Xác định tỷ lệ nhiễm nấm máu và các chủng nấm gây bệnh ở trẻ sanh non - rất nhẹ cân nhập khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1. Nghiên cứu cắt ngang. Tất cả trẻ sanh non - rất nhẹ cân nhập viện từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2108 có kết quả cấy máu dương tính với nấm được đưa vào nghiên cứu.
Trang 1TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM MÁU Ở TRẺ SANH NON - RẤT NHẸ CÂN TẠI
KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Phạm Thị Lan Phương * , Đặng Quốc Bửu * , Phạm Quỳnh Mai Trang * , Nguyễn Thu Tịnh **
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm nấm máu và các chủng nấm gây bệnh ở trẻ sanh non - rất nhẹ cân nhập
khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang Tất cả trẻ sanh non - rất nhẹ cân nhập viện từ tháng 1/2018 đến
tháng 12/2108 có kết quả cấy máu dương tính với nấm được đưa vào nghiên cứu
Kết quả: Tỷ lệ nhiễm nấm máu ở trẻ rất nhẹ cân 7% (13/185 trường hợp) Tỷ lệ nhiễm nấm máu ở nhóm trẻ
1000 – 1499 gram và nhóm trẻ dưới 1000 gram lần lượt là 5,4% và 10,9% Chủng nấm gây bệnh chính là Candida parapsilosis Tỷ lệ trẻ sanh non - rất nhẹ cân có đặt catheter mạch máu trung ương là 39,7% Trong đó,
tỷ lệ cấy máu dương tính với nấm (12,3%) cao hơn so với nhóm trẻ không đặt catheter mạch máu trung ương (3,6%) (p<0,05)
Kết luận: Nấm là một trong những tác nhân quan trọng gây nhiễm trùng huyết ở trẻ sanh non - rất nhẹ
cân, đặc biệt là ở nhóm trẻ có đặt catheter mạch máu trungương Candida parapsilosis là căn nguyên nấm gây bệnh chủ yếu tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1
Từ khoá: nhiễm nấm máu, sanh non rất nhẹ cân, catheter trung ương
ABSTRACT
FUNGAL INFECTION IN VERY LOW BIRTH WEGHT NEONATES IN NEONATAL INTENSIVE CARE
UNIT AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 1
Pham Thi Lan Phuong, Dang Quoc Buu, Pham Quynh Mai Trang, Nguyen Thu Tinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 151 - 155
Objective: To determine the prevalence of blood fungal infection and pathogenic fungal strains in very low
birth weight (VLBW) neonates
Method: Cross -sectional study All VLBW neonates, admitted Neonatal intensive care unit at the
Children’s hospital 1 from 1 st January 2018 to 31 st December 2018, had blood fungal infection
Results: The prevalence of blood fungal infection in VLBW is 7% (13/185 cases); in the group of 1000 –
1499 gram and the group under 1000 gram are 5.4% and 10.9%, respectively Candida parapsilosis is the most common strain of fungal pathogen The rate of a central catheter in VLBW neonatesis 39.7% The rate of blood fungal in VLBW neonates with a central venous catheter is higher than those without a central venous catheter
(12.3% vs 3.6%, p <0.05)
Conclusions: Fungi is an important cause of sepsis in VLBW neonates, especially in the group with a
central venous catheter Candida parapsilosis is the most common strain of fungal pathogen in VLBW neonates
Key-words: blood fungal infection, VLBW, central venous catheter
*Bệnh viện Nhi Đồng 1 **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Thu Tịnh ĐT: 0937911277 Email: tinhnguyen@ump.edu.vn
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm nấm máu là một trong những
nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong ở
trẻ sanh non rất nhẹ cân (có cân nặng dưới 1500
gram)(2) Tỷ lệ nhiễm nấm máu dao động từ 2,6%
đến 13,2% ở nhóm trẻ sanh non dưới 1500 gram
và 6,6% đến 26,0% ở nhóm trẻ sanh non dưới
1000 gram(1,5,6) Những yếu tố nguy cơ nhiễm
nấm máu tại khoa hồi sức sơ sinh bao gồm cân
