh bất lợi như tiêuxương, thoái hóa khớp, lưỡi lớn, niêm mạc xơ hóa, lỏng lẻo cho thấy bên cạnhviệc khám, lấy dấu, lên răng hay chỉnh khớp thì việc xác định mặt phẳng cắn,kích thước dọc, ghi tương quan tâm cũng quan trọng không kém.

Chính vì thế, tôi tiến hành trình bày đề tài “Phân tích các phương

tiện khác nhau trong việc ghi dấu tương quan hai hàm trong phục hình tháo lắp toàn bộ” với mục tiêu:

1. Trình bày quy trình thực hành lâm sàng và chế tạo hàm giả tháo lắp toàn bộ ở xưởng

2. Phân tích các phương tiện khác nhau trong việc ghi dấu tương quan hai hàm trong phục hình tháo lắp toàn bộ.

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CÁC THÀNH PHẦN CỦA PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ NỀN NHỰA

Hình 1: Phục hình tháo lắp toàn bộ nền nhựa hàm trên và hàm dưới [23]

1) Bản nền khẩu cái: a Mặt niêm mạc; b Mặt ngoài 2) Bản nền hàm dưới.

3)Khuyết thắng môi 4) Khuyết thắng bên 5) Răng giả

1.2 CÁC YẾU TỐ GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN

1.1.1 Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là một khớp giữa hai cấu trúc lồi nối xương hàmdưới vào khối sọ qua trung gian đĩa khớp

Hình 2: Khớp thái dương hàm [25]

- Mặt khớp bao gồm mặt khớp xương thái dương, mặt khớp xương hàm dưới vàđĩa khớp [2]:

+ Mặt khớp xương thái dương bao gồm củ khớp (lồi khớp) ở phía trước và hốhàm dưới (hõm khớp) ở phía sau

+ Mặt khớp xương hàm dưới là chỏm xương thuộc mỏm lồi cầu xương hàmdưới

- Hai mặt khớp này đều lồi, không khít sát được với nhau nên cần có một cấu trúclõm hai mặt chêm vào giữa là đĩa khớp

- Các mặt khớp được bao phủ bởi mô sợi, không mạch máu, có một ít tế bào sụn.Cấu tạo mô học mặt khớp cho phép khả năng thay đổi hình dạng để thích nghivới các nhu cầu chức năng chịu lực

- Khớp thái dương hàm được bào vệ xung quanh bởi bao khớp và dây

chằng bao khớp Dây chằng không tham gia vào chức năng của khớpnhưng lại tham gia giới hạn chuyển động của khớp

1.1.2 Hệ thống cơ nhai [4]

Hệ thống cơ nhai giúp xương hàm dưới chuyển động để thực hiện cácchức năng

Bao gồm:

* Các cơ nâng hàm: là các cơ khỏe, có nguyên ủy nằm ở xương sọ, bao gồm:

vào mỏm vẹt và bờ trước cành lên xương hàm dưới, gồm ba bó: bó trước, bógiữa và bó sau

cành lên và góc hàm; bó sâu đi từ mặt trong cung gò má, tận hết mỏm vẹt vàphần trên mặt ngoài cành lên xương hàm dưới

cành lên và góc hàm

* Các cơ hạ hàm: yếu hơn, có nguyên ủy nằm ở xương móng, bao gồm:

- Các cơ dưới móng: cơ ức giáp và cơ giáp móng ở lớp sâu, cơ ức đòn

móng ở lớp nông

* Cơ đưa hàm ra trước: cơ chân bướm ngoài.

1.1.3 Chuyển động của xương hàm dưới

* Có 4 mức độ:

Chuyển động sơ khởi: chuyển động xoay, chuyển động trượt

Chuyển động phức hợp: chuyển động xoay – trượt

Chuyển động cơ bản: nâng-hạ, ra trước-lui sau, sang bên

Chuyển động chức năng: ăn nhai, nuốt, phát âm

- Chuyển động xoay bản lề là chuyển động xoay đơn thuần của lồicầu quanh trục bản lề giữa lồi cầu và đĩa khớp ở khoang khớp dưới(khoang lồi cầu-đĩa khớp) Chuyển động xoay bản lề được biểu diễntrên sơ đồ Posselt là đoạn 1-6 (hình 2), đoạn này dài khoảng 16-20

mm, tương ứng với chuyển động hạ hàm từ vị trí tương quan tâm đếnđiểm cuối cùng của chuyển động xoay bản lề

- Chuyển động trượt của hàm dưới trên mặt phẳng cận dọc giữa(parasagittal) là đặc điểm chính của KTDH nhờ có các cấu trúc dâychằng không giới hạn chuyển động, đôi khi còn cho phép “trật khớpchức năng” (ra khỏi hố thái dương) Chuyển động trượt ra trước nàyxảy ra ở khoang khớp trên (khoang đĩa khớp-thái dương), phức hợp lồicầu-đĩa khớp cùng trượt theo sườn sau dốc lồi củ thái dương ra trước

- Chuyển động phức hợp: phần lớn các chuyển động chức năng là

sự phối hợp của hai chuyển động sơ khởi (xoay, trượt) tạo ra chuyểnđộng xoay-trượt hay còn gọi là chuyển động phức hợp

Chuyển động xoay bản lề và chuyển động trượt của khớp thái dươnghàm đảm bảo các vận động chức năng của hàm dưới

Hình 3: Sơ đồ Posselt trên mặt phẳng đứng dọc [31].

