Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương tổn thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA được chia thành 5 mức độ Bảng 1.3 : Phân loại thương tổn thần kinh th

đặt vấn đề

Chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng (CSNTL) là thương tổn ở đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2 Chấn thương CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt Chấn thương CSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống (CTCS), mặc dù không nguy hiểm nh- CTCS cổ, nhưng chấn thương CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh

Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợp CTCS trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh nhân [26]

Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân,

Võ Văn Thành, Vò Tam Tỉnh là những người tiên phong trong lĩnh vực này Vào đầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tại Việt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức [1], [2], [3], [9], [10], [16]

Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là mổ cố định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung sau [2]

Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực - thắt lưng

có liệt tuỷ [16]

Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp của Dove -

đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4 vít cuống cung với chỉ thép [8], [30]

Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dông cụ Moss - Miami [21]

Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt Đức đã triển khai sử dụng hệ thống dụng cô CD - M8, trong cố định chấn thương cột sống Ngực - Thắt lưng Cũng nh- các thế hệ dụng cụ dựa trên nguyên lý của Contrel Dubousset, Moss Miami,

CD - M8, và đều có điểm chung là gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhau rất chắc chắn, nhưng hệ thống CD - M8 có một số ưu điểm là sử dụng dễ dàng, nắn chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lÊy lại đường cong sinh lý và giảm chiều dài đoạn cột sống cần cố định [26]

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề Ngực – Thắt lưng có liệt” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gãy cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lưng có liệt

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng với hệ thống CD -M8

Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và

có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [52]

Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ ở phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiện bởi Mac Ewen [52]

Harrington là người tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía sau Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn vào hai bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ tạo được sức Ðp khi cần thiết Ngoài ra loại dông cụ này còn để phẫu thuật cho những trường hợp vẹo cột sống sang bên và được ứng dụng trong một thời gian dài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [37]

Hình 1.1 Mãc và thanh giằng của Harrington [37]

Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp dùng

nẹp và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Roy- Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước” Phương pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân

Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đưa ra phương pháp cố định cột

sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo hai bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống

Hình 1.2 Nẹp của Roy-Camille [54]

Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [39] đề xuất phương pháp cố định ngoài cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được, nên phương pháp này không được phổ biến

Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, mét vòng khép kín hình chữ nhật [30]

Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đường kính mũi là 5mm, đầu thon dần; ren trên một đoạn dài 3,5 mm; đường kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống [29]

Hình 1.3 Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [29]

Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh

Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới [26]

Có mét chi tiết đáng lưu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này, Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp Ông

HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium)

tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là Jean Dubosset

(Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời Năm 1984,

hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sống tại Mỹ Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều

Hình 1.4 Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26]

Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook)

và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông Tuy nhiên, do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dông cụ, siết

ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn Thanh rod tương đối mềm giúp dÔ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnhư giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống

Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và an toàn

Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD

M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử

dụng rộng rãi nhất cho đến nay [26]

1.1.2 Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam

Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thương cột sống cũng như bệnh lý về cột sống, tủy sống còn khá mới

Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dương Đức Bính và cộng sự [2], [3],

đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực - thắt lưng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép

Năm 1995, Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp gẫy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép [2] Việc sử dụng khung Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3] Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp gẫy CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn toàn có hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm, không bị loét do tỳ đè [10]

Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phương pháp của Dove [8]

Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami cho kết quả bước đầu tốt [17]

Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương gẫy

cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và ghép

xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami[7]

Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dông cụ Moss Miami[21]

Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1]

Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ trước

và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30 trường hợp gẫy trật CSNTL có liệt tủy Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật Ýt xâm hại trong mổ cột sống [16]

Vò Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đem lại một số kết quả khả quan [18]

Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thương CSNTL, tuy nhiên đa số các tác giả đều thực hiện với đường phẫu thuật lối sau: bắt vít qua cuống, khung Hartshill, Luque , cũng có nhưng rất Ýt nghiên cứu liên quan tới đường mổ phía trước [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [15], [16], [18], [19], [20], [21], [35], [38]

1.2 Giải phẫu cột sống ngực - thắt lưng và các liên quan đến ngoại khoa

1.2.1 Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lưng:

Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống

là hết sức quan trọng Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lưng đã được Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[52]:

- Đường kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5

-Đường kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5 Đường kính dọc rộng nhất ở T11 nhưng lại hẹp nhất ở T1

Hỡnh 1.5 Đường kớnh ngang của cuống đo qua phần eo [37], [52]

Gúc hợp bởi giữa cuống và thõn trờn mặt phẳng ngang khoảng độ 10o ở cột sống ngực (Mở ra trước - ngoài ở T12), tăng dần lờn đến khoảng 300

tại L5

Hỡnh 1.6 Gúc hợp bởi giữa cuống và thõn trờn mặt phẳng ngang [37], [52]

Trờn bỡnh diện đứng dọc, gúc giữa cuống và thõn thay đổi ở cột sống ngực, gúc này mở lờn trờn 15 - 170

và sau đú trở về vị trớ trung gian 90o ở cỏc đốt sống thắt lương, trừ L5 (chếch xuống dưới 18 độ)

Vị trí đốt sống

Hình 1.7 Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [37], [52]

- Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành trước thân đốt sống từ 45mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lưng Những nghiên cứu về cơ học trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đã giúp cho việc quyết định sử dung chiều dài vít Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lực lớn nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉ chịu lực 15-20% Nhưng, nếu vít xuyên qua thành trước của thân đốt sống thì khả năng chịu lực sẽ tăng 20-25% Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vít qua thành trước thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn

40 Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [52]đã mô tả một vùng vào cuống có hình dạng như một cái phễu Miệng của phễu là vùng 0,50,5 cm ở

vị trí vào của cuống Các thành của phễu, chính là các thành của cuống Phần eo của phễu, chÝnh là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống) Eo cuống chính là cái đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu

Hình 1.8 Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [37]

A ở vị trí thắt lưng thấp [L5]; B ở vị trí thắt lưng cao hơn [L1]

ở cột sống thắt lưng do đường kính của cuống rộng hơn nên miệng phễu cũng rộng hơn, eo của phễu cũng rộng hơn so với đốt sống ngực

Hình 1.9 : Sơ đồ các bè xương tập trung tại cuống cung đốt sống[53]

Một điều đáng nói nữa là trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần vững nhất và là nơi chuyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [54] Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức

là tác dụng lên cả 3 cột trụ, theo phân loại của Dennis Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống[7]

1.2.2 Sơ lược giải phẫu các đốt sống Ngực – Thắt lưng

* Hình thể các đốt sống Ngực – Thắt lưng

Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chó ý nh- cuống cung đốt sống, khuyết đốt

sống và mảnh cung đốt sống Cuống cung đốt sống, đã nói ở phần trên

Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lưng [11]

Mảnh cung đốt sống, là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau của lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt, bốn cạnh, có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới Ở mặt trước của mảnh, có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng Mặt sau, liên quan với khối cơ chung

Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ: Thân đốt có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới Cả hai mặt đều lõm ở giữa, có viền xung quanh bằng tổ chức xương đặc Các mặt này, tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống Vành là diện vây quanh thân đốt sống, vành hơi lõm lòng mãng, ở phía trước và hai bên Phía sau vành lõm sâu hơn, tạo nên thành trước của ống sống Thân đốt sống, có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới và phía sau thân đốt sống có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi xương

* Liên kết giữa các đốt sống

Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ Sự liên kết này nhờ khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và các dây chằng(dây chằng dọc trước và dọc sau)

* Chức năng của CSNTL

Cột sống có rất nhiều chức năng như: làm trụ cột của cơ thể, chức năng vận động, chức năng bảo vệ tủy sống Harms Jurgen [36] đã mô tả cột sống hoạt động như một Cẩu trục gồm có 2 cột trụ:

Cột trụ trước: Gồm có thân đốt sống và đĩa đệm, tương ứng với phần tháp của cẩu trục và cột trụ trước chịu lực là 80% Đặc điểm cấu trúc của thân đốt gồm các bè xương kết hợp với hình thể của đĩa đệm tạo nên chức năng chính của cột sống là chịu lực Ðp theo trục dọc

