Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và đánh giá kết quả điều trị. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc 70 bệnh nhân (BN) ung thư xương nguyên phát thể tạo xương.
Trang 1YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XƯƠNG
NGUYÊN PHÁT QUA PHÂN TÍCH 70 BỆNH NHÂN
Trịnh Văn Thông*; Nguyễn Đại Bình**
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và đánh giá kết quả điều trị Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc 70 bệnh nhân (BN) ung thư xương nguyên phát thể tạo xương Kết quả:
- Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: tổn thương nhảy cóc trước điều trị, thời gian mang bệnh > 3 tháng, mức xâm lấn phần mềm ≥ 4 cm và phương pháp phẫu thuật
- Kết quả ung thư học: tái phát 17 BN, di căn xa 12 BN và tử vong 18 BN Sống thêm toàn
bộ 2 năm là 64,3% và 3 năm: 32,9%
- Kết quả chức năng chi: tốt 25%; khá 35,7%; trung bình 25% và xấu 12,5%
Kết luận: tổn thương nhảy cóc, thời gian mang bệnh, mức độ xâm lấn và phương pháp phẫu
thuật có ý nghĩa tiên lượng đến kết quả sống thêm.
* Từ khoá: Ung thư xương nguyên phát; Yếu tố tiên lượng
Prognostic Factors and Treatmet Outcomes of Osteosarcoma:
An Analysis of 70 Patients
Summary
Objectives: To determine prognostic factors and to evaluate treatment outcomes of osteosarcoma Subjects and methods: A descriptive restropective, prospective and longitudinal follow-up study was conducted on 70 patients with osteosarcoma Results:
- Prognostic factors: skip lesion, duration of illness > 3 months, invasive soft tissue level ≥ 4 cm and surgical methods
- Oncology results: replapse 17 patients, metastasis 12 patients and death 18 patients The overal 2 year-survival rate was 64.3% and overal 3 year-survival rate was 32.9%
- Limb function: excellent: 25.0%, good: 35.7%, fair: 25.0% and bad: 12.5%
Conclusion: Skip lesion, duration of illness, invasive soft tissue level and surgical methods is prognostically significant to the survival results
* Key words: Osteosarcoma; Prognostics factors
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư xương nguyên phát thể tạo
xương là bệnh do một loại tế bào hình
thoi ác tính phát sinh trong xương, hiếm
gặp trong các mô mềm Bệnh gặp tỷ lệ
cao nhất ở lứa tuổi từ 10 - 20 Sản xuất các chất tiền xương hoặc xương chưa trưởng thành của tế bào khối u là một trong những đặc trưng nhất của thể bệnh này Bệnh phát triển nhanh, di căn sớm
và tỷ lệ tử vong cao
* Học viện Quân y
** Bệnh viện K
Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com)
Ngày nhận bài: 28/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/02/2016
Trang 2Trước những năm của thập niên 70,
phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu
thuật đơn thuần và cắt cụt chi, tỷ lệ sống
thêm 5 năm khoảng 10% Từ những năm
1980, việc sử dụng hóa trị liệu phối hợp
phẫu thuật đã cải thiện rõ kết quả lâm
sàng cũng như tỷ lệ và thời gian sống
thêm của BN Ngày nay, mặc dù đã được
điều trị phối hợp phẫu thuật và hóa trị liệu
tích cực, nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ, tỷ lệ
di căn và tỷ lệ tử vong của BN sarcom tạo
xương vẫn ở mức cao Vì vậy, nghiên
cứu này nhằm: Đánh giá ảnh hưởng của
một số yếu tố tiên lượng đến BN và kết
quả điều trị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
- 70 BN sarcom tạo xương (chẩn đoán
xác định bằng giải phẫu bệnh) tứ chi giai
đoạn I, II, điều trị phối hợp phẫu thuật với
hóa chất phác đồ EOI
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Loại trừ các trường hợp có bệnh lý
tim thận kèm theo
2 Phương pháp nghiên cứu
Phân tích hồi cứu và tiến cứu có theo
dõi dọc để đánh giá kết quả điều trị, xác
định các yếu tố tiên lượng của bệnh
Phương pháp điều trị: hoá chất - phẫu
thuật - hoá chất hoặc phẫu thuật - hoá
chất
- Hoá chất: phác đồ EOI
- Phẫu thuật: cắt cụt chi hoặc bảo
tồn chi
- Chỉ định cắt cụt chi: u đã bao bọc bó mạch - thần kinh chính của chi, sinh thiết không đúng vị trí dẫn tới làm “nhiễm bẩn” sang tổ chức lành, nhiễm trùng tại u, không đáp ứng với điều trị hoá chất, trẻ
em < 12 tuổi hoặc tổn thương lan quá rộng vào phần mềm, không còn đủ cơ để đảm bảo chức năng của chi sau khi phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi: cho các trường hợp còn lại
Đánh giá kết quả ung thư học: tái phát,
di căn, tử vong
Đánh giá kết quả sống thêm: xác định mốc thời gian: thời điểm được chẩn đoán, phẫu thuật, kết thúc điều trị ra viện, có tái phát, di căn Thời gian sống thêm tính từ lúc bắt đầu can thiệp điều trị đến khi tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu
Đánh giá tình trạng BN qua các lần ghi nhận thông tin: ổn định, tái phát, di căn hay tử vong
Phân tích sống thêm với các yếu tố: tổn thương nhảy cóc, mức xâm lấn phần mềm (theo Asyse D và CS [9], có sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa mức xâm lấn > 4 cm và < 4 cm) và thời gian mang bệnh (Emilios và CS [6] đã chứng minh thời gian mang bệnh kéo dài > 3 tháng ảnh hưởng xấu đến sống thêm)
Sử dụng thuật toán Kaplan-Meier với
độ lệch chuẩn 95% và kiểm nghiệm Log-rank để ước lượng xác suất tồn sinh của bệnh Sử dụng phương trình hồi quy Cox
và test Chi-Square để xác định các yếu tố tiên lượng
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi và giới (n = 70)
BN sarcom tạo xương gặp nhiều ở độ tuổi từ 11 - 30 (84,3%), cao nhất từ 11 - 20 tuổi Nam chiếm 58,6%, nhiều hơn nữ (41,4%), tỷ lệ nam/nữ là 1,42
Bảng 2: Phân bố bệnh theo vị trí u (n = 70)
Xương đùi và xương chày là vị trí thường gặp trong sarcom xương nguyên phát (lần lượt 48,6% và 22,9%), đầu xương là vị trí hay gặp với tỷ lệ 64,3%
2 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
* Tổn thương nhảy cóc trước điều trị trên xạ hình xương:
Bảng 3: Tổn thương nhảy cóc trước điều trị với sống thêm (n = 70)
Tổn thương nhảy cóc
Thời gian sống thêm (tháng) p
= 1,44
p = 0,23
Trang 4* Mức xâm lấn phần mềm:
Bảng 4: Mức xâm lấn phần mềm với thời gian sống thêm (n = 70)
Mức xâm lấn Sống Tử vong Tổng Thời gian sống thêm (tháng) p
= 2,1
p = 0,147
* Thời gian mang bệnh trước điều trị:
Bảng 5: Thời gian mang bệnh với sống thêm (n = 70)
= 2,05
p = 0,152
* Phương pháp phẫu thuật với tái phát tại chỗ:
Bảng 6: Tỷ lệ tái phát với phương pháp phẫu thuật (n = 70)
Phương pháp phẫu
thuật Sống Tử vong Tổng sống thêm (tháng) Thời gian p
= 0,04
p = 0,85
Theo Trần Văn Công [4], yếu tố có ý
nghĩa tiên lượng ảnh hưởng xấu đến
sống thêm gồm: vị trí tổn thương xương
đùi, liều hóa chất < 85%, phosphatase
kiềm trước mổ cao gấp 2 lần bình
thường và di căn sau điều trị Bielack và
CS [8], nghiên cứu 1.702 BN được điều
trị bằng phẫu thuật và hóa chất cho thấy:
kết quả sống thêm toàn bộ 10 năm là
59,8%, sống thêm không bệnh 10 năm là
48,9% Có di căn tỷ lệ sống thêm 26,7%,
không có di căn tỷ lệ sống thêm 64,4%
Tác giả cũng đã đưa ra các yếu tố tiên
lượng độc lập ảnh hưởng xấu đến sống
thêm là vị trí khối u ở xương đùi và có di căn xa Bacci và CS [5] nghiên cứu 789
BN và đưa ra một số yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng xấu đến thời gian sống thêm < 14 tuổi, kích thước khối u ≥
8 cm và đáp ứng mô bệnh học kém
Emilios và CS [6] nghiên cứu 2.680 BN nhận thấy ngoài yếu tố tái phát và di căn làm tăng nguy cơ tử vong của BN gấp
3 lần, còn các yếu tố khác ảnh hưởng xấu đến sống thêm là: thời gian mang bệnh kéo dài > 3 tháng, vị trí u ở xương chày, phương pháp điều trị và đáp ứng
mô học kém
Trang 5Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy tổn thương nhảy cóc trước điều trị
ảnh hưởng đến kết quả sống thêm của
BN Phân tích kết quả trên 2 nhóm xạ
hình có hình ảnh tổn thương nhảy cóc với
nhóm không có tổn thương nhảy cóc
nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm với Log-rank
p < 0,05 Các yếu tố tiếp theo ảnh hưởng
xấu đến thời gian sống thêm của BN là
thời gian mang bệnh > 3 tháng trước điều
trị, mức xâm lấn phầm mềm ≥ 4 cm
Về yếu tố ảnh hưởng đến tái phái tại
chỗ khối ung thư: Asyse D và CS [9] trong
một nghiên cứu với 240 BN nhận thấy, tỷ
lệ tái phát tại chỗ khối ung thư liên quan
đến kích thước khối ung thư ≥ 8 cm, mức
xâm lấn phần mềm ≥ 4 cm và tình trạng
đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
tái phát cao còn liên quan đến phương
pháp phẫu thuật bảo tồn chi, trám lấp ổ
khuyết hổng bằng xi măng xương Theo
các tác giả, nguyên nhân gây tái phát do
cắt u không đủ rộng Nói cách khác, phẫu
thuật còn để sót mô ung thư và có thể do
mức độ đáp ứng kém với hóa trị của mô
ung thư
Để hạn chế tình trạng tái phát tại chỗ,
cần đảm bảo một bờ phẫu thuật đủ “sạch”
về vi thể và cải thiện tình trạng đáp ứng
hóa trị của mô ung thư Muốn vậy, trong
quá trình phẫu thuật cần sinh thiết lạnh
các mẫu mô ở nhiều vị trí quanh bờ phẫu
thuật nhằm xác định bờ phẫu thuật đủ an
toàn hay chưa, điều này hết sức quan
trọng cho cả phẫu thuật bảo tồn chi hay
đoạn chi Song song với việc đảm bảo
một bờ phẫu thuật sạch về vi thể, việc
đánh giá mức độ đáp ứng mô học của u
thông qua mức độ hoại tử của mô u sau
hóa trị 3 chu kỳ Hoại tử mô sau điều trị
≥ 90% được công nhận là đáp ứng tốt với hóa trị Ngược lại, nếu tỷ lệ này < 90%,
sẽ chuyển điều trị hóa chất sang phác đồ mới Điều này sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả cao, làm giảm tỷ lệ tái phát và di căn của BN, qua đó kéo dài thời gian sống thêm cho BN sarcom tạo xương
2 Kết quả ung thƣ học
Tái phát: 17 BN (24,3%); di căn: 12 BN (17,1%); tử vong: 18 BN (25,7%)
Hầu hết tái phát sớm trong vòng
6 tháng sau điều trị (12/17 BN = 70,6%)
12 BN xuất hiện di căn, trong đó 02 BN xuất hiện di căn trong quá trình điều trị
Bảng 7: Đối chiếu tỷ lệ tái phát di căn
của nghiên cứu với các tác giả khác
Bằng chứng ung
thƣ học Tác giả
Tái phát Di căn
3 Kết quả sống thêm
Bảng 8:
Thời gian theo dõi
Sống thêm toàn bộ
Tỷ lệ %
So với một số công bố trước đây, kết quả trên rất đáng khích lệ Võ Tiến Minh
Trang 6[3] với phương pháp điều trị phẫu thuật
đơn thuần cho kết quả sống thêm toàn bộ
đạt được sau 1 năm là 32%, 2 năm:
29,9%, sau 3 năm và 5 năm là 19,9%
Đinh Phạm Hải Đường và CS [2] điều
trị theo phác đồ: hóa trị + phẫu thuật +
hóa trị với phác đồ hóa chất cisplatin/
doxorubicin + ifosfamide cho 36 BN
sarcom xương Thời gian sống thêm toàn
bộ 5 năm là 13,6%; trung bình thời gian
sống: 21,1 tháng
Sự phối hợp phẫu thuật với hóa trị liệu
phác đồ EOI đã mang lại kết quả sống
thêm vượt trội so với phẫu thuật đơn
thuần
4 Kết quả chức năng chi
Trong số BN điều trị, 46 BN được phẫu
thuật bảo tồn (cắt u đơn thuần 17 BN và
29 BN được cắt rộng u kèm tái tạo cấu
trúc xương) Tái phát 15 trường hợp Sau
tái phát, 12 BN phải cắt đoạn chi, 1 BN từ
chối điều trị và 2 BN tiếp tục được điều trị
bảo tồn Tại thời điểm cuối cùng của
nghiên cứu, chỉ có 24 BN bảo tồn chi còn
sống, chúng tôi tiến hành đánh giá kết
quả dựa theo tiêu chuẩn đánh giá chức
năng của phẫu thuật tái tạo sau cắt u ở
hệ cơ xương - khớp của Enneking Kết
quả như sau: tốt: 6 BN (25,0%); khá: 9
BN (37,5%); trung bình: 6 BN (25,0%);
xấu: 3 BN (12,5%)
Một số tác giả khác cũng công bố kết
quả trong điều trị bảo tồn chi cho BN
sarcom tạo xương như: Lê Chí Dũng [1]:
kết quả tốt 76,6%; Niu XH: tốt 62,2%;
Zahlten H [7] có kết quả chức năng chi tốt
77%
Đối chiếu kết quả trên cho thấy chức
năng chi của hầu hết các nghiên cứu khi
thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi cho BN ung thư xương ở chi thể cho kết quả rất khả quan, tỷ lệ tốt đạt trên 60% Riêng kết quả của chúng tôi tỷ lệ tốt chỉ đạt 25% và khá đạt 37,5% Sở dĩ tỷ lệ này thấp là do chúng tôi bảo tồn chi bằng phương pháp đơn giản và ít tốn kém cho BN; đó là trám lấp ổ khuyết hổng bằng xi măng xương
KẾT LUẬN
Qua phân tích điều trị 70 BN ung thư xương nguyên phát thể tạo xương, chúng tôi rút ra một số kết luận:
- Yếu tố có ý nghĩa tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: tổn thương nhảy cóc (vi di căn), thời gian mang bệnh > 3 tháng, mức xâm lấn phần mềm ≥ 4 cm và phương pháp phẫu thuật
- Kết quả ung thư học: tái phát 17 BN,
di căn xa 12 BN và tử vong 18 BN Sống thêm toàn bộ 2 năm: 64,3% và 3 năm: 32,9%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Chí Dũng, Lê Văn Thọ Kết quả và
biến chứng của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương Tạp chí Ung thư học Việt Nam Hội thảo Quốc gia Phòng chống Ung thư lần thứ XV 2009, tr.690-695
2 Đinh Phạm Hải Đường, Ngô Thị Thanh Thủy, Trần Chánh Khương Sarcom xương
trẻ em: dịch tễ học - chẩn đoán - điều trị Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề Ung bướu 2009, tập 13, phụ bản số 6, tr.792-796
3 Võ Tiến Minh Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, X quang, mô bệnh học và điều trị ung thư xương nguyên phát tại Bệnh viện K Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội
2000
Trang 74 Trần Văn Công Nhận xét kết quả điều
trị phối hợp phẫu thuật và hóa trị liệu sarcom
xương ở trẻ em tại Bệnh viện K 2000 - 2008
Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề
Ung Bướu 2009, tập 13, phụ bản số 6,
tr.760-770
5 Bacci G, Longhi A, Versari M Prognostic
factors for osteosarcoma of the extremity
treated with neoadjuvant chemotherapy:
15-year experience in 789 patients treated at a
single institution Cancer 1 2006, 106 (5),
pp.1154-1161
6 Emilios EP, Andreas DN, Robert JG
Prognostic factors and outcomes for
osteosarcoma: An international collaboration
European Journal of Cancer 2009, Vol 45,
Issue 13, pp.2367-2375
7 Zahlten HA, Bernd L, Sabo D
Amputation or limb salvage? Assessing quality of life after tumor operations of the lower extremity Orthopade 2003, 32 (11), pp.1020-1027
8 Bielack SS, Delling G, Exner GU
Prognostic factors in high-grade osteosarcoma
of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols Journal of Clinical Oncology 2002, Feb 1, 20 (3), pp.776-790
9 Asyse D, Necati A, Sengul C Prognostic
factors for teenage and adult patients with high-grade osteosarcoma: an analysis of 240 patients Medicine Oncology 2013, 30, p.624