Bài giảng Ứng dụng cai thở máy bằng phương thức thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh - ThS. Nguyễn Hoàng Sơn

Bài giảng Ứng dụng cai thở máy bằng phương thức thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh do ThS. Nguyễn Hoàng Sơn biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Một số phương thức cai thở máy; Phương thức cai thở máy mới; Tổng quan về phương thức NAVA; Theo dõi Edi trong cai thở máy;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

ỨNG DỤNG CAI THỞ MÁY BẰNG PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ

ĐIỀU CHỈNH THEO TÍN HIỆU THẦN KINH

ThS Nguyễn Hoàng Sơn

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Phổi Trung ương

• Cai thở máy: giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở.

thở máy, biến chứng thở máy.*

TỔNG QUAN

* Thille AW, et al., Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation Intensive Care Med, 2006 32(10): p 1515-22.

• Thở qua ống chữ T (T-tube)

– Ưu điểm: đơn giản, dễ làm

– Nhược điểm: nguy cơ gây mệt cơ hô hấp, nhiễm khuẩn

• Thông khí hỗ trợ áp lực -PSV

– Ưu điểm: hỗ trợ áp lực giúp giảm gánh công thở

– Nhược điểm:

• BN không được nghỉ nếu thở dài ngày

• Không kiểm soát được PS thỏa đáng liên tục

• PS >15cmH2O có thể tăng công hô hấp, tăng tần số, autoPEEP

Một số phương thức cai thở máy

• Thông khí nhân tạo ngắt quãng đồng thì -SIMV

– Ưu điểm: thuận tiện, dễ chuyển sang chế độ khác khi thất bại.– Nhược điểm: Bất đồng thì với tần số SIMV thấp, tăng công thở

• Áp lực đường thở dương liên tục – CPAP

– Duy trì dung tích cặn chức năng, giảm gánh cho tim, giảm côngthở, hợp sinh lý cho cai thở máy

– Nguy cơ gây mệt cơ hô hấp

• Cai thở máy bù dòng tự động –ATC

– Máy thở kiểm soát bù dòng cho nội khí quản khi áp lực ống bịgiảm trong nhịp tự thở của bệnh nhân

– Có hiệu quả trong trường hợp cai máy có ống nội khí quản nhỏ

Một số phương thức cai thở máy

• Mục tiêu chính: tương tác giữa bệnh nhân và máy thở.

• Phương thức NAVA: Neurally Addjust Ventilatiory Assist

• NAVA: Thông khí nhân tạo hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh

• Hỗ trợ theo hoạt động của cơ hoành, gắn với tín hiệu điện thế cơhoành

=> Tối đa tương tác giữa bệnh nhân và máy thở

• Nhu cầu hô hấp -> Co cơ hoành -> Cường độ hoạt động điện của

cơ hoành -> Hỗ trợ áp lực theo nhu cầu BN

=> NAVA liên quan chặt chẽ với sự tích hợp thần kinh - được coinhư một phương thức “tự cai thở máy” *

Phương thức cai thở máy mới

* Paolo Navalesi and Roberta Costa, New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist, and fractal ventilation Curr Opin Crit Care, 2003 9: p 51-59.

Tổng quan về phương thức NAVA

Ống thông thực quản NAVA

- Nuôi dưỡng

- Ghi nhận điện thế cơ hoành

• Truyền thống: Trigger áp lực, dòng -> hỗ trợ chậm.

• NAVA Trigger

– Trigger = 0.5 µV loại được các nhiễu

Phương thức NAVA – Trigger và Edi

• Bảo vệ phổi: làm giảm VT, bảo vệ phổi tốt hơn so với thở VC ở

mức 6 ml/kg Giảm nguy cơ tổn thương phổi do thở máy

Tăng hỗ trợ lên 4 lần VT tăng, f giảm.Paw tăng 4 lần Tăng Paw 3.5-7 cmH2O VT và f ít biến đổi.

