ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH TRONG PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ

ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH TRONG PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ MỤC TIÊU 1. Nêu được mục đích, nội dung của điều trị tiền phục hình. 2. Mô tả được những phương pháp chuẩn bị bệnh nhân trước phục hình về mặt tâm lý, mô, cơ – thần kinh, cơ – khớp. 3. Trình bày được cơ chế phản xạ nôn. 4. Nêu được nguyên nhân và cách xử trí phản xạ nôn. 5. Nêu được những chỉ định về phẫu thuật tiền phục hình

BÀI 2: ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH TRONG PHỤC HÌNH

THÁO LẮP TOÀN BỘ MỤC TIÊU

1. Nêu được mục đích, nội dung của điều trị tiền phục hình

2 Mô tả được những phương pháp chuẩn bị bệnh nhân trước phục hình về mặt tâm lý, mô, cơ – thần kinh, cơ – khớp

3. Trình bày được cơ chế phản xạ nôn

4 Nêu được nguyên nhân và cách xử trí phản xạ nôn

5 Nêu được những chỉ định về phẫu thuật tiền phục hình

NỘI DUNG

1 TẠO ĐIỀU KIỆN SẴN SÀNG CHO PHỤC HÌNH

1.1 VỀ TÂM LÝ

− Trao đổi với bệnh nhân về mọi khía cạnh để tạo sự tin cậy lẫn nhau giúp phục hình thành công

Bệnh nhân đôi khi có mặc cảm hay lo sợ do ấn tượng đầu tiên khi tiếp xúc với bác sỹ, do đó cần tạo sự thoải mái, không khí thân mật, tạo niềm tin cho bệnh nhân

− Qua trao đổi, nắm được mối lo âu của bệnh nhân về hàm phục hình : đẹp, dính, ăn nhai, phát âm, đau? Bệnh nhân có hàm giả cũ thường có tâm lý so sánh giữa hàm cũ và hàm mới

− Những phương tiện khác giúp điều trị, ví dụ : sự thư giãn, phân tích tâm lý, hàm chuyển tiếp

1.2 VỀ MÔ CHE PHỦ

1.2.1 Những biến đổi ở bệnh nhân mất răng lâu ngày không mang hàm phục hình.

− Lưỡi lớn

− Niêm mạc phủ sống hàm phập phều, di động

− Sự thâm nhập tế bào của cơ môi má vào trong xoang miệng làm ảnh hưởng thẩm mỹ và có hại cho kết quả phục hình

Ở vùng má, sự thâm nhập này làm thu hẹp khoảng phục hình ( khoảng không gian thụ động dành cho phục hình), vì vậy bệnh nhân có biểu hiện cắn

má ở vùng răng sau

1.2.2 Những biến đổi ở bệnh nhân mang hàm phục hình lâu ngày không điều chỉnh

− Sự thâm nhập tế bào của cơ mút vào trong xoang miệng, do phục hình có kích thước dọc thấp mà các răng trước và răng sau được sắp về phía lưỡi

− Niêm mạc bị đè nén ít nhiều

− Đối với phục hình không thích hợp mà bệnh nhân mang lâu ngày sẽ dẫn đến tổn thương mô che phủ sống hàm

Sống hàm phập phều

Biến dạng

Mất tính đàn hồi

Niêm mạc phì đại

Viêm mạn tính

Xử trí trong trường hợp mô che phủ sống hàm bị tổn thương:

− Bắt buộc bệnh nhân không được mang phục hình cũ, bằng cách thu giữ hàm

và dặn dò bệnh nhân

− Nếu vì lý do nghề nghiệp hay do yêu cầu thẩm mỹ bệnh nhân phải mang hàm cần:

1 Sửa chữa sự sai khớp cắn

2 Mài những điểm cắn đau nhờ những chất phát hiện: PIP (pressure indication paste) , disclosing wax, pâte révélatrice hoặc cao su loại nhẹ

3 Đệm nền hàm bằng nhựa mềm

4 Xác định và sửa chữa dần sự sai kích thước dọc ( nếu có)

5 Khuyên bệnh nhân không nên mang hàm càng nhiều càng tốt chải rửa phục hình 3 lần/ ngày và ngâm hàm suốt đêm trong dung dịch nước muối loãng