1: Khớp cắn ở tương quan tâm; 2: Khớp cắn chạm liên múi tối đa; 3a: Vị trí nhả lồng múi hoàn toàn; 3b: Vị trí đối đầu; 4:

Vị trí đưa hàm ra trước tối đa; 5: Vị trí há miệng tối đa; 6: Điểm cuối của chuyển động bản lề

Hình 4: Sơ đồ Posselt trên mặt

phẳng đứng ngang [31]:

Được giới hạn phía trên bởi khớp cắn chạm

liên múi tối đa (2), phía dưới bởi vị trí há

miệng tối đa (5), hai bên bởi vị trí đưa hàm

sang phải tối đa (7), vị trí đưa hàm sang

trái tối đa (8)

Hình 5: Sơ đồ Posselt trên mặt phẳng nằm ngang [31]

Được giới hạn trước bởi khớp cắn ở tương quan tâm (1), phía sau vị trí đưa hàm ra trước tối đa (4)

Hình 6: Chuyển động đưa hàm sang

trái [31]:

Bên trái là bên làm việc (CT), lồi cầu trái

được gọi là lồi cầu trục (CP); bên phải là

bên không làm việc (CNT), lồi cầu phải là

lồi cầu vệ tinh (CO)

Hình 7: Chuyển động sang bên [31].

Chuyển động Bennett (MB) là mức độ dịch chuyển của lồi cầu trục (CP) bên làm việc (CT) trên mặt phẳng ngang (được tính bằng mm) Góc Bennett (Ang B) là góc tạo bởi quỹ đạo lồi cầu vệ tinh (CO) bên không làm việc (CNT) với mặt phẳng dọc giữa khi chiếu trên mặt phẳng ngang

cằm, phía sau tiếp xúc với điểm thấp nhất của góc hàm

- Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp xúc với những điểmthấp nhất

- Mặt phẳng nối liền Gonion (Go) và Gnathion (Gn).

- Mặt phẳng nối liền Gonion (Go) và Menton (Me).

1.1.4.1 Mặt phẳng cắn [22]

* Định nghĩa theo quan niệm cắn khớp học: định nghĩa về mặt phẳngcắn rất phong phú và chưa có sự thống nhất Quan niệm này thay đổi qua từngthời kỳ với những vị trí tham chiếu khác nhau

Xin đề cập ở đây những định nghĩa được chấp nhận rộng rãi:

cắn răng cửa giữa đến núm ngoài-xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới(Gysi, 1929, Posselt (1969) [14]

đến đỉnh núm xa-trong răng hàm lớn thứ hai hàm trên (Hanau (1930),Ackerman (1952), Camper, Marseiller (1937), Posselt (1969), Lejoyeux(1972)

giữa của độ cắn chùm răng cửa và độ cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất [29]

- Hai thành phần không thể thiếu khi định nghĩa mặt phẳng cắn:

Những đường cong này đóng vai trò chủ yếu đảm bảo sự ổn định củatương quan hai hàm trong mọi chuyển động của hàm dưới

* Đường cong bù trừ Spee

- Là đường cong nối liền các mặt nhai răng dưới theo chiều trước sau,bắt đầu từ đỉnh núm răng nanh qua các đỉnh núm ngoài của các răng hàm nhỏ

và răng hàm lớn hàm dưới, tạo thành một đường cong lõm lên trên, có điểmthấp nhất nằm ở đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Theo Von Spee, đường cong này có liên quan chặt chẽ với đườngchuyển động của hàm dưới Khi hàm dưới chuyển động theo chiều trước sautrên mặt phẳng đứng dọc, các răng đối diện trên hai cung răng sẽ chuyển độngtrượt lên nhau và như vậy hàm dưới có thể xem như xoay quanh một trục

- Một đường cong không đều đặn, cong quá mức hoặc đảo ngược do có sự dilệch răng sẽ gây ra các cản trở cắn khớp trong vận động chức năng của hàm dưới

* Đường cong bù trừ Wilson: là đường cong tưởng tượng trên mặtphẳng đứng ngang, nối các đỉnh múi ngoài trong các răng hàm lớn cùng tênhai bên hàm, tạo thành một đường cong lõm hướng lên trên [3]

- Đường cong Wilson đều đặn đảm bảo cho các vận động sang bên củahàm dưới được ổn định, cho phép lực nhai và các lực chức năng khác đượcdẫn truyền theo trục của răng Ví dụ như trường hợp các răng hàm lớn hàmtrên nghiêng ngoài quá nhiều sẽ tạo thành các cản trở bên không làm việc khiđưa hàm sang bên

Đường cong Spee trên mặt phẳng dọc giữa vả đường cong Wilson trênmặt phẳng đứng ngang quyết định sự hài hòa chức năng khớp cắn bằng cách

là cứ cuối mỗi chu trình nhai, răng hàm lớn hàm trên tiếp xúc cắn khớp vớirăng hàm lớn hàm dưới [25]

* Hình cầu Monson

Năm 1932, Monson, dựa trên tam giác Bonwill, đưa ra lý thuyết cácrăng hàm dưới sắp xếp theo bề mặt của một hình cầu có bán kính là 4 inches(10,4 cm) có tâm nằm gần mào gà xương sàng (Crista Galli) Đường congSpee và đường cong Wilson đều nằm trên hình cầu này

Hình 8 : Hình cầu Monson [22]