Cột trụ sau: Gồm các cấu trúc như cung sau, khớp, giây chằng liên gai Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% Cấu trúc cột trụ sau giống như một chuỗi các khớp hoạt động chịu lực căng giãn

là chủ yếu, được đối kháng là các thành phần bao khớp và dây chằng, cơ Mặt khác, các thành phần cấu trúc này sẽ chuyển tải 20% lực Ðp theo trục dọc thành lực căng dãn và giằng xé theo bình diện đứng ngang rồi được hấp thụ bởi các cấu trúc khớp và khuyết eo đốt sống

Hình 1.11: Phân bố lực trên cột sống khi lực tác động theo trục dọc và hoạt

động của cột sống như một cầu trục

* Nguyên lý vận động của cột sống

Cũng giống như hoạt động cẩu trục, để giữ cho cơ thể ở trạng thái cân bằng thì lực F1 ở phía trước còn bằng lực F2 do các khối cơ lưng phía sau kéo Khi các cơ kéo mạnh, lực F2 lớn hơn F1, với điều kiện cột trụ trước còn nguyên vẹn đóng vai trò như điểm tựa của đòn bẩy, các gai sau và mỏ khớp xích lại gần nhau, cánh tay đòn sẽ nâng lên tạo động tác ưỡn cột sống:

- Khi F1 lớn hơn F2, lóc này các mỏm khớp và gai sau sẽ rời xa nhau, cánh tay đòn sẽ hạ xuống và tạo ra động tác cúi

- Hệ thống cơ hoạt động theo cơ chế căng Ðp giống như hoạt động của cẩu trục Chính các cơ lưng, giây chằng và bao khớp được coi là hệ thống tạo ra sự nén Ðp này

Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc và gây

gù cột sống Khi đã phẫu thuật cần phải tái tạo lại cột trụ trước Khi các thành phần phía sau bị tổn thương, cột sống sẽ mất chức năng căng Ðp Phẫu thuật dựng các dụng cụ phía sau để nén Ðp cột sống [36]

1.2.3 Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống

1.2.3.1 Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống

Các đốt sống ngực - thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian sườn

và thắt lưng Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trước và sau, tách biệt nhau Mặt trước tủy có động mạch tủy trước, cung cấp máu cho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tới 80% tưới máu của tủy Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn chính từ động mạch rễ trước Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước và sau không có

sự hỗ trợ tưới máu, nhất là ở đoạn ngực, nên tủy dễ bị thương tổn khi có gẫy xương gây chèn Ðp ở phía trước

Hình 1.12: Mạch máu nuôi dưỡng tủy sống [11]

1.2.3.2 Tủy sống

Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30 gam, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy Nón tủy hình thành từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt

Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống ở ngang mức bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ thần kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng Các thần kinh ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn tủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng

Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba đôi dây thần kinh L1, L2, L3 Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan với nguyên ủy các dây thần kinh cùng

Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong khoang dưới nhện Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính là hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác Sau hạch gai, các rễ trước và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp

Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất định của cơ thể

Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy các

cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng nh-: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ thể Hệ này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm

1.2.4 Sinh lý tủy sống

1.2.4.1 Sinh lý tủy sống

Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác

và vận động Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động) Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước

và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp Chất xám của tủy sống, là trung tâm của một số phản xạ Các phản xạ của tủy sống, là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để tạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể

1.2.4.2 Sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống [3], [4], [5], [6], [7], [9], [15],

[19], [20], [21], [40], [49]

Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế : thương tổn tiên phát và thứ phát Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương tác động trực tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh, đứt các mạch máu Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tưới máu do ống sống bị vỡ gây chèn Ðp, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết

áp dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh

Ngay sau khi bị chấn thương, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình trạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bị chấn thương Các triệu chứng của sốc tủy, thường kéo dài từ 48 giê - 72 giê Trong giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục Thương tổn tiên phát và thứ phát của tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có tính quyết định về tương lai của bệnh nhân

Hình 1.13: Cơ chế tổn thương tủy vùng nón tủy [7]

1.3 Phân loại lâm sàng chấn thương tủy cột sống ngực - thắt lưng

Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thương tổn TK trong chấn thương tủy sống

1.3.1 Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel (1969) [33]

Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương tổn thần kinh người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27] Bảng phân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47]

Bảng 1.1 : Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [32]

Frankel A Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới thương tổn

Frankel B Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dưới thương tổn

Frankel C Còn vận động và cảm giác, nhưng vận động kém

Frankel D Cảm giác bình thường, vận động khá hơn nhưng chưa bình thường Frankel E Vận động và cảm giác bình thường, có thể mất một vài phản xạ

