Máu tụ dưới màng cứng cấp tính tự phát trong bệnh sốt xuất huyết: Báo cáo ca lâm sàng và nhìn lại y văn

Bài viết Máu tụ dưới màng cứng cấp tính tự phát trong bệnh sốt xuất huyết: Báo cáo ca lâm sàng và nhìn lại y văn báo cáo trường hợp của một người đàn ông 44 tuổi có các triệu chứng sốt xuất huyết và tình trạng ý thức thay đổi và suy giảm thần kinh khu trú từ ngày thứ 4.

MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH TỰ PHÁT TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ NHÌN LẠI Y VĂN

Lê Xuân Long 1 , Nguyễn Hữu Huỳnh Hải 1 ,

Phạm Thanh Dũng 1 , Đỗ Duy Anh 1

TÓM TẮT 75

Giới thiệu

Sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm vi rút

quan trọng nhất trên thế giới, ước tính có Khoảng

50-100 triệu trường hợp nhiễm sốt xuất huyết

xảy ra mỗi năm trên khắp thế giới [1] Tỷ lệ tử

vong chung khi nhiễm bệnh sốt xuất huyết là

1-5% nếu không được điều trị và dưới 1% nếu

được điều trị đầy đủ; tuy nhiên, bệnh nặng có tỷ

lệ tử vong là 26% [1], [2]

Các biến chứng trên hệ thần kinh trung ương

(CNS) của bệnh sốt xuất huyết < 1% Tài liệu về

các trường hợp biến chứng thần kinh trung ương

xuất huyết cần phẫu thuật rất ít Chúng tôi báo

cáo về một bệnh nhân bị tụ máu dưới màng cứng

cấp tính (SDH) do sốt xuất huyết Dengue

(SXHD) trong giai đoạn nguy kịch của bệnh với

tiên lượng xấu, nhưng SDH đã được mở sọ lấy

máu tụ ngay lập tức, đạt được kết quả tốt

Trình bày tình huống

Chúng tôi báo cáo trường hợp của một người

đàn ông 44 tuổi có các triệu chứng sốt xuất huyết

và tình trạng ý thức thay đổi và suy giảm thần

kinh khu trú từ ngày thứ 4 Kết quả của các xét

nghiệm cho thấy giảm tiểu cầu, tăng AST và

ALT, và tụ máu dưới màng cứng trên phim chụp

CT scan sọ não

1

Bệnh viện THống Nhất

Chịu trách nhiệm chính: Lê Xuân Long

Email: bslexuanlong@gmail.com

Ngày nhận bài: 1.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 8.10.2022

Ngày duyệt bài: 31.10.2022

Phẫu thuật ngay lập tức kết hợp truyền tiểu cầu đã được kết quả tốt

Thảo luận lâm sàng

Xuất huyết nội sọ liên quan đến sốt xuất huyết vẫn là một tình trạng phức tạp Giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu là những triệu chứng đầu tiên chỉ ra bệnh sốt xuất huyết Một số yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như giảm tiểu cầu và tăng AST và ALT, đã được xác định là yếu tố chảy máu trong bệnh sốt xuất huyết Đối với khả năng xuất huyết trong não, nên thực hiện chụp CT scan Trong trường hợp phẫu thuật thần kinh khẩn cấp, truyền tiểu cầu nên được sử dụng

Kết luận

Tụ máu dưới màng cứng là một biến chứng sốt xuất huyết có thể xảy ra Nếu bệnh nhân có triệu chứng suy giảm tri giác, giảm tiểu cầu và tăng men gan cho thấy khả năng xuất huyết nội

sọ, cần tiến hành chụp CT scan ngay lập tức Chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp về

tụ máu dưới màng cứng cấp tính như một đặc điểm biểu hiện của bệnh sốt xuất huyết

Từ khóa: Dengue, Sốt xuất huyết Dengue,

Hội chứng sốc Dengue, Biến chứng thần kinh, tụ máu dưới màng cứng

SUMMARY SPONTANEOUS ACUTE SUBDURAL HEMATOMA IN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER: CASE REPORT AND REVIEW OF THE

LITERATURE

Introduction

Dengue fever is the most important viral

infectious disease in the world, with an estimated

50-100 million dengue infections occurring each

year around the world [1] The overall mortality

from dengue infection is 1-5% if untreated and

less than 1% if adequately treated; however,

severe disease has a mortality rate of 26% [1],

[2]

Central nervous system (CNS) complications

of dengue are < 1% The literature on cases of

hemorrhagic CNS complications requiring

surgery is small We report on a patient with

acute subdural hematoma (SDH) due to dengue

hemorrhagic fever (DHF) in the critical phase of

the disease with a poor prognosis, but SDH

underwent craniotomy immediately for

hematoma, get good results

Case presentation

We report the case of a 44-year-old man who

presented with symptoms of dengue fever and

altered consciousness and focal neurological

impairment from day 4 The results of laboratory

tests showed thrombocytopenia, increased AST

and ALT, and subdural hematoma on CT scan of

the brain

Immediate surgery combined with platelet

transfusion has had good results

Clinical discussion

Dengue-associated intracranial hemorrhage

remains a complex condition Thrombocytopenia

and leukopenia are the first symptoms that

indicate dengue Several risk factors, such as

thrombocytopenia and elevated AST and ALT,

have been identified as bleeding factors in

dengue For the possibility of intracerebral

hemorrhage, a CT scan should be performed In

emergency neurosurgery, platelet transfusion

should be used

Conclusion

A subdural hematoma is a possible dengue complication If the patient has symptoms of impaired consciousness, thrombocytopenia, and elevated liver enzymes suggesting the possibility

of intracranial hemorrhage, a CT scan should be performed immediately We report a rare case of acute subdural hematoma as a presenting feature

of dengue

Keywords: Dengue, Dengue Hemorrhagic

Fever, Dengue Shock Syndrome, Neurological Complications, Subdural Hematoma

I GIỚI THIỆU Bệnh sốt xuất huyết là một bệnh xảy ra

phổ biến ở vùng khí hậu nhiệt đới do vi rút Dengue (dengue hemorrhagic fever, DHF hay Sốt dengue) gây ra Loại vi rút này có 4 chủng huyết thanh bao gồm: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 Ở Việt Nam có cả 4 type huyết thành này, có nghĩa là một người đã mắc SXHD type 1 (DEN-1) vẫn có thể mắc các type huyết thanh khác Người bị nhiễm virus Dengue do muỗi mang virus Dengue đốt, qua vết đốt, virus từ tuyến nước bọt của muỗi sẽ vào máu người rồi gây bệnh SXH

Có hai loại muỗi truyền bệnh SXHD là Aedes aegypti (muỗi vằn) hoặc muỗi Aedes albopictus (muỗi hổ châu Á)

Theo Tổ chức Y tế thế giới, sốt xuất huyết được chia ra 2 nhóm [1]: Nhóm không biến chứng và nhóm biến chứng nặng Đây là hai nhóm phân loại đơn giản hóa của WHO

để thay thế cho phân loại cũ năm 1997, định nghĩa phân loại mới được sử dụng rộng rãi trên thế giới từ năm 2011 Sốt xuất huyết thể nhẹ là khi người bệnh bị nhiễm vi rút Dengue nhưng không bị các biến chứng nặng Sốt xuất huyết thể nhẹ có thể tự điều trị