* Định nghĩa trên phim sọ nghiêng:

và có thể dược định nghĩa là diện nhai

* Mặt phẳng cắn ở người mất răng toàn bộ:

mũi đến lỗ ống tai ngoài

lên bề mặt nâng đỡ hàm trên truyền theo hướng lên trên và ra sau và bề mặt nâng

đỡ hàm dưới theo hướng xuống dưới và ra trước để tăng sự lưu của hàm giả

chảo thái dương đến gai mũi trước

trên 2 mm ở tư thế nghỉ, điểm phía sau cách đều hai sống hàm

theo chiều trước sau

- Gysi (1929): Lên răng hàm dưới theo đường cong sống hàm hàm dưới

sao cho các lực nhai được truyền vuông góc với sống hàm này

* Vai trò của mặt phằng cắn

+ Phía trước, mặt phẳng cắn có vai trò phục hồi thẩm mỹ và phát âm

+ Phía sau, mặt phẳng cắn cũng ít nhiều ảnh hường đến thẩm mỹ nhưng chủyếu là phục hồi chức năng ăn nhai

+ Hướng của mặt phẳng cắn ảnh hưởng đến lực nhai

+ Vị trí của mặt phẳng cắn tham gia trực tiếp vào chuyển động của viên thứcăn

Hình 9: Lực nhai và hướng của mặt phẳng cắn.[24]

Mặt phẳng cắn truyền các lực chức năng lên bề mặt tựa Nếu các lực nàyvuông góc với mặt phẳng cắn thì sẽ tăng sự vững ổn cho hàm giả Điều đó cónghĩa là mặt phẳng cắn, bề mặt tựa hàm trên và hàm dưới song song với nhau.Nếu không lực nhai sẽ tác động một lực nằm ngang làm bật hàm giả

Hình 10 a: Mặt phẳng nhai song song với hai sống hàm Các lực chức năng giúp hàm giả được vững ổn [24].

Hình 10 b,c: Ba mặt phẳng không song song với nhau, các lực chức năng làm bật hàm giả [24]

1.1.5 Khớp cắn thăng bằng hai bên [5]

Khớp cắn thăng bằng hai bên là khớp cắn có sự tiếp xúc đều và đồng thời ở tất cả các mặt chức năng của hai hàm và trong mọi vận động trượt của hàm dưới Trong khớp cắn thăng bằng có

sự tiếp xúc đồng thời của cả hai bên làm việc và bên không làm việc trong các vận động sang bên

và ra trước.

1.3 CÀNG NHAI [11]

Càng nhai là dụng cụ mô phỏng cơ học tái lập tương quan hai hàm Phục hình tháo lắp toàn hàm có thể sử dụng cả ba loại càng nhai nhưngchủ yếu là càng nhai bán thích ứng

Càng nhai không thích ứng: các góc đã được điều chỉnh sẵn.

Hình 11: Càng nhai không thích ứng Quick Master®, độ dốc lồi cầu 40°,

mặt phẳng lên mẫu hàm trên (bàn chuyển) 10°.[19]

- Càng nhai bán thích ứng: cho phép điều chỉnh độ dốc lồi cầu và góc Bennett

- Càng nhai thích ứng hoàn toàn: có thể mô phỏng hầu như tất cả chuyển

động của lồi cầu nhưng do cấu trúc phức tạp và khó sử dụng nên rấthiếm khi sử dụng trong phục hình toàn hàm

1.4 VỊ TRÍ THAM CHIẾU TƯƠNG QUAN HAI HÀM

1.4.1 Tương quan hai hàm [12]

Tương quan hai hàm là tương quan về vị trí giữa hàm trên và hàm dưới

- Bao gồm:

+ Tương quan theo chiều dọc: kích thước dọc khớp cắn.

+ Tương quan theo chiều ngang:

Trước-sau: tương quan tâm ;

Hai bên: thăng bằng hai bên.

1.4.2 Kích thước dọc khớp cắn [19]

2mặt (mũi) và một điểm ở tầng dưới mặt (cằm) đánh dấu bằng bút chì vẽ da

Hình 12: Đo kích thước dọc bằng thước trượt hoặc compa đầu cùn Điểm

mốc được đámh dấu bằng bút chì vẽ da [28].

Kích thước dọc khớp cắn là chiều cao tầng mặt dưới ở tư thế

khớp cắn chạm liên múi tối đa Đây là kích thước dọc được chuyển vàogiá khớp

Kích thước dọc khớp cắn và chiều cao tầng mặt dưới được duy trìkhông đổi trong suốt đời sống, luôn biết thích nghi với những vấn đề về bệnh

lý, các yếu tố rối loạn, sự lão hóa của các mô trong cơ thể đảm bảo chức năngnhai, nói, nuốt, thở

1.4.3 Kích thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý

thế không có sự tiếp xúc hai cung răng, các cơ nâng hàm và hạ hàm ở tư thếthăng bằng trương lực cơ

1.4.4 Khoảng tự do không cắn khớp

cung răng khi hàm dưới ở tư thế nghỉ sinh lý, hay chính là sự chênh lệch giữa

hai kích thước dọc nói trên, có giá trị trung bình là 2 mm

- Khoảng tự do không cắn khớp cùng với kích thước dọc ở tư thế nghỉsinh lý là nhưng giá trị thay đổi, vì tư thế nghỉ sinh lý rất khó xác định và phụthuộc nhiều yếu tố

- Ở tư thế nghỉ sinh lý, các cơ hoạt động tối thiểu so với các vị trí chứcnăng khác của hàm dưới Lúc này áp lực nội khớp thấp, lồi cầu ở vị trí trungtính và các bề mặt khớp không tiếp xúc sát với nhau