Để kích thích tuần hoàn máu khuyên bệnh nhân nên súc miệng thường xuyên với nước muối ấm và xoa nắn niêm mạc bằng bàn chải mềm hoặc bông gòn tẩm nước ấm 4 lần/ngày Lưu ý cải thiện chế độ ăn của bệnh nhân, cần vitamin Thiếu vitamin B2 biểu hiện bằng những nứt rạn ở mép Hàm giả phải được tháo ra hoàn toàn ít nhất 2 ngày liên tục trước khi lấy dấu

1.3 VỀ CƠ THẦN KINH

1.3.1 Cơ có vai trò quan trọng

Xác định vị trí của hàm dưới

Xác định tương quan hàm dưới đối với hàm trên

Ảnh hướng tầng mặt dưới và kích thước dọc

Ảnh hưởng sự lưu giữ của phục hình

Trong cơ có các cơ quan cảm thụ bản thể ( propriocepteur) và các cơ quan ngoại cảm thụ (exterocepteurs), do đó không thể xem cơ là một thực thể riêng,

mà là một phần của phức hợp cơ- thần kinh ( tương tự: thần kinh – niêm mạc, thần kinh – khớp)

1.3.2 Những thay đổi cơ nhai ở bệnh nhân mất răng toàn bộ

• Những thay đổi:

− Mất răng dần dần, mất răng từng phần một bên hoặc hai bên, mất răng toàn

bộ kéo dài lâu ngày làm cho bệnh nhân có thói quen nhai sai, thường là quen nhai bên còn răng (nếu còn răng) hoặc nhai 2 sống hàm với nhau ( nếu mất răng toàn bộ)

− Thói quen nhai sai này sẽ dẫn đến sự giãn dài mất đối xứng của các sợi cơ, hình thành phản xạ có điều kiện về tư thế sai, dẫn tới vị trí bất thường của lưỡi Thực hiện phục hình trong những điều kiện này sẽ kéo dài và tăng thêm tình trạng co thắt cơ và tình trạng mất thăng bằng hàm giả vì vậy phục hình sẽ thất bại

• Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập cơ:

− Mục đích của việc luyện tập: tìm lại những phản xạ có điều kiện về tư thế đúng của lưỡi và hàm dưới đã bị quên do mất răng

− Cách tập luyện của bệnh nhân đã mang hàm phục hình:

1 Điều chỉnh hàm phục hình đang dùng

2 Nếu hàm đang dùng quá sai, không thể sửa, thì bỏ hàm phục hình cũ, làm phục hình chuyển tiếp

3 Tập luyện : 3 lần/ ngày, mỗi lần kéo dài 2 phút đối với mỗi động tác

a Để phục hồi lại sự giãn dài cơ bất đối xứng và phục hồi tư thế nghỉ cân bằng:

Bệnh nhân há miệng lớn tối đa cho đến khi mỏi

Trở về vị trí cắn khít

b Để tìm lại vị trí hàm dưới gần với tương quan tâm nhất

Bệnh nhân đưa hàm dưới qua trái tối đa Giữ yên vài giây

Trở về vị trí cắn khít

Làm tương tự như vậy ở động tác đưa hàm qua phải tối đa và ra trước tối đa

− Cách tập luyện ở bệnh nhân mất răng lâu ngày không hề mang hàm phục hình, kích thước dọc giảm và trượt hàm dưới ra trước tập luyện bệnh nhân rất khó và lâu nhưng rất cần thực hiện 2 mô hình cho bệnh nhân mang trong khi tập luyện mô hình có hình dáng giống như phục hình nhưng cung răng giả được thay thế bằng cung gối cắn làm bằng nhựa tự cứng màu trắng

• Bài tập:

Đưa tới trước tối đa

Về tư thế nghỉ.

Lùi ra sau tối đa vài giây ( đầu lưỡi đặt ở phần sau khẩu cái nhất)

Về tư thế nghỉ

1.3.3 Những thay đổi của cơ lưỡi:

∗ Lưỡi có vai trò quan trọng trong tư thế hàm dưới và sự vững ổn của phục hình Vị trí của lưỡi quyết định bề rộng, độ sâu của vùng dưới lưỡi do đó có quyết định sự vững ổn và sự lưu giữ của phục hình hàm dưới

∗ Tập luyện lưỡi trong tình trạng bất thường:

Thè lưỡi tối đa

Rụt lưỡi tối đa để có thể điều khiển lưỡi theo ý muốn dễ dàng và hiệu quả

1.3.4 Những thay đổi của cơ diễn tả nét mặt:

∗ Nguyên nhân gây xáo trộn:

+ Lên răng cửa không thẩm mỹ, bệnh nhân mím môi cố che răng

+ Kích thước dọc thấp, bệnh nhân quen đưa hàm dưới ra trước

+ Hàm giả không vững ổn, bệnh nhân mím môi để giữ hàm

+ Tương quan hai hàm sai làm hàm trượt sang bên

∗ Tập luyện:

Sau khi loại bỏ nguyên nhân gây xáo trộn, bệnh nhân tập luyện các động tác mím môi, cười…trước gương và kết hợp xoa nắn mặt

1.4 VỀ KHỚP THẦN KINH

Phức hợp khớp – thần kinh rất phức tạp và liên quan đến mọi giai đoạn làm phục hình nhất là 3 giai đoạn sau:

1.4.1.Thiết lập kích thước dọc của tầng mặt dưới:

∗ Kích thước dọc tầng mặt dưới tùy thuộc:

Tuổi bệnh nhân: tuổi càng cao, kích thước dọc càng giảm do teo cơ

Phục hình bệnh nhân đang dùng: kích thước dọc phải được tái lập dần dần nếu hàm cũ có kích thước dọc quá cao hoặc quá thấp

Tình trạng đè nén mô che phủ phục hình

∗ Cách tái lập kích thước dọc:

− Tập luyện cơ:

− Sửa đổi dần chiều cao kích thước dọc của phục hình đang dùng

+ Mài điểm cộm trong trường hợp hàm cũ có kích thước dọc cao

+ Mài mặt nhai răng sau trong trường hợp hàm cũ có kích thước dọc cao + Đệm hàm (dần dần): trong trường hợp hàm cũ có kích thước dọc thấp

− Dùng phục hình chuyển tiếp

1.4.2 Ghi tương quan 2 hàm

∗ Những thay đổi của khớp cơ – thần kinh biểu hiện

− Trên lâm sàng: tiếng kêu lục cục, há lệch, há trượt hàm ra trước.

− Trên giá khớp: quỹ đạo lồi cầu bất đối xứng, bất hài hòa giữa độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu với mức độ tiêu xương sống hàm

Việc ghi tương quan 2 hàm chỉ thành công nếu mọi yếu tố giải phẫu sinh lý liên quan đến vị trí của hàm dưới không bị thay đổi hay rối loạn

∗ Xử trí: tập luyện cơ

1.4.3 Ghi quỹ đạo lồi cầu

∗ Những thay đổi: độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu phải và trái chênh lệch nhau

nhiều, bất hài hòa giữa độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu với mặt phẳng nhai và với mức độ tiêu xương sống hàm

∗ Xử trí:

− Phục hình đang dùng còn bám dính và được nâng đỡ tốt Sửa đổi hướng mặt phẳng nhai từ từ và định kỳ cho đến khi quỹ đạo lồi cầu 2 bên gần bằng nhau và theo hướng mong muốn

− Nếu không có phục hình hoặc phục hình đang dùng quá kém thì làm phục hình chuyển tiếp

2 PHỤC HÌNH CHUYỂN TIẾP

2.1 MỤC ĐÍCH

Khi bệnh nhân đến làm phục hình mới mà đã có phục hình bán hàm hay toàn hàm cũ, bệnh nhân ít khi sẵn sàng về mặt tâm lý và sinh lý để tiếp nhận hàm mới một cách dễ dàng

Hàm cũ có một số điểm sai sót:

+ Niêm mạc bầm, xây xát, phập phều, lở loét

+ Tương quan hai hàm sai trong cả 3 mặt phẳng không gian

Vì vậy phải sửa chữa hàm cũ để điều trị mô che phủ, cơ – thần kinh, khớp – thần kinh, thẩm mỹ, phát âm Hàm cũ quá nhiều sai sót, phải thực hiện phục hình chuyển tiếp

2.2 ĐỊNH NGHĨA

Phục hình chuyển tiếp là phục hình được thực hiện để cải thiện các tình trạng giải phẫu học của các cấu trúc trong miệng và tâm lý của bệnh nhân để đảm bảo phục hình sau cùng đạt được thẩm mỹ, chức năng và phát âm

Phục hình chuyển tiếp chỉ bổ sung chứ ko thể thay thế cho các kỹ thuật đã trình bày

2.3 KỸ THUẬT

Có 2 cách:

2.3.1 Cách cổ điển

2.3.1.1 Chỉ định

− Mất răng lâu ngày chưa mang phục hình lần nào, áp lực trong xoang miệng giảm, lưỡi lớn, khoảng phục hình giảm

− Mức độ tiêu xương nhiều

− Bệnh nhân mang phục hình cũ quá sai kỹ thuật

− Màn hầu loại III

2.3.1.2 Kỹ thuật: Thực hiện như một hàm phục hình thông thường nhưng

phải giải thích cho bệnh nhân là phục hình này sẽ được sửa chữa dần rồi mới đi đến phục hình sau cùng

2.3.2 Cách làm duplicate ( hàm sao chép)

2.3.2.1 Chỉ định:

− Bệnh nhân mong muốn sử dụng hàm cũ

− Bệnh nhân không thể bỏ hàm cũ được vì lý do nghề nghiệp

− Bệnh nhân lớn tuổi mang phục hình cũ nhiều năm đã quen, hàm cũ ít có sai sót

− Ký ức về mô che phủ, về thần kinh – cơ, thần kinh – khớp đối với phục hình

cũ quá nhiều, không nên làm rối loạn cùng một lúc tất cả các ký ức đó

2.3.2.2 Kỹ thuật

∗ Làm hàm trên trước

− Làm lại từng vùng vành khít

− Lấy dấu động dưới áp lực cắn

∗ Làm hàm dưới:

− Khi tương quan 2 hàm sai, phải sửa chữa lại tương quan 2 hàm trong mặt phẳng trán, mặt phẳng dọc giữa bằng cách mài chỉnh khớp

− Làm lại toàn bộ vành khít cùng lúc bằng chất lấy khuôn ZOE, đồng thời với lấy khuôn động dưới áp lực cắn

∗ Labo :

− Đổ mẫu

− Vào khuôn lớp I như thông thường, chờ thạch cao đông

− Phủ lên cung răng một lớp cao su silicone loại Silaplast để dễ đổ mẫu

− Đổ thạch cao lớp II ( tương ứng với lớp III)

− Gỡ khuôn, loại bỏ hàm cũ

− Rắc bột nhựa màu ngà răng và nước nhựa vào khuôn cung răng hơi dư ra một ít Chờ nhựa đông

− Nhồi nhựa nền màu hồng vào

∗ Giao hàm: hai hàm chuyển tiếp được lắp vào miệng, thực hiện thằng bằng

khớp cắn và điều chỉnh kích thước dọc

2.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA PHỤC HÌNH CHUYỂN TIẾP

− Giống hàm cũ về mặt hình thể

− Thăng bằng hơn hàm cũ

− Vững hơn hàm cũ

− Không gây rối loạn thăng bằng thần kinh – cơ, thần kinh – khớp

2.5 TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PHỤC HÌNH CHUYỂN TIẾP

2.5.1 Phương diện tâm lý

− Việc tập luyện bệnh nhân được thực hiện một cách gián tiếp nhưng kết quả nhanh và dễ dàng hơn

− Giúp bác sỹ và bệnh nhân hợp tác tốt hơn

− Loại bỏ nghiến răng và các thói quen cắn sai

2.5.2 Phương diện chuẩn bị mô che phủ

2.5.2.1 Trực tiếp

− Mặt trong của phục hình chuyển tiếp được phủ một lớp nhựa mềm chậm đông ( Hydrocast hoặc Coe – comfort) được trộn theo tỉ lệ thể tích (1 nước và 2/3 bột)

− Lắp hàm vào miệng nhẹ nhàng không tạo bất kỳ một áp lực nào

− Bảo bệnh nhân ngậm miệng trong 2 phút, sau đó há miệng tối đa

− Bảo bệnh nhân nuốt nhẹ, gợi chuyện để bệnh nhân nói trong 10 -15 phút

− Lấy hàm ra quan sát:

+ Mài bớt vùng biên giới hàm giả quá dài và những vùng quá nén

+ Phủ một lớp nhựa mềm trên những vùng đã mài bớt

+ Những vùng vật liệu dư tràn là những vùng có thể tăng diện tích nền hàm để tăng tính vững ổn cho phục hình

2.5.2.2 Gián tiếp

− Cho vật liệu nhựa mềm vào hàm giả trên

− Cho bệnh nhân cắn 2 hàm lại, vì nhựa chậm đông nên ta có thể điều chỉnh kích thước dọc cho thích hợp

− Lấy hàm ra

− Đổ mẫu – Vào Jig – đệm hàm ( Jig là dụng cụ vô khuôn đệm hàm sẽ trình bày ở phần đệm hàm)

2.5.3 Phương diện thần kinh – cơ, thần kinh – khớp:

Không thể xác định đồng thời trục lồi cầu, tương quan 2 hàm, quỹ đạo lồi cầu lúc cắn ra trước và sang bên, độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu

Mang phục hình chuyển tiếp sau một thời gian, cho phép

− Loại bỏ tất cả các phản xạ về tư thế cắn khít sai.

