Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính và đưa ra các yếu tố tiên lượng. Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang không đối chứng 34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy máu tụ được thực hiện tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế.
Trang 1CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
DO MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
Hoàng Nguyễn Nhật Tân*, Nguyễn Hải Long*, Nguyễn Vũ Hiệp*, Nguyễn Thị Hà*, Huỳnh Kim Ngân*, Ngô Văn Quang Anh*, Nguyễn Hữu Mỹ*, Võ Bá Tường*, Phan Bình Nguyên*.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp
tính và đưa ra các yếu tố tiên lượng.
Phương pháp: Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang không đối chứng 34 bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy máu
tụ được thực hiện tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế. Ghi nhận tất cả yếu tố liên quan đến tiên lượng khi nhập viện, phân loại theo thang điểm GCS, đánh giá kết quả điều trị theo GOS. Khảo sát tương quan giữa các yếu tố đó với mức độ hồi phục qua sự cải thiện tri giác.
Kết quả:‐ 34 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 3/ 2013 đến tháng 6/2014 có độ tuổi từ 5 đến 84, trong
đó tuổi từ 21 đến 40 tuổi chiếm 50%, nam gấp 3 lần nữ. Kết quả điều trị tốt GOS (4‐5) chiếm tỷ lệ 47,1%, tỷ lệ
tử vong là 26,5%. ‐ GCS (4‐5), dãn đồng tử là các yếu tố tiên lượng nặng.
Kết luận: Mở sọ giải áp trong phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính
giúp giảm biến chứng sau mổ, có 2 yếu tố tiên lượng nặng.
Từ khóa: máu tụ dưới màng cứng cấp tính, chấn thương sọ não nặng, mở sọ giải áp.
ABSTRACT
PROGNOSTIC FACTORS AND SURGICAL OUTCOME OF ACUTE SUBDURAL HEMATOMA
IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Hoang Nguyen Nhat Tan, Nguyen Hai Long, Nguyen Vu Hiep, Nguyen Thi Ha, Huynh Kim Ngan, Ngo Van Quang Anh, Nguyen Huu My, Vo Ba Tuong, Phan Binh Nguyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 165 – 170
Objectives : Assessment of surgical outcome of ASDH and the prognostic factors in severe TBI.
Methods: A non‐comparative, cross‐ sectional and observational study of the 34 cases of ASDH in severe
traumatic brain injury undergone decompressive craniectomy and hematoma evacuation is done at Hue Central Hospital. All factors related to prognosis were documented.The conscious state of patients was assessed with GCS and the surgical outcome was assessed with GOS. The correlation of prognostic factors and the outcome was evaluated with statistical analysis.
Results: There are 34 patients undergone decompressive craniectomy from 03/2013 to 06/2014. Mean age is
38.4±16.49. Of all, 21‐40 accounts for 50%. Male is three times as many as female. GOS 4‐5 is composed of 47.1%. The death rate is 26.5%. GCS of 4‐5 score and bilateral‐ dilatedpupils are unfavorable prognostic factors.
Conclusions: Decompressive craniectomy seems to be an efficient method in severe TBI which reduces
postoperative complications and there are 2 prognostic factor.
Keywords: Acute subdural hematoma, trauma brain injury, decompressive craniectomy.
* Bệnh viện Trung Ương Huế
Trang 2Trong các loại cấp cứu chấn thương thì chấn
thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại
khoa thường gặp, và hiện nay đang gia tăng với
sự phát triển không ngừng của nền công nghiệp
hiện đại. Trên toàn thế giới, CTSN có thể trở
thành nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng
đầu thế giới vào năm 2020. Trong các tổn thương
của CTSN thì máu tụ dưới màng cứng cấp tính
là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao. Khi nào
chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép cho bệnh
nhân bị chấn thương sọ não nặng do máu tụ
dưới màng cứng cấp tính để có thể đạt được
hiệu quả cao nhất là câu hỏi luôn đặt ra cho các
phẫu thuật viên thần kinh.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Các yếu
tố tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới
màng cứng cấp tính” nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau khi
ra viện và tái khám sau 2 tháng và mô tả một số
yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS
≤ 8) trên phim cắt lớp vi tính sọ não có máu tụ
dưới màng cứng được phẫu thuật trước 72 giờ
sau chấn thương từ tháng 3/2013 đến tháng
6/2014 tại bệnh viện Trung Ương Huế.
Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật
theo quy trình: mở sọ rộng, để ngỏ màng cứng,
lấy bỏ máu tụ. Mảnh xương sọ được gửi tại
Ngân hàng mô‐ BV TW Huế.
Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm
Glasgow Outcome Scale của Jennett B. và
Bond M.
Phân chia kết quả điều trị : Tốt: GOS 4‐5
Xấu : GOS 1‐3
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô
tả can thiệp tiến cứu không đối chứng
Lập, quản lý hồ sơ và xử lý số liệu theo hệ thống phần mềm Y học SPSS 22.
KẾT QUẢ
Độ tuổi trung bình của 34 bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính (DMCCT) có độ tuổi từ 5‐84 tuổi, trung bình là 38,38 ± 16,49 tuổi. Hay gặp nhất là 21‐40 tuổi, với 17 trường hợp chiếm 50%.
Tỷ lệ nam/ nữ là 25/9. Tỷ lệ tử vong 9/34 (26,5%), hồi phục tốt 16/34 (47,1%), sống thực vật và di chứng là 9/34 (26,5%).
Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị
Bảng 1.Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị
Tuổi vong Tử Di chứng nặng, sống thực vật chứng Di
nhẹ
Không
di chứng
Tổng
12 18
3 1
P 2 =1,75 p=0,216 (>0,05)
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tuổi trên với kết quả điều trị
Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị
Bảng 2. Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều
trị
Glasgow vong Tử nặng, sống Di chứng
thực vật
Di chứng nhẹ
Không di chứng Tổng
4 0 1 0 0 1
5 3 1 0 0 4
6 4 4 3 6 17
7 2 0 3 5 10
8 0 0 2 0 2
P 2 = 7,42 p=0,011 (<0,05)
Nhận xét: Nhóm GCS 4‐5 điểm trước mổ có
tỷ lệ tử vong, sống thực vật và di chứng nặng là 100%(5/5), cao hơn có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm có điểm GCS 6‐8 điểm là 52,6% (10/19) với p< 0,05.
Trang 3Bảng 3.Liên quan giữa dãn đồng tử với kết quả điều
trị
Đồng tử vong Tử nặng, sống Di chứng
thực vật
Di chứng nhẹ
Không di chứng Tổng
Dãn một
P 2 = 13,25 p <0,01
Nhận xét: Khi có dãn đồng tử hai bên tỷ lệ tử
vong, sống thực vật và di chứng nặng cao hơn so
với các trường hợp chưa có dãn đồng tử hai bên
có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.
Liên quan giữa dấu hiệu liệt nửa người với kết quả điều trị
Bảng 4.Liên quan giữa dấu hiệu liệt nửa người với
kết quả điều trị
Liệt nửa người vong Tử
Di chứng nặng, sống thực vật
Di chứng nhẹ
Không
di chứng Tổng
Liệt nửa
P 2 = 0,10 p= 0,548 (>0,05)
Nhận xét: Khi có tình trạng liệt nửa người, tỷ
lệ tử vong, sống thực vật hay di chứng nặng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
tỷ lệ này khi chưa có liệt (p>0,05).