- Tư thế nghỉ sinh lý khác nhau giữa các cá thể và cũng không ổn địnhtrên mỗi người Nó tùy thuộc vào tư thế của đầu, tình trạng sinh lý, tuổi, hệthống cơ, sức khỏe răng miệng, khoảng Donders, tâm lý bệnh nhân, Ví dụnhư bệnh nhân có tâm lý căng thẳng, có răng chen chúc, nền hàm quá dày,lưỡi bị lấn chỗ, khó chịu khi mang nền tạm đều là những nguyên nhân gâysai lệch khi đo kích thước dọc, cần phải được chú ý quan sát và loại bỏ

- Thông thường ở bệnh nhân còn răng, khoảng tự do không cắn khớp là

3 mm ở khớp cắn loại I Angle, 7-12 mm ở loại II, 1-2 mm ở loại III

- POMPIGNOLI, dựa trên các kiểu hình dạng khuôn mặt trong khikhám bệnh nhân, đã đưa ra các giá trị trung bình của khoảng tự do như sau:+ Mặt hình vuông: loại người “cơ bắp”, thường có hiện tượng trồi răng đề bùtrừ: khoảng tự do = 1-2 mm

+ Mặt hình bầu dục hay tam giác ngược (đáy nằm trên): loại người “hô hấp”,

“trí não”, ốm, dong dỏng cao: khoảng tự do = 2-4 mm

+ Mặt hình tam giác thuận (đáy nàm dưới): loại người “tiêu hóa”, tâm lýkhông ổn định, không quyết đoán, có thể sống hơi khép kín, nhưng có vẻ dịudàng, mỏng manh: khoảng tự do = 3-5 mm

- Ở bệnh nhân mất răng, khoảng nghỉ sinh lý thường có xu hướng tăng(do KTD khớp cắn giảm) Trường hợp này cần phải thiết lập lại KTD khớpcắn và khoảng nghỉ sinh lý thích hợp

1.4.5 Khoảng hở phát âm tối thiểu

Hình 13: Diện phát âm: đường đi của rìa cắn răng cửa dưới từ điểm cao nhất tương ứng với khoảng hở phát âm tối thiểu đến điểm thấp nhất tương ứng với khoảng hở phát âm tối đa [31]

- Silverman nhận thấy khi phát âm “s”, lưỡi ở vị trí cao nhất trong khinói, kéo theo thân xương hàm dưới lên đến vị trí này, là vị trí cao nhất củahàm dưới khi hai hàm không tiếp xúc Lúc ấy, hàm dưới ở vị trí ra trước, cácrăng cửa dưới nằm về phía lưỡi và gần như thẳng đứng so với răng cửa trên,rìa cắn răng cửa dưới tiến sát rìa cắn hoặc mặt trong răng cửa trên nhưngkhông chạm khít tạo thành khoảng hờ Không khí được đẩy qua khoảng hở đó

và phát ra âm “s” (nhóm âm răng) Khoảng hở này chỉ khoảng 1-1,5 mm vàđược gọi là khoảng hở phát âm tối thiểu [9]

Hình 14: Tương quan vị trí rìa cắn răng cửa dưới với rìa cắn và mặt trong

răng cửa trên khi phát âm “S”(“S” position) [21].

1.4.6 Khoảng Donders

- Là khoảng trống giữa mặt lưng lưỡi và vòm khẩu khi hàm dưới ở tưthế nghỉ

1.4.7 Tương quan tâm

- Trước đây nhiều tác giả đã kết hợp định nghĩa và vị trí của tương quantâm gây ra nhầm lẫn về khái niệm “lui sau” Như vậy là sai về mặt giải phẫucũng như sinh lý Nếu lồi cầu ở vị trí này vùng lá kép sau đĩa (lá trên và ládưới) sẽ chịu lực nén, rất nguy hại cho phức hợp khớp lồi cầu-đĩa khớp-tháidương Hơn nữa, vị trí sau nhất này không được tính là vị trí tham chiếu vì vịtrí tham chiếu của hàm dưới là vị trí sinh lý phải đạt được bằng hướng dẫnchứ không phải đẩy hàm

1.4.7.1 Định nghĩa

- Năm 1984, Đoàn cắn khớp học quốc gia Pháp (CNO) đã đưa ra địnhnghĩa sau:

“Tương quan tâm là vị trí tham chiếu của lồi cầu trong đó lồi cầu ở vị

trí cao nhất, hình thành sự tiếp khớp của phức hợp lồi cầu-đĩa khớp-thái dương hai bên, cùng một lúc, ổn định theo chiều ngang, được hướng dẫn,

đạt được bằng đưa hàm có kiểm soát chứ không đẩy hàm, có thể lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian nhất định ở một tư thế nào đó, có thể ghi

lại được từ một chuyển động xoay của hàm dưới mà không có sự tiếp xúc

giữa hai cung răng.”

Đây là khái niệm về tương quan tâm được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay

→ Phân tích định nghĩa:

- cao nhất: là vị trí cao nhất chứ không phải là lùi sau nhất.

+ Đa số các tác giả cho rằng, lồi cầu ở vị trí ra trước và lên trên hơn, tức là tiếpkhớp với sườn sau lồi củ thái dương

+ Nếu lồi cầu lùi sau thì sẽ ở vị trí xuống dưới hơn, cách xa diện làm việc của

hố hàm dưới là sườn sau lồi củ thái dương, kéo theo các cấu trúc dây chằng vàbao khớp nên nó không được xem là vị trí sinh lý của lồi cầu

Hình 15: Vị trí tìm kiếm là vị trí cao nhất (1); một vị trí ra trước (2) hoặc lùi sau (3) đều kéo lồi cầu xuống dưới [31].