*Ưu điểm:

Cách phân loại theo Frankel, là dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều, vì vậy có thể tiến hành ngay tại giường bệnh

*Nhược điểm:

- Phân loại của Frankel về sự khác biệt giữa Frankel C và Frankel D không

rõ ràng, do đó đánh giá sự phục hồi chức năng giữa hai nhóm này gặp khó khăn

- Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từ Frankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận và cảm giác hai chi dưới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là liệt không hoàn toàn Frankel B

- Còng trong phân loại của Frankel, chưa vạch rõ vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối trong bệnh nhân liệt không hoàn toàn Vẫn đề này rất quan trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết được rễ TK bị thương tổn, chèn

Ðp để mà ngoài giải Ðp thông thường còn tập trung giải Ðp rễ TK bị thương tổn cho bệnh nhân

- Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thần kinh, chứ không đánh giá thương tổn thần kinh

1.3.2 Phân loại theo Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ - ASIA (American Spinal Injury Association) năm 2006 [23]

Hiện nay các nước đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA), dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống

-Nguyên lý: Dựa trên sự khám thần kinh bao gồm cả vận động và cảm giác rất kỹ

+Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột sống

cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lưng (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dùa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, tối đa điểm vận động bình thường cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm)và chi dưới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm) Nh- vậy, tổng điểm của vận động bình thường là 100 điểm

Khám vận động cụ thể 2 chi dưới:

- L2: Gấp háng

- L3: Duối gối

- L4: Duối cổ chân về phía mu chân

- L5: Duối các ngón chân về phía mu

- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân

Hình 1 15 Khám vận động theo ASIA Bảng 1 2 Phân loại điểm vận động theo ASIA

0 Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn

1 Sù co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ

2 Sù co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhưng không

thắng được trọng lực của chi

3 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực

của chi

4 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực

và một phần lực cản của thầy thuốc

5 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực

và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc

NT Không đánh giá được

*Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn

thương tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm (kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản

xạ quanh hậu môn (có hay không) Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ

cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn

- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải

=56 điểm, bên trái =56 điểm,

tổng là 122 điểm

- Điểm kim châm là: Bên phải

=56 điểm, bên trái =56 điểm,

tổng là 122 điểm

Hình 1.16 Các điểm đánh giá về cảm giác và các phản xạ

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương tổn thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA được chia thành 5 mức độ

Bảng 1.3 : Phân loại thương tổn thần kinh theo ASIA (2006)

A = Liệt hoàn toàn Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương

tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5

D = Liệt không

hoàn toàn

Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh trong đó

Ýt nhất một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có

cơ lực từ 3 điểm trở lên

E = Bình thường Chức năng vận động và cảm giác bình thường

*Ưu điểm:

- Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale), với 5 độ

AIS = A, B, C, D và E, đánh giá trong thương tổn TK và quá trình theo dõi có sự phục hồi thần kinh là rất chính xác và đáng tin cậy

- Chỉ rõ được vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối bị thương tổn của bệnh nhân liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn Vẫn đề này rất quan trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết được rễ TK bị thương tổn, chèn Ðp để

mà giải phóng chèn Ðp rễ TK bị thương tổn cho bệnh nhân

*Nhược điểm:

- Nếu không được tập huấn, đào tạo và giảng dạy về cách phân loại này cho đội ngũ trong ngành y tế, rất khó đánh giá và phân loại thương tổn TK đúng cách

- Cách phân loại này, chỉ áp dụng được ở các chuyên ngành chuyên khoa sâu

1.4 Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lưng

Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhưng phân loại theo Dennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng

1.4.1 Phân loại của Dennis (1983) [27]

Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau Cột trô sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây chằng liên gai

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gây chèn Ðp TK Dennis chia thành hai nhóm thương tổn chính là:

- Nhóm các thương tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh- gãy mám ngang, mám khớp, mỏm gai, khối khớp Các thương tổn này, không làm mất vững cột sống

- Nhóm thương tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thương tổn ba cột trụ

Hình 1.14: Ba cột trụ của Dennis [27]

