Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thầnkinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA đợc chia thành 5 mức độ.. Phân loại của Dennis 1983 [27] Cột sống đợc ch

đặt vấn đề

Chấn thơng cột sống bản lề ngực - thắt lng (CSNTL) là thơng tổn ở đoạncột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lng 2 Chấn thơng CSNTL là loạichấn thơng thờng gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt Chấn thơngCSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thơng cột sống (CTCS), mặc dù khôngnguy hiểm nh CTCS cổ, nhng chấn thơng CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề,

ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt của ngời bệnh

Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trờng hợp CTCStrên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnhnhân [26]

ở Việt Nam một số tác giả nh Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng KimChâu, Trần Mạnh Trí, Dơng Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ VănThành, Vũ Tam Tỉnh là những ngời tiên phong trong lĩnh vực này Vào đầuthập kỷ 1990 phơng pháp Roy Camille đã bắt đầu đợc ứng dụng tại Việt Nam, vớicác bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức[1], [2], [3], [9], [10], [16]

Năm 1991, Dơng Đức Bính đã sử dụng phơng pháp của Dove là mổ cố

định cột sống ngực - thắt lng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cungsau [2]

Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sốngngực - thắt lng để điều trị cho những trờng hợp gãy cột sống ngực - thắt lng cóliệt tuỷ [18]

Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phơng pháp của Dove - đó

là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4 vítcuống cung với chỉ thép [8], [29]

Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sốngngực - thắt lng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng

cụ Moss - Miami [21]

Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt Đức đã triển khai sử dụng hệ thốngdụng cụ CD - M8, trong cố định chấn thơng cột sống Ngực - Thắt lng Cũng nh

các thế hệ dụng cụ dựa trên nguyên lý của Contrel Dubousset, Moss Miami, CD M8, và đều có điểm chung là gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhaurất chắc chắn, nhng hệ thống CD - M8 có một số u điểm là sử dụng dễ dàng, nắnchỉnh cột sống thuận lợi hơn, lấy lại đờng cong sinh lý và giảm chiều dài đoạn cộtsống cần cố định [26].

-Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống

đoạn bản lề Ngực – Thắt lng có liệt” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gãy cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lng có liệt.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thơng cột sống bản lề ngực – thắt lng.

Chơng 1

Tổng quan

1.1 Sơ lợc lịch sử phát triển và các phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL

Boehler (1885-1973) là ngời đã cải tiến, phát triển các phơng pháp trên và có

nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [51]

Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xơng vỡ ởphía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện bởiMac Ewen [51]

Harrington là ngời tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phíasau Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả Nguyêntắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn vào hai bên rãnhsống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ tạo đợcsức ép khi cần thiết Ngoài ra loại dụng cụ này còn để phẫu thuật cho những trờnghợp vẹo cột sống sang bên và đợc ứng dụng trong một thời gian dài và về saudùng cả trong chấn thơng cột sống [36]

Hình 1.1 Móc và thanh giằng của Harrington [36].

Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [56] đã hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp

và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trớc” Phơng pháp này cố địnhvững chắc, nếu thơng tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động Khoảngcách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tơng ứng với giải phẫu cụ thể củamỗi bệnh nhân

Roy-Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đa ra phơng pháp cố định cột

sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, đợc buộc vào cung sau dọc theo haibên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cộtsống, sau này cũng đợc áp dụng cho cả gãy cột sống

Hình 1.2 Nẹp của Roy-Camille [56]

Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [41] đề xuất phơng pháp cố định ngoàicột sống phơng pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa đợc, nênphơng pháp này không đợc phổ biến

Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, một vòngkhép kín hình chữ nhật [29]

Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cụbao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đờng kính mũi là 5mm, đầu thon dần; rentrên một đoạn dài 3,5 mm; đờng kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và các bộ phậnnối thanh giằng với vít cuống [28]

Hình 1.3 Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [28].

Phơng pháp của CD đã tạo ra một hớng mới trong việc cố định cột sống phíasau, đó là hệ thống thành phần đợc gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố địnhchắc, lấy lại đờng cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh

Đợc đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên ngời Pháp, YvesCotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷnguyên mới [26]

Có một chi tiết đáng lu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này,Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp Ôngtiếp tục công việc và truyền đạt lại cho ngời học trò của mình là Jean Dubosset(Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời Năm 1984,

hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm

1990 đợc công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sốngtại Mỹ Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạncủa cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móngcho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều

Hình 1.4 Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26]

Ban đầu, CD gồm các thanh rod đờng kính 7mm có khía, các móc (hook) vàvít (screw) đợc bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông Tuy nhiên, do liên kếtquá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi đợc nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùngkhó khăn Để khắc phục nhợc điểm này, các thanh rod đợc giảm đờng kính xuống

5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻkhóa Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻkhóa đều từ trên xuống Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn Thanh rod tơng đốimềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnh giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc

ra khỏi cột sống

Các u điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh và an toàn

Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai đợc ra đời sau vài năm với đờngkính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD

M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy Hệ thống CD M8 đợc phổ biến và sử dụng

rộng rãi nhất cho đến nay [26]

1.1.2 Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam.

Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thơng cột sống cũng nh bệnh lý vềcột sống, tủy sống còn khá mới

Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính và cộng sự đã nghiêncứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực - thắt lng có liệttủy bằng khung Hartshill và chỉ thép [2], [3]

Năm 1995, Dơng Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trờng hợp gẫy CSNTL

có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép Việc sử dụng khung Hartshill là phùhợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫuthuật rất đáng kể nhng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc tr-

ợt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3]

Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trờng hợp gẫyCSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trờng hợp liệt không hoàn toàn cóhồi phục, 4 trờng hợp liệt hoàn toàn đợc phục hồi chức năng sớm, không bị loét

do tỳ đè [10]

Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhângẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầungang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phơngpháp của Dove [8]

Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàntoàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami cho kếtquả bớc đầu tốt [17]

Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương gẫy

cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đờng mổ sau - trớc, giải ép và ghép xơng

kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami[7]

Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sốngngực - thắt lng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng

cụ Moss Miami[21]

ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủybằng nẹp và vít AO qua đờng mổ phía trớc [1]

Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đờng mổ trớc vàsau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trớc bằng nẹp vít) cho 30 trờng hợp gẫytrật CSNTL có liệt tủy Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật ít xâm hại trong mổcột sống [16]

Vũ Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đemlại một số kết quả khả quan [18]

ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thơng CSNTL,tuy nhiên đa số các tác giả đều thực hiện với đờng phẫu thuật lối sau: bắt vít quacuống, khung Hartshill, Luque , cũng có nhng rất ít nghiên cứu liên quan tới đ-ờng mổ phía trớc [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [16], [18], [19],[20], [21], [24], [25], [42], [50]

1.2 Giải phẫu cột sống ngực - thắt lng và các liên quan đến ngoại khoa

1.2.1 Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lng:

Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống

là hết sức quan trọng Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lng đã

đợc Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[54]:

- Đờng kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5

- Đờng kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5 Đờng kính dọc rộng nhất ở T11 nhng lại hẹp nhất ở T1

Hình 1.5 Đờng kính ngang của cuống đo qua phần eo [39], [54]

Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang khoảng độ 10o ởcột sống ngực (Mở ra trớc - ngoài ở T12), tăng dần lên đến khoảng 300 tại L5

Hình 1.6 Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang [39], [54]

Trên bình diện đứng dọc, góc giữa cuống và thân thay đổi ở cột sống ngực,góc này mở lên trên 15 - 170 và sau đó trở về vị trí trung gian 90o ở các đốt sốngthắt lơng, trừ L5 (chếch xuống dới 18 độ)

Vị trí đốt sống

Hình 1.7 Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [39], [54]

- Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành tr ớc thân đốt sống từ40-45mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lng Những nghiên cứu về cơhọc trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đã giúp cho việcquyết định sử dung chiều dài vít Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lựclớn nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉchịu lực 15-20% Nhng, nếu vít xuyên qua thành trớc của thân đốt sống thì khảnăng chịu lực sẽ tăng 20-25% Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vítqua thành trớc thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn

- Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [54] đã mô tả một vùngvào cuống có hình dạng nh một cái phễu Miệng của phễu là vùng 0,5  0,5 cm ở

vị trí vào của cuống Các thành của phễu, chính là các thành của cuống Phần eocủa phễu, chính là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống) Eo cuống chính là cái

đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu

Hình 1.8 Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [39]

A ở vị trí thắt lng thấp [L5]; B ở vị trí thắt lng cao hơn [L1]

ở cột sống thắt lng do đờng kính của cuống rộng hơn nên miệng phễu cũngrộng hơn, eo của phễu cũng rộng hơn so với đốt sống ngực

Hình 1.9 Sơ đồ các bè xơng tập trung tại cuống cung đốt sống[55]

Một điều đáng nói nữa là trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phầnvững nhất và là nơi chuyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt.Cuống có khả năng chịu đợc các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cộtsống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức làtác dụng lên cả 3 cột trụ, theo phân loại của Dennis Vì vậy, hầu hết các phơngtiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống[7]

Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ: Thân đốt có hình trụ dẹt, cóhai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh Hai mặt nằm ngang, một phíatrên và một phía dưới Cả hai mặt đều lõm ở giữa, có viền xung quanh bằng tổchức xương đặc Các mặt này, tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua cácđĩa gian đốt sống Vành là diện vây quanh thân đốt sống, vành hơi lõm lòngmãng, ở phía trước và hai bên Phía sau vành lõm sâu hơn, tạo nên thành trướccủa ống sống Thân đốt sống, có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới vàphía sau thân đốt sống có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi xương.

* Liên kết giữa các đốt sống

Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ Sự liên kết này nhờkhớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và cácdây chằng (dây chằng dọc trớc và dọc sau).

* Chức năng của CSNTL

Cột sống có rất nhiều chức năng như: làm trụ cột của cơ thể, chức năngvận động, chức năng bảo vệ tủy sống Harms Jurgen [35] đã mô tả cột sống hoạtđộng như một Cẩu trục gồm có 2 cột trụ:

Cột trụ trước: Gồm có thân đốt sống và đĩa đệm, tương ứng với phần thápcủa cẩu trục và cột trụ trước chịu lực là 80% Đặc điểm cấu trúc của thân đốtgồm các bè xương kết hợp với hình thể của đĩa đệm tạo nên chức năng chính củacột sống là chịu lực ép theo trục dọc

Cột trụ sau: Gồm các cấu trúc như cung sau, khớp, giây chằng liên gai.Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20%Cấu trúc cột trụ sau giống như một chuỗi các khớp hoạt động chịu lực căng giãn

là chủ yếu, được đối khỏng là cỏc thành phần bao khớp và dây chằng, cơ Mặtkhác, các thành phần cấu trúc này sẽ chuyển tải 20% lực ép theo trục dọc thànhlực căng dãn và giằng xé theo bình diện đứng ngang rồi được hấp thụ bởi các cấutrúc khớp và khuyết eo đốt sống

Hình 1.11 Phân bố lực trên cột sống khi lực tác động theo trục dọc và hoạt

động của cột sống như một cầu trục [21]

* Nguyên lý vận động của cột sống

Cũng giống như hoạt động cẩu trục, để giữ cho cơ thể ở trạng thái cânbằng thì lực F1 ở phía trước còn bằng lực F2 do các khối cơ lưng phía sau kéo.Khi các cơ kéo mạnh, lực F2 lớn hơn F1, với điều kiện cột trụ trước còn nguyênvẹn đúng vai trò như điểm tựa của đòn bẩy, các gai sau và mỏ khớp xích lại gầnnhau, cánh tay đòn sẽ nâng lên tạo động tác ưỡn cột sống:

- Khi F1 lớn hơn F2, lúc này các mỏm khớp và gai sau sẽ rời xa nhau, cánhtay đòn sẽ hạ xuống và tạo ra động tác cúi

- Hệ thống cơ hoạt động theo cơ chế căng ép giống như hoạt động của cẩutrục Chính các cơ lưng, giây chằng và bao khớp được coi là hệ thống tạo ra sựnén ép này

Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc và gây

gù cột sống Khi đó phẫu thuật cần phải tái tạo lại cột trụ trước Khi các thànhphần phía sau bị tổn thương, cột sống sẽ mất chức năng căng ép Phẫu thuật dựngcác dụng cụ phía sau để nén ép cột sống [35], [48]

1.2.3 Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống

1.2.3.1 Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống

Các đốt sống ngực - thắt lng nhận máu nuôi dỡng từ các mạch gian sờn vàthắt lng Tủy sống đợc tới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trớc và sau, táchbiệt nhau Mặt trớc tủy có động mạch tủy trớc, cung cấp máu cho 2/3 trớc củatủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tới80% tới máu của tủy Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lng đợc động mạchAdamkiewicz tới máu chỉ với một nguồn chính từ động mạch rễ trớc Do sự sắpxếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trớc và sau không có sự hỗ trợ tới máu,nhất là ở đoạn ngực, nên tủy dễ bị thơng tổn khi có gẫy xơng gây chèn ép ở phíatrớc

Hình 1.12: Mạch máu nuôi dỡng tủy sống [11]

1.2.3.2 Tủy sống

ở ngời trởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30 gam,nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy Nón tủy hình thành từ chỗxuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dới chỗ xuất phát của rễ cụt

Tủy sống nằm trong ống sống nhng không chiếm hết lòng ống sống và ngắnhơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống ở ngang mức bờ trênthân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dới đó chỉ có các rễ thần kinh vàdây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng Các thần kinh ngực -thắt lng chui ra qua lỗ gian đốt sống tơng ứng nhng đoạn tủy nằm cao hơn so với

đốt sống tơng ứng

Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba đôidây thần kinh L1, L2, L3 Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dới liên quan vớinguyên ủy các dây thần kinh cùng

Các rễ trớc và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trongkhoang dới nhện Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính làhạch gai, đợc tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác Sau hạch gai, các rễ trớc

và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp

Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất địnhcủa cơ thể.

Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy cáccơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng nh:tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ thể Hệnày gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm

1.2.4 Sinh lý tủy sống

1.2.4.1 Sinh lý tủy sống

Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác

và vận động Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại thànhcác bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫntruyền đi xuống (bó vận động) Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trớc vànhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp Chất xám củatủy sống, là trung tâm của một số phản xạ Các phản xạ của tủy sống, là các phảnxạ tự động nhng chịu sự điều phối của não bộ để tạo nên một hệ điều hành thốngnhất toàn bộ hoạt động của cơ thể [6], [15], [19], [20]

1.2.4.2 Sinh lý bệnh sau chấn thơng tủy sống [3], [4], [5], [6], [7], [9], [15],

[19], [20], [21], [42], [47]

Diễn biến bệnh lý sau chấn thơng tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế: thơngtổn tiên phát và thứ phát Thơng tổn nguyên phát do lực chấn thơng tác động trựctiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh, đứt cácmạch máu Thơng tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tới máu do ống sống bị

vỡ gây chèn ép, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết áp dẫn đếnhoại tử tế bào thần kinh

Ngay sau khi bị chấn thơng, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình trạng mấthoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dới đoạn tủy bị chấn thơng.Các triệu chứng của sốc tủy, thờng kéo dài từ 48 giờ - 72 giờ Trong giai đoạnnày rất khó tiên lợng về khả năng hồi phục Thơng tổn tiên phát và thứ phát củatủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có tính quyết định về t-

ơng lai của bệnh nhân

Hình 1.13 Cơ chế tổn thơng tủy vùng nón tủy [7]

1.3 Phân loại lâm sàng chấn thơng tủy cột sống ngực - thắt lng

Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thơng tổn TK trong chấn thơng tủy sống

1.3.1 Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel (1969) [32]

Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thơng tổnthần kinh ngời ta thờng sử dụng Bảng phân loại của Frankel [32] Bảng phân loạinày cũng đã đợc sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47]

Bảng 1.1 Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel [32]

Frankel A Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới thơng tổn

Frankel B Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dới thơng tổn

Frankel C Còn vận động và cảm giác, nhng vận động kém

Frankel D Cảm giác bình thờng, vận động khá hơn nhng cha bình thờng Frankel E Vận động và cảm giác bình thờng, có thể mất một vài phản xạ

*Ưu điểm:

Cách phân loại theo Frankel, là dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận

động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều, vì vậy cóthể tiến hành ngay tại giờng bệnh

*Nhợc điểm:

- Phân loại của Frankel về sự khác biệt giữa Frankel C và Frankel D không

rõ ràng, do đó đánh giá sự phục hồi chức năng giữa hai nhóm này gặp khó khăn

- Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từFrankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận vàcảm giác hai chi dới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là liệtkhông hoàn toàn Frankel B.

- Cũng trong phân loại của Frankel, cha vạch rõ vùng cảm giác và vận

động, rễ TK chi phối trong bệnh nhân liệt không hoàn toàn Vẫn đề này rất quantrọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết đợc rễ TK bị thơng tổn, chèn ép

để mà ngoài giải ép thông thờng còn tập trung giải ép rễ TK bị thơng tổn chobệnh nhân

- Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thầnkinh, chứ không đánh giá thơng tổn thần kinh

1.3.2 Phân loại theo Hiệp hội chấn thơng cột sống Mỹ - ASIA (American Spinal Injury Association) năm 2006 [23], [30].

Hiện nay các nớc đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác của Hộichấn thơng cột sống Mỹ (ASIA), dựa vào sự chi phối thần kinh bao gồm cả vận

động và cảm giác rất kỹ của tứ chi để kiểm tra và đánh giá thơng tổn thần kinhcủa tủy sống

* Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột sống

cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lng (10 rễ TK: 5 rễ TKbên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang

điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, tối đa

điểm vận động bình thờng cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm)vàchi dới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm) Nh vậy, tổng điểm vận động bình th-ờng của chi trên và chi dới là 100 điểm

Khám vận động cụ thể 2 chi dới:

- L2: Gấp háng

- L3: Duối gối

- L4: Duối cổ chân về phía mu chân

- L5: Duối các ngón chân về phía mu

- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân

Hình 1.15 Khám vận động theo ASIA [23], [30]

Bảng 1.2 Phân loại điểm vận động theo ASIA [23], [30]

0 Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn

1 Sự co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ

2 Sự co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhng không thắng

đợc trọng lực của chi

3 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực

của chi

4 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và

một phần lực cản của thầy thuốc

5 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và

hoàn toàn lực cản của thầy thuốc

NT Không đánh giá đợc

*Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn

th-ơng tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm(kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạquanh hậu môn (có hay không) Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơthắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn

- Điểm kim châm là: Bên phải

=56 điểm, bên trái =56 điểm,

tổng là 122 điểm

Hình 1.16 Các điểm đánh giá về cảm giác và các phản xạ [23].

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thầnkinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA đợc chia thành 5 mức độ

Bảng 1.3 Phân loại thơng tổn thần kinh theo ASIA (2006), [23].

A = Liệt hoàn toàn Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới mức thơng tổn

thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5

- Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale), với 5 độ

AIS = A, B, C, D và E, đánh giá trong thơng tổn TK và quá trình theo dõi có sựphục hồi thần kinh là rất chính xác và đáng tin cậy

- Chỉ rõ đợc vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối bị thơng tổn củabệnh nhân liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn Vẫn đề này rất quan trọng cho

phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết đợc rễ TK bị thơng tổn, chèn ép để mà giảiphóng chèn ép rễ TK bị thơng tổn cho bệnh nhân.

* Nhợc điểm:

- Nếu không đợc tập huấn, đào tạo và giảng dạy về cách phân loại này cho

đội ngũ trong ngành y tế, rất khó đánh giá và phân loại thơng tổn TK đúng cách

- Cách phân loại này, chỉ áp dụng đợc ở các chuyên ngành chuyên khoa sâu

1.4 Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lng

Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhng phân loại theo Dennis (1983) đợcnhiều tác giả công nhận và áp dụng [27]

1.4.1 Phân loại của Dennis (1983) [27]

Cột sống đợc chia thành 3 cột trụ: cột trụ trớc, cột trụ giữa và cột trụ sau.Cột trụ trớc: dây chằng dọc trớc, 2/3 trớc thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm.Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.Cột trụ sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dâychằng liên gai

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thơng tổn sẽ mất vững và gây chèn

ép TK Dennis chia thành hai nhóm thơng tổn chính là:

- Nhóm các thơng tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh gãy mỏm ngang,mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp Các thơng tổn này, không làm mất vững cộtsống

- Nhóm thơng tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt sống,gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thơng tổn ba cộttrụ

Hình 1.14 Ba cột trụ của Dennis [27].

Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trớc bị tổn thơng (cột trụ giữa và sau bình thờng)

đợc phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trớc hay phía bên

- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trớc trên thân đốt

- IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt

- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt

Khi lún trên 50 % thành trớc, sẽ ảnh hởng đến các dây chằng phía sau cột sống

Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thơng cột trục trớc

và cột trụ giữa, thờng có mảnh xơng thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy,khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra và đợc chia làm 5 loại:

- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dới của thân đốt

- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt

- IIC: vỡ mặt dới thân đốt

- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: vỡ vụng phía bên thân đốt

Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng độtngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dới đ-

ợc dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trớc nên tổn thơng cột trụsau và cột trụ giữa, đợc chia thành các loại sau

Đờng gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ Qua thân xơng: gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

Đờng gãy nằm trong hai mức

+ Cột giữa vỡ qua phần xơng

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thơng cả ba cột trụ

- IV A: gãy do lực gấp và xoay

- IV B: do lực xé từ trớc ra sau hoặc từ sau ra trớc

- IV C: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trớc

Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thơng đợc phân loại

- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây

th-ơng tổn TK do có mảnh xth-ơng thành sau chèn vào ống tủy

- Phẫu thuật khi mảnh xơng chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấuhiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy quasụn sợi và có mảnh xơng nhỏ ở góc trớc dới đốt sống, tổn thơng nặng hệ thốngdây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá đợc

- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trờng hợp gãy trật, gẫy vụn

có thơng tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu

- Khi có tổn cột trụ giữa, thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thơng Trên thế giới, các tác giả đã đa ra một phân loại mới của tổn thơng CSNTL(TLICS) [22] Trong 3 yếu tố đợc phân tích đó là hình thái học tổn thơng, sự toàn

vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thơng thần kinh Các tác giả cho rằng

có 2 yếu tố quan trọng nhất: sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổnthơng thần kinh [7], [22]

Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hởng từ cột sống theoMagerl (1982)[41], McCormack (1994)[43], Flander.AE (1999)[31] nhng ởViệt Nam, phân loại theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện cha có khả năngchụp cộng hởng từ cho phần lớn BN bị CTCS

1.4.2 Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xơng)

Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấnthơng chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn,nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dới nhóm

Theo cách phân loại này thì thơng tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, và nhóm Bnặng hơn nhóm A Trong mỗi nhóm thì thơng tổn dới nhóm càng lớn thì càngnặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trờng hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ đợc đặt

ra khi góc gù thân đốt sống trên 150, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều có chỉ địnhphẫu thuật, ngoại trừ một vài trờng hợp điều trị bảo tồn vì những lí do nh tuổi,bệnh lý phối hợp, chấn thơng phối hợp Sơ đồ phân loại thơng tổn 3-3-3 theomức độ nặng tăng dần

Các thơng tổn cột sống ngực - thắt lng gồm 3 loại chính A,B, C Mỗi loạigồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 - C1, C2, C3 Mỗi nhóm lại có 3 phânnhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v

Phơng pháp phân loại này, ngoài các phim chụp theo quy ớc, còn cần cóphim chụp cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều trong không gian và chụp cộng h-ởng từ, bởi vì phơng pháp này không chỉ phân tích các thơng tổn thân đốt, đĩagian đốt phía trớc mà còn tập trung chú ý, trớc hết vào tổ hợp xơng - dây chằngphía sau Cách phân loại này chỉ mới áp dụng đợc ở một số trung trung tâm lớn[32], [41]

1.4.3 Phân loại tổn thơng thân đốt sống [39]

Năm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E và cộng sự [39], đã đa ra bảngphân loại mới, tác giả đã theo dõi liên tục từ 3 - 4 năm liên tục ở 28 bệnh nhân bịchấn thơng cột sống có tổn thơng cả 3 cột trụ, đợc mổ cố định bằng hệ thốngdụng cụ cố định đoạn ngắn đờng sau và nhận thấy rằng có 10 trờng hợp bị gãyvít, hồi cứu lại các bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa tình trạng vỡ

vụn thân đốt sống Nhóm tác giả từ đó đã đa ra bảng phân loại mới, bảng phânloại đánh giá tổn thơng của thân đốt sống để dự đoán khả năng gãy vít và gợi ýchophẫu thuật viên nên chọn phơng pháp điều trị thích hợp.

Hình 1.15 Phân loại tổn thơng đốt sống theo độ gãy vụn [39]

Tác giả đánh giá tổn thơng thân đốt sống dựa vào 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ dilệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống từ đó tính tổng số điểm:

+ Từ 1 đến 5 điểm cố định phía sau là đủ

+ Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trớc và phía sau

Chúng tôi, khi đánh giá bệnh nhân cũng dựa vào bảng phân loại này để lựachọn bệnh nhân trong nghiên cứu

1.5 Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan

+ Khi có tổn thơng đĩa gian đốt, cần lấy bỏ và hàn khớp bằng ghép xơngvào khoang gian đốt [14], [18]

Hình ảnh hàn xơng của mảnh ghép xơng phía sau - bên rất khó xác địnhtrên phim chụp X-quang Muốn xác định rõ, chỉ có thể bằng cộng hởng từ, nhngvì điều kiện kinh tế của bệnh nhân nên không thể chụp đợc

1.5.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Điều kiện lý tởng nhất, chụp CLVT và MRI kiểm tra sau phẫu thuật là

nh-ng giá thành còn cao nên cha thể tiến hành chụp hành-ng loạt đợc Chính vì vậy,

ph-ơng pháp đo góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn thph-ơng và đánh giá đoạn cột sống

bị thơng tổn dựa trên phim chụp cột sống X- quang thờng thẳng và nghiêng vẫnhay đợc sử dụng nhất [12], [41], [43], [45]

1.5.4 Đánh giá kết quả phục hồi TK

Dựa theo phân loại của ASIA, BN đợc theo dõi so sánh sự phục hồi TK trớcphẫu thuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng và 06tháng

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Bao gồm các trờng hợp chấn thơng cột sống bản lề ngực - thắt lng có liệt,khụng phõn biệt giới và tuổi, đợc thu dung, điều trị nội trú tại khoa phẫu thuật cộtsống Bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010 đến tháng4/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là gãy cột sống ngực-thắt lng từT11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn thơng, có liệt hoàn toàn hoặckhông hoàn toàn

- Đủ phim chụp XQ quy ước thẳng và nghiêng

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính và lấy được ít nhấtmột đốt sống bình thường phía trên, phía dưới đốt tổn thương và đợc điều trịphẫu thuật sử dụng hệ thống dụng cụ CD - M8 để cố định đoạn cột sống gãy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những trường hợp gãy cột sống ngực-thắt lưng do bệnh lý như uxương, lao xương

- Có các bệnh lý, có kèm theo ở tuỷ như trượt đốt sống, u tuỷ

- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp, nhất là chấn thương sọ nãonặng, có tổn thương thực thể tại não hoặc hôn mê làm sai lệch đánh giá thầnkinh tại tuỷ sống

- Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân bị các bệnh mãn tính cóthể ảnh hưởng tới kết quả như suy gan, suy thận, suy tim

- Bệnh nhân có các di chứng tại não hoặc bệnh lý thực thể tại não (nhưviêm não, áp se não, u não), di chứng tại tuỷ (bại liệt) hoặc bị liệt các dây thầnkinh ngoại biên ở chi dưới do bệnh lý

Nghiên cứu của chúng tôi có 38 bệnh nhân 30 nam và 8 nữ, tuổi trung bình

là 36.95 ± 11.35

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

Phơng pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu.

- Thăm khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân, theo dõi và xử lý theo một mẫubệnh án thống nhất

- Các bệnh nhân đều đợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuât tại khoa phẫuthuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

- Tham gia phẫu thuật cùng phẫu thuât viên tại khoa phẫu thuật cột sốngBệnh viện Việt Đức

- Đánh giá trong và sau phẫu thuật

- Khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng và 06 tháng

2.4 Các biến số cần nghiên cứu

2.4.1 Các đặc điểm chung

2.4.1.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân: Phân loại tuổi, tuổi trung bình, giới và

so sánh tỷ lệ giới Nam/Nữ gặp trong chấn thơng cột sống

2.4.1.2 Nguyên nhân chấn thơng: Khai thác các nguyên nhân chấn thơng, hoàn

cảnh chấn thơng:

- Tai nạn lao động: Vật nặng rơi, ngã giáo, ngã cây và tai nạn khác

- Tai nạn sinh hoạt: Ngã tầng, ngã cầu và tai nạn khác

- Tai nạn giao thông: Xe máy, ô tô, xe công nông và tai nạn khác

2.4.1.3 Hình thức Sơ cứu bệnh nhân trớc khi đến cơ sở y tế gần nhất: Hỏi và

ghi chép vào bệnh án phân loại vận chuyển BN trên có cáng cứng và nhóm sơ cứukhông có cáng cứng

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng

2.4.2.1 Khám vận động:

Nguyên lý: Dựa trên mức độ rối loạn vận động hai chi dới đợc tính theo bảng

đánh giá thần kinh trong tổn thơng tủy sống (ASIA) của hai bên phải và trái

+ Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, của thắt lng(10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực củatừng rễ (Thang điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đócộng lại, chi dới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm) Nh vậy, tổng điểm của vận

động bình thờng là 50 điểm

* Khám vận động cụ thể chi dới hai

0 Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn

1 Sự co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ

2 Sự co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhng không thắng

đợc trọng lực của chi

3 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực

của chi

4 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và

một phần lực cản của thầy thuốc

5 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và

hoàn toàn lực cản của thầy thuốc

NT Không đánh giá đợc

2.4.2.2 Khám cảm giác, phản xạ và cơ tròn:

Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thơng tủysống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm (kim đầutù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ quanh hậumôn (có hay không) Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ thắt hậumôn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn

- Điểm kim châm là: Bên phải

=56 điểm, bên trái =56 điểm,

tổng là 122 điểm

Hình 2.2 Sơ đồ phân đoạn vùng chi phối cảm giác [23]

*Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt đợc.

Phân loại tổn thơng thần kinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA [23]

E = Bình thờng Chức năng vận động và cảm giác bình thờng

Từ đó, đa ra các bớc áp dụng trên lâm sàng cho từng trờng hợp cụ thể nh sau

1 Đánh giá mức tổn thơng cảm giác hai bên phải - trái

2 Đánh giá mức tổn thơng vận động hai bên phải - trái

3 Đánh giá mức thơng tổn thần kinh

Chú ý: Đây là vị trí thấp nhất vận động và cảm giác bình thờng ở cả hai bênxác định đợc trên lâm sàng và là mức cao nhất khám đợc ở bớc 1 và 2

4 Đánh giá liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn

Liệt hoàn toàn khi: mất phản xạ quanh cơ thắt hậu môn và cảm giác vùngS4-S5 là 0 điểm và không còn cảm giác hậu môn Các trờng hợp còn lại là liệtkhông hoàn toàn

5 Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale)

Với 5 độ AIS = A, B, C, D Riêng AIS = E chỉ đợc đánh giá trong quá trìnhtheo dõi có sự phục hồi thần kinh, nếu ngay từ khi chấn thơng không có bất cứtổn thơng vận động, cảm giác nào thì AIS sẽ không đợc áp dụng

2.4.2.3 Khám rối loạn cơ tròn

- Khám cơ tròn: Tất cả các bệnh nhân có bị rối loạn đại tiểu tiện hay không

Đặc biệt, chúng tôi chú trọng đến các dấu hiệu rối loạn dinh dỡng mà chủ yếu làdấu hiệu loét

Hình 2.3 Bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thơng cột sống Mỹ

(ASIA) [23]

2.4.2.4 Khám các tổn thơng phối hợp: Chấn thơng bụng, chấn thơng ngực, chấn

thơng sọ não, vỡ khung chậu, gẫy xơng dài và các tổn thơng phối hợp khác

2.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

2.4.3.1 Chụp X quang qui ớc:

* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân đều đợc chụp X quang qui ớc khi đến

viện và chụp t thế thẳng và nghiêng

Góc gù thân đốt: Góc gù thân đốt (GTĐ) đợc tạo nên bởi 2 đờng thẳng

đi qua mặt trên và mặt dới đốt vỡ.

Góc gù vùng chấn thơng: Góc gù vùng chấn thơng (GVCT), đợc tạo bởi

2 đờng thẳng là đờng đi qua mặt trên của đốt gãy và một đờng đi qua mặt

d-ới của đốt dd-ới đốt gãy.

Hình 2.4 Cách đo góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng [BA:

3145/S32]

Tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc thân đốt sống: Trong các trờng hợp đốt sống

bị lún, xẹp hoặc vỡ, để đánh giá thành trớc đốt sống đó bị giảm đi bao nhiêu phần

trăm chiều cao so với trớc lúc bị chấn thơng, áp dụng cách đo của Keynan và Vaccaro [43], [52], [53]: tỷ lệ phần trăm của thành trớc thân đốt sống bị lún tơng

quan với chiều cao của thân đốt sống kế cận ngay trên và dới nó Nếu gọi V1 vàV3 là chiều cao của thành trớc thân đốt sống ngay trên và dới đốt tổn thơng, vàV2 là chiều cao thành trớc thân đốt sống tổn thơng và tỷ lệ này đợc tính nh sau:

Tỷ lệ giảm chiều cao

V3 V1

Hình 2.5 Cách tính giảm chiều cao thân đốt sống tổn thơng

2.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân chấn thơng CSNTL đều đợc chụp CLVT.

* Cách đánh giá phim chụp CLVT:

Trên cửa sổ phần mềm cần đánh giá: Các cơ cạnh sống và khối máu tụ

cạnh sống, sự thay đổi của tỷ trọng vùng tuỷ sống và khoang ngoài màng cứng

Trên cửa sổ xơng cần đánh giá: Hình dạng, các đờng gãy thân đốt sống,

cuống sống, mỏm gai và mỏm ngang và các mảnh xơng gãy di lệch vào trong ốngtuỷ

Đánh giá mức độ hẹp ống sống do mảnh xương chèn ép, sử dụng cách đo

của Robert Meves [47], lấy đường kính trước sau trên lớp cắt ngang qua cuống

của đốt sống bị tổn thương chia cho đường kính trước sau trung bình ở lớp cắtngang qua cuống của đốt sống ngay trên và dưới đốt tổn thơng

Nếu gọi b2 là đường kính trước sau của ống bị hẹp đo được trên lớp cắt

qua cuống của đốt sống bị tổn thương, b1 và b3 là đường kính trước sau của đốtsống lành ngay trên và dưới đốt tổn thương, theo tỷ lệ phần trăm hẹp ống sốngđược tính như sau:

2.4 điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực - thắt lng

2.4.1 Chỉ định mổ: Dựa vào phân loại tổn thơng thần kinh theo ASIA và phân

loại Dennis, có thể đa ra các trờng hợp sau:

Gãy không vững và có liệt không hoàn toàn: Phẫu thuật cấp cứu càng sớmcàng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định vững bên trong

Gãy không vững, không có dấu hiệu thơng tổn TK trên lâm sàng và theo dõilâm sàng: Liệt tăng dần cần phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố địnhtrong

Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống đểchăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu

Riêng trờng hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi nh liệt tủy không hoàntoàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu thuật

2.4.2 Chuẩn bị mổ

* Chuẩn bị bệnh nhân:

Vô cảm: Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều đợc đặt ống nội khí quản

đ-ờng miệng, đặt sonde dạ dày và sonde tiểu Có thể làm giảm chảy máu và dễ bóctách bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenalin/Lidocain với tỷ lệ1/100000

T thế: BN sau khi đợc gây mê NKQ trên cáng sẽ đợc lật sấp trên bàn phẫuthuật có 4 gối độn vào hai vai, hai gai chậu trớc trên và có 1 gối độn lớn vùng cổ

mu chân, hai tay dạng vuông góc với thân mình, đầu BN đợc kê một gối độn,chỉnh sửa để trục cột sống thẳng Nh vậy CSNTL sẽ đợc đặt ở t thế ỡn tối đa, giúpnắn chỉnh cột sống bị gù do xẹp thân đốt, trong khi ngực bụng đợc tự do giúp chothông

Xác định vị trí tổn thơng: Với C-arm chụp trớc phẫu thuật, đánh dấu và vẽ ờng phẫu thuật chính giữa lng để bộc lộ trên và dới vị trí tổn thơng 2 đốt sống

đ-* Chuẩn bị dụng cụ CD – M8: các phơng tiện cố định và hệ thống dụng cụ

bao gồm vít (screw), thanh dọc (rod), ốc khóa trong(In ner), thanh nối ngang(cross - link) và các phơng tiện phụ trợ

vít (screw): Vít đơn trục rất hữu ích với cố định đờng trớc, xơng cùng, và

nó đợc xuất hiện trớc vít đa trục Vùng cột sống thắt lng thờng phải kết hợp uốn thanh rod và đặt thanh rod với độ chính xác cao mới sử dụng đợc vít đơn trục, trong khi vùng cột sống bản lề thắt lng thì dễ sử dụng vít này hơn Vít đa trục thờng đợc sử dụng tại vùng thắt lng Ưu điểm của vít là đầu mũ vít có thể nghiêng 30 0 theo mọi hớng (trong - ngoài; trên - dới) và quay quanh trục của vít 360 0 , nó cho phép điểu chỉnh tới 1cm trong quá trình đặt rod Các vít này

đều tự ta rô Ta rô cuống trớc khi bắt vít có thể đặt ra với những trờng hợp màng xơng cứng (tùy từng trờng hợp).

H×nh 2.7 VÝt (screw) & thanh däc

(rod)

H×nh 2.8 èc khãa trong (In ner) & thanh nèi (Cross - link)

2.4.3 Quy tr×nh phÉu thuËt

H×nh 2.9 T thÕ bÖnh nh©n tríc phÉu thuËt

Hình 2.10 Chụp trớc phẫu thuật để xác định vị trí tổn thơng

Hình 2.11 Phẫu tích bóc tách khối cơ cạnh sống

- Rạch da và tổ chức dới da, bộc lộ trên và dới mức thơng tổn 2 đốt sống Rạchcân cơ bám vào mặt bên của các gai sau, tiến hành từng bên một Dùng elevator đểtách đẩy cơ, sau đó dùng gạc đẩy khối cơ cạnh sống sang hai bên

- Xác định vị trí sẽ bắt vít, đốt ngay trên đốt thơng tổn, đốt dới đốt thơng tổn

Điều quan trọng là phải xác định đúng đốt thơng tổn Có thể dựa vào:

+ Vị trí đánh dấu trớc phẫu thuật, nhng cũng có thể bị xê dịch

+ Thơng tổn mảnh phía sau đợc xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính

tr-ớc phẫu thuật, phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên, khó khăn khi các thànhphần phía sau không bị gãy hoặc di lệch ít

+ Chụp kiểm tra trong phẫu thuật với C-arm, đây là phơng pháp giúp xác

định đợc vị trí thơng tổn chính xác nhất

- Đánh giá các thơng tổn trong phẫu thuật, mở cung sau nếu cần, lấy mảnhxơng chèn ống tủy

- Xác định điểm vào cuống cung đốt sống để bắt vít có hai phơng pháp vítqua cuống theo Roy Camille và theo Margel [54].

* Thực chất bắt vít qua cuống cần phải qua 6 bớc cơ bản sau:[7], [17], [21].

bớc 1: Làm sạch phần mềm xung quanh điểm bắt vít và các mốc giải phẫu bớc 2: Bộc lộ vùng xơng xốp của cuống bằng cách lấy bỏ thành xơng cứng

(hoặc dùi) ở điểm vào cuống

bớc 3: Dùi cuống đây là thì quan trọng khi dùi nên dùng dụng cụ tù đầu

vì tránh gây lạc hớng, vỡ thành cuống dùi từ từ, hớng của vít chếch vào trongtheo Margel thông thờng ở T12-T11 thì góc chếch 5o- 10 o từ L1- L5 mỗi đốttăng theo 5 o

bớc 4: Kiểm tra thành của đờng hầm dùng dụng cụ probe chuyên dụng để

kiểm tra tính nguyên vẹn của cuống qua đó có thể thấy đợc các thành: trong ngoài, trên - dới, thành trớc qua đây có thể trực tiếp đo độ dài đờng hầm để chọnvít tơng xứng, có thể kiểm trớc bằng C-arm trong mổ

-bớc 5: Ta rô cuống.

bớc 6: Bắt vít theo đúng đờng hầm đ ta rô, kỹ thuậtã

bắt vít qua cuống đòi hỏi rất chính xác và phẫu thuậtviên có kinh nghiệm Zindrick [54] đ mô tả một vùng vàoã

cuống có đặc điểm hình phễu đây là nguyên lý cho phẫuthuật cột sống vùng thắt lng trên các bệnh nhân có biếndạng cột sống làm theo đổi mốc giải phẫu và khi không cóC-arm đầu tiên dùng dụng cụ lấy bỏ thành xơng cứngquanh điểm vào cuống khoảng 0,5cm sau đó dùng curettenhỏ nạo các tổ chức xơng xốp phía dới dùng dùi tù đầuxác định điểm vào cuống là nơi mềm nhất trong "cái phễu"

đó Vít đợc sử dụng là vít đơn trục, đờng kính vít đợc xác

định trớc phẫu thuật, dựa vào đờng kính của cuống sống

đo trên phim CT scanner trớc phẫu thuật, độ dài của vít

đ-ợc xác định dựa vào đo trong phẫu thuật [31],[39],[47]

Hình 2.12 Điểm bắt vít theo

Roy-Camille và Margel [41], [56] Hình 2.13 Hớng của vít khi bắt qua cuống cung đốt sống[41], [56]

- Nắn chỉnh trong phẫu thuật, có hai cách là nắn chỉnh bằng tay và nắnchỉnh với hệ thống CD - M8

Khi cột sống gãy trật cài hai mỏm khớp, tiến hành phẫu tích giải phóng hai

đầu trên và dới của mỏm khớp bị trật, dùng hai kẹp nhỏ (kẹp giữ của xơng cẳng tay)nắn trật, những trờng hợp khó, chúng tôi gặm bớt hai đầu diện khớp trớc khi nắn.Nếu không đợc, do hệ thống dây chằng bị đứt, không giữ cột sống ở vị trí cũ saunắn, sẽ nắn chỉnh với hệ thống CD - M8

Sau khi đo và cắt thanh rod trong phẫu thuật với chiều dài thích hợp, xác

định biến dạng của cột sống cần nắn trong không gian với chiều trớc sau (dựa vàochụp C-arm trong phẫu thuật) và chiều phải trái (dựa vào phim thẳng trớc phẫuthuật), chúng tôi uốn thanh rod, một rod sẽ dùng để chỉnh chiều trớc sau và mộtrod sẽ chỉnh biến dạng phải trái Với đặc điểm thanh rod vừa dễ uốn nhng đủcứng để cố định sẽ giúp cho việc nắn chỉnh cột sống trên nẹp đợc thuận lợi

Giãn nẹp sẽ giúp kéo giãn cột trụ trớc và đẩy mảnh xơng (thành sau thân

đốt sống) chèn vào ống tủy ra trớc (nếu dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn), giảiphóng chèn ép ống tủy Cố định thanh rod, với ốc khóa trong và cùng hệ thốngsiết vít

* Giải ép phía sau:

Giải ép tủy sống và các rễ TK bởi các mảnh xơng chèn ép có thể thực hiệngián tiếp qua việc nắn chỉnh cố định cột sống hoặc có thể trực tiếp vào ống sống