- Tiếp khớp: là sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các mặt khớp nhờ khả năng

biến đổi hình dạng của đĩa khớp khi dịch chuyển theo lồi cầu thành cấu trúclõm hai mặt để chêm vào lấp đầy khe khớp giữa hai mặt khớp lồi, không khítsát được với nhau Đặc điểm chức năng này của “đĩa khớp” là một phần củađịnh nghĩa tương quan tâm hiện đại

- Cùng một lúc: đồng thời cả hai bên trái, phải.

- Ổn định theo chiều ngang: hai cực trong của lồi cầu và đĩa khớp đảm

bảo sự cân bằng của chuyển động xoay quanh trục bản lề, và do đó đảmbảo ổn định xương hàm dưới theo chiều ngang Ngoài ra còn có sựtham gia của bó trên cơ chân bướm ngoài, một số sợi cơ thái dương và

cơ cắn trong động tác ngậm bản lề cũng góp phần vào sự ổn định này

Hình 16: Vị trí của hàm dưới ổn định theo chiều ngang nhờ hai cực trong của lồi cầu và đĩa khớp [31]

- Được hướng dẫn: bác sĩ chỉ dẫn, giải thích và yêu cầu bệnh nhân làm

theo hướng dẫn để bệnh nhân biết cách đạt tương quan tâm bằng cáchtập đi tập lại các vận động há- ngậm bản lề

- Đạt được bằng đưa hàm có kiểm soát chứ không đẩy hàm: bác sĩ chỉ

đặt tay lên hàm chứ không đẩy, hướng dẫn nhẹ nhàng hàm dưới củabệnh nhân thực hiện vận động bản lề lặp đi lặp lại nhiều lần

- Có thể lặp lại được: sự ổn định của các cấu trúc KTDH cho phép khả

năng lặp lại vị trí của hàm dưới ở một tư thế nào đó Vị trí này có thể xêdịch tùy theo tư thế và thời điểm do các cấu trúc khớp chịu lực chứcnăng tự thích nghi (thay đổi mô bề mặt) để tạo ra một không gian thíchhợp xung quanh tương quan tâm

- Có thể ghi lại được: ghi tương quan tâm giúp bác sĩ trong việc chẩn

đoán và điều trị

- Không có sự tiếp xúc răng: không xày ra tiếp xúc mặt nhai nào ở vị trí

này của lồi cầu Vị trí này luôn được duy trì ổn định trong suốt chuyểnđộng bản lề tận cùng và là vị trí không phụ thuộc vào cung răng

1.4.8 Phương pháp hướng dẫn đưa hàm dưới về tương quan tâm

- Hiện nay đã có rất nhiều phương pháp được công nhận giúp tìm đạttương quan tâm Tương quan tâm là vị trí của hàm dưới trong đó lồi cầu ở vịtrí cao nhất trong hõm khớp, đạt được bằng hướng dẫn chứ không có sự thamgia của các cơ Dựa trên định nghĩa này thì dù là phương pháp nào cũng phảituân thủ một số nguyên tắc sau đây:

+ Môi trường yên tĩnh, không có tiếng ồn, tạo cảm giác thoải mái cho bệnhnhân

+ Thời điểm đặt hẹn ghi tương quan tâm phù hợp, bệnh nhân phải thoải mái vềthể chất lẫn tinh thần

+ Bác sĩ cần tạo sự tin cậy và cảm thông

+ Bác sĩ giải thích quy trình kỹ thuật một cách rõ ràng, phải cho bệnh nhân hiểu làbác sĩ chỉ hướng dẫn và tự bản thân phải tự đưa hàm dưới về vị trí tương quan tâm

và không được dùng lực kháng lại hướng dẫn đưa hàm của bác sĩ

+ Bệnh nhân ở trạng thái thư dãn cơ, bác sĩ hướng dẫn thực hiện động tác trênbệnh nhân một cách từ từ và nhẹ nhàng, không được dùng lực đẩy hàm đếnkhi bệnh nhân quen động tác và vị trí thì mới tiến hành ghi tương quan tâm

- Một khó khăn khi tìm đạt tương quan tâm là làm sao thực hiện được động tác há-ngậm chỉ bằng chuyển động xoay đơn thuần của lồi cầu (chuyển động trục cuối/vận động bản lề sau cùng).

đạt được bằng những chuyển động nhẹ nhàng, thụ động (gián tiếp hơn là trực tiếp), đi kèm với vận động há-ngậm biên độ nhỏ (bằng một ngón tay).

→ Phương pháp hỗ trợ

- Trường hợp bệnh nhân khó đạt thư dãn cơ và tìm tương quan tâm, có

thể dùng dụng cụ hỗ trợ dãn cơ như cắn bông, miếng chêm bằng nhựa (leaf

gauge /cale-strips), miếng chặn răng cửa bằng nhựa tự cứng hay hợp chất

nhiệt dẻo Mục đích là để nhả khớp răng sau và duy trì trong một thời gian

nhất định đủ để xóa bỏ ký ức của hệ thần kinh cơ về vị trí khớp cắn thói quensai chức năng hoặc vị trí lồng múi tối đa bị rối loạn Từ đó đưa lồi cầu về vịtrí tương quan tâm và trả lại vị trí chính xác cho hàm dưới

Hình 17: Dùng bông hoặc những miếng nhựa chêm nhiều lớp hay miếng chặn răng cửa (Lucia Jig, 1982) bằng nhựa tự cứng đều có thể giúp thư

dãn cơ và đưa hàm dưới về vị trí chính xác [31]

1.4.8.1 Phương pháp một tay

- Tư thế chung: bệnh nhân ngồi hoặc nằm thoải mái trên ghế, đầu thẳngvới thân mình, hơi nghiệng về phía sau và tựa đầu trên ghế để cơ cổ thư dãn