− Làm thay đổi quỹ đạo lồi cầu và định hướng lại mặt phẳng nhai phục hình,

mà không gây nhạy cảm cho bệnh nhân

− Tìm lại kích thước dọc, để đạt được thẩm mỹ và cải thiện diện tích nền tựa

và các bề mặt của khớp

− Cải thiện sự bất hài hòa 2 cung hàm

− Huấn luyện lại các cơ quan quanh phục hình, để tạo lại trương lực cơ sinh lý cho các cơ quan này

2.5.3.1 Tìm lại mặt phẳng nhai:

Độ nghiêng của mặt phẳng nhai không được tùy tiện, mà phải hài hòa với độ nghiêng của quỹ đạo lồi cầu, với các mặt phẳng chuẩn và với vị trí sinh lý của lưỡi

Phải giảm bớt góc hợp bởi mặt phẳng nhai và quỹ đạo lồi cầu, bằng cách mài bớt mặt nhai của các răng cối hoặc đắp thêm nhựa tự cứng lên cạnh cắn của các răng cửa, trong trường hợp các răng cửa mòn quá nhiều

2.5.3.2 Tìm lại kích thước dọc, khoảng hở sinh lý và khoảng DONDERS (

khoảng chức năng và sinh lý của lưỡi):

− Trường hợp hàm cũ bị cao kích thước dọc

+Mài thấp các răng hàm lớn và răng hàm nhỏ dưới

+Mài bớt mặt ngoài nền hàm hàm trên phía khẩu cái, để lưỡi và hàm dưới tự động nâng lên tìm lại đúng vị trí

− Trường hợp hàm cũ bị thấp kích thước dọc:

+Thêm nhựa mặt nhai răng hàm lớn và răng hàm nhỏ dưới

+Thêm nhựa vào mặt ngoài nền hàm hàm trên phía khẩu cái để lưỡi tự động

hạ xuống tìm lại đúng vị trí

2.5.3.3 Tìm lại tương quan tâm:

Đắp thêm nhựa tự cứng lên mặt nhai các răng hàm lớn và răng hàm nhỏ để nâng cao cắn khít và có mặt phẳng nhai 00 Lúc này, các răng đã mất các sườn múi

do đó không còn chức năng hướng dẫn, hàm dưới quên đi phản xạ cắn khít sai trước đây và lùi dễ dàng về vị trí tương quan tâm

Cho một lớp sáp hơ nóng lên mặt nhai các răng cối, bác sỹ dùng tay từ từ hướng dẫn bệnh nhân ngậm lại ở vị trí tương quan tâm Vị trí này được ghi lại khi

mô phủ diện tích nền tựa chấp nhận, kích thước dọc thích hợp, bệnh nhân thao tác

dễ dàng Vị trí này được lên giá khớp

Sau đó ghi dấu cắn tới để xác định quỹ đạo lồi cầu Đến khi các góc độ hiện

có tương đối đối xứng nhau và góc H gần 450, góc L gần 200 thì mới có thể chuyển sang thực hiện phục hình sau cùng

2.5.4 Phương diện thẩm mỹ

Có thể thay các răng cửa của phục hình chuyển tiếp, để đạt thẩm mỹ theo yêu cầu bệnh nhân

2.5.5 Phương diện phát âm

3 PHẢN XẠ NÔN

3.1 CƠ CHẾ

Phản xạ nôn là một phản xạ bẩm sinh để che chở đường hô hấp và tiêu hóa Murray và Schule cho rằng cơ chế phản xạ nôn có nguyên nhân bên ngoài ( kích thích bên ngoài) kích thích cơ quan thụ cảm phản xạ nôn Từ cơ quan thụ cảm kích thích dẫn truyền lên trung tâm nôn theo các sợi hướng tâm Từ trung tâm nôn, các đường ly tâm gây hiện tượng nôn