Liên quan giữa bề dày khối máu tụ với kết quả điều trị
Bảng 5.Liên quan giữa bề dày khối máu tụ với kết quả điều trị
Bề dày khối
máu tụ Tử vong
Di chứng nặng, sống thực
vật Di chứng nhẹ
Không di chứng Tổng
P 2 = 0,6 p= 0,384 (>0,05)
P 2 = 0,6 p= 0,384 (>0,05)
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa hai nhóm
Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết quả
điều trị
Bảng 6.Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết
quả điều trị
Di
lệchđường
giữa
Tử
vong
Di chứng nặng, sống thực vật
Di chứng nhẹ
Không
di chứng
Tổng
4 8
11 11
P 2 =0,875 p=0,285 (>0,05)
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị
Bảng 7.Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương
đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật
Tử vong
Di chứng nặng, sống thực vật
Di chứng nhẹ
Không
di chứng Tổng
4 7
11 12
P 2 = 0,79 p= 0,4 (>0,05)
Trang 4Nhận xét: Nhận xét: Không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
BÀN LUẬN
Kết quả phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng
cấp tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là
là 38,38 ± 16,49 tuổi, thấp nhất là 5 tuổi và cao
nhất là 84 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là 21‐40 tuổi
chiếm 50%, nam gặp nhiều hơn nữ có ý nghĩa
thống kê, Sỡ dĩ ở nhóm tuổi này gặp nhiều vì
đang ở độ tuổi lao động có nhu cầu đi lại và vui
chơi giải trí bằng các phương tiện giao thông và
nam giới nhiều hơn nữ giới do tính hiếu động
của nam giới, sự chủ quan khi tham gia giao
thông,hoặc trong điều kiện sử dụng các chất
kích thích (rượu, bia, các chất gây nghiện…), các
tai nạn lao động trong xây dựng các tòa nhà cao
tầng, đánh nhau xảy ra ở nam giới. Kết quả
nghiên cứu có 9 trong tổng số 34 trường hợp tử
vong chiếm 26,5%, tỷ lệ tử vong trong nghiên
cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu
của các tác giả trong nước. Chấn thương sọ não
nặng có tỷ lệ sống thực vật hoặc di chứng nặng
từ 40‐60%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
này là 26,5%. Khi CTSN nặng ALNS sẽ tăng cao
do khối choán chỗ của khối máu tụ DMC, làm
giảm áp lực tưới máu não, giảm cung cấp ôxy
cho não dẫn tới chuyển hóa yếm khí và càng làm
tăng ALNS.
Các yếu tố tiên lượng
Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả
điều trị giữa hai nhóm tuổi ≤60 và nhóm > 60
tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p>0,05. Kết quả này tương tự với nghiên cứu
của tác giả Trần Hoàng Mạnh (2004)( 8 ). Như vậy,
tuổi không phải là yếu tố tiên lượng nặng.
Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị
Theo nghiên cứu của chúng tôi, khi GCS
trước mổ là 4‐5 điểm thì số tử vong, sống thực
vật và di chứng nặng (kết quả điều trị xấu) so
với GCS trước mổ là 6‐8 điểm có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tất cả các bệnh nhân có GCS từ 4‐5 điểm điều có kết quả điều trị xấu, trong khi đó nhóm có GCS từ 6‐8 điểm
tỷ lệ phục hồi tốt là 65,5%, nghiên cứu của Nguyễn Đình Hưng và cộng sự (2012) là 73,5%( 6 ). Theo nghiên cứu của Bose (2002), Albanèse (2003)( 1,3 ) và các tác giả trong nước điều cho thấy điểm Glasgow liên quan tới kết quả điều trị. Như vậy tri giác trước mổ thấp là một yếu tố tiên lượng nặng.
Liên quan giữa dãn đồng tử với kết quả điều trị
Tình trạng dãn đồng tử có thể là do chấn thương trực tiếp ở sàn sọ và hốc mắt (tổn thương dây thần kinh số 3), nhưng trong máu tụ DMC cấp tính thì thường do thoát vị não thùy thái dương gây chèn ép dây thần kinh số 3 cùng bên với máu tụ, 34 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 24 bệnh nhân có dãn đồng tử chiếm
tỷ lệ 70,6%, tương tự với các nghiên cứu khác của Bùi Ngọc Tiến 62,86% (2012)( 4 ) những trường hợp này não giữa bị chèn ép gây suy giảm tri giác và đi vào hôn mê, điều trị chậm trễ các thương tổn sẽ không phục hồi. Nếu so sánh kết quả điều trị thì nhóm có dãn đồng tử hai bên có
tỷ lệ kết quả điều trị xấu cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dãn hoặc dãn một bên (p<0,01). Kết quả chúng tôi tương tự với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. Như vậy, dãn đồng tử hai bên là một yếu tố tiên lương nặng.
Liên quan giữa dấu hiệu liệt nửa người với kết quả điều trị
Thương tổn não làm yếu (hoặc liệt) vận động
có thể ở vỏ não (vùng vận động cơ bản, phần trước vận động và vùng vận động phụ), vành tia, bao trong và thân não. Trong chấn thương sọ não do máu tụ dưới màng cứng cấp tính thì tình trạng liệt là do có sự chèn ép tăng dần do khối máu tụ to lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tình trạng liệt nửa người thì kết quả điều trị xấu 3/6 (50%) so với khi không có liệt là 12/28 (42,8%), không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân chưa có
Trang 5bệnh nhân có tình trạng liệt nửa người và tất cả
bệnh nhân này điều có GCS từ 6‐ 8 điểm, do khi
GCS 4‐5 điểm thì bệnh nhân đã có biểu hiện của
co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi giống kết quả nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Đình Hưng (2011)( 6 ).