- Nếu cần thiết sử dụng miếng chặn Jig để dễ đạt trạng thái dãn cơ

- Ưu điểm: chỉ cần một tay hướng dẫn nên tay còn lại có thể lấy dấu chobệnh nhân

Hình 18: Phương pháp một tay theo A Lauritzen được thực hiện một cách nhẹ nhàng và không ấn đẩy hàm ra sau [31]

- Phương pháp cổ điển, được phổ biến rộng rãi vì đơn giản, dễ thực hiện

- Bác sĩ đặt ngón cái lên vùng cằm, ngón trỏ đặt dưới cằm, hướng dẫnhàm dưới thực hiện chuyển động xoay bản lề với biên độ nhỏ theo hướng từdưới lên trên, không được đẩy hàm dưới ra sau, nếu không bệnh nhân sẽ cóphản xạ kháng lại bằng việc đẩy hàm dưới ra trước và co thắt cơ

- Thực hiện nhanh các chuyển động với biên độ nhỏ theo một nhịp nhấtđịnh, nhanh mà thoải mái, nhẹ nhàng nhưng phải chắc chắn thì mới có thể đạttrạng thái thư dãn của các cấu trúc cơ, khớp xung quanh Lặp đi lặp lại nhiềulần cho đến khi đạt được nhịp đều đặn nhưng chậm hơn

- Trước đây đa số mọi người nhầm lẫn khi cho rằng phải đẩy hàm dưới

ra sau Ngày nay, người ta nhấn mạnh chuyển động xoay trên mặt phẳng dọcgiữa (tức là lực hướng dẫn đưa hàm của ngón trỏ đặt dưới cằm), và khôngdùng lực đẩy hàm ra sau (tức là ngón cái không được tác dụng lực)

* Phương pháp của P.K Thomas

- Ngón cái vẫn đạt trên cằm, nhưng ngón trỏ và ngón giữa đặt dọc theocành ngang xương hàm dưới ờ hai bên Thực hiện chuyển động xoay đơnthuần đồng thời ấn vào góc hàm để đưa hàm dưới lên trên.

Hình 19: Ngón trỏ và ngón giữa đặt dưới hai cành ngang tác dụng một lực nâng hàm dưới lên trên [31].

* Phương pháp của Lee et Guichet

- Bác sĩ chỉ được đặt ngón cái trên cằm bệnh nhân Mục đích của phươngpháp này là hướng dẫn bệnh nhân chứ không dùng lực đẩy hàm Nhữngbác sĩ kinh nghiệm có thể cảm nhận được sự căng cơ khi vị trí tươngquan tâm tìm được không chính xác

- Cánh tay của bác sĩ phải thẳng góc với trục bản lề

Hình 20: Phương pháp một tay của

Lee et Guichet [19]

1.4.8.2 Phương pháp hai tay - Phương pháp Dawson

- Đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ đã thực hành nhiều và có sự chuẩn

bị tốt Phương pháp hai tay này bắt buộc phải có trợ thủ lấy dấu trong khi bác

sĩ hướng dẫn bệnh nhân đạt tương quan tâm Tuy đánh giá là phương pháp đòihỏi kinh nghiệm, nhiều tác giả vẫn khuyên nên áp dụng để ghi được vị tríchính xác của lồi cầu ở tương quan tâm: đưa phức hợp lồi cầu-đĩa khớp đến vịtrí cao trong hố hàm dưới, tựa vào sườn sau lồi củ thái dương

Hình 21: Phương pháp Dawson [19].

- Bệnh nhân nằm trên ghế , đầu hơi ngửa ra sau

- Bác sĩ ngồi phía sau bệnh nhân, hai ngón cái đặt lên hai bên cằm chạmnhau ở đường giữa, bốn ngón còn lại đặt ở bờ dưới xương hàm dưới, phảichắc chắn rằng điểm tiếp xúc là xương chứ không phải mô mềm

- Hướng dẫn cẩn thận hàm dưới bệnh nhân ra sau đến vị trí bản lề cuốicùng, thực hiện những chuyển động xoay bản lề với biên độ nhỏ để chỉ tronggiới hạn chuyển động xoay đơn thuần Hướng dẫn bệnh nhân chỉ há ngậmmiệng không quá 15-20 mm vì nếu mở hàm lớn hơn sẽ chuyển sang chuyểnđộng xoay-trượt đến vị trí há miệng tối đa Hai bàn tay của bác sĩ chỉ tựa nhẹnhàng chứ không ấn lực, hai ngón cái tạo sự hướng dẫn hàm dưới xuống dưới

và hơi ra sau, các ngón kia hướng dẫn hàm dưới lên trên để nâng lồi cầu lêncao trong hố thái dương

Hình 22: Chuyển động hạ hàm dưới bằng chuyển động xoay đơn thuần (R được gọi là chuyển động trục cuối/ vận động bản lề sau cùng) và bằng chuyển động xoay-trượt (RT.) [31]

Hình 23: Dây chằng thái dương hàm (LTM) đóng vai trò như tâm xoay (F)

và giới hạn cử động lui sau [11]

- Bệnh nhân lần đầu làm hàm giả.

+ Dị ứng, hút thuốc lá, nghiện rượu

+ Thói quen vệ sinh răng miệng, khám răng miệng định kì

2.1.3 Tình trạng toàn thân hiện tại

- Sức khỏe chung, thể trạng.

2.1.4 Khám ngoài mặt

* Khuôn mặt

* Môi

* Trương lực cơ nhai

* Khớp thái dương hàm

- Đau, tiếng kêu khớp.