• NAVA ở trẻ nhỏ:

– Cải thiện tương tác ở NKQ không cuff

– Edi không phụ thuộc vào thể tích và rò rỉ dòng khí.– NIV-NAVA so với NIV-PSV:

Ưu điểm qua các nghiên cứu

• Edi: Electrical activity of the Diaphragm

• Theo dõi tức thời sự đồng bộ, chiều hướng Edi dự đoán và đánh giá

bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy (1)

• Hiệu quả của thông khí thần kinh tiên lượng cai thở máy: (2)

– NVE (Neurally-Ventilatory Efficiency) =Vt/Edi

– NVE giảm dần và giảm mức NAVA dự đoán cai thở máy thànhcông

1 Barwing J, et al., Electrical activity of the diaphragm (EAdi) as a monitoring parameter in difficult weaning from respirator: a pilot study Crit Care, 2013 17(4): p R182.

2 H Roze´ , et al., Neuro-ventilatory efficiency during weaning from mechanical ventilation using neurally adjusted ventilatory assist British Journal of Anaesthesia, 2013: p 6.

Ống thông thực quản NAVA

• Ống thông thực quản NAVA (Edi

catheter)

– N hận tín hiệu điện thế hoạt động của

cơ hoành

– Nuôi dưỡng như 1 ống thông dạ dày.

• Bề mặt ống thông gắn 9 điện cực ghi

điện thế hoạt động cơ hoành

Quy trình thở máy phương thức NAVA

“Quy trình kỹ thuật thông khí

nhân tạo hỗ trợ điều khiển

bằng tín hiệu thần kinh”

Các thông số ban đầu

MỘT SỐ KẾT QUẢ

CHO BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY

Phương pháp nghiên cứu

• Tiến cứu, can thiệp không đối chứng.

• Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

• Từ 01/10/2015 đến 30/10/2016.

• Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn.

– Máy thở Servo-i Ống thông thực quản của hãng Maquet.

– Module và cáp nối của hãng Maquet.

– Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2.

– Máy xét nghiệm khí máu động mạch.

– Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu, các quy trình chăm sóc và điều trị tại khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Tiêu chuẩn lựa chọn

• Thở máy xâm nhập ít nhất 24 giờ

• Có các tiêu chuẩn sau:

• Nhịp tim ≤ 140 nhịp/phút Huyết áp tâm thu 90-160mmHg.

• Không truyền / hoặc liều tối thiểu thuốc vận mạch:

Ephi-/Norephinephrine ≤ 0.1 mcg/kg/phút

Dopamin ≤ 5 mcg/kg/phút.

• Thử nghiệm tự thở bằng CPAP trial trong 30 phút thất bại

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

40%

Thành công (n=18) Thất bại (n=12)

Kết quả cai thở máy phương thức NAVA

Boles (2007): tỷ lệ thất bại cai thở máy thường gặp 31% (26-42)Patroniti (2012): NAVA level 4 không dung nạp: 26.7%

Dres (2012): thành công 61%

Diễn biến Ppeak và Edi peak

r = 0.133 0.69 0.73 0.61 0.58 0.57 0.53 0.48 0.074 0.42

* p < 0.05

Áp lực đỉnh đường thở và điện thế hoạt động của cơ hoành

Mối tương quan thuận từ T1, p<0.05

Diễn biến Vt và Edi peak

Thể tích khí lưu thông và điện thế hoạt động của cơ hoành

Tương quan thuận có ý nghĩa từ T1

Phương thức NAVA hỗ trợ đồng bộ hơn ngay từ giờ thứ 1.

* p < 0.05 ** p < 0.01

So sánh Điện thế cơ hoành và Cơ học phổi

Trước và Sau NAVA 1 giờ

Cơ hoành đỡ “gắng sức” hơn

Trong khi áp lực đường thở và thông khí giữ ổn định

Diễn biến Hiệu điện thế cơ hoành

Dres (2012) SBT0 (NAVA ≥24h) : Edi nhóm thành công: 10 µV, thất bại: 17 µV, p=0.02 Barwing (2013) SBT.5m: Edi nhóm thành công: 10 µV, thất bại: 19 µV, p<0.01

• Hỗ trợ đồng bộ hơn : tương quan Ppeak và Edi, T1: r = 0.73

– Ppeak, Pmean, MV, VT, WOB: không thay đổi, p>0.05

– Điện thế cơ hoành giảm có ý nghĩa, p<0.01

KẾT LUẬN

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!