Loại I: Gãy lún, lực Ðp, cột trụ trước bị tổn thương (cột trụ giữa và sau bình

thường) được phân thành 4 loại dựa vào lực Ðp phía trước hay phía bên

- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trước trên thân đốt

- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt

- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt

Khi lún trên 50 % thành trước, sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau cột sống

Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột trục

trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chÌn vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra và được chia làm 5 loại:

- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt

- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt

- IIC: vỡ mặt dưới thân đốt

- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: vỡ vụng phía bên thân đốt

Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trước nên tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau

Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

Đường gãy nằm trong hai mức

+ Cột giữa vỡ qua phần xương

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ

- IV A: gãy do lực gấp và xoay

- IV B: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

- IV C: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước

Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau:

- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do gãy lún nặng (>40%) hoặc gãy Seat-belt; chưa ảnh hưởng tới tủy sống Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa

- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy

- Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc trước dưới đốt sống, tổn thương nặng

hệ thống dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá được

- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trường hợp gãy trật, gẫy vụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu

- Khi có tổn cột trụ giữa, thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thương

Trên thế giới, các tác giả đã đưa ra một phân loại mới của tổn thương CSNTL (TLICS) [22] Trong 3 yếu tố được phân tích đó là hình thái học tổn thương, sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thương thần kinh Các tác giả cho rằng có 2 yếu tố quan trọng nhất : sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thương thần kinh [7], [22]

Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống theo Magerl (1982)[41], McCormack (1994)[43], Flander.AE (1999)[32] nhưng

ở Việt Nam, phân loại theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện chưa có khả năng chụp cộng hưởng từ cho phần lớn BN bị CTCS

1.4.2 Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương)

Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn thương chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn, nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dưới nhóm

Theo cách phân loại này thì thương tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, và nhóm

B nặng hơn nhóm A Trong mỗi nhóm thì thương tổn dưới nhóm càng lớn thì càng nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ được đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trị bảo tồn vì những lÝ do như tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp Sơ đồ phân loại thương tổn 3-3-3 theo mức độ nặng tăng dần

Các thương tổn cột sống ngực - thắt lưng gồm 3 loại chính A,B, C Mỗi loại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 - C1, C2, C3 Mỗi nhóm lại có 3 phân nhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v

Phương pháp phân loại này, ngoài các phim chụp theo quy ước, còn cần có phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều trong không gian và chụp cộng hưởng từ, bởi vì phương pháp này không chỉ phân tích các thương tổn thân đốt, đĩa gian đốt phía trước mà còn tập trung chó ý, trước hết vào tổ hợp xương - dây chằng phía sau Cách phân loại này chỉ mới áp dụng được ở một số trung trung tâm lớn

1.4.3 Phân loại tổn thương thân đốt sống [39]

Năm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E và cộng sự [39], đã đưa ra bảng phân loại mới, tác giả đã theo dõi liên tục từ 3 - 4 năm liên tục ở 28 bệnh nhân bị chấn thương cột sống có tổn thương cả 3 cột trụ, được mổ cố định bằng hệ thống dụng cụ cố định đoạn ngắn đường sau và nhận thấy rằng có 10 trường hợp bị gãy vít, hồi cứu lại các bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa tình trạng

vỡ vụn thân đốt sống Nhóm tác giả từ đó đã đưa ra bảng phân loại mới, bảng phân loại đánh giá tổn thương của thân đốt sống để dự đoán khả năng gãy vít và gợi ý chophẫu thuật viên nên chọn phương pháp điều trị thích hợp

Hình 1.14 : Phân loại tổn thương đốt sống theo độ gãy vụn [39]

Tác giả đánh giá tổn thương thân đốt sống dựa vào 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ di lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống từ đó tính tổng số điểm:

+ Từ 1 đến 5 điểm cố định phía sau là đủ

+ Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trước và phía sau

Chúng tôi, khi đánh giá bệnh nhân cũng dựa vào bảng phân loại này để lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu

1.5 Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật [1], [7], [9], [12], [15], [17], [21], [24], [28], [31], [32], [37], [40], [41], [44], [46], [48], [49]

Dựa vào phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA và phân loại Dennis,

có thể đưa ra các tình huống sau

Gãy không vững và có liệt không hoàn toàn: Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn Ðp, cố định vững bên trong