+ Theo Sangiuolo, có 3 loại tiêu xương sống hàm trên:

Loại I: tiêu xương ít, sống hàm cao → thuận lợi

Loại II: tiêu xương trung bình có một số vùng cần giảm nén.Loại III: tiêu xương nhiều → không thuận lợi

+ Gai xương, u xương.

+ Ở đường khớp giữa xương hàm trên: khe hở, gờ xương, torus khẩu cái

* Niêm mạc

* Cơ quan cận phục hình:

+ Phân loại màn hầu của Landa: 3 loại:

Ngang so với vòm miệng cứng→thuận lợi

Chếch (45°) hay buông thỏng như tấm màn (nằm thẳng đứng) so vớivòm miệng cứng→khó lưu

- Lỗ khẩu cái.

2.1.5.2 Hàm dưới

* Sống hàm

+ Loại I: tiêu xương ít, sống hàm cao → thuận lợi

+ Loại II: tiêu xương trung bình, sống hàm cao, niêm mạc phủ một vài nơiphập phều → có một số vùng cần giảm nén

+ Loại III: tiêu xương nhiều → bất lợi, đôi khi phải lấy dấu lần III

+ Loại IV: sống hàm lõm → bất lợi, đôi khi phải lấy dấu lần III

- Mặt ngoài sống hàm: Đường chéo ngoài, lỗ cằm

dưới.

* Niêm mạc (giống hàm trên)

* Cơ quan cận phục hình

cơ mút

+ Tam giác sau hàm, cơ cắn

- Phanh lưỡi.

- Hõm sau hàm

2.1.5.3 Lưỡi

- kích thước, vị trí, trương lực (sử dụng kỹ thuật Piézographie sẽ

giúp xác định kích thước ngoài trong của cung răng sau này).

Nếu bệnh nhân vẫn còn răng trên cung hàm.

2.1.6.4 Ghi vận động lồi cầu bằng phương pháp ghi trục

- Quick Axis (FAG), SAM, Derna, giúp xác định quỹ đạo lồi cầu để đánh giá tình trạng KTDH [7].

Sửa chữa phục hình cũ hoặc làm hàm sao chép hoặc làm phục hình mới

* Điều trị các tổn thương niêm mạc bề mặt tựa

* Thăng bằng khớp cắn

* Tập luyện cơ bằng mô hình (nền tạm-gối cắn) hoặc có thể gắn thêm hệ thống

“điểm tựa giữa” lên mô hình để tăng hiệu quả

2.2.2 Phẫu thuật tiền phục hình

* Tìm lại khoảng phục hình khi trồi các răng đối diện.

* Thiết lập tương quan xương hai hàm đúng

2.3 DẤU SƠ KHỞI

2.3.1 Mục đích

* Lấy dấu niêm mạc tĩnh

* Làm thìa cá nhân

2.3.2 Yêu cầu [6]

2.3.3 Chuẩn bị

2.3.3.1 Vật liệu lấy dấu

* Alginate: dấu sơ khởi niêm mạc tĩnh

Được sử dụng phổ biến nhất hiện nay.

Có thể sửa lại dấu.

Phải đổ mẫu ngay.

Chỉ định: Có vùng lẹm.

* Thạch cao: dấu sơ khởi không nén,

sao lại bề mặt chính xác Chỉ định:

* Chỉnh sửa thìa: bằng sáp hoặc hợp chất nhiệt dẻo.

2.3.4 Lấy dấu bằng alginate

2.3.4.1 Lấy dấu một thì

- Trộn Alginate.

- Lấy dấu

2.3.4.2 Lấy dấu sơ khởi đệm (nếu lấy lần đầu không vừa ý) [8]

- Lấy dấu.

2.3.4.3 Lấy dấu hai hỗn hợp

- Alginate lỏng được bơm vào ngách lợi.

- Lấy dấu.

2.3.5 Phân tích dấu

2.3.6 Đánh dấu ranh giới thìa cá nhân trên dấu sơ khởi

Quan sát trong miệng, đánh dấu bằng bút chì vẽ da lên dấu

2.3.7 Cho biết những vùng cần giảm nén.

2.3.8 Cho biết chiều cao gối cắn.

2.4 XỬ LÝ DẤU SƠ KHỞI – LÀM THÌA CÁ NHÂN Ở XƯỞNG

Đế mẫu song song với mặt phẳng Coperman, mặt phẳng đi qua gai cửa

và rãnh chân bướm hàm (hoặc lồi củ nhưng không chính xác bằng), được xácđịnh bằng thanh kim loại hình chữ T

Chỗ lõm nhất của vòm miệng phải dày 10 mm

Phía sau tôn trọng đường thẳng qua hai rãnh chân bướm hàm

+ Hàm dưới: đế mẫu song song với mặt ngoài sống hàm ở phía trước

2.4.2 Làm thìa cá nhân

2.4.2.1 Vật liệu

* Nhựa tự cứng: dạng bột nước, dạng bột được rắc trực tiếp lên mẫu hàm

* Nhựa nhiệt dẻo: dưới dạng miếng nhựa có sẵn

* Nhựa quang trùng hợp (composite): miếng nhựa có sẵn, dạng bột nước

2.4.2.2 Yêu cầu

- Bờ thìa tròn, nhẵn, độ dày phù hợp với mức độ tiêu xương, bề dày thìa vùng vòm miệng: 1,5 mm.

2.4.2.3 Vẽ đường giới hạn thìa cá nhân

định được lỗ khẩu cái thì lấy đường nối rãnh chân bướm hàm.

trong nằm phía dưới đường chéo trong 2 mm, cách đáy 1 mm.