nặng lúc sanh thấp, non tháng, có đặt catheter
mạch máu trung ương, thở máy kéo dài, phẫu
thuật vùng bụng và sử dụng kháng sinh phổ
rộng(2,4,12) Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm nấm máu và
chủng nấm gây bệnh thường khác nhau ở mỗi
đơn vị chăm sóc sơ sinh Điều này cũng làm ảnh
hưởng đến tiên lượng sống còn của nhóm trẻ
sanh non nhẹ cân Hiện nay vấn đề dự phòng
nguy cơ nhiễm nấm máu ở nhóm trẻ này còn
nhiều tranh cãi
Theo báo cáo nghiên cứu của Paolo Manzoni
và cộng sự (2008)(12), việc dự phòng nấm ở nhóm
trẻ sanh non dưới 1500 gram có làm cải thiện tỷ
lệ nhiễm nấm máu từ 6,6% (1997 – 2000) xuống
còn 2,8% (2001 – 2006) và điều này không dẫn tới
việc tạo ra chủng Candida kháng fluconazole
Ngoài ra, theo phác đồ hướng dẫn chăm sóc trẻ
sơ sinh (2013-2014)(1) của tác giả James M Adam
và Caraciolo J Fernandes khuyến cáo dự phòng
nấm thường qui cho nhóm trẻ sanh non dưới
1000 gram tại các đơn vị chăm sóc sơ sinh có tỷ
lệ mắc bệnh từ 5 – 10% hoặc trên 10% Vì vậy,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác
định tỷ lệ nhiễm nấm máu và chủng nấm gây
bệnh thường gặp tại khoa Hồi sức sơ sinh cũng
như xem xét vấn đề dự phòng nấm máu cho
nhóm trẻ sanh non dưới 1500 gram
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh phẩm máu có chỉ định nuôi
cấy của các bệnh nhi sanh non dưới 1500 gram
nhập khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng
1 từ 1/1/2018 đế 31/12/2018
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh phẩm máu có chỉ định nuôi cấy dương tính với ít nhất 1 tác nhân vi nấm gây bệnh
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh phẩm máu dương tính với chủng
vi nấm trùng với chủng đã được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm khác của cùng một bệnh nhân
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Cách tiến hành
Lập danh sách tất cả bệnh nhi sanh non rất nhẹ cân nhập khoa Hồi sức sơ sinh có chỉ định cấy máu Lọc ra danh sách các bệnh nhi sanh non rất nhẹ cân có kết quả cấy máu dương tính với nấm đưa vào phân tích Thu thập số liệu theo bảng câu hỏi soạn sẵn
Định nghĩa các biến số chính
Sanh non rất nhẹ cân
Trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần và cân nặng khi sanh dưới 1500 gram
Cấy máu dương tính với nấm
Bất kì mẫu cấy máu nào của bệnh nhi trong thời gian điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh có kết quả mọc nấm
Cách lấy mẫu cấy máu
Tại khoa Hồi sức sơ sinh: lấy 1,5ml máu cho vào chai cấy máu Tại khoa vi sinh: xử lý chai cấy máu, phân lập và định danh vi sinh vật
Xử lý số liệu
Excel 2013, SPSS 22.0
Phương pháp thống kê: phép kiểm Chi’s square
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng bệnh nhi có chỉ định cấy máu theo phác đồ điều trị của bệnh viện Kết quả cấy máu được lấy từ khoa vi sinh của bệnh viện và không có bất kì tác động can thiệp nào tới bệnh nhi
Đề tài cung cấp cơ sở khoa học cho việc xây dựng chiến lược dự phòng và điều trị nhiễm
Trang 3nấm máu hiệu quả và phù hợp, nhất là đối
tượng sanh non nhẹ cân
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tổng số trẻ sanh non rất nhẹ cân có chỉ định
cấy máu nhập khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện
Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ tháng
1/2018 đến tháng 12/2018 là 185 trẻ Tuổi thai
trung bình 28 tuần (24-36) (Bảng 1)
Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
Giới tính (nam/nữ = 1:1)
Cân nặng (gram)
Đặt catheter trung ương
Tỷ lệ cấy máu dương tính với nấm
Từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2018, trong số