Gãy không vững, không có dấu hiệu thương tổn TK trên lâm sàng, theo dõi lâm sàng: Liệt tăng dần cần phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn Ðp và cố định trong

Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu

Riêng trường hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi nh- liệt tủy không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu thuật

có gẫy vụn thân đốt kèm thương tổn “tổ hợp dây chằng phía sau”, sau khi nắn chỉnh vẫn còn khoảng trống trong thân đốt gẫy, dễ dẫn đến khớp giả, cần ghép xương tự thân vào phía sau - bên cột sống

+ Khi có tổn thương đĩa gian đốt, cần lấy bỏ và hàn khớp bằng ghép xương vào khoang gian đốt [14], [18]

Hình ảnh hàn xương của mảnh ghép xương phía sau - bên rất khó xác định trên phim chụp X-quang Muốn xác định rõ, chỉ có thể bằng cộng hưởng từ, nhưng vì điều kiện kinh tế của bệnh nhân nên không thể chụp được

1.5.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Điều kiện lý tưởng nhất, chụp CLVT và MRI kiểm tra sau phẫu thuật là nhưng giá thành còn cao nên chưa thể tiến hành chụp hàng loạt được Chính vì vậy, phương pháp đo góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn thương và đánh giá đoạn cột sống bị thương tổn dựa trên phim chụp cột sống X- quang thường thẳng

và nghiêng vẫn hay được sử dụng nhất [50]

1.5.4 Đánh giá kết quả phục hồi TK

Dùa theo phân loại của ASIA, BN được theo dõi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các trường hợp chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng có liệt, không phân biệt giới và tuổi, được thu dung, điều trị nội trú tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010

đến tháng 4/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là gãy cột sống ngực-thắt lưng từ T11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn thương, có liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

- Đủ phim chụp XQ quy ước thẳng và nghiêng

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính và lấy được Ýt nhất một đốt sống bình thường phía trên, phía dưới đốt tổn thương và được điều trị

phẫu thuật sử dụng hệ thống dụng cụ CD - M8 để cố định đoạn cột sống gãy 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những trường hợp gãy cột sống ngực-thắt lưng do bệnh lý như u xương, lao xương

- Có các bệnh lý, có kèm theo ở tuỷ như trượt đốt sống, u tuỷ

- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp, nhất là chấn thương sọ não nặng, có tổn thương thực thể tại não hoặc hôn mê làm sai lệch đánh giá thần kinh tại tuỷ sống

- Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân bị các bệnh mãn tính có thể ảnh hưởng tới kết quả như suy gan, suy thận, suy tim

- Bệnh nhân có các di chứng tại não hoặc bệnh lý thực thể tại não (như viêm não, áp se não, u não), di chứng tại tuỷ (bại liệt) hoặc bị liệt các dây thần kinh ngoại biên ở chi dưới do bệnh lý

Nghiên cứu của chúng tôi có 38 bệnh nhân 30 nam và 8 nữ, tuổi trung bình

là 36.95 ± 11.35

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thăm khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân, theo dõi và xử lý theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Các bệnh nhân đều được chẩn đoán và điều trị phẫu thuât tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

- Tham gia phẫu thuật cùng phẫu thuât viên tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

- Đánh giá trong và sau phẫu thuật

- Khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng và 06 tháng

2.4 Các biến số cần nghiên cứu

2.4.1 Các đặc điểm chung

2.4.1.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân: Phân loại tuổi, tuổi trung bình, giới và

so sánh tỷ lệ giới Nam/Nữ gặp trong chấn thương cột sống

2.4.1.2 Nguyên nhân chấn thương: Khai thác các nguyên nhân chấn thương,

hoàn cảnh chấn thương:

- Tai nạn lao động: Vật nặng rơi, ngã giáo, ngã cây và tai nạn khác

- Tai nạn sinh hoạt: Ngã tầng, ngã cầu và tai nạn khác

- Tai nạn giao thông: Xe máy, ô tô, xe công nông và tai nạn khác

2.4.1.3 Hình thức Sơ cứu bệnh nhân trước khi đến cơ sở y tế gần nhất: Hỏi và

ghi chép vào bệnh án phân loại vận chuyển BN trên có cáng cứng và nhóm sơ cứu không có cáng cứng

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng

2.4.2.1 Khám vận động: Nguyên lý: Dựa trên mức độ rối loạn vận động hai chi

dưới được tính theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thương tủy sống(ASIA) của hai bên phải và trái

+Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, của thắt lưng (10

rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, chi dưới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm) Như vậy, tổng điểm của vận động bình thường là 50 điểm

*Khám vận động cụ thể chi dưới hai

bên phải và trái:

0 Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn

1 Sù co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ

2 Sù co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhưng không

thắng được trọng lực của chi

3 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực

của chi

4 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực

và một phần lực cản của thầy thuốc

5 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực

và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc

NT Không đánh giá được

2.4.2.2 Khám cảm giác, phản xạ và cơ tròn: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá

thần kinh trong tổn thương tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm (kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ quanh hậu môn (có hay không) Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn

- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải

=56 điểm, bên trái =56 điểm,

tổng là 122 điểm

- Điểm kim châm là: Bên phải

=56 điểm, bên trái =56 điểm,

tổng là 122 điểm

Hình 1.17 Sơ đồ phân đoạn vùng chi phối cảm giác [24]

*Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được

Phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA [24] được chia thành 5 mức độ

E = Bình thường Chức năng vận động và cảm giác bình thường

Từ đó, đưa ra các bước áp dụng trên lâm sàng cho từng trường hợp cụ thể như sau

1 Đánh giá mức tổn thương cảm giác hai bên phải - trái

2 Đánh giá mức tổn thương vận động hai bên phải - trái

3 Đánh giá mức thương tổn thần kinh

Chó ý: Đây là vị trí thấp nhất vận động và cảm giác bình thường ở cả hai bên xác định được trên lâm sàng và là mức cao nhất khám được ở bước 1 và 2

4 Đánh giá liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn

Liệt hoàn toàn khi: mất phản xạ quanh cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng S4-S5 là 0 điểm và không còn cảm giác hậu môn Các trường hợp còn lại là liệt không hoàn toàn

5 Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale)

Với 5 độ AIS = A, B, C, D Riêng AIS = E chỉ được đánh giá trong quá trình theo dõi có sự phục hồi thần kinh, nếu ngay từ khi chấn thương không có bất cứ tổn thương vận động, cảm giác nào thì AIS sẽ không được áp dụng

2.4.2.3 Khám rèi loạn cơ tròn

- Khám cơ tròn: Tất cả các bệnh nhân có bị rối loạn đại tiểu tiện hay không Đặc biệt, chúng tôi chú trọng đến các dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng mà chủ yếu là dấu hiệu loét

Hình 2.2 Bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thương cột sống Mỹ

(ASIA) [23]

2.4.2.4 Khám các tổn thương phối hợp: Chấn thương bụng, chấn thương ngực,

chấn thương sọ não, vỡ khung chậu, gẫy xương dài và các tổn thương phối hợp khác

2.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

2.4.3.1 Chụp X quang qui ước:

*Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang qui ước khi đến viện và

chụp tư thế thẳng và nghiêng

*Các chỉ số cần đánh giá trên Xquang:

Đánh giá: Chiều cao thành trước, thành sau và thân đốt sống, các hình thái trật khớp, gãy mỏm khớp, các đường gãy ở cung sau, các mỏm ngang, đường vỡ

của thân xương và phân loại gãy theo Dennis: Lún đốt sống, vỡ đốt sống, gãy

Seat-belt và gãy- trật đốt sống

Góc gù thân đốt: Góc gù thân đốt (GTĐ) được tạo nên bởi 2 đường thẳng đi qua mặt trên và mặt dưới đốt vỡ

Góc gù vùng chấn thương: Góc gù vùng chấn thương (GVCT), được tạo bởi

2 đường thẳng là đường đi qua mặt trên của đốt gãy và một đường đi qua mặt dưới của đốt dưới đốt gãy

Hình 2.4 Cách đo góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương

Tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thân đốt sống: Trong các trường hợp đốt sống bị lún, xẹp hoặc vỡ, để đánh giá thành trước đốt sống đó bị giảm đi bao nhiêu phần trăm chiều cao so với trước lúc bị chấn thương, áp dụng cách đo của