như 1 bệnh sốt thường tại nhà Tuy nhiên,

khi người bệnh bị sốt xuất huyết ở thể nhẹ

vẫn có khả năng chuyển sang thể nặng do

chăm sóc sai cách Bệnh sốt xuất huyết thể

nặng do liên quan đến chảy máu hay rò rỉ

huyết tương nghiêm trọng, rối loạn chức

năng các cơ quan trong cơ thể Có thể hiểu

rằng sốt xuất huyết thể nặng là khi tình trạng

bệnh trở nặng gây ra các biến chứng nguy

hiểm

Các biến chứng của bệnh sốt xuất huyết ở

thần kinh trung ương là cực kỳ hiếm, với tỷ

lệ mắc bệnh được báo cáo là <1% [3] Điều

này có nghĩa là rất ít hướng dẫn về cách xữ

trí những bệnh nhân có một biến chứng cần

can thiệp phẫu thuật thần kinh

Máu tụ dưới màng cứng là một trong

những bệnh phổ biến nhất và có thể được

điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật tùy thuộc

vào mức độ tổn thương Báo cáo về máu tụ

dưới màng cứng xảy ra do SXHD là thưa

thớt Vì vậy, vấn đề điều trị tối ưu là không

chắc chắn Chúng tôi báo cáo một trường

hợp bệnh nhân SXHD với biểu hiện sốt, đau

đầu 3 ngày, sau đó đau đầu nhiều , bắt đầu lơ

mơ và phát triển SDH cấp tính vào ngày 4

Bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy máu tụ

ngay lập tức

II CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 44 tuổi, tiền căn khỏe

mạnh, xuất hiện sốt cao liên tục kèm theo

đau khớp và đau cơ mà không có bất kỳ biểu

hiện chảy máu nào BN không có triệu chứng

hoặc dấu hiệu liên quan đến thần kinh Sau 3

ngày thì bớt sốt, bắt đầu nổi ban toàn thân,

chưa làm xét nghiệm máu Sáng ngày thứ 4,

BN bắt đầu đau đầu liên tục, đau đầu vùng trán lan sang thái dương hai bên, buồn nôn Chiều ngày thứ 4 của bệnh, BN bắt đầu đau đầu dữ dội kèm nôn ói, tiếp xúc chậm, người nhà đưa vào viện

Khám phát hiện bệnh nhân lơ mơ, GCS

14, nhịp nhanh xoang, không có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị Phản xạ gân xương bình thường Huyết áp xu hướng tăng 140/80 mmHg Độ bão hòa oxy ngoại vi trong không khí là 98% Kích thước đồng tử hai bên là 3 mm với phản xạ ánh sáng đáp ứng Có khả năng xuất huyết nội sọ đã được nghi ngờ

BN được chụp CT scan sọ não không thuốc, ghi nhận máu tụ dưới màng cứng bán cầu phải dày 18mm, hình ảnh đường giữa di lệch 12mm sang trái Sau đó, BN được chụp

CT scan mạch máu não, kết quả không thấy túi phình hay dị dạng mạch máu não

Hai tiếng sau, BN nhanh chóng hôn mê, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) xuống còn 6/15 Các thông số huyết động ổn định với lượng nước tiểu đạt yêu cầu BN được đặt nội khí quản và chụp lại CT scan sọ não khẩn cấp và cho ý kiến phẫu thuật thần kinh Chụp cắt lớp vi tính khẩn cấp không cản quang (CT) não cho thấy: Tụ máu dưới màng cứng bán cấp trán thái dương đỉnh phải (dày nhất #18mm) Tổn thương gây hiệu ứng choán chỗ, chèn ép não thất bên bên phải và đẩy lệch đường giữa di lệch 14mm sang trái, phù não tổng thể chèn ép não thất hai bên, não thất thứ ba và thân não

Hình e: Hình ảnh CT scan không thuốc lúc vào viện

Hình f: Hình ảnh CT scan không thuốc sau 2 tiếng

Tại thời điểm phát triển xuất huyết não,

số lượng tiểu cầu là 20 k/uL và chức năng

đông máu bình thường Bệnh nhân không có

dấu hiệu chảy máu từ các vị trí khác Mức độ

alanin Transaminase (ALT) là 196 IU/L,

Aspartate transaminase (AST) là 176 IU/L,

creatinin huyết thanh là 90 µmol/L X quang

phổi bình thường

BN được phẫu thuật cấp cứu mở sọ lấy

máu tụ, vá chùng màng cứng kết hợp truyền

2 kit tiểu cầu (500ml) trong mổ và 2 kit tiểu

cầu sau mổ Hậu phẫu ngày 01, xét nghiệm

lại ghi nhận thiếu máu với Hb 10,6 g/dL, Hct

32,4%, tiểu cầu 158 k/uL BN được truyền 2 đơn vị( 700ml) hồng cầu lắng

Trong mổ không có bằng chứng về chảy máu vỏ não, cho thấy nguồn chảy máu là tĩnh mạch cầu nối Sau khi phẫu thuật, BN thở máy 2 ngày Bệnh nhân cải thiện dần dần trong vài ngày tiếp theo và tỉnh lại hoàn toàn (GCS 15/15) năm ngày sau phẫu thuật, còn yếu ½ người trái Vào ngày thứ hai, số lượng tiểu cầu là> 100.000 / mm3, và cho đến ngày thứ mười ba mức AST / ALT giảm dần Một tháng sau mổ, tình trạng thần kinh bình thường, phục hồi vận động với sức cơ 4/5

Hình g: Hình ảnh CT scan sọ não không thuốc sau mổ 6 tiếng

Hình h: CT scan sọ não không thuốc sau mổ 14 ngày

III BÀN LUẬN

Vi rút sốt xuất huyết là một loại vi rút

flavivirus được lây truyền bởi Aedes

aegyptus và Aedes albopictus sống ở đô thị

Có bốn typ huyết thanh của vi rút sốt xuất

huyết được công nhận là DENV 1–4 Các

dấu hiệu thần kinh không phổ biến, xảy ra ở

<1% bệnh nhân sốt xuất huyết, nhưng xuất

huyết nội sọ có thể phát triển do giảm tiểu

cầu [1], [2] Xuất huyết nội sọ liên quan đến

bệnh sốt xuất huyết vẫn còn phức tạp, tuy

nhiên nguyên nhân được cho là chủ yếu liên

quan đến vấn đề đông cầm máu Biến đổi

thành mạch, dịch thoát mạch, tăng tiêu sợi

huyết và giải phóng các chất trung gian gây

chảy máu có thể là kết quả của việc nhiễm vi

rút Dengue [3], [4]

Nghi ngờ ban đầu về bệnh sốt xuất huyết

thường dựa trên biểu hiện giảm tiểu cầu và

giảm bạch cầu Xét nghiệm kháng nguyên

NS1 thường được sử dụng để phát hiện vi rút

trong giai đoạn đầu trong khi IgG có thể phát

hiện được ở mức cao trong quá trình nhiễm trùng thứ cấp và IgM cao hơn ở giai đoạn nhiễm trùng sơ cấp sớm và thấp hơn trong giai đoạn nhiễm trùng thứ cấp Trong trường hợp này, kết quả xét nghiệm cho thấy kháng nguyên NS1 âm tính, có thể do sốt ngày thứ

4 nên nồng độ kháng nguyên đã giảm Do hạn chế về cơ sở vật chất tại bệnh viện của chúng tôi, chúng tôi đã không thực hiện PCR, IgG, IgM như một xét nghiệm khẳng định Chúng tôi ghi nhận tình trạng lâm sàng điển hình của sốt xuất huyết với sốt cao liên tục, sau 2 ngày thì bớt sốt, bắt đầu nổi ban toàn thân Ngày thứ 3, BN bắt đầu đau đầu liên tục, đau đầu vùng trán lan sang thái dương hai bên, buồn nôn

Vì xuất huyết não ở bệnh nhân sốt xuất huyết hiếm khi được báo cáo, nên rất hữu ích

để phòng ngừa xuất huyết não ở bệnh nhân sốt xuất huyết trước khi không còn bảo tồn được cả can thiệp phẫu thuật và y tế Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy các kiểu sốt

hai pha, tăng nồng độ, giảm tiểu cầu

(<50.000 / mm3) và tăng ALT có giá trị dự

đoán dương tính và giá trị dự đoán âm, tương

ứng là 70% và 75%, trong dự đoán xuất

huyết tự phát trong bệnh sốt xuất huyết [5]

Talukdar và cộng sự đã báo cáo ba yếu tố

liên quan đến rò rỉ huyết tương, bao gồm Chỉ

số khối cơ thể (BMI) ≥25,0 kg / m2, số

lượng tiểu cầu <100.000 / mm3 và tăng AST

và ALT (≥100 U / I) [6] Một nghiên cứu báo

cáo xuất huyết não với giảm tiểu cầu (40.000

/ mm3) và tăng AST và ALT (666 và 312,

tương ứng) [7] Tuy nhiên, một nghiên cứu

báo cáo tụ máu dưới màng cứng tự phát thứ

phát sau sốt xuất huyết mà không giảm tiểu

cầu [8] Trong trường hợp này, bệnh nhân bị

giảm tiểu cầu, tăng AST và ALT AST và

ALT tăng cao có thể là các yếu tố nguy cơ

của xuất huyết nội sọ trong bệnh sốt xuất

huyết Tuy nhiên, để chứng minh những khía

cạnh này, cần phải nghiên cứu thêm

Can thiệp phẫu thuật thần kinh ở bệnh

nhân xuất huyết não bị sốt xuất huyết vẫn

còn nhiều nghi vấn do rối loạn mạch máu, rối

loạn đông máu và rối loạn chức năng tiểu cầu

đòi hỏi phải điều chỉnh tiểu cầu và các thông

số đông máu khác bằng cách truyền máu

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của

bệnh nhân Các can thiệp phẫu thuật kịp thời

được thực hiện trong vòng 8 giờ kể từ khi chảy máu cũng có liên quan đến cải thiện kết quả Khuyến cáo về số lượng tiểu cầu cho các phương pháp phẫu thuật thần kinh là 100

× 109 / L Ở bệnh nhân sốt xuất huyết, khó

có thể duy trì mức tiểu cầu quanh phẫu thuật như khuyến cáo, dễ gây biến chứng sau phẫu thuật [9] Một nghiên cứu gần đây báo cáo một trường hợp phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng khẩn cấp thành công ở bệnh nhân sốt xuất huyết bị giảm tiểu cầu, trong khi số lượng tiểu cầu được theo dõi và truyền [10] Tuy nhiên, Sam et al báo cáo rằng hai bệnh nhân phẫu thuật tử vong do chảy máu quá nhiều trong thủ thuật Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật khẩn cấp bệnh nhân này do tụ máu dưới màng cứng kết hợp truyền 2 kit( 500ml) tiểu cầu trong mổ và 2 kit sau mổ Số lượng tiểu cầu sau mổ tăng dần về bình thường và bệnh nhân tỉnh lại 5 ngày sau mổ

và phục hồi sau 14 ngày

Chúng tôi hồi cứu y văn trên Pubmed, Cochrane ghi nhận tình trạng biến chứng xuất huyết thần kinh trung ương do sốt xuất huyết hầu hết tử vong đối với những trường hợp xuất huyết nhu mô não, thân não Những trường hợp máu tụ dưới màng cứng, tuyến yên thì phẫu thuật sớm cho kết quả tốt Được

tóm tắt trong bảng 1

Bảng 15: Tóm tắt các ca sốt xuất huyết có biến chứng chảy máu thần kinh trung ương

Jyoti Kumar/2007 [11] BN nữ 68 tuổi, xuất huyết não

Jensenius M/ 2007

[12]

BN nữ 30 tuổi, xuất huyết dưới

Kumar R/ 2008 [13] BN nam 9 tuổi, máu tụ dưới màng

Kumar R/ 2009 [14]

5 ca tuổi từ 9 đến 45:

2 ca máu tụ dưới màng cứng

3 ca máu tụ trong não

phẫu thuật bảo tồn

hồi phục

Tử vong 2 Vimal Kumar/ 2011

[15]

BN nữ 31 tuổi, xuất huyết tuyến

yên,

phẫu thuật cấp cứu

hồi phục thị lực tốt

Mittal M/ 2011 [16] BN nam 27 tuổi, máu tụ dưới

Jain N/ 2012 [17] BN nam 22 tuổi, máu tụ dưới

màng cứng điều trị bảo tồn tử vong

Mahale RR/2016 [18] BN nam 21 tuổi, máu tụ dưới

Jayasinghe NS/ 2016

[19]

BN nữ 24 tuổi, xuất huyết trong

Jo Ee Sam/ 2016 [20]

9 ca, tuổi từ 43 đến 86:

- 6 ca máu tụ dưới màng cứng

- 2 ca xuất huyết hạch nền và não

thất

- 1 ca xuất huyết dưới nhện và

hạch nền

được phẫu thuật

2 ca Glasgow 5 điểm bảo tồn bảo tồn

tử vong 2

ca mổ

tử vong hồi phục

Sachidanand

Gautam/2016 [21]

a, tuổi từ 14 đến 64:

3 ca máu tụ ngoài màng cứng

1 ca máu tụ ngoài màng cứng cột

sống cổ

3 ca máu tụ dưới màng cứng cấp

tính

2 ca máu tụ dưới màng cứng mãn

tính

9 ca xuất huyết trong não

2 ca mổ bảo tồn

1 ca mổ dẫn lưu máu tụ

có 1 ca có Glasgow 6 điểm được mổ lấy máu tụ

phục hồi hồi phục Tất cả đều hồi phục

8 hồi phục

1 ca mổ

tử vong Maheshwari V/ 2019

[22]

BN nữ 59 tuổi, tụ máu dưới màng

Rajeev Mohan

Kaushik/ 2022 [23]

BN 48 tuổi nữ, máu tụ dưới màng

tủy D7-8, ASIA A Phẫu thuật

sau mổ 1 năm với ASIA B Andre Marolop

PangihutanSiahaan/

2022 [24]

BN nam 65 tuổi, máu tụ dưới màng cứng bán cầu phải phẫu thuật hồi phục Mohammad Ashraf/

2022 [10]

BN nam 65 tuổi, máu tụ dưới màng cứng bán cầu trái phẫu thuật hồi phục

IV KẾT LUẬN

Tụ máu màng cứng là một biến chứng

hiếm gặp của bệnh sốt xuất huyết AST và

ALT tăng cao có thể là yếu tố dự báo xuất

huyết trong bệnh sốt xuất huyết Chụp CT

scan sọ não không thuốc để tầm soát biến

chứng xuất huyết nội sọ nếu bệnh nhân có

biểu hiện thần kinh khu trú hoặc tăng áp lực

nội sọ Đối với máu tụ dưới màng cứng, can

thiệp phẫu thuật thần kinh nên được thực

hiện ngay lập tức trong khi vẫn duy trì số

lượng tiểu cầu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Comprehensive guidelines for

prevention and control of dengue and

dengue haemorrhagic fever 2011

2 Ranjit S, Kissoon N Dengue

hemorrhagic fever and shock

syndromes Pediatr Crit Care Med

2011;12:90-100

3 Solomon T, Dung NM, Vaughn DW,

Kneen R, Thao LT, Raengsakulrach B,

et al Neurological manifestations of

2000;355:1053-9

4 M

Puccioni-Sohler, C Rosadas, M.J Cabral-Castro Neurological complications in dengue infection: a review for clinical

Neuropsiquiatr., 71 (9B) (2013), pp

667-671

5 Apollo Med Acute subdural hematoma in

a patient with dengue – case report and review of literature.5 (2) (2008 Jun),

pp 125-129

6 Talukdar, V Thanachartwet, V Desakor

n, S Chamnanchanunt, D Sahassananda , M Vangveeravong, et al Predictors of

plasma leakage among dengue patients in Thailand: a plasma-leak score analysis

PLoS One, 16 (7) (2021 Jul 1)

7 N.S Jayasinghe, E Thalagala, M Watte

gama, K Thirumavalavan Dengue fever with diffuse cerebral hemorrhages, subdural hematoma and cranial diabetes insipidus BMC Res Notes, 9 (1) (2016 May 10), pp 1-4

8 V Maheshwari, S Kumar, A Kumar

Spontaneous subdural hematoma of dorsal spine secondary to dengue fever: a rare case report with review of literature Asian

J Neurosurg., 14 (2) (2019), p 550