2.4.2.4 Chuẩn bị mẫu

2.4.2.5 Làm thìa

2.4.2.6 Làm gối cắn

* Vật liệu: sáp cứng, hợp chất nhiệt dẻo

* Tạo phần lưu gối cắn: móc “U” trên vùng đỉnh sống hàm của thìa

+ Phía trước: rộng 3-4 mm, nghiêng 0-5° ra phía trước

+ Phía sau: rộng 5-6 mm, , thẳng đứng, cách tam giác sau hàm 1 cm

2.5 DẤU LẦN HAI – DẤU GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG

2.5.1 Mục đích

2.5.2 Thử thìa-Điều chỉnh thìa

* Kiểm tra:

- Vị trí bờ thìa so với đường vẽ.

2.5.2.1 Thử thìa hàm trên

Dùng bút chì vẽ da đánh dấu những vùng cần sửa chữa, có thể đánh dấutrên thìa trước để in dấu trên niêm mạc lúc test

* Thử nghiệm vững ổn ở trạng thái tĩnh

* Test vững ổn ở trạng thái động

Hình 24: Bờ ngoài hàm trên được chia thành bốn vùng: a) vùng lồi củ; b) vùng bên; c) vùng cửa; d) vùng ranh giới vòm miệng cứng-vòm miệng mềm [24]

Đánh giá từng bên một

- Test 1: vùng lồi củ: há tối đa, sang bên, tới trước→mỏm vẹt không chạm bờthìa

- Test 2: vùng bên: cười mạnh, mút ngón tay→cơ mút và phanh má

- Test 3: vùng cửa: hôn, há tối đa, cười to→cơ vòng môi, phanh môi, phanh má

- Test 4: vành khít phía sau:

+ Vùng rãnh chân bướm hàm: há to → dây chằng chân bướm hàm

hàm móng [24].

Đánh giá từng bên một

+ Há miệng vừa, kiểm tra phanh bên

Hình 26: Mài điều chỉnh bờ dưới lưỡi song song mặt phẳng cắn [24].

Hình 27: Bờ thìa được mài cách xa sàn miệng để không cản trở các cơ [24].

Lúc nghỉ: thìa bị bật lên →bờ thìa quá dài

Lúc đưa lưỡi sang bên nào mà thìa phía bên kia bị bật lên thì là do bờ bên kia quá dài.

Lúc đưa lưỡi sang bên nào mà thìa phía bên

đó bị bật lên thì là do mặt ngoài tiếp xúc với lưỡi quá dày.

+ Cánh lưỡi tiếp xúc niêm mạc

+ Giới hạn sau là điểm bám dây chằng chân bướm hàm, sau đó đi thẳngxuống vuông góc với mặt phẳng cắn

+ Bờ dưới vòng lên đi qua điểm bám sau của cơ hàm móng

Hình 28: Giới hạn sau của bờ thìa là một đường thẳng vuông góc với mặt phẳng cắn đi qua chỗ bám dây chằng chân bướm hàm Phần thìa đi quá sẽ

bị mài bỏ [24]

2.5.3 Làm vành khít

2.5.3.1 Mục đích

2.5.3.2 Vật liệu

Hơ nóng Kerr, phủ một lớp dày 1-2 mm ở bờ thìa và lấn ra mặt ngoài,nhúng vào nước 50°C để không làm phỏng miệng bệnh nhân

Phủ Kerr lần lượt lên từng vùng như đã chia ra ở trên, làm lần lượt từngbên một, làm những cử động như thử nghiệm phía trên

- Lưu ý:

+ Nếu bờ vành khít sần sùi phải làm lại

+ Nếu bờ không tròn đều mà nhọn là do thiếu vât liệu phải làm lại

+ Nếu lộ thìa mài thấp xuống và lấy lại

+ Cạo sạch phần vật liệu tràn vào mặt trong rồi mới được tiếp tục

2.5.3.3 Làm vành khít hàm trên

- Test 3: vùng cửa: hôn, há tối đa, cười to→cơ vòng môi, phanh môi, phanh má.

được có hình râu quai nón “moustache”.

2.5.3.4 Làm vành khít hàm dưới

ngón tay Nếu vùng này nông thì không cần làm vành khít.

Hình 29: Lấy dấu vành khít bằng Kerr [20].

2.5.4 Lấy dấu bề mặt

* Có hai giai đoạn:

lấy dấu, mài vùng chỉ thị.

2.5.4.1 Vật liệu lấy dấu bề mặt

Oxyde kẽm eugenol (ZOE), cao su thio, thạch cao

2.5.4.2 Lấy dấu

- Súc miệng, hút, lau khô niêm mạc miệng.

Hình 30: Lấy dấu bề mặt bằng bột nhão Impression paste ® [20].

2.5.5 Phương pháp khác

2.6 XỬ LÝ DẤU LẦN HAI – CHUẨN BỊ BẢN NỀN TẠM – GỐI CẮN Ở XƯỞNG

2.6.1 Đổ mẫu

2.6.1.1 Làm sáp hộp (Boxing)

- Mục đích: thạch cao không chảy ra ngoài và đủ độ dày cho vành khít

- Dùng một dây sáp viền (loại Boxing wax) dán xung quanh dấu dưới bờ vànhkhít 3 mm, dán thêm 1 dây tiếp theo dây vừa làm để phần sáp viền này dày 5mm

- Dán một băng sáp lá xung quanh sáp viền

Hình 31: Sáp viền mẫu hàm trên và mẫu hàm dưới [17].

sống hàm hai bên Lồi củ Giới hạn vật liệu [24].

* Hàm dưới: