PHÂN LẬP, ĐỊNH DANH VÀ PHÂN TÍCH TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA) TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN 175

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP PHÂN LẬP, ĐỊNH DANH VÀ PHÂN TÍCH TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

PHÂN LẬP, ĐỊNH DANH VÀ PHÂN TÍCH TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA)

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN 175

Sinh viên thực hiện : NGUYỄN HOÀN NGUYÊN

Tháng 12/2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

PHÂN LẬP, ĐỊNH DANH VÀ PHÂN TÍCH TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA)

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN 175

CN CHU THỊ THU HÀ

LỜI CÁM ƠN

Xin chân thành cám ơn

Ban Giám hiệu trường Đại học Nông Lâm Tp Hồ Chí Minh, Ban chủ nhiệm Bộ

môn Công nghệ sinh học, thầy cô trong bộ môn công nghệ sinh học, cùng tất cả quý

thầy cô truyền đạt kiến thức cho em trong suốt thời gian học và làm đề tài

Thầy Vũ Bảo Châu, chị Lê Thị Thanh Huệ và chị Chu Thị Thu Hà đã tận tình

hướng dẫn và giúp đỡ về kiến thức chuyên môn để em hoàn thành khóa luận này

Các cô, chú và các chị trong khoa Vi sinh vật – bệnh viện 175 đã tạo điều kiện

và trực tiếp hướng dẫn kĩ thuật chuyên môn cho em

Các bạn của lớp DH10SH, anh Huỳnh Phước, cùng các bạn làm đề tài ở khoa

Vi sinh vật – bệnh viện 175 đã giúp đỡ mình trong thời gian qua

Con xin thành kính ghi ơn cha mẹ cùng những người thân trong gia đình luôn

tạo mọi điều kiện và động viên con trong suốt quá trình học tập

Nguyễn Hoàn Nguyên

TÓM TẮT

Viêm phổi liên quan thở máy là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất tại các khoa hồi sức cấp cứu Đây là bệnh nguy hiểm với tỷ lệ biến chứng là tử vong cao Do đó, đề tài được thực hiện nhằm góp phần kiểm soát VAP

Trong quá trình nghiên cứu, đã theo dõi được 359 bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện 175 có hỗ trợ máy thở trên 48 giờ Trong đó có 71 trường hợp dương tính với VAP Trong số các loài vi khuẩn phân lập được ở các trường hợp

dương tính, có 4 loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất: Acinetobacter sp (28,87%), S epidermidis (23,71%), P aeruginosa (18,56%) và K pneumoniae (15,46%)

Tiến hành thử nghiệm khả năng đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn đã phân lập được Kết quả thử nghiệm cho thấy các loài vi khuẩn phân lập được đều đa kháng Tỷ lệ đề kháng của các loài vi khuẩn này với các loại kháng sinh thử nghiệm

rất cao Tuy nhiên, các vi khuẩn Gram âm (Acinetobacter sp., P aeruginosa,

K pneumoniae) vẫn còn nhạy cảm tốt với Imipenem, vi khuẩn Gram dương (S epidermidis) vẫn còn nhạy cảm tốt với Vancomycin

Khi tiến hành phân tích một số yếu tố liên quan, xác định được một số yếu tố liên quan bao gồm: đặt nội khí quản (OR = 13,75), mở khí quản (OR=16,47), thời gian thở máy và thời gian nằm viện

Bên cạnh đó, quá trình nghiên cứu nhận thấy có 15 trường hợp bệnh nhân nhiễm

từ 2 loài vi khuẩn trở lên Trong đó loài vi khuẩn thường gặp nhất là Acinetobacter sp.,

P aeruginosa và S epidermidis Yếu tố nguy cơ được xác định dẫn đến tình trạng

nhiễm đa khuẩn là mở khí quản (OR = 6,86) và thời gian nằm viện

Từ khóa: Hồi sức Cấp cứu, viêm phổi, thở máy, nội khí quản, mở khí quản

In process of study, 359 patients, who supported by ventilator, were examined

in intensive care unit at 175 hospital after 48 hours In isolated bacteria species from

positive case, there are four spicies with higher rate: Acinetobacter sp (28,87%),

S epidermidis (23,71%), P aeruginosa (18,56%) và K pneumoniae (15,46%)

Then, these bacteria species were tested about its antibiotic resistance ability The result have showed that all of them had mulidrug_resistant possibility However,

Gram(-) (Acinetobacter sp., P aeruginosa, K pneumoniae) had strongg sensitive with

Imipenem and Gram(+) with Vancomycin

After that, the research showed conrrelation of disease with intubation (OR = 13,75), tracheostomy (OR=16,47), time of using ventilator and time of hospitalization

