ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẤN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰCTHẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP bắt vít QUA DA

Chính vì lẽ đó, gần đây với sự ra đời và phát triển của các dụng cụtrong phẫu thuật cột sống thắt lưng nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặtvấn về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tron

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC TÂN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CHÊN §O¸N H×NH ¶NH Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT CHÊN TH¦¥NG CéT SèNG NGùC TH¾T L¦NG B»NG PH¦¥NG PH¸P B¾T VÝT QUA DA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

HOÀNG NGỌC TÂN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CHÊN §O¸N H×NH ¶NH Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT CHÊN TH¦¥NG CéT SèNG NGùC TH¾T L¦NG B»NG PH¦¥NG PH¸P B¾T VÝT QUA DA

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Vũ

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng và các thành phần liên quan .3 1.1.3 Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắt lưng 7

1.1.4.Phân loại chấn thương 9

1.1.5 Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng 16

1.1.6 Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng: 17

1.2 Tổng quan về phương pháp bắt vits qua da 19

1.2.1 Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da 19

1.2.2 Ưu nhược điểm phương pháp mổ bắt vít qua da 19

1.3 Chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng 20

1.4 Chống chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng: 20

1.4.1 Biến chứng phương pháp phẫu thuật bắt vít qua chân cung: 20

1.5 Kỹ thuật bắt vít qua da 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Địa điểm và thời gian ngiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu 29

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và một số yếu tố liên quan30 3.1.1 Tuổi và giới 30

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 30

3.1.3 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 30

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật 31

3.1.5 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật 31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Phân loại Frankel trong đánh giá triệu chứng lâm sàng chấn

thương cột sống ngực thắt lưng 7

Bảng1.2: Phân loại hình thái chấn thương cột sống theo denis 12

Bảng 1.3 phân loại TLICS 14

Bảng 1.4 Phân loại AO Spine 15

Bảng 1.5: Tương quan phân loại hình thái tổn thương theo AO và Denis 16 Bảng 1.6: Phân loại Load Sharing 18

Bảng 1.7: Phân loại mức độ vít không vào chân cung vào trong theo Gertzbein 21

Bảng 1.8: Phân loại vít không vào chân cung theo Heary 21

Bảng 2.1 Đánh giá sức cơ 27

Bảng 2.2 Phân loại Frankel 27

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống ngực 5

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống lưng 5

Hình 1.3 Giải phẩu các cơ vùng lưng 6

Hình 1.4: Góc Cobb 8

Hình 1.5: Phân loại theo Denis 10

Hình1.6: Gãy nén ép 10

Hình 1.7: Gãy vỡ 11

Hình 1.8: Gãy dây đai 11

Hình 1.9: Gãy trật 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống là một tình huống lâm sàng thường gặp tại khoacấp cứu các bệnh viện Trong đó xuất độ hay gặp nhất là chấn thương tại vịtrí ngực thắt lưng Chấn thương cột sống ngực thắt lưng do nhiều nguyênnhân và cơ chế khác nhau, có thể để lại di chứng nặng nề nếu không đượccấp cứu kịp thời và điều trị đúng phương pháp Chỉ định phẫu thuật đượcđặt ra khi bệnh nhân có tình trạng mất vững về cơ học, thần kinh Mục tiêusau phẫu thuật nhằm đạt được các yếu tố:

và sử dụng rộng rãi

Các phương pháp này có điểm chung đều cần đường mổ dài, tách cơcạnh sống nhiều nhằm bộc lộ vị trí bắt vít Một vài trường hợp ghi nhậnbệnh nhân mất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện lâu, dùngthuốc giảm đau nhiều sau mổ, tổn thương cơ lưng nhiều gây thoái hóa cơ,teo cơ sau đó

Chính vì lẽ đó, gần đây với sự ra đời và phát triển của các dụng cụtrong phẫu thuật cột sống thắt lưng nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặtvấn về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị bệnh lý chấn thuơng cộtsống thắt lưng Khi thực hiện kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tùy vào từng loại

tổn thương, lâm sàng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị mà cónhiều phương pháp như bắt vít chân cung qua da, tạo hình thân sống và tạohình gù bằng xi măng sinh học, phẫu thuật xâm lấn tổi thiểu giải ép và làmcứng liên thân đốt sống qua lối sau hay qua lỗ tiếp hợp

Phương pháp phẫu thuật bắt vít chân cung qua da gần đây được thựchiện ở nhiều bệnh viện cho nhóm bệnh chấn thương cột sống ngực thắtlưng và sơ bộ bước đầu cho thấy: về mặt kết quả sau phẫu thuật, haiphương pháp bắt vít chân cung qua da và mổ hở tương đương như nhaunhưng phẫu thuật bắt vít chân cung qua da có nhiều ưu điểm như: mức độđau sau mổ ít hơn, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, ít gây tổn thương

cơ lưng như phương pháp mổ hở

Hiện tại, còn ít các công trình đánh giá về độ an toàn cũng như hiệuquả của phương pháp này trên thực tế tại Việt Nam Khoa Ngoại thần kinh,bệnh viện Thanh Nhàn bước đầu áp dụng kỹ thuật bắt vít qua da trong phẫuthuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu

nào về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc

điểm lâm sàng, chấn đoán hình ảnh, kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng phương pháp bắt vít qua da”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng phương pháp bắt vít qua da.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng

1.1.1 Dịch tễ học

Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là một thương tổn thường gặp.Theo nghiên cứu đoàn hệ thực hiện bởi Hu và cộng sự tại Mỹ [22], tỷ lệchấn thương cột sống khoảng 64/100000 dân mỗi năm Trong số đó 20% làchấn thương cột sống cổ, 30% tổn thương ở tầng ngực, 50% chấn thươngtại vị trí thắt lưng cùng Trong các nguyên nhân gây chấn thương, tai nạngiao thông thường gặp nhất 36,7%, tiếp theo sau đó là chấn thương do téngã chiếm 34,4% Cũng theo nghiên cứu này trong các bệnh nhân chấnthương ngực thắt lưng, vị trí tổn thương hay gặp nhất là vùng bản lề ngựcthắt lưng, chiếm khoảng 50- 60% các trường hợp

Theo nghiên cứu khác thực hiện bởi Magerl và Engelhardt [34] trên

1446 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng ghi nhận tổn thươngvùng bản lề ngực thắt lưng thường gặp nhất với 28% tại L1, 17% tại T12

và 12% tại L2 Vùng bản lề ngực thắt lưng là nơi dể bị tổn thương nhất docác đặc điểm về mặt giải phẫu học:

- Là nơi chuyển tiếp từ vùng cột sống ngực cứng chắc ít di động sangvùng thắt lưng khả năng di động nhiều

- Xương sườn vùng T11 và T12 không gắn trực tiếp vào xương ức vàđươc xem là xương sườn tự do

- Mặt khớp vùng thắt lưng theo mặt phẳng đứng dọc khác với mặt khớpvùng cột sống ngực theo mặt phẳng trán

1.1.2 Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng và các thành phần liên quan

1.1.2.1 Giải phẫu các đốt sống

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩmđến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được

chia thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, thíchứng với chức năng của đoạn đó; từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt – conglồi ra trước, đoạn lưng có 12 đốt cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt –cong lồi ra trước, đoạn cùng có 5 đốt dính với nhau tại thành xương cùng –cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với nhautạo thành xương cụt.

a Đặc điểm chung các đốt sống

Mỗi đốt sống có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏmđốt sống và một lỗ đốt sống Trong đó mỏm ngang, mỏm diện khớp là nơixác định bắt vít vào cuống cung đốt sống

Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh Thânđốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trongbằng xương xốp có thớdày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước Ngoài ra ởphía sau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương

Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quâylại thành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cungđốt sống phía sau Cuống cung đốt sống có 2 cột: cột phải và cột trái Bờtrên và bờ dưới của cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốtsống, khuyết dưới của một đốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngaydưới hợp lại thành lỗ gian đốt, nơi dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờtrong và dưới của cuống

Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang, hai mỏmkhớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm gai ở phía sau Mỏm khớp nằm ởđiểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh

Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống Khi các đốtsống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ốngsống chứa tủy sống

b Đặc điểm riêng các đốt sống

Các đốt sống ngực: Đặc điểm các đốt sống ngực là chúng có hõm sườn

ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và hõm sườn trên và dướitrên thân đốt sống để tiếp khớp vời chỏm sườn

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống ngực (nhìn bên)

Các đốt sống thắt lưng: Đặc điểm phân loại đốt sống thắt lưng là chúng

không có lỗ ở các mỏm ngang các đốt sống như đốt sống cổ và không cócác hõm sườn trên mỏm ngang và thân như đốt sống lưng

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn từ trên xuống)

1.1.2.2.Giải phẫu các cơ vùng lưn

Hình 1.3 Giải phẩu các cơ vùng lưng

Các cơ vùng lưng liên quan chính trong phẫu thuât cột sống gồm cơnhiều chân, cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng Cơ nhiều chân gồmmột nhóm các cơ nhỏ bám giữa mỏm gai, bản sống mỏm ngang Cơ nhiềuchân, cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng chạy dọc theo cột sống ngực

thắt lưng và bám tận vào xương cùng, khớp cùng chậu, mào chậu Trong đó

cơ nhiều chân là cơ bám trong cùng nhất, bám tận nhiều nhất vào khớpcùng chậu, và được xem là cơ vùng lưng có vai trò quan trọng nhất trongviệc làm vững, vận động cột sống Khi so sánh với các cơ vùng lưng khác,

cơ nhiều chân có cấu trúc cấu trúc đặc biệt về mặt sinh lý học: gồm nhiềuđiểm bắt chéo sinh nhưng chiều dài sợi tơ cơ ngắn Cấu trúc này giúp cơnhiều chân có thể tạo ra lực kéo lớn dù mặc dù chiều dài cơ ngắn Khi tưthế cơ thể thay đổi từ tư thế đứng thẳng sang cúi người ra trước, cơ nhiềuchân đóng vai trò quan trong việc phát sinh lưc giúp kéo và cân bẳng tư thếcủa cột sống gập về phía trước Một điểm quan trọng nữa về mặt giải phẫuhọc của cơ nhiều chân là nơi bám tận Mặc dù gân cơ có nguyên ủy từmỏm gai nhưng điểm bám tận trải dài từ mỏm núm vú của 2-5 đốt sống bêndưới đến vùng xương cùng Cơ nhiều chân là cơ duy nhất bám vào cả mặtsau của L5 và S1 Do đó cơ nhiều chân được xem là cơ chịu trách nhiệmchính trong giữ cân bằng động cột sống vùng thắt lưng

1.1.3 Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắt lưng

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơ chế chấn thương: thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,tai nạn giao thông, có thể đi kèm tổn thương tại các cơ quan khác Tại thờiđiểm chấn thương thường có sự kết hợp của nhiều loại lực: nén ép, giằng

xé, cúi, ngửa, xoay

Tổn thương tại chổ: sưng, vết xuất huyết ở da, ấn đau chói cột sống,khe liên gai dãn

Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có thể không ghi nhận triệu chứngthần kinh hoặc biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng tổn thương rễ hoặc tủy Các tổn thương đi kèm: theo y văn ghi nhận 20% [35] trường hợp cácbệnh nhân chấn thương cột sống mức độ nặng có thêm tổn thương ở ít nhấtmột tầng cột sống khác Trong các trường hợp này, bệnh nhân có thể đi

kèm tổn thương các cơ quan khác như: chấn thương ngực kín, tràn máumàng phổi, gãy xương chậu, phình bóc tách động mạch do chấn thương

Bảng 1.1: Phân loại Frankel [16] trong đánh giá triệu chứng lâm sàng

chấn thương cột sống ngực thắt lưng.

A Liệt hoàn toàn

B Cảm giác còn nhưng mất hoàn toàn vận động dưới nơi thương tổn

C Cảm giác còn, sức cơ dưới nơi thương tổn đạt <= 2/5

D Cảm giác còn, sức cơ dưới nơi thương tổn 3-4/5

E Vận động và cảm giác bình thường

1.1.3.2.chẩn đoán hình ảnh

a Xq cột sống thắt lưng thẳng nghiêng:

Là xét nghiệm thực hiện đầu tiên trong chẩn đoán chấn thương cộtsống do có ưu điểm nhanh, linh hoạt, chi phí thấp

Cần đánh giá các cấu trúc cột sống:

- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống

- Trạng thái nguyên vẹn các cấu trúc đốt sống (thân sống, chân cung,mỏm gai )

- Chiều dày giữa các đốt sống

Đo góc Cobb: đề xuất vào năm 1948 bới John Robert Cobb [27], banđầu nhằm giúp phân loại các trường hợp gù vẹo cột sống [40] Về sau gócCobb được các tác giả khác sử dụng trong bệnh lý chấn thương cột sống[28], nhằm theo dõi tình trạng gù tiến triển đối với những bệnh nhân điềutrị nội khoa hoặc để đánh giá trước và sau mổ Cách đo góc Cobb: là gócxác định bởi bờ trên thân sống trên đốt gãy và bờ dưới thân sống dưới đốtgãy hoặc xác định góc nhọn giữa 2 giao tuyến của 2 đường thẳng trên

Hình 1.4: Góc Cobb “Nguồn Cobb., 1948” [27]

b Cắt lớp vi tính (CLVT) cột sống ngực thắt lưng:

Vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắtlưng [50] Theo nghiên cứu thực hiện bởi Brown và cộng sự [7] trên 3537trường hợp lâm sàng: trong chẩn đoán phân loại chấn thương cột sống,Xquang cột sống quy ước có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương,giá trị tiên đoán âm lần lượt là 54%, 90%, 63%, 92% so với tỷ lệ 97%,99%, 97%, 99% của CLVT cột sống Có khoảng 11% (35 trường hợp)được phát hiện thương tổn lớn trên CLVT nhưng không phát hiện trênXquang quy ước Một nghiên cứu khác [3] ghi nhận có 25% các trườnghợp gãy vỡ chẩn đoán nhầm là gãy nén ép trên Xquang Chính vì độ nhạythấp của Xquang quy ước trong chẩn đoán, nhiều tác giả đề nghị trong cáctrường hợp nguy cơ tổn thương cao, CLVT cột sống nên được khuyên dùngnhư là phương tiện tầm soát và chẩn đoán tổn thương CLVT cũng có vaitrò quan trọng hơn Xquang quy ước trong theo dõi sau mổ, đặc biệt khi cầnđánh giá vị trí vít trong chân cung

c Cộng hưởng từ (CHT) cột sống:

Đánh giá tốt cấu trúc mô mềm, phức hợp dây chằng, đĩa đệm Trongnhững trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú, CHTkhuyên dùng để phát hiện tổn thương tủy do mảnh rời xương đĩa đệm, máu

tụ màng tủy CHT cũng giúp phát hiện các tổn thương phức hợp dây

chằng nhằm hỗ trợ phân loại chấn thương theo hiệp hội cột sống AO vàthang điểm TLICS

1.1.4.Phân loại chấn thương

1.1.4.1 Phân loại Denis [11]

Được phát biểu vào năm 1983, Denis [11] chia cột sống làm 3 cột :

- Cột trước: dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt, nửa trước đĩa đệm

- Cột giữa: dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt, phần sau đĩa đệm,chân cung

- Cột sau: toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dâychằng liên gai

Hình 1.5: Phân loại theo Denis [8]

Denis phân các thương tổn của cột sống thành hai nhóm [9]: nhóm cácthương tổn nhỏ, ít quan trọng, và nhóm các thương tổn lớn quan trọng: Nhóm các thương tổn nhỏ không có chỉ định phẫu thuật: gãy mỏmngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai

Nhóm các thương tổn lớn:

+ Loại 1: gãy ép, cột trước bị vỡ, cột giữa và sau còn nguyên vẹn Khithành trước lún ≥ 50%, góc gù > 300 sẽ ảnh hưởng tới các cấu trúc phía sau,nguy cơ gù tiến triển

Hình1.6: Gãy nén ép[50]

+ Loại 2: gãy vỡ, cả cột trước và cột sau đều bị ảnh hưởng, thành sau bị

vỡ, có thể có mảnh của thành sau chèn vào ống sống

Hình 1.7: Gãy vỡ [50]

+ Loại 3: gãy kiểu dây đai, đường gãy nằm trên một mức trong mặtphẳng đứng dọc, chia làm 4 nhóm: gãy kiểu Chance khi đường gãy hoàntoàn qua thân xương, đường gãy qua 1 tầng đĩa đệm và dây chằng, đườnggãy nằm trên hai tầng cột sống qua cả phần xương và phần sau đĩa gian đốt,đường gãy qua hai tầng cột sống qua các cấu trúc dây chằng

Hình 1.8: Gãy dây đai [50]

+ Loại 4: gãy trật

Hình 1.9: Gãy trật [50]

Bảng1.2: Phân loại hình thái chấn thương cột sống theo denis [11] [36]

Gãy nén ép nén ép nguyên vẹn nguyên vẹn hoặc tổn

thương nhẹ Gãy vỡ nén ép tổn thương vỡ thành

sau thân sống

nguyên vẹn hoặc tổn thương nhẹ

Gãy dây đai nguyên vẹn

hoặc nén ép tổn thương: gấp hoặc duỗi Gãy trật xoay các trật trúc tổn thương trật xoay

Denis nêu lên khái niệm về mất vững cơ học và thần kinh trong đánhgiá bệnh nhân chấn thương cột sống Tác giả ghi nhận các trường hợp mấtvững về mặt cơ học và tổn thương thần kinh khu trú có thể xuất hiện đồngthời hoặc riêng rẽ với nhau Mất vững về mặt cơ học có thể gây gù tiếntriểu sau đó dù không xuất hiện các triệu chứng thần kinh cũng như bệnhnhân có thể xuất hiện triệu chứng thần kinh dù không ghi nhận bất thường

về cột sống trên hình ảnh học

Phân độ của Denis được sử dụng rộng rãi do tính đơn giản của nó Tácgiả quan niệm tổn thương từ hai cột trở lên được xem là mất vững về mặt

cơ học và cần phẫu thuật Tuy vậy có nhiều nghiên cứu [1],[4],[56] sau đócho thấy điều trị nội khoa không phẫu thuật trên một vài bệnh nhân chấnthương ở 2 cột của cột sống cho kết quả tương đương với phẫu thuật

1.1.4.2.Phân loại Magerl

Năm 1994, Magerl [33] đưa ra phân loại về hình thái học chấn thươngcột sống ngực thắt lưng dựa trên phân loại của AO trong đánh giá chấnthương chi Phân loại Magerl gồm 3 loại:

Loại A vỡ lún do lực ép

Loại B chấn thương do quá gấp hoặc quá duỗi

Loại C chấn thương kiểu gãy trật

Mỗi loại đươc phân chia thành nhiều nhóm nhỏ tùy theo hình thái tổnthương Tuy vậy phân loại Magerl không được sử dụng rộng rãi trên lâmsàng do tính phức tạp của nó

1.1.4.3 Phân loại TLICS

Năm 2005, phân độ TLICS [25] trong đánh giá chấn thương cột sốngngực thắt lưng được ra đời dựa trên sự đồng thuật của các chuyên gia tronglĩnh vực chấn thương cột sống trên thế giới Mục đích của thang điểmTLICS nhằm đưa ra một đồng thuận trong phân loại và chỉ định phẫu thuậtcác bệnh nhân chấn thương ngực thắt lưng nói chung

Phân loại TLICS đánh giá các yếu tố: hình thái tổn thương, phứchợp dây chằng đĩa đệm, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Các yếu tốnói trên sẽ được đánh giá và cho điểm dựa trên hình ảnh học, thăm khámlâm sàng Điểm số chung cuộc càng cao, mức độ tổn thương càng nặng,vai trò của phẫu thuật càng được đề cao Phân loại của TLICS đóng vaitrò là một yếu tố hướng dẫn không phải là một chỉ định phẫu thuật tuyệtđối cho mọi bệnh nhân

Bảng 1.3 phân loại TLICS [25]

Tổng điểm: ≤3 điểm :Điều trị nội khoa

4 điềm : Nội khoa hoặc phẫu thuật

≥ 5 điểm :Phẫu thuật

1.1.4.4 Phân loại theo hiệp hội cột sống AO [39], [47]

Năm 2013, phân loại AO trong đánh giá bệnh nhân chấn thương cộtsống thắt lưng được giới thiệu lần đầu bởi hiệp hội AO spine Dựa trênphân loại của Magerl, một nhóm các chuyên gia phẫu thuật cột sống đánhgiá hơn 750 case lâm sàng để đưa ra phân loại này Phân loại của AO baogồm cả các điểm mạnh trong đánh giá hình thái chấn thương của phân loạimagerl cũng như đánh giá phức hợp dây chằng đĩa đệm theo phân loạiTLICS

Bảng 1.4 Phân loại AO Spine [39], [47]

Hình thái

tổn

A0 Gãy xương nhỏ, không ảnh hương đến sự toàn vẹn

của cột sống như gãy mấu răng, mỏm gai

A1 Gãy nén ép, tôn thương 1 tấm tận, không ảnh hưởng

thương thành phần sau thân sống

A2 Gãy nén ép, tổn thương hai tấm tận, không ảnh hưởng

cột sau A3 Gãy vỡ không hoàn toàn: tôn thương phần sau thân

sống, kèm tổn thương 1 tấm tận, phức hợp dây chằngbình thường

A4 Gãy vỡ hoàn toàn: tổn thường phần sau thân sống và

2 tấm tận, thường gãy dọc thân sống, có mảnh rờiB1 Tổn thương chẻ đôi chỉ ảnh hưởng thành phần xương,

còn gọi là gãy ChanceB2 Tôn thương xương và dây chằng phức hợp sau do gập

quá mứcB3 Tổn thương do ưỡn quá mức, các cấu trúc phía trước,

đặc biệt là dây chằng dọc trước bị rách

C Gãy trậtTriệu

chứng

lâm sàng

N0 Các chức năng thần kinh còn nguyên vẹnN1 Khiếm khuyết thần kinh thoáng quaN2 Triệu chứng rễ

N3 Tôn thương tủy không hoàn toànN4 Tổn thương tủy hoàn toàn

NX Không đánh giá được+ Triệu chứng thần kinh tiến triểnMặt khớp F1 Không di lệch ( đường gãy <1cm chiều cao, < 40%

khối bên)F2 Di lệch ( đường gãy >1cm chiều cao, >40% khối bênF3 Di lệch hoàn toàn mặt khớp

F4 Gài mặt khớp

BL Tồn thương mặt khớp 2 bênYếu tố đi

kèm

M1 Gãy xương với tổn thương dây chằng không rõ ràng

trên hình ảnh họcM2 Gãy xương với các bệnh lý cột sống đi kèm như viêm

cột sống dính khớp , bỏng, vết thương da tại nơi tổnthương

Về mặt bản chất, có sự tương đồng giữa phân loại hình thái tổnthương theo hiệp hội cột sống AO và Denis Phân loại theo AO giúp phânloại tổn thương chi tiết hơn và hỗ trợ nhiều cho nghiên cứu

Bảng 1.5: Tương quan phân loại hình thái tổn thương theo AO và Denis

Thương tổn nhỏ: không có chỉ định phẫu thuật

 Gãy nén ép: được xem là không vững khi:

- Gãy nén ép 1 tầng: xẹp ≥ 50% bề cao thân sống, góc gù > 300

- Gãy nén ép 3 tầng liên tục trở lên

- Gù lưng tiến triển, nguy cơ cao khi bề cao phần trước thân sống xẹphơn 75%, tầng thắt lưng nguy cơ gù tiến triển cao hơn tầng ngực

 Gãy cột giữa: đa phần là mất vững trừ các trường hợp sau:

- Gãy trên D8, xương lồng ngực và xương sườn còn nguyên vẹn

- Dưới L4 và cột sau còn nguyên vẹn

- Gù > 200, gù lưng tiến triển.

- Có triệu chứng thần kinh khu trú

 Gãy dây đai: gãy không vững, có thể chỉ bất động ngoài nếu là gãyChance và không có dấu thần kinh khu trú

 Gãy trật: tổn thương nặng, có chỉ định phẫu thuật

1.1.5.2 Theo Phân loại TLICS [25]:

Được giới thiệu ở trên, đề xuất năm 2005 nhằm giúp hỗ trợ bác sĩlâm sàng ra quyết định phẫu thuật < 3 điểm: điều trị nội khoa, 4 điểm: nộikhoa hoặc phẫu thuật, >4 điểm: phẫu thuật

1.1.6 Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng:

1.1.6.1 Mục tiêu phẫu thuật:

Mục tiêu phẫu thuật bao gồm: làm cố định đoạn cột sống gãy, nắnchỉnh cột sống về tư thế sinh lý bình thường, giải áp cấu trúc thần kinh khi

có chèn ép

1.1.6.2 Phương pháp phẫu thuật:

Trong quá khứ, các trường hợp gãy cột sống ngực thắt lưng có chỉđịnh phẫu thuật, có thể phẫu thuật bằng phương pháp làm cứng lối sau bắtvít nhiều tầng trên và dưới nơi tổn thương và hàn xương Có phẫu thuậtviên chọn lựa phương pháp thay thân sống vỡ lối trước bên kết hợp làmcứng lối sau

Khi có sự ra đời của các phương pháp bắt vít qua chân cung, nhiềuphẫu thuật viên chọn lựa phương pháp bắt vít ít tầng (1 tầng trên và dướinơi tổn thương) thay vì bắt vít nhiều tầng Trong quá trình theo dõi, ghinhận nhiều trường hợp gù lưng tiến triển, tuột vít, gãy vít Năm 1994, MrCormark [38] và đồng sự giới thiệu phân loại Load sharing nhằm trả lờicâu hỏi: có cần phẫu thuật lối trước thay thân sống? bắt vít nhiều tầng hay

ít tầng lối sau trên nhóm bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng?

Bảng 1.6: phân loại Load Sharing [38]

Tổn thương thân sống

trên CT

<30%: 1 30-60%: 2

Di lệch vào lòng ống sống > 2 mm, hẹp > 50%ống sống: 3

Góc gù

< 30: 1

30-90: 2 >100: 3

1.2 Tổng quan về phương pháp bắt vits qua da

1.2.1 Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da

Với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ trong phẫu thuật cột sốngcũng như sự hổ trợ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học trước vàtrong mổ, phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu đã có sự phát triển mạnh

mẽ trong thập niên trở lại đây Phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu được

kỳ vọng sẽ mang lại kết quả tương tự như phương pháp mổ hở truyền thốngnhưng ít biến chứng, khả năng phục hồi sớm sau mổ tốt hơn Phẫu thuật bắtvít chân cung qua da là một trong các kỹ thuật trong phẫu thuật xâm lấn cộtsống tối thiểu Phương pháp này được mô tả lần đầu tiên bởi Magerl vàonăm 1977 Tuy vậy phương pháp này không đươc áp dụng rộng rãi lúc bấygiờ do mang lại nhiều khó chịu cho bệnh nhân cũng như không cho thấy