Như vậy, liệt nửa người không phải là một yếu
tố tiên lượng nặng.
Liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính với kết quả
điều trị
Di lệch đường giữa và bề dày khối máu tụ
là một dấu hiệu quan trọng để quyết định phẫu
thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ, trong nghiên
cứu của chúng tôi, hai nhóm bệnh nhân có di
lệch đường giữa di lệch >10mm và ≤10mm thì
tỷ lệ kết quả điều trị xấu không khác biệt có ý
nghĩa thồng kê, kết quả tương tự đối với hai
nhóm có bề dày khối máu tụ >15mm và nhóm
≤ 15mm, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả
khác so với kết quả nghiên cứu của các tác giả
khác, có thể là do số lượng bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên không có
một sự đánh giá tổng quan. Như vậy, theo
nghiên cứu của chúng tôi, di lệch đường giữa >
10mm và bề dày khối máu tụ >15mm không
phải là yếu tố tiên lượng nặng.
Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến
lúc phẫu thuật với kết quả điều trị
Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu
thuật rất quan trọng, người ta thấy rằng: Nếu
mổ trước 4 giờ thì các thương tổn não thứ phát,
đặc biệt là thiếu máu não cục bộ có thể hồi phục,
mổ sau 4 giờ, thiếu máu não rất khó hồi phục,
diễn tiến đến nhồi máu não, gây tử vong hoặc
đời sống thực vật( 7,9 ).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có đến
67,6% bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu lấy
máu tụ dưới màng cứng sau 4 giờ. Theo Bảng 7,
những bệnh nhân có thời gian từ lúc chấn
thương đến lúc phẫu thuật > 4giờ thì có tỷ lệ tử
vong, sống thực vật và di chứng nặng không
khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh
nhân có thời gian này ≤ 4giờ (p>0,05), kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Joung Ju Kim (2011)( 8 ). Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật > 4giờ không phải là yếu tố tiên lượng nặng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 34 trường hợp phẫu thuật CTSN nặng GCS≤ 8 điểm, do máu tụ DMC cấp tính tại bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau đây:
‐ Chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính gặp nhiều ở nam giới với tỷ
lệ 73,5%. Độ tuổi hay gặp nhất là 21‐ 40 tuổi, Đa
số bệnh nhân rối loạn tri giác ngay sau khi chấn thương (79,4%), nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (82,4%). Đa số bệnh nhân vào viện trong tình trạng GCS từ 6‐8 điểm (85,3%).
Tất cả bệnh nhân đều áp dụng phương pháp
mở sọ rộng giải áp kèm lấy máu tụ dưới màng cứng, tỷ lệ tử vong còn cao (26,5%).
Tình trạng tri giác trước mổ thấp (GCS: 4‐5 điểm), đồng tử dãn hai bên là các yếu tố tiên lượng nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Albanèse J, Leone M, et al. (2003), “Decompressive craniectomy for servere traumatic brain injury: Evaluation of the effects at one year”, Crit Care Med, 31,10:2535‐2538.
2 Balan C, Alliez B. (2010), “Decompressive Craniectomy ‐ from option to standard”, Romanian Neurosurgery,Vol.XVI.
3 Bose B, (2002), “Emergency Decompressive Craniectomy for Traumatic Malignant Intracranial Hypertension”, Neurosurgery Quarterly, 12,2:171‐181.
4 Bùi Ngọc Tiến (2012), “Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, tr.212‐214.
5 Kim YJ (2011), “The Impact of time from ED arrival to surgery
on mortality and hospital length of stay in patients with traumatic brain injury”, J Emerg Nurs, Vol.37, pp.328‐334.
6 Nguyễn Đình Hưng (2012), “Kỹ thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.109‐111.
7 Schouten JM, Maas AIR (2011), “ Epidemiology of Traumatic Brain Injury”, Basic and Clinical Science,pp.3270‐3276.
8 Trần Hoàng Mạnh (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Trang 6sĩ y học của bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược Huế.
9 Walcott BP, Asaad WF (2012), “Bilateral Hemicraniectomy in
Non‐Penetrating Traumatic Brain Injury”, Journal of
Neurotrauma, Vol.29, pp.1879‐1885.
Ngày nhận bài báo: 15/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014