Phản xạ nôn gây trở ngại cho mọi giai đoạn làm phục hình, từ lúc khám đến lúc giao hàm

3.1.1 Kích thích bên ngoài

− Thị giác: vệ sinh môi trường chung quanh, thấy vật lạ đưa vào miệng

− Thính giác: tiếng động của dụng cụ va chạm nhau…

− Khứu giác: Mùi của gang tay, chất lấy dấu

− Vị giác: Vị của chất lấy dấu

− Xúc giác: chạm vào vùng màn hầu, 1/3 sau của lưng lưỡi Khi khám dùng gương soi nhẹ nhàng

− Tâm lý: Bệnh nhân chỉ cần nghĩ đến sự va chạm vào niêm mạc má – lưỡi – khẩu cái cũng gây nôn

3.1.2 Trung tâm nôn

Nằm ở phần dưới của hành tủy ở nhân đoan độc ( nhân cô đơn) Nơi đây có dây thần kinh VII, IX, X và ở gần đó, có trung tâm vận mạch, trung tâm tiết tuyến nước bọt Do đó, biểu hiện của phản xạ nôn bao gồm hiện tượng đỏ, nước bọt tiết nhiều

3.1.3 Đường ly tâm:

Từ trung tâm nôn, các sợi vận động ly tâm sẽ đến cơ hoành, và lưỡi làm tăng

co thắt cơ, đến tuyến nước bọt làm bệnh nhân sặc sụa, chảy nước mắt nước mũi 3.2 KIỂM SOÁT PHẢN XẠ NÔN

Phản xạ nôn phải được ngăn chặn trong mọi giai đoạn làm phục hình

3.2.1 Giai đoạn khám lâm sàng: khi khám hỏi bệnh nhân, nếu phát hiện

phản xạ nôn, ngăn chặn bằng 2 cách:

3.2.1.1 Tâm lý: giải thích cách thức lấy dấu, tính chất vật liệu cho bệnh nhân

hiểu nhằm tạo sự thông cảm giữa bệnh nhân và bác sỹ, tạo sự tin tưởng cho bệnh nhân

3.2.1.2 Dùng thuốc:

− Thuốc an thần: Gardéral, Valium

− Thuốc antihistaminique: Phenergan

− Thuốc đặc hiệu chống nôn: Nautamine

3.2.2 Giai đoạn lấy khuôn

3.2.2.1 Trước khi lấy khuôn:

− Cho bệnh nhân ngậm nước đá 5 phút trước khi lấy khuôn

− Bôi thuốc tê bề mặt vào màn hầu, 1/3 sau lưng lưỡi

− Cho bệnh nhân ngậm thìa lấy khuôn 5 -10 phút cho quen

− Căn dặn bệnh nhân khi lấy khuôn ngồi 2 tay buông thong, vai hạ xuống và tránh đừng để mặt trên lưỡi tiếp xúc màn hầu, khi thấy muốn nôn bệnh nhân hít sâu

và thở ra bằng mũi

3.2.2.2 Khi lấy khuôn:

− Vật liệu lấy khuôn phải trộn đúng tỉ lệ, không được trộn quá lỏng làm chảy vào họng bệnh nhân

− Đưa thìa vào miệng, ấn thìa từ sau ra trước để vật liệu dư thừa tràn ra ngoài miệng

3.2.3 Giai đoạn thử sáp

− Tôn trọng kích thước dọc, nếu kích thước dọc quá thấp, mặt trên lưng lưỡi thường xuyên chạm vào bờ màn hầu gây nôn

− Nền tạm hàm trên có vành khít phía sau không đủ dài, không liên tục với khẩu cái mềm, quá dày chạm vào lưng lưỡi hoặc quá ngắn đều gây phản xạ nôn

− Gối sáp (vành cắn) quá dày quá dài cản trở lưỡi sẽ gây nôn

− Chú ý khoảng DONDERS (khoảng chức năng và sinh lý của lưỡi)

3.2.4 Giai đoạn lên răng và thử răng

− Lên răng cối dưới không lấn quá đường POUND để lưỡi hoạt động dễ dàng

− Lên răng theo phương pháp:

Hétéronombre: thay đổi số lượng răng để không chiếm khoảng hoạt động của lưỡi

Hétéromorphie: thay đổi hình dáng răng để phù hợp hoạt động lưỡi

Hétérotopie: thay đổi vị trí lên răng