185 trẻ sanh non rất nhẹ cân nhập khoa Hồi sức
sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 thì có 13 ca cấy
máu dương tính với nấm, chiếm tỷ lệ 7%
Trong đó, tỷ lệ trẻ sanh non rất nhẹ cân được
đặt đường truyền trung ương có kết quả cấy
máu dương tính với nấm là 12,3% cao hơn so với
tỷ lệ cấy máu dương tính với nấm trong nhóm
trẻ sanh non rất nhẹ cân không đặt đường
truyền trung ương (chiếm 3,6%) (Bảng 2)
Bảng 2 Tỷ lệ trẻ cấy máu dương tính với nấm
Cấy máu (+) nấm
Cấy máu (-)
Có catheter TW 9 (12,3%) 64 (87,7%) 73 (100%)
Không catheter TW 4 (3,6%) 108 (96,4%) 112 (100%)
Kiểm định Chi square: p = 0,017 < 0,05
Bảng 3 Phân bố trẻ cấy máu dương tính với nấm
Cân nặng(gram) Cấy máu (+)
nấm
Cấy máu (-)
Kiểm định Chi square: p = 0,3753 > 0,05
Các tác nhân vi nấm gây nhiễm trùng huyết
Trong số 13 trẻ sanh non rất nhẹ cân bị nhiễm nấm máu, khoa vi sinh phân lập được 3
tác nhân gây bệnh Candida parapsilosis, Candida albicans và Candida kefyr Tác nhân chính gây bệnh trong giai đoạn nghiên cứu này là Candida parapsilosis, chiếm tỷ lệ 84,6% (11/13 ca) (Bảng 3)
Bảng 3 Tác nhân nấm gây bệnh
Candida albicans 1 7,7
Candida parapsilosis 11 84,6
Candida kefyr (pseudotropicalis) 1 7,7
Kết quả kháng nấm đồ
Từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018, khoa vi sinh phân lập được nấm trong 25 mẫu cấy máu của 13 trẻ sanh non rất nhẹ cân tại khoa Hồi sức sơ sinh Kết quả kháng nấm đồ cho thấy, cả 3 chủng nấm gây bệnh trên đều nhạy cảm với tất cả các thuốc kháng nấm hiện có, trong đó amphotericin B và fluconazole là 2 thuốc chọn lựa đầu tay trong điều trị nhiễm
nấm máu (Bảng 4)
Bảng 4 Kết quả kháng nấm đồ (N = 25)
Thuốc kháng nấm
Candida albicans (n = 4)
Candida parapsilosis (n =20)
Candida kefyr (pseudotropica lis) (n = 1)
Tỷ lệ nhạy với tất cả các thuốc kháng nấm hiện hành của 25 mẫu cấy máu dương tính với nấm là 100%
BÀN LUẬN
Nhiễm nấm máu là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng khởi phát muộn tại đơn
vị chăm sóc sơ sinh Điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến tỷ lệ tử vong sơ sinh cũng như các vấn đề về chậm phát triển thần kinh của trẻ(8) Theo Benjamin (2006)(5) và Zaoutis (2007)(20), tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm xâm lấn
là 21 – 32% ở nhóm trẻ sanh non dưới 1500
Trang 4gram và 40 – 50% ở nhóm trẻ sanh non dưới
1000 gram Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm máu ở nhóm trẻ
sanh non có cân nặng dưới 1500 gram là 6,5%
Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của tác
giả Scott K Fridkin (1995 – 2004)(8) là 1,32% và
tác giả Michelle Barton (2014)(3) là 1,5% Tỷ lệ
nhiễm nấm máu ở nhóm trẻ sanh non dưới
1000 gram còn khá cao (10,9%) so với của tác
giả Michelle Barton (2014) 2,2% và tác giả Scott
K Fridkin (1995 – 1999) 6,62% và (2000 – 2004)
5,07%(3,8) Tại bệnh viện Nhi Trung Ương,
nghiên cứu của tác giả Thái Bằng Giang
(2018)(18), tỷ lệ nhiễm nấm máu ở nhóm trẻ
sanh non có cân nặng dưới 1000 gram là 14,3%
Như vậy tỷ lệ nhiễm nấm máu ở nhóm trẻ
sanh non dưới 1000 gram ở nước ta vẫn còn
khá cao theo như phân loại của tác giả Adams
và Fernandes trong cuốn hướng dẫn xử trí vấn
đề trẻ sanh non(1)
Dự phòng nhiễm nấm bằng fluconazole
trong vòng 4 – 6 tuần tuổi ở trẻ sanh non cực nhẹ
cân dường như làm giảm được tỷ lệ nhiễm nấm
Candida máu và giảm tử vong(11) Đồng thời, việc
sử dụng fluconazole trong thời gian trên sẽ
không tạo ra chủng nấm Candida kháng
fluconazole(12) Trong vài nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng và hồi cứu, chiến lược phòng ngừa