Keynan và Vaccaro [43], [50], [51]: tỷ lệ phần trăm của thành trước thân đốt

sống bị lún tương quan với chiều cao của thân đốt sống kế cận ngay trên và dưới

nó Nếu gọi V1 và V3 là chiều cao của thành trước thân đốt sống ngay trên và dưới đốt tổn thương, và V2 là chiều cao thành trước thân đốt sống tổn thương và

tỷ lệ này được tính nh- sau:

Tỷ lệ giảm chiều cao

V3V1

Hình 2.3 Cách tính giảm chiều cao thân đốt sống tổn thương

2.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

*Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân chấn thương CSNTL đều được chụp CLVT

*Cách đánh giá phim chụp CLVT:

Trên cửa sổ phần mềm cần đánh giá: Các cơ cạnh sống và khối máu tụ

cạnh sống, sù thay đổi của tỷ trọng vùng tuỷ sống và khoang ngoài màng cứng

Trên cửa sổ xương cần đánh giá: Hình dạng, các đường gãy thân đốt sống,

cuống sống, mỏm gai và mỏm ngang và các mảnh xương gãy di lệch vào trong

ống tuỷ

Đánh giá mức độ hẹp ống sống do mảnh xương chèn Ðp, sử dụng cách đo

của Robert Meves [46], lấy đường kính trước sau trên lớp cắt ngang qua cuống

của đốt sống bị tổn thương chia cho đường kính trước sau trung bình ở lớp cắt

ngang qua cuống của đốt sống ngay trên và dưới đốt tổn thương

Nếu gọi b2 là đường kính trước sau của ống bị hẹp đo được trên lớp cắt qua cuống của đốt sống bị tổn thương, b1 và b3 là đường kính trước sau của đốt sống lành ngay trên và dưới đốt tổn thương, theo tỷ lệ phần trăm hẹp ống sống được tính như sau:

Tỷ lệ hẹp ống sống trung bình (%) =

2

3 b 1 b : 2 b 2

Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu

Riêng trường hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi nh- liệt tủy không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu thuật

2.4.2 Chuẩn bị mổ

* Chuẩn bị bệnh nhân :

Vô cảm: Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được đặt ống nội khí quản

đường miệng, đặt sonde dạ dày và sonde tiểu Có thể làm giảm chảy máu và dễ bóc tách bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenalin/Lidocain với tỷ lệ

1/100000

Tư thế: BN sau khi được gây mê NKQ trên cáng sẽ được lật sấp trên bàn phẫu thuật có 4 gối độn vào hai vai, hai gai chậu trước trên và cã 1 gối độn lớn vùng cổ mu chân, hai tay dạng vuông góc với thân mình, đầu BN được kê một gối độn, chỉnh sửa để trục cột sống thẳng Như vậy CSNTL sẽ được đặt ở tư thế ưỡn tối đa, giúp nắn chỉnh cột sống bị gù do xẹp thân đốt, trong khi ngực bụng được tự do giúp cho thông

Xác định vị trí tổn thương: Với C-arm chụp trước phẫu thuật, đánh dấu và vẽ đường phẫu thuật chính giữa lưng để bộc lộ trên và dưới vị trí tổn thương 2 đốt sống

* Chuẩn bị hệ thống dụng cụ CD – M8: Các phương tiện cố định và hệ thống

dụng cụ bao gồm vít (screw), thanh dọc (rod), ốc khóa trong(In ner), thanh nối ngang (cross - link) và các phương tiện phụ trợ

VÝt (screw): VÝt đơn trục rất hữu Ých với cố định đường trước, xương cùng,

và nó được xuất hiện trước vít đa trục Vùng cột sống thắt lưng thường phải kết hợp uốn thanh rod và đặt thanh rod với độ chính xác cao mới sử dụng được vít

đơn trục, trong khi vùng cột sống bản lề thắt lưng thì dễ sử dụng vít này hơn

VÝt đa trục thường được sử dụng tại vùng thắt lưng Ưu điểm của vít là đầu mũ vít có thể nghiêng 300

theo mọi hướng (trong - ngoài; trên - dưới) và quay quanh trục của vít 3600, nã cho phép điểu chỉnh tới 1cm trong quá trình đặt rod Các vít này đều tự tarô Tarô cuống trước khi bắt vít có thể đặt ra với những trường hợp

màng xương cứng (tùy từng trường hợp)