Besides, there are 15 case have over two bacteria species The common is

Acinetobacter sp., P aeruginosa và S epidermidis.Risk factors find out that

tracheostomy (OR = 6,86) and time of hospitalization

Key words: ICU, pneumonia, ventilator, tracheostomy, intubation

MỤC LỤC

Trang

LỜI CẢM ƠN i

TÓM TẮT ii

MỤC LỤC iv

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ ix

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Yêu cầu 2

1.3 Nội dung nghiên cứu 2

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN 3

2.1 Dịch tễ học bệnh viêm phổi liên quan thở máy (VAP) 3

2.1.1 Thở máy và nguy cơ mắc bệnh VAP 3

2.1.2 Tình hình bệnh VAP trên thế giới và tại Việt Nam 4

2.1.3 Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh VAP 4

2.1.4 Đường truyền nhiễm VAP 5

2.1.5 Đối tượng cảm nhiễm và sinh bệnh học VAP 6

2.1.6 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP 6

2.2 Một số loài vi khuẩn điển hình gây bệnh VAP 7

2.2.1 Acinetobactersp 7

2.2.2 Klebsiella pneumonia 8

2.2.3 Pseudomonas aeruginosa 9

2.2.4 Staphylococcus epidermidis 10

2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn 11

2.3.1 Phương pháp Kirby-Bauer 11

2.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh 12

CHƯƠNG 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

3.1 Thời gian và địa điểm 14

3.2 Hóa chất và dụng cụ 14

3.3 Phương pháp nghiên cứu 14

3.3.1 Thiết kế nghiên cứu 14

3.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 15

3.3.3 Phương pháp xử lí số liệu 16

3.3.4 Phân lập, định danh các loài vi khuẩn gây bệnh VAP 16

3.3.5 Phân tích tính đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn 19

3.3.6 Phân tích một số yếu tố dịch tễ và yếu tố nguy cơ 21

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 22

4.1 Định danh các loài vi khuẩn gây bệnh VAP 22

4.1.1 Tần suất xuất hiện của bệnh VAP 22

4.1.2 Kết quả định danh vi khuẩn gây bệnh VAP 23

4.2 Phân tích tính kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây bệnh VAP 26

4.2.1 Tính kháng kháng sinh của loài vi khuẩn gram âm 26

4.2.2 Tính kháng kháng sinh của loài vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 30

4.2.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram dương 31

4.3 Phân tích một số yếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh VAP 32

4.4 Phân tích nhóm các bệnh nhân nhiễm đa khuẩn 36

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 39

5.1 Kết luận 39

5.2 Đề nghị 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO 41

DANH SÁCH CÁC CHữ VIếT TắT

ICU Khoa Hồi sức Cấp cứu

ATS American Thoracic Society

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Mô tả một số yếu tố phối hợp khi định danh vi khuẩn 18

Bảng 3.2 Nhóm kháng sinh sử dụng thử nghiệm cho vi khuẩn gram âm 20

Bảng 3.3 Nhóm kháng sinh sử dụng thử nghiệm cho vi khuẩn P.aeruginosa 20

Bảng 3.4 Nhóm kháng sinh sử dụng thử nghiệm cho vi khuẩn gram dương 20

Bảng 4.1 Cơ cấu các loài vi khuẩn gây bệnh VAP 25

Bảng 4.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gram âm 26

Bảng 4.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gram dương 31

Bảng 4.4 Phân tích một số yếu tố dịch tễ liên quan VAP 32

Bảng 4.5 Phân tích một số yếu tố ở bệnh nhân nhiễm đa khuẩn 37

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Hệ thống máy thở và tỷ lệ bệnh VAP tại đơn vị ICU 3

Hình 2.2Acinetobacter dưới kính hiển vi điện tử 7

Hình 2.3 K.pneumoniae dưới kính hiển vi điện tử 8

Hình 2.4 P.aeruginosa dưới kính hiển vi điện tử 9

Hình 2.5S epidermidis dưới kính hiển vi điện tử 10

Hình 2.6 Kết quả kháng sinh đồ 11

Hình 3.1 Chải phế quản thông qua nội soi 14

Hình 3.2 Bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức Cấp cứu, bệnh viện 175 15

Hình 3.3 Hướng dẫn của BioRad về màu sắc khuẩn lạc trên URI Select 4 17

Hình 3.4 Các kiểu tan huyết của vi khuẩn 18

Hình 3.5 Đĩa giấy kháng sinh từ hãng sản xuất Biorad 19

Hình 4.1 Vi khuẩn Acinetobacter 23

Hình 4.2 Vi khuẩn P.aeruginosa 24

Hình 4.3 Vi khuẩn S.epidermidis 24

Hình 4.4 Một số kết quả phản ứng sinh hóa hỗ trợ định danh vi khuẩn bằng Uri 24

Hình 4.5Thủ thuật đặt nội khí quản 34

Hình 4.6 Thủ thuật mở khí quản 35

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 15

Sơ đồ 3.2 Quy trình phân lập, định danh các loài vi khuẩn 17

Sơ đồ 3.3 Quy trình thử nghiệm tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 21

Biểu đồ4.1 Tần suất xuất hiện của bệnh VAP ở khoa Hồi sức Cấp cứu 22

Biểu đồ 4.2Tỷ lệ kháng kháng sinh củaAcinetobacter sp 27

Biểu đồ 4.3Tỷ lệ đề kháng kháng sinh củaK pneumoniae 29

Biểu đồ 4.4Tỷ lệ đề kháng kháng sinh củaP.aeruginosa 30

Biểu đồ 4.5Tỷ lệ đề kháng kháng sinh củaS.epidermidis 32

Biểu đồ 4.6 Tỷ lệ đặt NKQ và MKQ ở bệnh nhân dương tính và âm tính VAP 33

Biểu đồ 4.7 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm đa khuẩn 36

Biểu đồ 4.8 Cơ cấu vi khuẩn gây bệnh VAP ở nhóm nhiễm đa khuẩn 36

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1.1 Đặt vấn đề

Hiện nay, vấn đề vệ sinh dịch tễ toàn cầu đang dần được cải thiện, vấn đề sức khỏe trở thành một trong những mối quan tâm hàng đầu Dịch vụ y tế ngày càng được nâng cao, đáp ứng nhu cầu của người dân Tuy nhiên ở các cơ sở y tế, bệnh nhiễm khuẩn vẫn đang là thách thức rất lớn, thu hút nhiều sự quan tâm của xã hội Trong đó, bệnh viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator associated pneumonia – VAP) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn đáng chú ý nhất

Thở máy là phương thức thông khí cơ học quan trọng, không thể thiếu trong khoa hồi sức cấp cứu, nhằm hỗ trợ bệnh nhân hô hấp, thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu và giảm công thở cho bệnh nhân Nhưng việc sử dụng thiết bị can thiệp này có thể gây ra nhiều biến chứng, đặc biệt gây viêm phổi với tỉ lệ cao Theo nhiều thống kê trên thế giới cho thấyVAP không chỉ làm ảnh hưởng đến uy tín của bệnh viện mà còn gây ra nhiều tác hại cho bệnh nhân: kéo dài thời gian và tăng chi phí điều trị Ngoài ra bệnh viêm phổi liên quan thở máy rất dễ dẫn đến biến chứng

và gây tử vong Theo nghiên cứu của Niederman và cs (2005), ở các nước có nền y

tế phát triển như châu Âu và Mỹ, tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy dao động từ 24% đến 50%, có vài nơi lên đến 76% khi xảy ra biến động đặc biệt

Cho đến đầu năm 2013, ở Việt Nam chỉ có một số nghiên cứu về VAP trên quy

mô lớn Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu quy mô nhỏ đã được thực hiện tại một số bệnh viện, nhưng vẫn chưa thường quy và hiệu quả không cao, chưa đánh giá được chuyển biến về tần suất xuất hiện và sự đề kháng kháng sinh của các loài vi sinh vật gây VAP

Việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân VAP không chỉ phải dựa vào phác đồ hướng dẫn của các tổ chức y tế mà còn phải dựa vào tác nhân vi sinh vật và đặc điểm

đề kháng kháng sinh của chúng Vì vậy, việc nghiên cứu căn nguyên vi sinh gây viêm phổi liên quan đến thở máy rất cần thiết, phải được tiến hành thường xuyên, để dựa vào đó các bác sĩ xây dựng được phác đồ kháng sinh hợp lý để điều trị cho bệnh nhân, tiến tới các nghiên cứu sâu về dịch tễ học để kiểm soát căn bệnh này

Do đó, đề tài “Phân lập, định danh và phân tích tính kháng kháng sinh của

các loài vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator Associated

Pneumonia) tại khoa hồi sức cấp cứu, bệnh viện 175” được thực hiện

Đề tài này bước đầu nghiên cứu trên quy mô nhỏ với 3 mục tiêu chính: xác

định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh VAP, phân tích tính đề kháng kháng sinh của

các loài vi khuẩn gây bệnh VAP và phân tích một số yếu tố liên quan đến thở máy,

từ đó phát triển các nghiên cứu trên quy mô lớn, tiến tới xây dựng mô hình kiểm

soát hiệu quả căn bệnh này

1.2 Yêu cầu

Xác định các loài vi khuẩn gây bệnh VAP, tần suất gây bệnh của các vi khuẩn

này đối với bệnh nhân tại khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 175

Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây bệnh

Phân tích và làm rõ sự ảnh hưởng của một số yếu tố dịch tễ học có liên quan và

một số yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP

1.3 Nội dung nghiên cứu

Nghiên cứu dựa trên việc theo dõi và phân tích mẫu bệnh phẩm là dịch chải rửa

phế quản của các bệnh nhân tại khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 175 có xuất hiện

triệu chứng lâm sàng của bệnh VAP Sử dụng các mẫu bệnh phẩm hô hấp nuôi cấy

phân lập và định danh để xác định được các loài vi khuẩn gây bệnh và tiến hành kiểm

tra tính đề kháng với một số loại kháng sinh đã được lựa chọn Đồng thời, theo dõi tiến

triển bệnh của bệnh nhân để hoàn thành các chỉ tiêu nghiên cứu cắt ngang

Tiến hành nghiên cứu hồi cứu đối với các bệnh nhân đã nằm điều trị tại khoa

Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 175 từ tháng 12 năm 2012 đến hết tháng 5 năm 2013 theo

các chỉ tiêu tương đương Sau đó dựa vào kết quả của quá trình nghiên cứu cắt ngang

và nghiên cứu hồi cứu, phân tích chuyển biến bệnh VAP của khoa Hồi sức Cấp cứu,

Bệnh viện 175 trong 12 tháng nghiên cứu

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN

2.1 Dịch tễ học bệnh viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

2.1.1 Thở máy và nguy cơ mắc bệnh VAP

Máy thở là thiết bị quan trọng bậc nhất, không thể thiếu trong khoa hồi sức cấp cứu, giúp hỗ trợ tính mạng bệnh nhân (Đỗ Quốc Huy, 2012) Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp, nhờ vào các máy thở để thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu và giảm công thở cho bệnh nhân (Bạch Văn Cam và cs, 2009)

Thông khí cơ học hay thở máy được thực hiện theo nhiều phương thức khác nhau tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân, theo thông số của máy thở và theo kinh nghiệm của bác sĩ Có rất nhiều phương thức thông khí cơ học đã được biết đến, nhất

là hơn mười năm gần đây, do sự phát triển vượt bậc về sinh bệnh học hô hấp, về kỹ thuật điện tử vi xử lý và do những đòi hỏi mới về điều trị, hàng loạt các phương thức thông khí cơ học đã ra đời (Đỗ Quốc Huy, 2012) Tuy nhiên biến chứng viêm phổi nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy là một biến chứng rất nặng nề, làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và tăng chi phí điều trị (Huỳnh Văn Bình và cs, 2009)

Theo phân tích của ATS vào năm 2005, bệnh VAP xuất hiện ở các đơn vị ICU với tỷ lệ khá cao (25%), làm tăng chi phí điều trị hơn 40.000USD/bệnh nhân và tỉ lệ gây chết 33% - 50% Điều này cho thấy mức độ quan trọng trong việc xây dựng mô hình để kiểm soát các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là bệnh VAP khi sử dụng thiết

bị thông khí cơ học điều trị cho bệnh nhân (American Thoracic Society, 2005).Ngoài

Hình 2.1 Hệ thống máy thở và tỷ lệ bệnh VAP tại đơn vị ICU

Nguồn: Safer Health Care Team

ra, năm 2007, Mayhall đã phân tích và kết luận rằng bệnh VAP làm tăng chi phí điều trị là 5.863 USD/bệnh nhân.Bên cạnh đó, bệnh VAP có thể kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân từ 4-9 ngày, một số giám sát tại Nhật Bản và châu Âu ghi nhận số ngày nằm viện phát sinh do VAP là 8,4 (Lai và cs, 2003; Manikal và cs, 2000)

2.1.2 Tình hình bệnh VAP trên thế giới và tại Việt Nam

Viêm phổi liên quan thở máy là một biến chứng thường gặp tại các đơn vị ICU, xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân được sử dụng máy thở kéo dài hơn 48 giờ Tại Mỹ và các nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do viêm phổi nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy dao động từ 24% đến 50% và có thể lên đến 76% trong một số trường hợp đặc biệt (Niederman và cs, 2005)

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh VAP chiếm khoảng 80% các ca nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (HAP) Một số nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố liên quan tới tỷ lệ tử vong cao của bệnh VAP như do vi khuẩn đa kháng kháng sinh, do kỹ thuật điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp (Nguyễn Tuấn Minh, 2008)

2.1.3 Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh VAP

Ở các nước châu Âu và Mỹ đã có nhiều nghiên cứu về các loài vi sinh vật gây

bệnh VAP Trong đó các loài vi khuẩn được phát hiện nhiều nhất là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanni và Enterobacteracae

(Torres và cs, 1995; Harde và cs, 2011)

Theo thống kê của Chung và (2011) đã chỉ ra tỷ lệ các loài vi sinh vật gây

bệnh ở một số quốc gia châu Á, trong đó các loàiAcinetobacter sp., P.aeruginosa, K.pneumoniae, Enterobacter và S.aureus chiếm tỷ lệ khá cao Ở Thái Lan, Acinetobacter sp chiếm 49,8%, P.aeruginosa chiếm 28,6%, K.pneumoniae chiếm 17,7% Ở Trung Quốc, Acinetobacter sp chiếm 35,7%, P.aeruginosa chiếm 28,1%, S.aureus chiếm 24,3% Ở Indonesia, Enterobacter sp chiếm 36,8%, K.pneumoniae chiếm 31,6%, Acinetobacter sp chiếm 28,9% (Pea, 2013)

Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu trên diện rộng về căn nguyên vi sinh vật gây bệnh VAP Cho đến đầu năm 2013, toàn quốc chỉ

có 3 nghiên cứu quy mô lớn về VAP Tuy nhiên, một số nghiên cứu cắt ngang đã

được thực hiện, cho thấy loài vi sinh vật gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy

thường gặp là P.aeruginosa, E.coli, K.pneumonia, S.aureus,Acinetobacter sp và Candida albicans (Nguyễn Đình Tuấn, 2009)

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy các loài vi khuẩn gây bệnh VAP phân lập được phần lớn là Gram âm Những vi khuẩn này có khả năng định cư và gây bệnh tại nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương (người bệnh suy giảm miễn dịch, đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt sonde tiểu…) Các loài vi khuẩn

Gram âm gây bệnh VAP thường gặp như Acinetobatersp., Proteus sp., E.coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp và P.aeruginosa có thể kháng lại hầu hết các loại kháng sinh thông

dụng, gây khó khăn trong việc phòng ngừa và điều trị (Hoàng Ngọc Hiển, 2001; Garner

và cs, 1996)

Bên cạnh các vi khuẩn có độc lực lớn, các vi khuẩn hội sinh cũng có thể gây

ra bệnh VAP Trong đó cầu khuẩn Gram dương có phản ứng coagulase âm tính như

S.epidemidis hay một số loài E.coli hội sinh là những vi khuẩn điển hình Các loài vi

khuẩn này được tìm thấy trên cơ thể khỏa mạnh và chỉ gây bệnh khi cơ thể suy giảm miễn dịch (bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chấn thương sọ não…) Tuy nhiên, chúng thường kháng lại nhiều loại kháng sinh thông thường nên cũng gây nhiều khó khăn trong việc điều trị cho bệnh nhân VAP (Garner và cs, 1996)

2.1.4 Đường truyền nhiễm VAP

VAP là bệnh nhiễm trùng bệnh viện, có ba đường truyền nhiễm bao gồm đường tiếp xúc, đường không khí và qua giọt bắn Bệnh VAP lây truyền qua đường tiếp xúc là chủ yếu Tác nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ chủ yếu qua tiếp xúc gián tiếp qua lòng bàn tay của nhân viên y tế, dụng cụ, thức ăn, nước uống hoặc dịch truyền ô nhiễm Bên cạnh đó, vi sinh vật gây bệnh từ bệnh nhân hoặc từ người mang mầm bệnh không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ theo đường không khí, qua những hạt hô hấp có kích thước nhỏ hơn 5 µm Ngoài ra, vi sinh vật từ bệnh nhân hoặc từ người mang mầm bệnh không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn hô hấp >5 µm khi tiếp xúc trong khoảng cách từ 1-2 m (Trương Thị Anh Thư,2009)

2.1.5 Đối tượng cảm nhiễm và sinh bệnh học VAP

Các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh VAP bao gồm trẻ em hoặc người cao tuổi, người mắc bệnh mạn tính hoặc người bệnh với tình trạng bệnh nặng (bệnh tim, rối loạn thần kinh và ung thư) (Nguyễn Tuấn Minh, 2008), người bệnh trên 80 tuổi chịu một số loại phẫu thuật như cắt lách, chỉnh sửa phình động mạch bụng hoặc phẫu thuật khác gây giảm phản xạ ho (Ibraham và cs, 2001; Morbidity and Mortality Weekly Report, 2004) Ngoài ra, người bệnh điều trị tại các đơn vị ICU đang sử dụng thuốc an thần cũng có nguy cơ cao (Christensen, 2005; Morbidity and Mortality Weekly Report, 2004)

Về sinh bệnh học VAP, có 3 cơ chế chính gây ra bệnh VAP, bao gồm: do nhiễm vi khuẩn tại các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, do các ổ nhiễm khuẩn kề cận, do hít phải các chất dịch và vi sinh vật vào phổi (Christensen, 2005; Morbidity and Mortality Weekly Report, 2004)

2.1.6 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP

Yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP thường được xét đến chia thành 3 nhóm yếu tố, bao gồm yếu tố liên quan tới bệnh nhân, yếu tố liên quan tới thủ thuật xâm nhập và yếu tố liên quan tới vi khuẩn cư trú tại dạ dày, hầu họng (Nguyễn Tuấn Minh, 2008)

Trong đó, nhóm yếu tố liên quan tới bệnh nhân liên quan đến tuổi cao, tình trạng bệnh nặng, mắc phải các bệnh hô hấp mãn tính, rối loạn ý thức, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương nặng (Griffith và cs, 1989) Nghiên cứu ở người bệnh chấn thương tại Mỹ nhận thấy mốc 55 tuổi có giá trị nhất trong tiên lượng VAP (NNIS System, 2002)

Đối với các yếu tố liên quan thủ thuật xâm lấn, đặt NKQ, TKHT liên tục, đặt ống thông dạ dày đường mũi miệng và thay thường xuyên hệ thống dây máy thở là những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh VAP (Trương Anh Thư và cs, 2011; Ibraham và cs, 2001)

Trong khi đó, yếu tố liên quan tới vi khuẩn định cư tại dạ dày và hầu họng lại liên quan nhiều tới việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị dự phòng loét bằng thuốc kháng acid Đây cũng là các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh VAP (Nguyễn Tuấn Minh, 2008)

Ngoài ra, các yếu tố như thời gian nằm viện, thời gian thở máy cũng là yếu tố ảnh hường tới tỷ lệ mắc bệnh VAP Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện và thời gian thở máy của bệnh nhân tăng lên thì tỷ lệ mắc bệnh VAP cũng cao hơn (Diana Christensen, 2005)

2.2 Một số loài vi khuẩn điển hình gây bệnh VAP

Acinetobacter sp là vi khuẩn Gram âm, đa hình, có thể là cầu trực khuẩn

hoặc cầu khuẩn với kích thước nhỏ (khoảng 1 x 0,7 µm) Đây là loài vi khuẩn hiện diện ở khắp mọi nơi, bao gồm sự thường trú ở da người với tỷ lệ cao (25%) Tuy

nhiên, những năm gần đây Acinetobactersp.mới được chú ý đến Từ nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy Acinetobactersp là loài vi khuẩn đứng hàng đầu gây ra bệnh

HAP và đứng hàng thứ hai trong các loài vi khuẩn phân lập được từ mủ và dịch tiết (Nguyễn Thanh Bảo, 2013)

Hình 2.2Acinetobactersp dưới kính hiển vi điện tử

Nguồn: Safer Health Care Team

Ngoài ra, một số nghiên cứu khác kết luận nguồn vi khuẩn gây bệnh thường được phát hiện ở các thiết bị hỗ trợ hô hấp hoặc nguồn nước bị ô nhiễm và thường khó kiểm soát do vi khuẩn này hiện diện ở khắp mọi nơi, kể cả da người (Fournier và Richet, 2006) Năm 2003, Villegas và Hartstein đã chỉ ra một số khu vực trong môi

trường bệnh viện là nơi cư trú của Acinetobactersp như ống thở, dụng cụ hút đàm, bình

làm ẩm, bình chứa nước cất, dịch nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch, nước đầu vòi, đầu

dò áp lực động mạch Do đây là loài vi khuẩn có mặt ở khắp nơi và tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao nên gây nhiều khó khăn trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn từ

Acinetobacter sp.(Villegas và Hartstein, 2003)

2.2.2 Klebsiella pneumonia

K pneumoniaelà trực khuẩnGram âm, hiếu khí hoặckỵ khítuỳ nghi K.pneumoniae hình que, có kích thước khoảng2 mmx 0,5mm Năm 1882, Friedlanderlầnđầu tiênphát hiện raKlebsiellasp là tác nhân gây bệnhgây raviêm phổi

Từ đó đến nay, các nghiên cứu về loài vi khuẩn này được tiến hành nhiều hơn và đã xác định được nhiều trường hợpnhiễm khuẩn bệnh việntrên toàn thế giớicó liên quan

đếnK pneumoniae Loài vi khuẩn nàythường được tìm thấytrongđường tiêu hóa vàbàn

tay củanhân viên bệnh viện(Podschun và Ullmann, 1998)

K pneumoniae có thể gây viêm phổi, áp xe phế quản, viêm màng phổi Ngoài ra,

cũng có thể là tác nhân gây nhiễm trùng ngoài phổi như: viêm ruột, viêm màng não, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết (Bộ Y Tế, 2000)

Hình 2.3K.pneumoniae dưới kính hiển vi điện tử

Nguồn: Zhuhai Kidney Hospital

2.2.3 Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, thẳng hay hơi cong, kích

thước 0,6 – 2 µm Đây là loài vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối, có thể mọc dễ dàng trên hầu hết các loại môi trường thông dụng và sinh mùi thơm giống mùi nho hay mùi khoai

môn P.aeruginosa có thể tiết ra 4 loại sắc tố bao gồm pyocyanin, pyoverdin, pyorubin

và pyomelanin nên có màu xanh trên môi trường nuôi cấy, phụ thuộc vào tỷ lệ sắc tố mà

màu sắc dao động từ xanh lơ đến xanh rêu đậm Về tính chất sinh hóa, P.aeruginosa

không lên men glucose, oxidase dương tính, catalase âm tính và gây tiêu huyết β trên thạch máu (Nguyễn Thanh Bảo và cs, 2013)

P.aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất trong họPseudomonas, có thể tồn tại

khắp nơi trong các cơ sở y tế Đây là tác nhân gây bệnh quan trọng ở những người bệnh nặng hoặc được điều trị bằng các hệ thống thông khí cơ học Môi trường ẩm ướt rất

quan trọng với loài vi khuẩn này Ở người, P.aeruginosa có thể sống được ở những

vùng da ẩm như nách và háng Trong môi trường bệnh viện, nước là ổ cư trú chính của

loài vi khuẩn này(Nguyễn Thanh Bảo và cs, 2013) Một số nghiên cứu về P.aeruginosa

tại các đơn vị ICU đã xác định có sự hiện diện của loài vi khuẩn này trong nước đầu vòi tại buồng bệnh và nước làm sạch ống soi phế quản (Blane và cs, 1997; Reuter và cs,

2002) Ngoài ra, P.aeruginosa cũng được phát hiện trong thiết bị sục khí, bẫy rác của

bồn rửa, thiết bị thông khí cơ học và các dung dịch y tế với tỷ lệ tương đối thấp (Morrison và Wenzel, 1984; Kiska và cs, 2003)

Hình 2.4P aeruginosadưới kính hiển vi điện tử

Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention

2.2.4 Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus epidermidis là tụ cầu khuẩn Gram dương và coagulase âm tính

(Joseph Parisi,1985), thường trú trên da người, niêm mạc và một số dụng cụ y khoa như ống thông tiểu, ống thông tĩnh mạch trung ương(Presterl và cs, 2007) Trong một thời gian rất dài, các nhà vi khuẩn học đã xem vi khuẩn này không có tính gây bệnh Tuy nhiên ngày nay nguời ta biết rõ rằng các tụ cầu khuẩn không có men coagulase,

đặc biệt là S epidermidis là nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật chấn thương

chỉnh hình và cũng là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện Các vi khuẩn này có khả năng tạo nên một lớp màng nhầy và dưới lớp màng nhầy nầy, vi khuẩn phát triển tạo thành các khuẩn lạc nhỏ bám vào các catheter bằng chất dẻo Lớp nhầy này cũng bảo vệ vi khuẩn không bị tấn công bởi các tế bào có chức năng miễn dịch của cơ thể

và không bị tác động bởi kháng sinh (Dinges và cs, 2000)

S.epidermidis thường được so sánh với S.aureus Hai loài vi khuẩn này là hai

tác nhân chính gây bệnh nhiễm trùng và làm tăng tỷ lệ biến chứng dẫn đến tử vong hay

tình trạng bệnh nguy cấp hơn Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy S.epidermidis trở

nên kháng nhiều loại kháng sinh hơn, gây ra rất nhiều khó khăn trong việc điều trị

doS.epidermidis là loài chiếm ưu thế sống chủ yếu trên da và niêm mạc vùng hầu họng

(Gill và cs, 2005)

Hình 2.5S epidermidis dưới kính hiển vi điện tử

Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention

Về tính chất sinh hóa, một vài phản ứng sinh hóa đặc trưng hỗ trợ trong quá

trình nuôi cấy và định danh S.epidermidis bao gồm catalase (+) và coagulase (-)

và sự biến đổi vật chất di truyền của vi sinh vật dẫn đến hiện tượng đề kháng kháng sinh Đây là hiện tượng vô cùng phổ biến, đặc biệt là đối với các bệnh nhiễm khuẩn (Levy, 1994) Vì vậy, kháng sinh đồ là thí nghiệm cần thiết nhằm đánh giá sự đề kháng kháng sinh của một chủng vi khuẩn nhất định, nhằm xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả nhất đối với các bệnh nhiễm trùng

Phương pháp kháng sinh đồ thường được sử dụng là phương pháp Bauer Phương pháp Kirby-Bauer còn gọi là phương pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch Đây là phương pháp được phát triển và cải tiến từ năm 1950 bởi Kirby và Bauer, sau đó được Tổ chức Y tế Thế Giới công nhận vào năm 1961và trở thành

Kirby-Hình 2.6 Kết quả kháng sinh đồ

Vòng vô khuẩn

phương pháp kháng sinh đồ được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay (Jackie Reynolds, 2011)

Để thực hiện phương pháp kháng sinh đồ Kirby-Bauer, dịch canh khuẩn phải được phết kín trên mặt thạch, sau đó đặt các đĩa kháng sinh lên bề mặt thạch và ủ ở

37OC trong 24 giờ Kháng sinh từ đĩa giấy sẽ khuếch tán trên mặt thạch và tạo thành các vòng vô khuẩn nếu vi sinh vật đó nhạy cảm với loại kháng sinh này Dựa vào đường kính vòng vô khuẩn, tính được độ nhạy của vi sinh vật với mỗi loại kháng sinh theo bảng kết quả đối chiếu của phương pháp Kirby – Bauer (Jackie Reynolds, 2011)

2.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Thực trạng tình hình kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng kháng sinh thế hệ mới đắt tiền hơn (GARP VietNam, 2010)

Riêng ở Việt Nam, tình trạng kháng kháng sinh đã ở mức độ cao Theo giám sát của tổ chức ANSORP, tỷ lệ đề kháng trung bình của các loài vi khuẩn đối với penicilin

là 71,4% và erythromycin là 92,1% Theo một số kết quả khác tại Việt Nam (2009), 42% các loài Enterobacteriaceae kháng với ceftazidime, 63% kháng gentamycin và 74% kháng nalidixic acid (Bộ Y Tế, 2009)

Theo nghiên cứu quy mô toàn quốc mới nhất vào năm 2009 cho thấy tỷ lệ

kháng kháng sinh của K.pneumoniae rất khác nhau giữa các bệnh viện Nhưng nhìn

chung loài vi khuẩn này đã giảm tính nhạy cảm với các loại kháng sinh thuộc nhóm cefalosporin thế hệ 3, cotrimoxazole, ciprofloxacin và gentamycin Tuy nhiên carbapenem vẫn còn hiệu lực đối với loài vi khuẩn này (Bộ Y Tế, 2009)

Đối với P.aeruginosa, có sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng kháng sinh giữa các

bệnh viện Trong đó tỷ lệ cao nhất ở Bệnh viện Xanh Pôn (kháng ceftazidime đến 80%) và thấp nhất ở Bệnh viện Phổi Trung Ương (20%) Ngoài ra, một số loại kháng sinh được thử nghiệm khác có sự tương đồng cao giữa các bệnh viện và đều có tỷ lệ

rất cao (trung bình khoảng 40% loài vi khuẩn P.aeruginosa đề kháng với kháng sinh)

(Bộ Y Tế, 2009)

Riêng với Acinetobacter sp., tình trạng đề kháng kháng sinh gần như là trầm trọng nhất Theo kết quả của hầu hết các nghiên cứu cho thấy Acinetobacter sp là loài

vi khuẩn hàng đầu gây ra các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Đồng thời đây cũng là loài

vi khuẩn đa kháng với nhiều loại kháng sinh Trên 60% các trường hợp nhiễm khuẩn

bởi Acinetobacter sp phân lập từ các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh

viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhiệt Đới đa kháng kháng sinh Trong đó, Bệnh viện Xanh Pôn khu vực phía Bắc có tỷ lệ vi khuẩn đề kháng cao nhất với các loại kháng sinh ceftazidime và gentamycin (kháng hoàn toàn), ciprofloxacin và imipenem (80%) Các bệnh viện còn lại dao động khoảng 18%, riêng các bệnh viện chuyên khoa con số này đạt tới 70% (Bộ Y Tế, 2009)

CHƯƠNG 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Thời gian và địa điểm

Các nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2013 đến tháng 12/2013 tại khoa Vi sinh vật, Bệnh viện 175

3.2 Hóa chất và dụng cụ

Mẫu thu thập và phân tích là mẫu bệnh phẩm là dịch chải rửa phế quản qua nội soi, lấy từ bệnh nhân thở máy có dấu hiệu viêm phổi lâm sàng sau 48 giờ bắt đầu thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu, Bệnh viện 175

Môi trường sử dụng để nuôi cấy, phân lập vi sinh vật và phân tích đề kháng kháng sinh bao gồm: canh thang BHI, thạch BA, thạch URI Select 4, thạch MHA, đĩa giấy kháng sinh.Một số hóa chất khác: bộ hóa chất nhuộm Gram, hóa chất thử phản ứng sinh hóa Các môi trường và hóa chất sử dụng được sản xuất bởi BioRad

Ngoài ra, phục vụ cho nghiên cứu còn có các dụng cụ: tủ cấy vô trùng, tủ ấm, nồi hấp, lọ chứa mẫu, bộ dụng cụ nuôi cấy…

3.3 Phương pháp nghiên cứu

3.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả, cắt ngang và hồi cứu

Quy trình chọn mẫu: Theo dõi bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu và ghi nhận thời gian bệnh nhân bắt đầu thở máy Khi bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm phổi sau 48 giờ thở máy, tiến hành chọn mẫu và lấy bệnh phẩm để nuôi cấy, phân lập và khảo sát tính kháng kháng sinh

Hình 3.1 Chải phế quản thông qua nội soi

3.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm: dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm phổi phải xuất hiện sau khi bệnh nhân bắt đầu thở máy 48 giờ, kèm theo triệu chứng bệnh lúc nhập viện không có các bệnh liên quan đến phổi để tránh nhầm lẫn với viêm phổi cộng đồng Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi thường gặp là: tăng tiết đàm, phổi

có nhiều ran nổ, chụp X-quang có vết thâm nhiễm trên phổi, sốt nhẹ và số lượng bạch cầu tăng Tiến hành thu mẫu phân tích vi khuẩn đối với những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân chuyển vào ICU điều trị

Có dấu hiệu lâm sàng của CAP Không có dấu hiệu lâm sàng của

Loại trừ khỏi nghiên cứu Sau 48 giờ thở máy

Không có dấu hiệu VAP Có dấu hiệu lâm sàng của VAP

Âm tính

Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ

Thu mẫu bệnh phẩm, phân tích vi khuẩn

Sơ đồ3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

3.3.3 Phương pháp xử lí số liệu

Về cỡ mẫu, cỡ mẫu được ước tính dựa trên công thức:

∝/ Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu, ∝/ là hệ số tin cậy, p là tỷ lệ bệnh ước đoán, q=1-p, ε là độ chính xác mong muốn

Trong khuôn khổ cho phép, các trị số được tính là:

Độ tin cậy mong muốn đạt 95% nên ∝/ 1,96

Độ chính xác tương đối mong muốn là 16% nên ε=0,16 Dựa trên các báo cáo về tỷ lệ bệnh VAP lưu hành ở các bệnh viện, ước đoán tỷ lệ bệnh VAP là p=30%

Dựa theo công thức trên và các trị số được chọn, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết đạt được là 350 bệnh nhân

Các yếu tố nguy cơ được phân tích bằng phương pháp hồi quy logistic dành cho biến nhị phân, kiểm định T-test cho các giá trị trung bình và kiểm định Chi-square để kiểm tra sự tương quan

Tất cả số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

3.3.4 Phân lập, định danh các loài vi khuẩn gây bệnh VAP

Các bước tiến hành: theo dõi bệnh án của các bệnh nhân sau khi nhập khoa và bắt đầu thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu Tiến hành lấy mẫu (dịch chải rửa phế quản)

ở các bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu viêm phổi lâm sàng sau 48 giờ từ lúc bắt đầu thở máy (mẫu bệnh phẩm được lấy bởi bác sĩ chuyên khoa thông qua thủ thuật nội soi phế quản) Sau đó chứa mẫu bệnh phẩm thu được trong lọ vô trùng và chuyển về phòng nuôi cấy vi sinh vật, khoa vi sinh để tiến hành phân tích: cấy trên thạch BA, Uri, nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi Ngoài ra tiến hành các thử nghiệm sinh hóa bổ

sung theo hướng dẫn của BioRad (2007) để khẳng định kết quả định danh

Loài vi khuẩn được định danh thông qua phối hợp phân tích kết quả các thí nghiệm trên, bao gồm: hình thái khuẩn lạc, khả năng tan huyết, hình thái tế bào, cách sắp xếp các tế bào và các kết quả thử nghiệm sinh hóa đặc trưng

Bảng 3.1: Mô tả một số yếu tố phối hợp khi định danh vi khuẩn

Loài vi khuẩn Nhận biết trên Uri và BA Quan sát tế bào Phản ứng

nhầy xung quanh

Trực khuẩn Gram âm,

S.epidermidis KL trắng sữa, lồi, nhô

cao, gây tan huyết

Tụ cầu Gram dương, xếp thành chùm hoặc thành chuỗi

Catalase (+) Coagulase (-)

S.aureus KL tròn đều, màu vàng,

vòng tan huyết rộng

Tụ cầu Gram dương, thường xếp thành chùm

Catalase (+) Chapman (+) Coagulase (+)

E.coli

KL màu hồng, mùi thối Trực khuẩn Gram âm, nằm rải rác Indol (+)

Proteussp KL màu nâu vàng, mùi

rất thối Trực khuẩn Gram âm Không

E.feacalis KL màu xanh, có nhân

trắng, ăn sâu xuống mặt

thạch

Cầu khuẩn Gram dương, xếp thành chuối

Catalase (-) Oxydase (-)

Hình 3.4 Các kiểu tan huyết của vi khuẩn

3.3.5Phân tích tính đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây bệnh VAP

Sau khi định danh được vi khuẩn gây bệnh, tiến hành thực hiện kháng sinh đồ theo phương pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch Kirby-Bauer để phân tích tính đề kháng kháng sinh Trong khuôn khổ cho phép của nghiên cứu và hướng dẫn của CLSI,

vi khuẩn phân lập được chia làm ba nhóm để thử nghiệm đề kháng kháng sinh, bao gồm: nhóm Gram âm, nhóm Gram dương và nhóm trực khuẩn không lên men đường Trong đó, nhóm Gram âm được thử nghiệm với 9 loại kháng sinh, nhóm Gram dương được thử nghiệm với 7 loại và nhóm trực khuẩn không lên men đường được thử nghiệm với 8 loại kháng sinh

Các kháng sinh thử nghiệm trong mỗi nhóm được chọn lựa dựa trên đặc điểm cấu trúc tế bào vi khuẩn, cách tác động và phối hợp của các loại kháng sinh cũng như tình hình đề kháng chung của vi khuẩn với loại các loại kháng sinh Hầu hết các vi khuẩn Gram âm và Gram dương đều có những đặc tính giống nhau nên được thử nghiệm với nhóm kháng sinh Gram âm và nhóm kháng sinh Gram dương

Riêng P.aeruginosa là loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao trong các tác nhân vi sinh gây

bệnh VAP và khả năng đề kháng với nhiều loại kháng sinh thế hệ cũ cao, nên cần chọn lựa những loại kháng sinh thế hệ mới để thử nghiệm

Hình 3.5 Đĩa giấy kháng sinh từ hãng sản xuất Biorad