nhiễm nấm máu cho thấy có hiệu quả, an toàn
và cải thiện được dự hậu về phát triển tâm thần
kinh của trẻ tại đơn vị hồi sức sơ sinh có tỷ lệ
nhiễm nấm máu trên 15%(6,9,10,15,19) Tuy nhiên,
vấn đề loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây bệnh cũng
được ghi nhận làm giảm tỷ lệ nhiễm nấm
máu(4,14) Vì vậy, việc dự phòng nhiễm nấm máu
nên được quyết định dựa vào thực trạng của
mỗi đơn vị chăm sóc sơ sinh và ý kiến của các
chuyên gia sơ sinh Đồng thời cần có thêm
nghiên cứu khác nhằm xác định các yếu tố nguy
cơ nhiễm nấm máu ở nhóm trẻ sanh non dưới
1500 gram
Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Candida
parapsilosis là tác nhân nấm được phân lập nhiều
nhất ở trẻ sanh non có cân nặng dưới 1500 gram
có kết quả cấy máu dương tính với nấm Đây
cũng là tác nhân chủ yếu sau C albicans trong
nghiên cứu của tác giả Clerihew (2007)(6) Theo tác giả và cộng sự(6), trẻ sanh non rất nhẹ cân
(<1500 gram) bị nhiễm C parapsilosis có triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn trẻ bị nhiễm C albicans Candida parapsilosis là tác nhân chiếm đứng hàng
thứ 3 gây nhiễm trùng sơ sinh muộn ở nhóm trẻ sanh non có cân nặng dưới 1500 gram và chiếm 10% tử vong chung trong nhóm trẻ này (Mohan Pammi và cộng sự - 2013)(14)
Theo Mohan(14), đặc điểm nhóm trẻ điển
hình của nhiễm nấm C parapsilosis là nhóm trẻ
sanh non rất nhẹ cân (< 1500 gram) và có đặt catheter trung ương để nuôi ăn tĩnh mạch và truyền thuốc kháng sinh Nghiên cứu của chúng tôi có tới 39,5% trẻ sanh non có đặt catheter mạch máu trung ương và kết quả cho thấy nhóm trẻ sanh non có can thiệp catheter mạch máu trung ương có tỷ lệ nhiễm nấm cao hơn nhóm trẻ sanh non không có catheter mạch máu trung ương, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm này (p <0,05)
Amphotericin B và fluconazole vẫn là hai thuốc kháng nấm được ưu tiên chọn lựa trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn ở sơ sinh nói riêng
và ở trẻ em và người lớn nói chung Candida parapsilosis vẫn còn nhạy với tất cả các thuốc
kháng nấm hiện hành
Hạn chế của nghiên cứu này chỉ là nghiên cứu cắt ngang mô tả ban đầu về tỷ lệ nhiễm nấm máu chung của nhóm trẻ sanh non dưới
1500 gram mà chưa có sự can thiệp một cách toàn diện và thường qui về vấn đề dự phòng nhiễm nấm Đây là tiền đề cho việc thực hiện các nghiên cứu tiến cứu khác với cỡ mẫu thích hợp để xác định yếu tố nguy cơ quan trọng gây nhiễm nấm máu tại khoa và tỷ lệ dự phòng nấm máu có hiệu quả như thế nào ở nhóm trẻ này, đặc biệt ở nhóm trẻ cực nhẹ cân (dưới 1000 gram)
KẾT LUẬN
Tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi
Trang 5Đồng 1, nhiễm nấm máu là vấn đề quan trọng ở
trẻ sanh non cực nhẹ cân, đặc biệt là những trẻ
có đặt đường truyền trung ương Candida sp là
căn nguyên chủ yếu gây bệnh ở nhóm trẻ này và
vẫn còn nhạy với các thuốc kháng nấm thông
thường trên kháng sinh đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adams JM, Fernandes CJ (2013-2014) “Guidelines for acute care
of the Neonates”, 21th ed Section of Neonatology, Department of
Pediatrics Baylor College of Medicine
2 Aliaga S, et al (2014) “Changes in the incidence of Candidiasis
in Neonatal Intensive Care Units” Pediatrics, 133(2):238-242
3 Barton M, et al (2014) “Invasive candidiasis in low birth weight
preterm infants: risk factors, clinical course and outcome in a
prospective multicenter study of cases and their matched
controls” BMC Infectious Diseases, 14:327
4 Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Gantz MG, Walsh MC, Sánchez PJ, Das
A, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
and Human Development Neonatal Research Network (2010)
“Neonatal candidiasis: epidemiology, risk factors, and clinical
judgment” Pediatrics, 126:e865-873
5 Benjamin DK, Stoll BJ, Fanaroff AA, McDonald SA, Oh W,
Higgins RD, Duara S, Poole K, Laptook A, Goldberg R, et al
(2006) “Neonatal candidiasis among extremely low birth
neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months” Pediatrics,
117(1):84–92
6 Che et al (2016) “Duration and intensity of fluconazole for
prophylaxis in preterm neonates: A meta-analysis of
randomized controlled trials” BMC Infectious Diseases, 16:312
7 Clerihew L, Lamagni T L, Brocklehurst P, McGuire W (2007)
“Candida parapsilosis infection in very low birth weight
infants” Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 92:F127-F129
8 Fridkin SK, Kaufman D, Edwards JR, Shetty S, Horan T (2006)
“Changing incidence of Candida bloodstream infections among
NICU patients in the United States: 1995-2004” Pediatrics,
117:1680-1687
9 Healy CM, Campbell JR, Zaccaria E, Baker CJ (2008)
“Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight
neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without
emergence of fluconazole-resistant Candida species” Pediatrics,
121(4):703–10
10 Kim CS, Kim DH, Hong SA, Lee SL (2010) “Effect of fluconazole prophylaxis to control Candida infection in
high-risk preterm infants” Early Hum Dev, 86:S18
11 Long SS, Stevenson DK (2005) “Reducing candida infections during neonatal intensive care: management choices, infection
control, and fluconazole prophylaxis” J Pediatr, 147:135–41
12 Manzoni P, et al (2008) “Routine use of Fluconazole prophylaxis in a Neonatal Intesnive Care Unit does not select
natively Fluconazole-resistant Candida subspecies” Pediatr Infect Dis J, 27:731-737
13 Oeser C, Vergnano S, Naidoo R, Anthony M, Chang J, Chow P, Neonatal Infection Surveillance Network (neonIN) (2014)
“Neonatal invasive fungal infection in England 2004-2010” Clin Microbiol Infect, 20:936-941
14 Pammi M, Holland L, Butler G, Gacser A, Bliss JM (2013)
“Candida parapsilosis is a significant neonatal pathogen: a
systematic review and meta-analysis” Pediatr Infect Dis J,
32:e206-216
15 Parikh TB, Nanavati RN, Patankar CV, Rao S, Bisure K, Udani
RH, Mehta P (2007) “Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and invasive fungal infection in very low birth
weight infants” Indian Pediatr, 44(11):830–7
16 Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, et al (2012)
“Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious
Diseases”, 29th ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics
17 Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Lemons JA, Donovan EF, Stark AR, Tyson JE,
et al (2002) “Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research
Network” Pediatrics, 110(2):285–91
18 Thái Bằng Giang, Khu Thị Khánh Dung (2018) “Đặc điểm dịch
tễ học lâm sàng nhiễm trùng do nấm ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 02/2016 –
02/2017” Y học TP Hồ Chí Minh, 22(4):77-85
19 Uko S, Soghier LM, Vega M, Marsh J, Reinersman GT, Herring
L, Dave VA, Nafday S, Brion LP (2006) “Targeted short-term fluconazole prophylaxis among very low birth weight and
extremely low birth weight infants” Pediatrics, 117(4):1243–52
20 Zaoutis TE, Heydon K, Localio R, Walsh TJ, Feudtner C (2007)
“Outcomes attributable to neonatal candidiasis” Clin Infect Dis,
44(9):1187-93
Ngày nhận bài báo: 20/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019